TANGGAL

PEMERIKSAAN* NIK NAMA PASIEN*

3/9/2022 3326135812800001 NING SAFARIYA

3/9/2022 3326136011820001 ZAENAB
3/9/2022 3326136011820001 MUTHOHAROH
3/9/2022 3326130704770002 IMADUDDIN
3/9/2022 3326130104010001 M.AZMI
3/9/2022 3326135603030001 IRSALINA ADANIA
3/9/2022 3326130912140002 M. SAFAKAR AKMA
3/9/2022 3326130105720001 ARIF YUSDIYANTO
3/9/2022 3326132005930021 FAQIH USMAN
3/9/2022 3326130511750045 M.RISKAN
3/9/2022 3326125504100002 REISHYA APRILIA
3/9/2022 3326130202680021 ABDUS SAGHKURI
3/9/2022 3326122311770002 HUFRON ISMANGIL
3/9/2022 3326130101520021 SEFCHU RIDJAL
3/9/2022 33261226710840001 AMELIA OKTANA
3/9/2022 33261131902140003 M.HUSEIN MAHDAWI
3/9/2022 3326136911860001 SHOFAROTUN NISA
3/9/2022 3326134708500001 NOK EMMI
3/9/2022 332613021100002 M.SYAHNAZ ALWI
3/9/2022 3326132203020002 AHMAD SYARIFUDIN
3/9/2022 3326135612510001 Hj. AFIYAH
3/9/2022 3326134103880021 KIANINGSIH
3/9/2022 3326134308590002 SUDJILAH
3/9/2022 3326131105750002 MIRZA PAHLEVI
3/9/2022 3326134304840003 FIRDATUN NUSUB
3/9/2022 3326122807810002 SUCIPTO
3/9/2022 3326135604760001 INDAH REMASARI
3/9/2022 3326135908590061 RUSIATI SEPTIANINGSIH
3/9/2022 332613017850139 FATCHUR ROHMAN
 IDENTITAS PESERTA POSBIN

PROVINSI ASAL PASIEN

(JIKA TIDAK DIISI AKAN
TANGGAL LAHIR * JENIS KELAMIN *
MENGIKUTI PROVINSI
PUSKESMAS)

12/18/1980 PEREMPUAN Jawa Tengah

3/27/1969 PEREMPUAN Jawa Tengah
11/20/1983 PEREMPUAN Jawa Tengah
4/7/1997 LAKI-LAKI Jawa Tengah
4/1/2001 LAKI-LAKI Jawa Tengah
3/16/2003 PEREMPUAN Jawa Tengah
12/2/2014 LAKI-LAKI Jawa Tengah
5/1/1972 LAKI-LAKI Jawa Tengah
5/20/1993 LAKI-LAKI Jawa Tengah
11/5/1975 LAKI-LAKI Jawa Tengah
4/15/2010 PEREMPUAN Jawa Tengah
2/2/1968 LAKI-LAKI Jawa Tengah
11/23/1977 LAKI-LAKI Jawa Tengah
1/1/1952 LAKI-LAKI Jawa Tengah
10/27/1984 PEREMPUAN Jawa Tengah
2/19/2014 LAKI-LAKI Jawa Tengah
11/29/1986 PEREMPUAN Jawa Tengah
8/7/1950 PEREMPUAN Jawa Tengah
11/2/2000 LAKI-LAKI Jawa Tengah
3/22/2002 LAKI-LAKI Jawa Tengah
12/25/1951 PEREMPUAN Jawa Tengah
3/1/1988 PEREMPUAN Jawa Tengah
8/3/1959 PEREMPUAN Jawa Tengah
5/11/1975 LAKI-LAKI Jawa Tengah
4/3/1964 PEREMPUAN Jawa Tengah
2/28/1981 LAKI-LAKI Jawa Tengah
4/6/1976 PEREMPUAN Jawa Tengah
8/19/1959 PEREMPUAN Jawa Tengah
7/1/1985 LAKI-LAKI Jawa Tengah
 IDENTITAS PESERTA POSBINDU

KOTA/KAB. ASAL PASIEN

(JIKA TIDAK DIISI AKAN
ALAMAT* NO.TELP/HP
MENGIKUTI PROVINSI
PUSKESMAS)

Kab. Pekalongan PAESAN UTARA

Kab. Pekalongan PAESAN UTARA
Kab. Pekalongan PAESAN UTARA
Kab. Pekalongan PAESAN UTARA
Kab. Pekalongan PAESAN UTARA
Kab. Pekalongan PAESAN UTARA
Kab. Pekalongan PAESAN UTARA
Kab. Pekalongan PAESAN UTARA
Kab. Pekalongan PAESAN UTARA
Kab. Pekalongan PAESAN UTARA
Kab. Pekalongan PAESAN UTARA
Kab. Pekalongan PAESAN UTARA
Kab. Pekalongan PAESAN UTARA
Kab. Pekalongan PAESAN UTARA
Kab. Pekalongan PAESAN UTARA
Kab. Pekalongan PAESAN UTARA
Kab. Pekalongan PAESAN UTARA
Kab. Pekalongan PAESAN UTARA
Kab. Pekalongan PAESAN UTARA
Kab. Pekalongan PAESAN UTARA
Kab. Pekalongan PAESAN UTARA
Kab. Pekalongan PAESAN UTARA
Kab. Pekalongan PAESAN UTARA
Kab. Pekalongan PAESAN UTARA
Kab. Pekalongan PAESAN UTARA
Kab. Pekalongan PAESAN UTARA
Kab. Pekalongan PAESAN UTARA
Kab. Pekalongan PAESAN UTARA
Kab. Pekalongan PAESAN UTARA
 STATUS GOLONGAN
STATUS PENDIDIKAN PEKERJAAN
PERKAWINAN DARAH

MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
BELUM MENIKAH
BELUM MENIKAH
BELUM MENIKAH
BELUM MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
BELUM MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
BELUM MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
BELUM MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA KELUARGA RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENU

RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3 RIWAYAT 1

T PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI SENDIRI

KURANG AKTIFITAS
RIWAYAT 2 RIWAYAT 3 MEROKOK
FISIK

TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
 WAWANCARA
POLA MAKAN

GULA BERLEBIH GARAM BERLEBIH LEMAK BERLEBIH KURANG MAKAN

BUAH DAN SAYUR

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
 TEKANAN DARAH IMT

TINGGI BERAT BADAN

KONSUMSI ALKOHOL SISTOL DIASTOL
BADAN(CM) (KG)

TIDAK 111 75 155 50

TIDAK 117 78 160 50
TIDAK 110 70 152 39
TIDAK 144 90 160 59
TIDAK 176 96 167 100
TIDAK 111 75 155 54
TIDAK 102 62 148 40
TIDAK 151 80 157 58
TIDAK 168 116 161 60
TIDAK 131 100 162 58
TIDAK 88 62 136 47
TIDAK 123 71 160 60
TIDAK 144 91 161 59
TIDAK 148 65 159 58
TIDAK 120 70 158 57
TIDAK 103 63 145 28
TIDAK 125 68 154 51
TIDAK 149 88 156 58
TIDAK 117 71 168 50
TIDAK 165 63 158 72
TIDAK 165 63 158 72
TIDAK 166 100 150 55
TIDAK 121 69 155 57
TIDAK 137 64 160 61
TIDAK 139 109 158 47
TIDAK 129 79 160 59
TIDAK 98 65 155 50
TIDAK 139 66 155 52
TIDAK 127 82 159 58
LINGKAR PERUT(CM) PEMERIKSAAN GULA BENJOLAN PAYUDARA RUJUK PUSKESMAS

TIDAK DITEMUKAN TIDAK

TIDAK DITEMUKAN TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK
 GANGGUAN INDERA
GANGGUAN PENGELIHATAN GANGGUAN PENDENGARAN

MATA KANAN MATA KIRI RUJUK PUSKESMAS TELINGA KANAN

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
GANGGUAN PENDENGARAN

EDUKASI
TELINGA KIRI RUJUK PUSKESMAS

TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK YA