TANGGAL

PEMERIKSAAN* NIK NAMA PASIEN*

22-07-2023 3213074704750001 MULYANI

22-07-2023 3213076605740002 NUR KOMALASARI
22-07-2023 ASIH
24-07-2023 3213076412810001 EEN
24-07-2023 EEM
24-07-2023 3213074702700005 SURNATI
24-07-2023 3213075603780007 YULIANI
24-07-2023 3213075008840003 CASTEM
24-07-2023 3213076101840003 RUKESIH
25-07-2023 3213075603850004 RENI
25-07-2023 3213075107790003 RUNTASIH
25-07-2023 3213074604910001 INE RIZKI
25-07-2023 3213036602940002 DEVI LANGGAGA
25-07-2023 3213076303920002 NOVI MARDIANI
25-07-2023 3213072707990001 RERE MUTIA
25-07-2023 IKA
25-07-2023 3213297106030012 NUNIA
25-07-2023 GINA PUSPA
25-07-2023 3213075608960001 YULI
25-07-2023 3213044303960009 TITI NUR ASIH
25-07-2023 3213074605530002 KASIH
25-07-2023 3213075208930001 JUJU JUWATI
25-07-2023 3213075109850002 JUJU JUARSIH
27-07-2023 3213075411670001 ANAH
27-07-2023 TUTI HERYATI
27-07-2023 3213075010680007 TUTI RUKAESIH
 IDENTITAS PESERTA POSBINDU

PROVINSI ASAL PASIEN

(JIKA TIDAK DIISI AKAN
TANGGAL LAHIR * JENIS KELAMIN *
MENGIKUTI PROVINSI
PUSKESMAS)

07-04-1975 PEREMPUAN Jawa_Barat

26-05-1974 PEREMPUAN Jawa_Barat
16-07-1979 PEREMPUAN Jawa_Barat
24-12-1981 PEREMPUAN Jawa_Barat
10-05-1982 PEREMPUAN Jawa_Barat
07-02-1970 PEREMPUAN Jawa_Barat
16-03-1978 PEREMPUAN Jawa_Barat
10-08-1984 PEREMPUAN Jawa_Barat
21-01-1984 PEREMPUAN Jawa_Barat
16-03-1985 PEREMPUAN Jawa_Barat
11-07-1979 PEREMPUAN Jawa_Barat
06-04-1991 PEREMPUAN Jawa_Barat
16-02-1994 PEREMPUAN Jawa_Barat
23-03-1992 PEREMPUAN Jawa_Barat
27-07-1999 PEREMPUAN Jawa_Barat
12-08-1994 PEREMPUAN Jawa_Barat
31-06-2003 PEREMPUAN Jawa_Barat
24-03-1994 PEREMPUAN Jawa_Barat
16-08-1996 PEREMPUAN Jawa_Barat
03-03-1996 PEREMPUAN Jawa_Barat
06-05-1953 PEREMPUAN Jawa_Barat
12-08-1993 PEREMPUAN Jawa_Barat
11-09-1985 PEREMPUAN Jawa_Barat
14-11-1967 PEREMPUAN Jawa_Barat
20-10-1956 PEREMPUAN Jawa_Barat
10-10-1968 PEREMPUAN Jawa_Barat
IDENTITAS PESERTA POSBINDU

KOTA/KAB. ASAL PASIEN

(JIKA TIDAK DIISI AKAN
ALAMAT* NO.TELP/HP
MENGIKUTI PROVINSI
PUSKESMAS)

Kab. Subang Gembor

Kab. Subang Gunung Sari
Kab. Subang Gembor
Kab. Subang Cikalong
Kab. Subang Cikalong
Kab. Subang Cikalong
Kab. Subang Cikalong
Kab. Subang Cikalong
Kab. Subang Cikalong
Kab. Subang Handiwung
Kab. Subang Handiwung
Kab. Subang Handiwung
Kab. Subang Handiwung
Kab. Subang Handiwung
Kab. Subang Handiwung
Kab. Subang Handiwung
Kab. Subang Handiwung
Kab. Subang Handiwung
Kab. Subang Handiwung
Kab. Subang Handiwung
Kab. Subang Handiwung
Kab. Subang Handiwung
Kab. Subang Hndiwung
Kab. Subang Gembor 2 Rt/31 Rw/06
Kab. Subang Btn Gembor
Kab. Subang Gunung sembung rt/06 rw/03
 STATUS GOLONGAN
STATUS PENDIDIKAN PEKERJAAN
PERKAWINAN DARAH

SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH

SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SARJANA PNS MENIKAH
SLTA KARYAWAN / PEGAWAI MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA KARYAWAN / PEGAWAI MENIKAH
SLTA KARYAWAN / PEGAWAI MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA KARYAWAN / PEGAWAI MENIKAH
SARJANA PNS MENIKAH
SARJANA PENDIDIKAN BELUM
SLTA KARYAWAN / PEGAWAI MENIKAH
SARJANA PENDIDIKAN BELUM
SLTA KARYAWAN / PEGAWAI MENIKAH
SARJANA PNS MENIKAH
SLTA KARYAWAN / PEGAWAI MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA KARYAWAN / PEGAWAI MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA KELUARGA

RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3

 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI SENDIRI

RIWAYAT 1 RIWAYAT 2
LAR PADA DIRI SENDIRI WAWANCARA
POLA
KURANG
RIWAYAT 3 MEROKOK
AKTIFITAS FISIK
GULA BERLEBIH

TIDAK YA YA
TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK YA
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK YA
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA YA
TIDAK YA YA
WAWANCARA TEKANAN DARAH
POLA MAKAN
KONSUMSI
SISTOL
GARAM LEMAK KURANG MAKAN ALKOHOL
BERLEBIH BERLEBIH BUAH DAN SAYUR

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110

YA YA TIDAK TIDAK 100
YA TIDAK YA TIDAK 110
YA YA TIDAK TIDAK 110
TIDAK YA TIDAK TIDAK 110
TIDAK YA TIDAK TIDAK 160
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110
YA TIDAK TIDAK TIDAK 120
YA YA YA TIDAK 110
YA TIDAK TIDAK TIDAK 110
TIDAK TIDAK YA TIDAK 100
YA YA TIDAK TIDAK 100
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120
YA TIDAK YA TIDAK 100
TIDAK YA TIDAK TIDAK 100
YA YA TIDAK TIDAK 90
TIDAK YA YA TIDAK 100
TIDAK YA YA TIDAK 100
TIDAK YA YA TIDAK 110
YA YA TIDAK TIDAK 120
TIDAK YA YA TIDAK 110
YA TIDAK YA TIDAK 120
TIDAK TIDAK YA TIDAK 140
YA TIDAK TIDAK TIDAK 140
TIDAK YA YA TIDAK 160
TEKANAN DARAH IMT

LINGKAR PEMERIKSAAN
TINGGI BERAT BADAN PERUT(CM) GULA
DIASTOL
BADAN(CM) (KG)

80 159 95 83 134
70 150 71 86 95
70 150 59 85 83
70 159 73 93 91
70 150 59 90 105
90 150 46 85 94
80 150 71 86 85
80 150 54 92 91
80 167 66 88 93
70 165 76 83 103
70 152 65 82 100
70 149 57 88 118
70 152 70 85 80
80 162 67 83 100
70 152 54 80 101
70 159 76 84 79
60 142 50 80 87
70 152 92 87 98
70 151 60 82 85
80 152 65 82 110
80 154 56 80 100
80 147 66 86 106
80 159 66 82 104
90 150 50 82 96
90 153 45 80 183
90 155 55 85 136
 GANGGUAN INDERA
GANGGUAN PENGELIHATAN
RUJUK
BENJOLAN PAYUDARA
PUSKESMAS
RUJUK
MATA KANAN MATA KIRI
PUSKESMAS

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
GANGGUAN INDERA
GANGGUAN PENDENGARAN
EDUKASI
RUJUK
TELINGA KANAN TELINGA KIRI
PUSKESMAS

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK