TANGGAL

PEMERIKSAAN* NIK NAMA PASIEN*

16-01-2023 5316017112690014 NURSIA IBRAHIM

16-01-2023 5316011709020004 JALALUDIN AHMAD
16-01-2023 5316012204020004 MUHAMAD LUTFI
16-01-2023 5316016408070001 PUTRI ANISA
16-01-2023 5316017101900001 BADARIA IBRAHIM
16-01-2023 5316017112720009 SARIANA
16-01-2023 5316011802940002 TARMIZI AHMAD LAMAROBAK
16-01-2023 5316010110000002 ABDUL GAFUR LAMAROBAK
16-01-2023 5316012407980001 MUHAMAD ALI HANAFIAH
16-01-2023 5316066807980001 ENDANG SAFITRI
16-01-2023 5316017112650007 MURNIATI PUA MBUSA
16-01-2023 5316016606980002 ABDUL HARIS M.
16-01-2023 5316012901870001 IKSAN MAGANSA
18-01-2023 5316010706920001 IBRAHIM AL-AMANAH
18-01-2023 5316010312690001 DAHLAN DUHA
18-01-2023 5316015212720001 SALMAWATI
18-01-2023 5316011207010005 AMARUDIN DAHLAN
18-01-2023 5316010504040001 ROHIMIN DAMHURI DAHLAN
18-01-2023 5316011908180001 SITI HAWA ADAM
18-01-2023 5316010301930001 MUHADIR ADAM
18-01-2023 5316015109930001 FIRANTI
18-01-2023 5316013112690006 TOA MUALLAF
18-01-2023 5316014411820001 RAHMAWATY MOMA
18-01-2023 5316012603040002 MUSTHOHAR BAMBANG
18-01-2023 5316012804070002 AL-AZAR FAREZA
18-01-2023 5316011008890001 BAHARUDIN JOU
18-01-2023 5316013012770001 MAHMUDIN AMIR MANDANG
18-01-2023 5316016704760002 HASNA
18-01-2023 5316012604070001 FAHMI JAUL
 IDENTITAS PESERTA POSBINDU

PROVINSI ASAL PASIEN

(JIKA TIDAK DIISI AKAN
TANGGAL LAHIR * JENIS KELAMIN * MENGIKUTI PROVINSI
PUSKESMAS)

17-12-1969 PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Timur

17-09-2000 LAKI-LAKI Nusa_Tenggara_Timur
22-04-2002 LAKI-LAKI Nusa_Tenggara_Timur
24-09-2007 PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Timur
31-01-1990 PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Timur
31-12-1972 PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Timur
18-02-1994 LAKI-LAKI Nusa_Tenggara_Timur
01-10-2000 LAKI-LAKI Nusa_Tenggara_Timur
24-07-1998 LAKI-LAKI Nusa_Tenggara_Timur
28-07-1998 PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Timur
31-12-1965 PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Timur
21-03-1994 LAKI-LAKI Nusa_Tenggara_Timur
29-01-1987 LAKI-LAKI Nusa_Tenggara_Timur
07-06-1992 LAKI-LAKI Nusa_Tenggara_Timur
13-12-1969 LAKI-LAKI Nusa_Tenggara_Timur
12-12-1972 PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Timur
12-07-2001 LAKI-LAKI Nusa_Tenggara_Timur
05-04-2004 LAKI-LAKI Nusa_Tenggara_Timur
28-12-1995 PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Timur
03-01-1993 LAKI-LAKI Nusa_Tenggara_Timur
11-09-1993 PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Timur
31-12-1969 LAKI-LAKI Nusa_Tenggara_Timur
14-11-1982 PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Timur
26-03-2004 LAKI-LAKI Nusa_Tenggara_Timur
28-04-2007 LAKI-LAKI Nusa_Tenggara_Timur
10-08-1989 LAKI-LAKI Nusa_Tenggara_Timur
30-12-1977 LAKI-LAKI Nusa_Tenggara_Timur
27-04-1976 PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Timur
26-04-2007 LAKI-LAKI Nusa_Tenggara_Timur
IDENTITAS PESERTA POSBINDU

KOTA/KAB. ASAL PASIEN

(JIKA TIDAK DIISI AKAN
MENGIKUTI PROVINSI ALAMAT* NO.TELP/HP
PUSKESMAS)

Kab. Nagekeo TONGGURAMBANG

Kab. Nagekeo TONGGURAMBANG
Kab. Nagekeo TONGGURAMBANG
Kab. Nagekeo TONGGURAMBANG
Kab. Nagekeo TONGGURAMBANG
Kab. Nagekeo TONGGURAMBANG
Kab. Nagekeo TONGGURAMBANG
Kab. Nagekeo TONGGURAMBANG
Kab. Nagekeo TONGGURAMBANG
Kab. Nagekeo TONGGURAMBANG
Kab. Nagekeo TONGGURAMBANG
Kab. Nagekeo TONGGURAMBANG
Kab. Nagekeo TONGGURAMBANG
Kab. Nagekeo TONGGURAMBANG
Kab. Nagekeo TONGGURAMBANG
Kab. Nagekeo TONGGURAMBANG
Kab. Nagekeo TONGGURAMBANG
Kab. Nagekeo TONGGURAMBANG
Kab. Nagekeo TONGGURAMBANG
Kab. Nagekeo TONGGURAMBANG
Kab. Nagekeo TONGGURAMBANG
Kab. Nagekeo TONGGURAMBANG
Kab. Nagekeo TONGGURAMBANG
Kab. Nagekeo TONGGURAMBANG
Kab. Nagekeo TONGGURAMBANG
Kab. Nagekeo TONGGURAMBANG
Kab. Nagekeo TONGGURAMBANG
Kab. Nagekeo TONGGURAMBANG
Kab. Nagekeo TONGGURAMBANG
 STATUS GOLONGAN
STATUS PENDIDIKAN PEKERJAAN PERKAWINAN DARAH

SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH

SLTA PETANI BELUM
SLTA LAINNYA BELUM
SD/SLTP PELAJAR BELUM
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA PETANI BELUM
SLTA PETANI BELUM
SLTA PETANI MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA JANDA/DUDA
SLTA PETANI BELUM
SLTA PENGEMUDI BELUM
SLTA LAINNYA BELUM
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA LAINNYA BELUM
SLTA LAINNYA BELUM
SLTA IBU RUMAH TANGGA JANDA/DUDA
DIPLOMA PETANI MENIKAH
SARJANA DOSEN/GURU MENIKAH
SLTA KARYAWAN / PEGAWAI MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA PELAJAR BELUM
SD/SLTP PELAJAR BELUM
SLTA PETANI BELUM
SLTA PETANI MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP PELAJAR BELUM
 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA KELUARGA

RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3

Penyakit Diabetes
Penyakit Diabetes
Penyakit Hipertensi Penyakit Diabetes

Penyakit Diabetes Penyakit Hipertensi

Penyakit Diabetes Penyakit Hipertensi

Penyakit Hipertensi Penyakit Hipertensi

Penyakit Hipertensi
 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI SENDIRI

RIWAYAT 1 RIWAYAT 2

Penyakit Diabetes

Penyakit Hipertensi
LAR PADA DIRI SENDIRI WAWANCARA
POL
KURANG
RIWAYAT 3 MEROKOK AKTIFITAS FISIK
GULA BERLEBIH

TIDAK TIDAK TIDAK

YA TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK YA
YA TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
WAWANCARA TEKANAN DARAH
POLA MAKAN
KONSUMSI
ALKOHOL SISTOL
GARAM LEMAK KURANG MAKAN
BERLEBIH BERLEBIH BUAH DAN SAYUR

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 125

TIDAK TIDAK TIDAK YA 110
TIDAK TIDAK TIDAK YA 115
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 114
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 124
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 117
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 86
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 116
TIDAK TIDAK TIDAK YA 120
TIDAK TIDAK TIDAK YA 120
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 124
TIDAK TIDAK TIDAK YA 120
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 118
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 115
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120
TIDAK TIDAK TIDAK YA 130
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110
YA TIDAK TIDAK TIDAK 130
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 117
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 114
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 117
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 118
TEKANAN DARAH IMT

LINGKAR PEMERIKSAAN
TINGGI BERAT BADAN PERUT(CM) GULA
DIASTOL BADAN(CM) (KG)

87 152 57 89 TIDAK
70 155 50 76 TIDAK
76 151 48 70 TIDAK
73 150 47 73 TIDAK
75 154 53 80 TIDAK
80 149 63 85 TIDAK
80 157 56 74 TIDAK
72 156 48 73 TIDAK
78 157 48 72 TIDAK
73 156 65 87 TIDAK
80 150 64 90 TIDAK
70 160 57 76 TIDAK
80 167 70 93 TIDAK
76 160 65 78 TIDAK
80 158 59 78 TIDAK
78 156 56 87 TIDAK
70 157 50 74 TIDAK
80 158 48 73 TIDAK
80 160 65 87 TIDAK
76 163 58 72 TIDAK
75 156 57 86 TIDAK
83 165 65 85 TIDAK
70 163 60 82 TIDAK
76 160 57 76 TIDAK
80 148 47 70 TIDAK
78 158 58 84 TIDAK
80 170 72 87 TIDAK
73 156 57 87 TIDAK
68 150 48 74 TIDAK
 GANGGUAN INDERA
GANGGUAN PENGELIHATAN
RUJUK
BENJOLAN PAYUDARA
PUSKESMAS
RUJUK
MATA KANAN MATA KIRI
PUSKESMAS

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
GANGGUAN INDERA
GANGGUAN PENDENGARAN
EDUKASI
RUJUK
TELINGA KANAN TELINGA KIRI
PUSKESMAS

TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA