TANGGAL PEMERIKSAAN*

NIK NAMA PASIEN* TANGGAL LAHIR *

14-05-2023 317406510760003 EVIN 11-01-1976

14-05-2023 3509015711990001 ASTRID 17-11-1999
14-05-2023 3203082608700002 SOPANDI 28-08-1970
14-05-2023 3203316904660002 TINI WARTINI 29-04-1966
14-05-2023 3203314203780001 MASRIAH 02-03-1978
14-05-2023 3217075003730023 NOVIANTI 10-03-1973
14-05-2023 3203054107700201 CUCU ROHETI 17-07-1970
14-05-2023 3203311306840005 RONY PUSWANDI 13-06-1984
14-05-2023 3203312307770003 YUDA HERDIANA 23-07-1977
14-05-2023 3203314505550001 ENK HURAIMI 05-05-1955
14-05-2023 3203060405900009 MOH EDI SOPIAN 04-05-1990
14-05-2023 3203055105700001 KOKO YUHANAH 11-05-1970
14-05-2023 3203315706890001 FITRI YANTI 17-06-1989
14-05-2023 3203314305730001 NENI MULYATI 05-03-1973
14-05-2023 3203075005720031 RENI 10-05-1972
14-05-2023 AI SUPARTINI 11-11-1981
14-05-2023 ELAH 09-09-1960
14-05-2023 3203315011870006 NIDA MARIA ULFA 10-11-1987
14-05-2023 3203314205800003 YENI NURHAYATI 02-05-1980
14-05-2023 3203315603830002 DEWI MARYATI 16-03-1983
14-05-2043 3203125802740001 NENGSIH 18-02-1974
14-05-2044 3203314502710002 NENI MARTINI 05-02-1971
14-05-2045 32030642026200007 AWANG 02-02-1962
14-05-2046 3203060801880009 EKA AJI 08-01-1988
14-05-2047 3203124908530002 RAISAH 09-08-1953
14-05-2048
14-05-2049
14-05-2050
14-05-2051
14-05-2052
14-05-2053
14-05-2054
14-05-2055
14-05-2056
14-05-2057
 IDENTITAS PESERTA PUSKESMAS

KOTA/KAB. ASAL
PROVINSI ASAL PASIEN (JIKA PASIEN (JIKA TIDAK
JENIS KELAMIN * TIDAK DIISI AKAN MENGIKUTI
PROVINSI PUSKESMAS) DIISI AKAN MENGIKUTI
KAB.KOT PUSKESMAS)

PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Cianjur

PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Cianjur
LAKI-LAKI Jawa_Barat Kab. Cianjur
PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Cianjur
PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Cianjur
PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Cianjur
PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Cianjur
LAKI-LAKI Jawa_Barat Kab. Cianjur
LAKI-LAKI Jawa_Barat Kab. Cianjur
PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Cianjur
LAKI-LAKI Jawa_Barat Kab. Cianjur
PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Cianjur
PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Cianjur
PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Cianjur
PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Cianjur
PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Cianjur
PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Cianjur
PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Cianjur
PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Cianjur
PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Cianjur
PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Cianjur
PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Cianjur
LAKI-LAKI Jawa_Barat Kab. Cianjur
LAKI-LAKI Jawa_Barat Kab. Cianjur
PEREMPUAN Jawa_Barat Kab. Cianjur
PESERTA PUSKESMAS

STATUS
ALAMAT* NO.TELP/HP PEKERJAAN
PENDIDIKAN

KOMPLEK PANDAWANGI - SARJANA IBU RUMAH TANGGA

CUGENANG SARJANA KARYAWAN / PEGAWAI
HAURWANGI SLTA PEDAGANG / WIRASWASTA
HAURWANGI SLTA IBU RUMAH TANGGA
HAURWANGI SLTA IBU RUMAH TANGGA
HAURWANGI SLTA IBU RUMAH TANGGA
HAURWANGI SLTA IBU RUMAH TANGGA
HAURWANGI SLTA PEDAGANG / WIRASWASTA
HAURWANGI SLTA PEDAGANG / WIRASWASTA
HAURWANGI SLTA IBU RUMAH TANGGA
HAURWANGI SLTA PEDAGANG / WIRASWASTA
HAURWANGI SLTA IBU RUMAH TANGGA
HAURWANGI SLTA IBU RUMAH TANGGA
HAURWANGI SLTA IBU RUMAH TANGGA
HAURWANGI SLTA IBU RUMAH TANGGA
HAURWANGI SLTA IBU RUMAH TANGGA
HAURWANGI SLTA IBU RUMAH TANGGA
HAURWANGI SLTA IBU RUMAH TANGGA
HAURWANGI SLTA IBU RUMAH TANGGA
HAURWANGI SLTA IBU RUMAH TANGGA
HAURWANGI SLTA IBU RUMAH TANGGA
HAURWANGI SLTA IBU RUMAH TANGGA
HAURWANGI SLTA PEDAGANG / WIRASWASTA
HAURWANGI SLTA PEDAGANG / WIRASWASTA
HAURWANGI SLTA IBU RUMAH TANGGA
 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA KELUARGA

STATUS
GOLONGAN DARAH RIWAYAT 1 RIWAYAT 2
PERKAWINAN

MENIKAH
BELUM
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENULAR PADA KELUARGA RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI SENDIRI

RIWAYAT 3 RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3

 FAKTOR RISIKO

POLA MAKAN
KURANG AKTIFITAS
MEROKOK
FISIK GULA BERLEBIHAN GARAM BERLEBIHAN

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
RISIKO TEKANAN DARAH

POLA MAKAN
KONSUMSI
LEMAK KURANG MAKAN BUAH SISTOL
ALKOHOL
BERLEBIHAN DAN SAYUR

TIDAK TIDAK TIDAK 157

TIDAK TIDAK TIDAK 119
TIDAK TIDAK TIDAK 123
TIDAK TIDAK TIDAK 94
TIDAK TIDAK TIDAK 107
TIDAK TIDAK TIDAK 111
TIDAK TIDAK TIDAK 121
TIDAK TIDAK TIDAK 133
TIDAK TIDAK TIDAK 143
TIDAK TIDAK TIDAK 140
TIDAK TIDAK TIDAK 90
TIDAK TIDAK TIDAK 129
TIDAK TIDAK TIDAK 107
TIDAK TIDAK TIDAK 134
TIDAK TIDAK TIDAK 125
TIDAK TIDAK TIDAK 103
TIDAK TIDAK TIDAK 144
TIDAK TIDAK TIDAK 119
TIDAK TIDAK TIDAK 170
TIDAK TIDAK TIDAK 122
TIDAK TIDAK TIDAK 110
TIDAK TIDAK TIDAK 105
TIDAK TIDAK TIDAK 124
TIDAK TIDAK TIDAK 135
TIDAK TIDAK TIDAK 108
TEKANAN DARAH IMT

LINGKAR
TINGGI PERUT(CM)
DIASTOL BERAT BADAN (KG)
BADAN(CM)

105 154.00 74.00 92

84 166.00 63.00 82
98 174.00 64.00 80
69 147.00 43.00 75
72 157.00 73.00 85
80 148.00 53.00 79
79 148.00 50.00 88
89 170.00 57.00 75
98 155.00 70.00 103
83 152.00 50.00 90
59 171.00 50.00 67
84 139.00 40.00 81
81 148.00 50.00 73
85 148.00 38.00 83
96 144.00 43.00 75
70 155.00 67.00 87
81 149.00 53.00 88
84 155.00 80.00 103
102 150.00 70.00 88
86 151.00 75.00 92
67 158.00 43.00 73
74 154.00 64.00 86
88 148.00 70.00 104
84 174.00 89.00 100
58 147.00 38.00 68
 DIAGNOSIS

PEMERIKSAAN GULA RUJUK RS

DIAGNOSIS 1 DIAGNOSIS 2

105 TIDAK
106 TIDAK
132 TIDAK
113 TIDAK
95 TIDAK
103 TIDAK
107 TIDAK
82 TIDAK
146 TIDAK
120 TIDAK
99 TIDAK
85 TIDAK
76 TIDAK
142 TIDAK
108 TIDAK
108 TIDAK
423 TIDAK
78 TIDAK
124 TIDAK
93 TIDAK
118 TIDAK
116 TIDAK
106 TIDAK
219 TIDAK
142 TIDAK
GNOSIS

KONSELING,
TERAPI FARMAKOLOGI INFORMASI DAN
EDUKASI KESAHATAN
DIAGNOSIS 3

Gizi
Gizi
Gizi
Gizi
Gizi
Gizi
Gizi
Gizi
Gizi
Gizi
Gizi
Gizi
Gizi
Gizi
Gizi
Gizi
Gizi
Gizi
Gizi
Gizi
Gizi
Gizi
Gizi
Gizi
Gizi
 GANGGUAN PENGLIHATAN
KATARAK KELAINAN REFR
MATA KANAN MATA KIRI RUJUK RS MATA KANAN
 GANGGUAN INDERA

KELAINAN REFRAKSI CURIGA TULI KONGENITAL

MATA KIRI RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI
ERA

GANGGUAN PENDENGARAN
KONGENITAL (OMSK/CONGEK)
RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS
 PEMERIKSAA

PEMERIKSAAN IVA
SERUMEN
HASIL IVA
TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS
 PEMERIKSAAN IVA & SADANIS FORM U

PEMERIKSAAN IVA PEMERIKSAAN SADANIS

TINDAK LANJUT IVA TINDAK LANJUT KONSELING

HASIL SADANIS
POSITIF SADANIS
 FORM UBM

CAR RUJUK UBM KONDISI