2.

0 PUSKESMAS

IDENTITAS PES

TANGGAL
PEMERIKSAAN
*
TANGGAL JENIS
NIK NAMA PASIEN*
LAHIR * KELAMIN *

22-08-2023 5108037112560005 NI NYOMAN SARINI 31-12-1956 P

22-08-2023 5108032305520001 PINAH ARJAYA 23-5-1952 L
22-08-2023 5108037112540175 I KETUT GASNING 31-12-1954 P
22-08-2023 5108033112460043 KETUT WESTRA 31-12-1960 L
22-08-2023 5108037112540060 WAYAN KARDI 31-12-1954 L
22-08-2023 5108034101670004 NI PUTU CIKALINI 01-01-1967 P
22-08-2023 5108033112650020 KETUT TARSA 31-12-1965 L
22-08-2023 5108037112650105 NI KETUT ARIANI 31-12-1965 P
22-08-2023 5108037112440077 NYOMAN SUKRENI 31-12-1944 P
22-08-2023 5108037112480014 NI KETUT SUMERASTI 31-12-1948 P
22-08-2023 5108030112890001 NYOMAN RITA RIASA 1-12-1989 L
22-08-2023 5108034107540085 NI NYOMAN NAMI 1-7-1954 P
22-08-2023 5108035603750002 AYU SUARTINI 16-3-1975 P
22-08-2023 5108034107550057 KETUT SUMIATI 01-07-1965 P
22-08-2023 5108030107530042 I NYOMAN MESTENG 01-07-1953 L
22-08-2023 5108033112560003 I NYOMAN SUDAMA 31-12-1956 L
22-08-2023 5108034107600014 NI KETUT SANTI 01-07-1960 P
22-08-2023 5108037112530074 WAYAN SUKENARI 31-12-1953 P
22-08-2023 5108033112500023 I WAYAN JINGGA 31-12-1950 L
22-08-2023 5108033112470004 I WAYAN BUDIAWAN 31-12-1947 L
22-08-2023 KETUT KARNIS 31-12-1962 P
22-08-2023 5108037112640191 NI KADEK MASTRI 31-12-1964 P
22-08-2023 5108037112420109 NI KETUT DANING 31-12-1942 P
22-08-2023 5108037112690188 NI NYOMAN KWINTI 31-12-1969 P
22-08-2023 5108037112700203 KETUT SUDIANI 31-12-1970 P
22-08-2023 NI KOMANG WIRNITI 31-12-1965 P
22-08-2023 5108037112530001 NI NYOMAN MASIANI 31-2-1957 P
22-08-2023 NI KETUT SULASTRI 31-12-1964 P
22-08-2023 5108037112630208 NI WAYAN KUNDRI 31-12-1963 P
22-08-2023 5108034505650001 NI KADEK SUPARMI 05-05-1965 P
22-08-2023 I NENGAH RINTA 31-12-1952 L
22-08-2023 MADE TADI 31-12-1966 L
22-08-2023 5108034107600095 LUH SEKAR 01-07-1960 P
22-08-2023 WAYAN YADNYA 31-12-1955 L
 IDENTITAS PESERTA PUSKESMAS

PROVINSI ASAL KOTA/KAB.

PASIEN (JIKA ASAL PASIEN
TIDAK DIISI (JIKA TIDAK
STATUS
AKAN DIISI AKAN ALAMAT* NO.TELP/HP PEKERJAAN
PENDIDIKAN
MENGIKUTI MENGIKUTI
PROVINSI KAB.KOT
PUSKESMAS) PUSKESMAS)
Bali Kab. Buleleng Telaga TANI
Bali Kab. Buleleng Telaga - - TANI
Bali Kab. Buleleng Telaga TANI
Bali Kab. Buleleng Telaga TANI
Bali Kab. Buleleng Telaga TANI
Bali Kab. Buleleng Telaga TANI
Bali Kab. Buleleng Telaga TANI
Bali Kab. Buleleng Telaga TANI
Bali Kab. Buleleng Telaga TANI
Bali Kab. Buleleng Telaga TANI
Bali Kab. Buleleng Telaga TANI
Bali Kab. Buleleng Telaga TANI
Bali Kab. Buleleng Telaga TANI
Bali Kab. Buleleng Telaga TANI
Bali Kab. Buleleng Telaga TANI
Bali Kab. Buleleng Telaga TANI
Bali Kab. Buleleng Telaga TANI
Bali Kab. Buleleng Telaga TANI
Bali Kab. Buleleng Telaga TANI
Bali Kab. Buleleng Telaga TANI
Bali Kab. Buleleng Telaga TANI
Bali Kab. Buleleng Telaga TANI
Bali Kab. Buleleng Telaga TANI
Bali Kab. Buleleng Telaga TANI
Bali Kab. Buleleng Telaga TANI
Bali Kab. Buleleng Telaga TANI
Bali Kab. Buleleng Telaga TANI
Bali Kab. Buleleng Telaga GURU
Bali Kab. Buleleng Telaga TANI
Bali Kab. Buleleng Telaga TANI
Bali Kab. Buleleng Telaga TANI
Bali Kab. Buleleng Telaga TANI
Bali Kab. Buleleng Telaga TANI
Bali Kab. Buleleng Telaga TANI
 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK RIWAYAT PENYAKIT TIDAK
MENULAR PADA KELUARGA MENULAR PADA DIRI SENDIRI

STATUS GOLONG
RIWAYAT RIWAYAT RIWAYAT RIWAYAT
PERKAWINA AN RIWAYAT 1 RIWAYAT 1
2 3 2 3
N DARAH

KAWIN
KAWIN HIPERTENSI
KAWIN
KAWIN
KAWIN
KAWIN HIPERTENSI
KAWIN HIPERTENSI
KAWIN DM
KAWIN
KAWIN
KAWIN
KAWIN
KAWIN JANTUNG
KAWIN
KAWIN
KAWIN DM
KAWIN GASTRIRTIS
KAWIN HIPERTENSI
KAWIN HIPERTENSI
KAWIN
KAWIN
KAWIN
KAWIN
KAWIN DM
KAWIN HIPERTENSI
KAWIN
KAWIN HIPERTENSI
KAWIN
KAWIN
KAWIN
KAWIN
KAWIN
KAWIN
KAWIN
 FAKTOR RISIKO TEKANAN DARAH IMT

POLA MAKAN
KURANG KURANG KONSUM TINGGI
MEROKO
AKTIFITA GULA GARAM LEMAK MAKAN SI SISTOL DIASTOL BADAN(C
K
S FISIK BERLEBIH BERLEBIH BERLEBIH BUAH ALKOHOL M)
AN AN AN DAN
TIDAK
SAYUR TIDAK 100 80 157.00
YA TIDAK 130 80 162.00
TIDAK TIDAK 140 90 160.00
TIDAK TIDAK 130 70 140.00
TIDAK TIDAK 150 90 156.00
TIDAK TIDAK 110 88 164.00
TIDAK TIDAK 170 90 156.00
TIDAK TIDAK 110 70 148.00
TIDAK TIDAK 130 80 143.00
TIDAK TIDAK 120 70 142.00
TIDAK TIDAK 100 70 156.00
TIDAK TIDAK 120 80 145.00
TIDAK TIDAK 1101 70 163.00
TIDAK TIDAK 100 70 145.00
TIDAK TIDAK 110 70 161.00
YA TIDAK 130 80 157.00
TIDAK TIDAK 100 70 145.00
TIDAK TIDAK 160 80 140.00
YA TIDAK 170 90 153.00
TIDAK TIDAK 120 80 152.00
TIDAK TIDAK 160 80 138.00
TIDAK TIDAK 110 70 152.00
TIDAK TIDAK 120 70 152.00
TIDAK TIDAK 100 70 143.00
TIDAK TIDAK 110 70 152.00
TIDAK TIDAK 130 80 150.00
TIDAK TIDAK 150 70 146.00
TIDAK TIDAK 100 70 148.00
TIDAK TIDAK 110 70 150.00
TIDAK TIDAK 140 70 139.00
TIDAK TIDAK 100 70 152.00
TIDAK TIDAK 110 70 150.00
TIDAK TIDAK 120 80 142.00
TIDAK TIDAK 110 70 161.00
IMT DIAGNOSIS KONSELIN
G,
LINGKAR PEMERIK TERAPI INFORMA
RUJUK
PERUT(C SAAN FARMAKO SI DAN
RS LOGI EDUKASI
M) GULA
BERAT KESAHAT
BADAN DIAGNOSIS 1DIAGNOSISDIAGNOSIS
2 3 AN
(KG)

64.00 90 88 TIDAK
53.00 78 128 TIDAK HIPETENSI
70.00 92 119 TIDAK HIPETENSI
45.00 72 163 TIDAK
54.00 72 101 TIDAK
70.00 90 100 TIDAK HIPETENSI
80.00 99 101 TIDAK HIPETENSI
46.00 73 138 TIDAK DM
29.00 50 122 TIDAK DYSPEPSIA
40.00 71 90 TIDAK
54.00 72 90 TIDAK RHEMATIK
75.00 101 101 TIDAK RHEMATIK
71.00 86 102 TIDAK HIPETENSI
46.00 76 108 TIDAK
60.00 91 146 TIDAK
43.00 71 299 TIDAK DM
37.00 63 102 TIDAK GASTRITIS
46.00 71 98 TIDAK HIPETENSI
60.00 85 88 TIDAK HIPETENSI
48.00 73 108 TIDAK RHEMATIK
46.00 73 88 TIDAK DYSPEPSIA
44.00 66 98 TIDAK VERTIGO
62.00 88 86 TIDAK RHEMATIK
66.00 95 296 TIDAK DM
74.00 93 88 TIDAK
78.00 78 94 TIDAK
53.00 84 104 TIDAK HIPETENSI
55.00 83 96 TIDAK ALERGI
56.00 77 102 TIDAK
76.00 43 139 TIDAK HIPETENSI
75.00 91 298 TIDAK DM
44.00 74 104 TIDAK RHEMATIK
50.00 79 137 TIDAK
96.00 74 165 TIDAK
 GANGGUAN INDERA

GANGGUAN PENGLIHATAN GANGGUAN PENDENG

KATARAK KELAINAN REFRAKSI CURIGA TULI KONGENITAL (OMSK/CONGEK
MATA MATA RUJUK MATA MATA RUJUK TELINGA TELINGA RUJUK TELINGA
KANAN KIRI RS KANAN KIRI RS KANAN KIRI RS KANAN
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
 PEMERIKSAAN IVA & SADANIS FORM UB

PEMERIKSAAN
GANGGUAN PENDENGARAN PEMERIKSAAN IVA
SADANIS
(OMSK/CONGEK) SERUMEN TINDAK TINDAK KONSELING
HASIL LANJUT HASIL LANJUT
TELINGA RUJUK TELINGA TELINGA RUJUK IVA IVA SADANIS
KIRI RS KANAN KIRI RS SADANIS
POSITIF
FORM UBM

CAR RUJUK UBMKONDISI