TANGGAL

PEMERIKSAAN* NIK NAMA PASIEN* TANGGAL LAHIR *

16-02-2022 8206045210650002 YULISTA 12-10-1965

16-02-2022 8206041002800001 YOKSUN RAJAMUDA 28-12-1978
16-02-2022 8206042305980004 MARJON MEREK 23-05-1998
16-02-2022 8206044107800003 LUDIA WANGELAMO 04-11-1991
16-02-2022 8206040808910001 ESTEFANUS GOGUMO 08-09-1991
16-02-2022 8206044111770002 NORMA MALIONG 01-11-1977
16-02-2022 8206052702720001 EFREDI GOGUMO 27-02-1972
16-02-2022 8206046212920001 DOLUINA LOHA 06-10-1954
16-02-2022 8206042702520001 YULIUS BARANI 27-02-1952
16-02-2022 8206044204700003 HERMOLINA BOBARA 02-04-1970
16-02-2022 8206046104510001 FRANSINA GOGUMO 21-04-1951
16-02-2022 8206044405820002 GRESIA INDRI YENI 04-05-1982
16-02-2022 8206046807800001 SELI KARIANG 02-09-1991
16-02-2022 8206040909790004 YENI BANE 02-05-1985
 IDENTITAS PESERTA POSBINDU

PROVINSI ASAL PASIEN KOTA/KAB. ASAL PASIEN

(JIKA TIDAK DIISI AKAN (JIKA TIDAK DIISI AKAN
JENIS KELAMIN *
MENGIKUTI PROVINSI MENGIKUTI PROVINSI
PUSKESMAS) PUSKESMAS)

PEREMPUAN Maluku_Utara Kab. Halmahera Timur

LAKI-LAKI Maluku_Utara Kab. Halmahera Timur
LAKI-LAKI Maluku_Utara Kab. Halmahera Timur
PEREMPUAN Maluku_Utara Kab. Halmahera Timur
LAKI-LAKI Maluku_Utara Kab. Halmahera Timur
PEREMPUAN Maluku_Utara Kab. Halmahera Timur
LAKI-LAKI Maluku_Utara Kab. Halmahera Timur
PEREMPUAN Maluku_Utara Kab. Halmahera Timur
LAKI-LAKI Maluku_Utara Kab. Halmahera Timur
PEREMPUAN Maluku_Utara Kab. Halmahera Timur
PEREMPUAN Maluku_Utara Kab. Halmahera Timur
PEREMPUAN Maluku_Utara Kab. Halmahera Timur
PEREMPUAN Maluku_Utara Kab. Halmahera Timur
LAKI-LAKI Maluku_Utara Kab. Halmahera Timur
SERTA POSBINDU

ALAMAT* NO.TELP/HP STATUS PENDIDIKAN

DESA INOJAYA SD/SLTP

DESA INOJAYA SD/SLTP
DESA INOJAYA SD/SLTP
DESA INOJAYA SD/SLTP
DESA INOJAYA SD/SLTP
DESA INOJAYA SD/SLTP
DESA INOJAYA SD/SLTP
DESA INOJAYA SD/SLTP
DESA INOJAYA SD/SLTP
DESA INOJAYA SD/SLTP
DESA INOJAYA SD/SLTP
DESA INOJAYA SARJANA
DESA INOJAYA SD/SLTP
DESA INOJAYA SD/SLTP
 STATUS GOLONGAN
PEKERJAAN
PERKAWINAN DARAH

IBU RUMAH TANGGA MENIKAH

PETANI MENIKAH
PETANI MENIKAH
IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
PETANI MENIKAH
IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
PETANI MENIKAH
IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
PETANI MENIKAH
IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
PETANI MENIKAH
 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA KELUARGA

RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3

Penyakit Hipertensi

Penyakit Hipertensi

Penyakit Hipertensi

Penyakit Diabetes
Penyakit Hipertensi
 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI SENDIRI

RIWAYAT 1 RIWAYAT 2

Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi

Penyakit Hipertensi
LAR PADA DIRI SENDIRI WAWANCARA
POLA
KURANG
RIWAYAT 3 MEROKOK
AKTIFITAS FISIK
GULA BERLEBIH

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
WAWANCARA TEKANAN DARAH
POLA MAKAN
KONSUMSI
SISTOL
GARAM LEMAK KURANG MAKAN ALKOHOL
BERLEBIH BERLEBIH BUAH DAN SAYUR

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 100

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 140
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 150
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 150
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 100
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 150
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 155
TEKANAN DARAH IMT

LINGKAR PEMERIKSAAN
TINGGI BERAT BADAN PERUT(CM) GULA
DIASTOL
BADAN(CM) (KG)

70 160 70 73 96
90 160 60 70 100
70 166 59 73 113
80 156 60 85 154
80 156 50 60 94
60 158 42 70 158
80 176 78 80 116
80 152 64 85 172
100 159 41 66 128
70 151 50 70 94
70 146 50 88 138
80 151 50 87 234
90 158 70 82 83
80 155 60 80
 GANGGUAN INDERA
GANGGUAN PENGELIHATAN
RUJUK
BENJOLAN PAYUDARA
PUSKESMAS
RUJUK
MATA KANAN MATA KIRI
PUSKESMAS

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN YA TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN YA TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN YA TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN YA TIDAK TIDAK TIDAK
GANGGUAN INDERA
GANGGUAN PENDENGARAN
EDUKASI
RUJUK
TELINGA KANAN TELINGA KIRI
PUSKESMAS

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK