TANGGAL

PEMERIKSAAN* NIK

23-05-2023 3308150907890001
3323026111970003
3308145310910001
3308141107780003
3308144309910001
3308144411020002
3308145303080003
3308140807910004
3308145206000004
3308146709860008
3308142906010001
3308144603880010
3308145303810003
3308136705950001
3308145702920002
3308146402980003
3327114807880004
3308144403040003
3308144307030004
 ID

NAMA PASIEN* TANGGAL LAHIR * JENIS KELAMIN *

VIEGA Y 09-07-1989 LAKI-LAKI

MUFIATUL AMIRAH 21-11-1997 PEREMPUAN
EKA OKTAVIANI 13-10-1991 PEREMPUAN
MAHFUDI 11-07-1978 LAKI-LAKI
KURNIANDARI 04-09-1991 PEREMPUAN
MILA AGUSTINA 04-11-2002 PEREMPUAN
ELA SAGITA 13-03-2008 PEREMPUAN
SARJONO 08-07-1991 LAKI-LAKI
UMNIYATI HIMAYAH 12-06-2000 PEREMPUAN
SUMIATI 27-09-1986 PEREMPUAN
SONI MULADI 29-06-2001 LAKI-LAKI
USWATUN KHASANAH 04-03-1988 PEREMPUAN
AMIROH 13-03-1981 PEREMPUAN
SITI ROFIAH 06-06-1996 PEREMPUAN
ALFIATUN 17-02-1992 PEREMPUAN
EMI NUR 24-02-1998 PEREMPUAN
YULIANAH 08-07-1988 PEREMPUAN
KHOMSATUN NGAISYAROH 04-03-2004 PEREMPUAN
BUDI RAHAYU 03-07-2003 PEREMPUAN
SITI NURJANAH 07-09-1998 PEREMPUAN
 IDENTITAS PESERTA POSBINDU

PROVINSI ASAL PASIEN KOTA/KAB. ASAL PASIEN

(JIKA TIDAK DIISI AKAN (JIKA TIDAK DIISI AKAN
MENGIKUTI PROVINSI MENGIKUTI PROVINSI
PUSKESMAS) PUSKESMAS)

JAWA_TENGAH Kab. Magelang

JAWA_TENGAH Kab. Magelang
JAWA_TENGAH Kab. Magelang
JAWA_TENGAH Kab. Magelang
JAWA_TENGAH Kab. Magelang
JAWA_TENGAH Kab. Magelang
JAWA_TENGAH Kab. Magelang
JAWA_TENGAH Kab. Magelang
JAWA_TENGAH Kab. Magelang
JAWA_TENGAH Kab. Magelang
JAWA_TENGAH Kab. Magelang
JAWA_TENGAH Kab. Magelang
JAWA_TENGAH Kab. Magelang
JAWA_TENGAH Kab. Magelang
JAWA_TENGAH Kab. Magelang
JAWA_TENGAH Kab. Magelang
JAWA_TENGAH Kab. Magelang
JAWA_TENGAH Kab. Magelang
JAWA_TENGAH Kab. Magelang
JAWA_TENGAH Kab. Magelang
A POSBINDU

ALAMAT* NO.TELP/HP STATUS PENDIDIKAN

CANDIMULYO 082114669828
CAMPURSARI B GANDUSARI 085728859717
KANCI 2 SALAMKANCI 081476666338
KALISALAK REJOSARI 085877368112
BANYUWANGI 085701760690

KALEGEN 083152280230
BANYUWANGI 085764914941
KANCI SALAMKANCI 085641935750
SUKODADI 083814999922
NGEPANREJO 085740053772
TRASAN
PETUNGLEMUT NGEPANREJO
KETANGI KALIANGKRIK
GANDUSARI 081329626517
BLEGI BANDONGAN 081227310462
KALEGEN BANDONGAN 085643918180
NGEPANREJO 083822582025
TIMOHO SIDOREJO 082133590627
DEREPAN SALAMKANCI 083831374520
 STATUS GOLONGAN
PEKERJAAN PERKAWINAN DARAH

MENIKAH A

MENIKAH O
MENIKAH O
MENIKAH AB

MENIKAH

MENIKAH O
BELUM

MENIKAH B
MENIKAH
MENIKAH

PELAJAR BELUM
MENIKAH O
 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA KELUARGA

RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3

 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI SENDIRI

RIWAYAT 1 RIWAYAT 2
LAR PADA DIRI SENDIRI WAWANCARA
POL
KURANG
RIWAYAT 3 MEROKOK AKTIFITAS FISIK
GULA BERLEBIH

YA TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
YA TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
YA TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
YA TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
WAWANCARA TEKANAN DARAH
POLA MAKAN
KONSUMSI
ALKOHOL SISTOL
GARAM LEMAK KURANG MAKAN
BERLEBIH BERLEBIH BUAH DAN SAYUR

TIDAK TIDAK 120

TIDAK TIDAK 121
TIDAK TIDAK 120
TIDAK TIDAK 120
TIDAK TIDAK 110
TIDAK TIDAK 107
TIDAK TIDAK 105
TIDAK TIDAK 140
TIDAK TIDAK 120
TIDAK TIDAK 120
TIDAK TIDAK 100
TIDAK TIDAK 112
TIDAK TIDAK 116
TIDAK TIDAK 130
TIDAK TIDAK 110
TIDAK TIDAK 130
TIDAK TIDAK 130
TIDAK TIDAK 127
TIDAK TIDAK 120
TIDAK TIDAK 120
TEKANAN DARAH IMT

LINGKAR PEMERIKSAAN
TINGGI BERAT BADAN PERUT(CM) GULA
DIASTOL BADAN(CM) (KG)

80 160 67 80 100
69 155 52 76 73
75 158 57 78 92
80 155 44 68 75
70 158 66 88 100
71 151 31 60 70
57 154 40 65 70
80 168 65 85 87
80 160 53 77 83
90 160 74 93 87
70 165 54 68 79
63 150 43 68 100
61 158 73 84 80
70 150 70 88 100
70 143 44 77 72
78 149 54 85 104
70 151 85 102 80
64 162 73 90 100
70 146 44 58 77
80 151 53 75 80
 GANGGUAN INDERA
GANGGUAN PENGELIHATAN
RUJUK
BENJOLAN PAYUDARA
PUSKESMAS
RUJUK
MATA KANAN MATA KIRI
PUSKESMAS
GANGGUAN INDERA
GANGGUAN PENDENGARAN
EDUKASI
RUJUK
TELINGA KANAN TELINGA KIRI
PUSKESMAS