TANGGAL PEMERIKSAAN*

NIK NAMA PASIEN* TANGGAL LAHIR *

30/11/2021 621203500695 Rensi Lesyuni 6-10-1995

1/12/2021 6212039411740001 Mitasi 9-11-1974
3/12/2021 6212074408700001 Aten 4-8-1970
4/12/2021 6212031204970003 Hariadi 12-4-1997
6/12/2021 6212035212910001 Misna Pitaloka 12-12-1991
6/12/2021 6212030606730001 Madu 6-6-1973
7/12/2021 6212036410900001 Ahmad Delianto 25-01-1990
8/12/2021 6212036802840001 Biri 28-2-1984
11/12/2021 6212035505960001 Suraini Sinta 5-5-1996
11/12/2021 6212026701940001 Mariani 27-01-1994
11/12/2021 6212035105980001 Oka Nurtanti 8-5-1998
12/12/2021 6212030907710001 Rinso 7-9-1971
15/12/2021 6212035507950002 Vernia Irna S. 15-7-1995
 IDENTITAS PESERTA PUSKESMAS

KOTA/KAB. ASAL
PROVINSI ASAL PASIEN (JIKA PASIEN (JIKA TIDAK
JENIS KELAMIN * TIDAK DIISI AKAN MENGIKUTI ALAMAT*
PROVINSI PUSKESMAS) DIISI AKAN MENGIKUTI
KAB.KOT PUSKESMAS)

PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Murung Raya Desa Pelaci

PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Murung Raya Desa Pelaci
PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Murung Raya Desa Pelaci
LAKI-LAKI Kalimantan_Tengah Kab. Murung Raya Desa Pelaci
PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Murung Raya Desa Pelaci
LAKI-LAKI Kalimantan_Tengah Kab. Murung Raya Desa Pelaci
LAKI-LAKI Kalimantan_Tengah Kab. Murung Raya Desa Pelaci
PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Murung Raya Desa Pelaci
PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Murung Raya Desa Pelaci
PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Murung Raya Desa Pelaci
PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Murung Raya Desa Pelaci
LAKI-LAKI Kalimantan_Tengah Kab. Murung Raya Desa Pelaci
PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Murung Raya Desa Pelaci
 STATUS STATUS
NO.TELP/HP PEKERJAAN
PENDIDIKAN PERKAWINAN

SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH

SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP PETANI JANDA
SMA KARYAWAN SWASTA MENIKAH
SMP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
S1 PNS MENIKAH
SMA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA KELUARGA

GOLONGAN DARAH RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3

 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI SENDIRI

RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3 MEROKOK

YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
 FAKTOR RISIKO

POLA MAKAN
KURANG AKTIFITAS
FISIK GULA BERLEBIHAN GARAM BERLEBIHAN LEMAK
BERLEBIHAN

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
 TEKANAN DARAH

AN
KONSUMSI
KURANG MAKAN BUAH SISTOL DIASTOL
ALKOHOL
DAN SAYUR

TIDAK YA 110 80
TIDAK YA 130 80
TIDAK YA 100 80
TIDAK YA 120 80
TIDAK YA 100 80
TIDAK YA 130 80
TIDAK YA 120 80
TIDAK YA 90 60
TIDAK YA 110 80
TIDAK YA 120 80
TIDAK YA 100 70
TIDAK YA 120 80
TIDAK YA 90 80
 IMT

LINGKAR
PEMERIKSAAN GULA
TINGGI PERUT(CM)
BERAT BADAN (KG)
BADAN(CM)

152.00 45.00 TIDAK

158.00 62.00 TIDAK
155.00 68.00 TIDAK
162.00 65.00 TIDAK
155.00 48.00 TIDAK
158.00 72.00 TIDAK
152.00 60.00 TIDAK
160.00 49.00 TIDAK
155.00 65.00 TIDAK
158.00 65.00 TIDAK
155.00 61.00 TIDAK
160.00 60.00 TIDAK
154.00 55.00 TIDAK
 DIAGNOSIS

RUJUK PUSKESMAS
DIAGNOSIS 1 DIAGNOSIS 2
GNOSIS

KONSELING,
TERAPI FARMAKOLOGI INFORMASI DAN
EDUKASI KESAHATAN
DIAGNOSIS 3

Diberikan Obat Gizi TIDAK

Diberikan Obat Gizi TIDAK
Diberikan Obat Gizi TIDAK
Diberikan Obat Gizi TIDAK
Diberikan Obat Gizi TIDAK
Diberikan Obat Gizi TIDAK
Diberikan Obat Gizi TIDAK
Diberikan Obat Gizi TIDAK
Diberikan Obat Gizi TIDAK
Diberikan Obat Gizi TIDAK
Diberikan Obat Gizi TIDAK
Diberikan Obat Gizi TIDAK
Diberikan Obat Gizi TIDAK
 GANGGUAN PENGLIHATAN
KATARAK KELAINAN REFRAKS
MATA KANAN MATA KIRI RUJUK RS MATA KANAN

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
 GANGGUAN INDERA

KELAINAN REFRAKSI CURIGA TULI KONGENITAL

MATA KIRI RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
ERA

GANGGUAN PENDENGARAN
KONGENITAL (OMSK/CONGEK)
RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
 PEMERIKSAAN IV

PEMERIKSAAN IVA
SERUMEN
HASIL IVA
TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS

TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
 PEMERIKSAAN IVA & SADANIS FORM UBM

PEMERIKSAAN IVA PEMERIKSAAN SADANIS

TINDAK LANJUT IVA TINDAK LANJUT KONSELING

HASIL SADANIS
POSITIF SADANIS
 FORM UBM

CAR RUJUK UBM KONDISI