TANGGAL

PEMERIKSAAN* NIK NAMA PASIEN* TANGGAL LAHIR *

20-06-2022 1172025804690001 HERLINA.S 18-04-1969

20-06-2022 1172024812770003 DESI MUTIA 20-01-1984

20-06-2022 1172024311700001 ROSMIATI 03-11-1970

20-06-2022 1172025811720002 RIYANTI 18-11-1972

20-06-2022 1172026606660002 SITI AISYAH 20-06-1966

20-06-2022 1172026006710001 ULFAH HANUM 20-06-1971

20-06-2022 1172024512690001 ROSMANIAR 05-12-1969

20-06-2022 1272026011740001 SUHARSIH 20-11-1974

20-06-2022 1172025712600001 AIDA SYAFITRI 27-12-2000

20-06-2022 1172025407710001 NUNING ARTIKASIH 14-07-1971

20-06-2022 1172024706740001 EVI ANDRIANI 07-06-1974

20-06-2022 1172024211730002 LADIA NOVANTI 02-11-1973

20-06-2022 1172024912710001 ULY FIDYA 09-12-1971

20-06-2022 1172025206670001 CUT HALIMATUN S 12-06-1967

20-06-2022 1172024206890001 MONA ANGGRAINI 22-03-1989

21-06-2022 1172024301860001 ILSA MAYA SARI 03-01-1986

21-06-2022 1172025702050001 FITRI HANDAYANI 17-02-2005

21-06-2022 1172026907790001 SAFRINA 20-07-1979

21-06-2022 1211036509890007 SEPTRIANI 25-09-1989

21-06-2022 1172025206020002 ELLA FARADILLA S 22-06-2002

21-06-2022 1172026509700002 JASMIDAR 25-09-1970

21-06-2022 1171015305860001 YUSNA 13-05-1986

21-06-2022 1172024210840002 MAIDAR 02-10-1984

21-06-2022 1172025503690001 AISYAH 23-05-1978

21-06-2022 11702460660002 NURMAWATI 6-6-1966

 IDENTITAS PESERTA POSBINDU

PROVINSI ASAL PASIEN KOTA/KAB. ASAL PASIEN

(JIKA TIDAK DIISI AKAN (JIKA TIDAK DIISI AKAN
JENIS KELAMIN * MENGIKUTI PROVINSI MENGIKUTI PROVINSI
PUSKESMAS) PUSKESMAS)

PEREMPUAN Aceh Kota Sabang

PEREMPUAN Aceh Kota Sabang

PEREMPUAN Aceh Kota Sabang

PEREMPUAN Aceh Kota Sabang

PEREMPUAN Aceh Kota Sabang

PEREMPUAN Aceh Kota Sabang

PEREMPUAN Aceh Kota Sabang

PEREMPUAN Aceh Kota Sabang

PEREMPUAN Aceh Kota Sabang

PEREMPUAN Aceh Kota Sabang

PEREMPUAN Aceh Kota Sabang

PEREMPUAN Aceh Kota Sabang

PEREMPUAN Aceh Kota Sabang

PEREMPUAN Aceh Kota Sabang

PEREMPUAN Aceh Kota Sabang

PEREMPUAN Aceh Kota Sabang

PEREMPUAN Aceh Kota Sabang

PEREMPUAN Aceh Kota Sabang

PEREMPUAN Aceh Kota Sabang

PEREMPUAN Aceh Kota Sabang

PEREMPUAN Aceh Kota Sabang

PEREMPUAN Aceh Kota Sabang

PEREMPUAN Aceh Kota Sabang

PEREMPUAN Aceh Kota Sabang

PEREMPUAN Aceh Kota Sabang

PESERTA POSBINDU

ALAMAT* NO.TELP/HP STATUS PENDIDIKAN

JURONG BAYPASS SLTA

JURONG BAYPASS SARJANA

JURONG BAYPASS SD/SLTP

JURONG BAYPASS SLTA

JURONG BAYPASS SLTA

JURONG BAYPASS SLTA

JURONG BAYPASS SLTA

JURONG BAYPASS SLTA

JURONG BAYPASS SLTA

JURONG BAYPASS SLTA

JURONG BAYPASS SLTA

JURONG BAYPASS SLTA

JURONG BAYPASS SLTA

JURONG BAYPASS SLTA

JURONG BAYPASS DIPLOMA

JURONG MULIA DIPLOMA

JURONG MULIA SLTA

JURONG MULIA DIPLOMA

JURONG MULIA SLTA

JURONG MULIA SLTA

JURONG MULIA SD/SLTP

JURONG MULIA SLTA

JURONG MULIA SLTA

JURONG MULIA SLTA

JURONG MULIA SLTA

 STATUS GOLONGAN
PEKERJAAN PERKAWINAN DARAH

IBU RUMAH TANGGA MENIKAH B

IBU RUMAH TANGGA MENIKAH B

IBU RUMAH TANGGA MENIKAH B

IBU RUMAH TANGGA MENIKAH AB

IBU RUMAH TANGGA MENIKAH O

IBU RUMAH TANGGA MENIKAH O

KARYAWAN / PEGAWAI MENIKAH O

IBU RUMAH TANGGA MENIKAH B

PELAJAR BELUM B

IBU RUMAH TANGGA MENIKAH O

IBU RUMAH TANGGA MENIKAH O

PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH A

IBU RUMAH TANGGA MENIKAH O

IBU RUMAH TANGGA MENIKAH O

IBU RUMAH TANGGA MENIKAH O

IBU RUMAH TANGGA MENIKAH O

PELAJAR BELUM O

PNS MENIKAH A

PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH A

PELAJAR BELUM A

IBU RUMAH TANGGA JANDA/DUDA O

IBU RUMAH TANGGA MENIKAH O

IBU RUMAH TANGGA MENIKAH AB

IBU RUMAH TANGGA MENIKAH O

IBU RUMAH TANGGA MENIKAH O

 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA KELUARGA

RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3

Penyakit hipertensi

Penyakit Hipertensi

Penyakit Diabetes

Penyakit Hipertensi

Penyakit Diabetes
 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI SENDIRI

RIWAYAT 1 RIWAYAT 2

penyakit hipertensi

penyakit hipertensi

Penyakit Diabetes

penyakit hipertensi

Penyakit Diabetes
LAR PADA DIRI SENDIRI WAWANCARA
POL
KURANG
RIWAYAT 3 MEROKOK AKTIFITAS FISIK
GULA BERLEBIH

TIDAK YA TIDAK

TIDAK YA TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK YA TIDAK

TIDAK YA TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK YA

TIDAK YA TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK YA TIDAK

TIDAK YA TIDAK

TIDAK TIDAK YA

TIDAK YA TIDAK

TIDAK TIDAK YA

TIDAK YA TIDAK

TIDAK YA TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

WAWANCARA TEKANAN DARAH
POLA MAKAN
KONSUMSI
ALKOHOL SISTOL
GARAM LEMAK KURANG MAKAN
BERLEBIH BERLEBIH BUAH DAN SAYUR

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110

TIDAK TIDAK YA TIDAK 130

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120

YA TIDAK TIDAK TIDAK 140

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120

YA TIDAK TIDAK TIDAK 150

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 150

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 100

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120

YA TIDAK TIDAK TIDAK 130

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 100

TIDAK TIDAK YA TIDAK 120

TIDAK TIDAK YA TIDAK 110

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 100

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110

TIDAK TIDAK YA TIDAK 100

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120

TIDAK TIDAK YA TIDAK 90

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 100

TIDAK TIDAK YA TIDAK 130

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 100

YA TIDAK YA TIDAK 110

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 150

TEKANAN DARAH IMT

LINGKAR PEMERIKSAAN
TINGGI BERAT BADAN PERUT(CM) GULA
DIASTOL BADAN(CM) (KG)

70 155 61 88 0

70 152 78 97 0

70 153 60 87 0

80 152 60 84 0

80 155 61 86 0

90 158 67 95 0

90 154 60 90 0

80 151 71 91 0

70 155 56 74 0

80 163 94 102 0

80 157 62 102 0

70 152 72 95 0

70 153 77 107 0

70 153 71 107 0

80 150 61 93 0

70 151 57 77 0

70 157 60 80 0

80 153 54 80 0

60 149 62 89 0

80 162 50 85 0

80 150 73 108 0

70 159 63 98 0

70 155 59 96 0

80 149 56 92 0

80 155 71 98 0
 GANGGUAN INDERA
GANGGUAN PENGELIHATAN
RUJUK
BENJOLAN PAYUDARA
PUSKESMAS
RUJUK
MATA KANAN MATA KIRI
PUSKESMAS

TIDAK DITEMUKAN TIDAK YA YA TIDAK

TIDAK DITEMUKAN TIDAK YA YA TIDAK

TIDAK DITEMUKAN TIDAK YA YA TIDAK

TIDAK DITEMUKAN TIDAK YA YA TIDAK

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

GANGGUAN INDERA
GANGGUAN PENDENGARAN
EDUKASI
RUJUK
TELINGA KANAN TELINGA KIRI
PUSKESMAS

TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK TIDAK TIDAK YA

 TANGGAL
PEMERIKSAAN* NIK NAMA PASIEN* TANGGAL LAHIR *

23-06-2022 1172026703830003 HERAWATI 27-03-1983

23-06-2022 1172027006750001 KHAMSIATUN 30-06-1973

23-06-2022 1172024909810001 NURLINA SARI 09-09-1981

23-06-2022 1172024107870004 SAPRIANI 01-07-1980

23-06-2022 1172025012881231 DAHLIANA 10-12-1988

23-06-2022 1172024909630001 SURYANI 09-09-1963

23-06-2022 1107174107760327 SAFRIATI 01-07-1976

23-06-2022 1172027112720003 MARDIAH 31-12-1972

23-06-2022 1107086202930003 NAZARIATI 22-02-1993

23-06-2022 1172025212740001 IDAWATI 12-12-1974

23-06-2022 110724580890001 YUSNIDAR 18-01-1990

23-06-2022 1111104107730075 YUSTINUR 01-07-1973

23-06-2022 1108105806970001 ZURAIDA 18-06-1997

23-06-2022 1172026708820003 NURMALAWATI 27-08-1982

 IDENTITAS PESERTA POSBINDU

PROVINSI ASAL PASIEN KOTA/KAB. ASAL PASIEN

(JIKA TIDAK DIISI AKAN (JIKA TIDAK DIISI AKAN
JENIS KELAMIN * MENGIKUTI PROVINSI MENGIKUTI PROVINSI
PUSKESMAS) PUSKESMAS)

PEREMPUAN Aceh Kota Sabang

PEREMPUAN Aceh Kota Sabang

PEREMPUAN Aceh Kota Sabang

PEREMPUAN Aceh Kota Sabang

PEREMPUAN Aceh Kota Sabang

PEREMPUAN Aceh Kota Sabang

PEREMPUAN Aceh Kota Sabang

PEREMPUAN Aceh Kota Sabang

PEREMPUAN Aceh Kota Sabang

PEREMPUAN Aceh Kota Sabang

PEREMPUAN Aceh Kota Sabang

PEREMPUAN Aceh Kota Sabang

PEREMPUAN Aceh Kota Sabang

PEREMPUAN Aceh Kota Sabang

PESERTA POSBINDU

ALAMAT* NO.TELP/HP STATUS PENDIDIKAN

COT ABEUK SLTA

COT ABEUK SD/SLTP

COT ABEUK SLTA

COT ABEUK SD/SLTP

COT ABEUK SLTA

COT ABEUK SD/SLTP

COT ABEUK SD/SLTP

COT ABEUK SLTA

COT ABEUK SLTA

COT ABEUK SD/SLTP

COT ABEUK SLTA

COT ABEUK SLTA

COT ABEUK SD/SLTP

COT ABEUK SD/SLTP

 STATUS GOLONGAN
PEKERJAAN PERKAWINAN DARAH

IBU RUMAH TANGGA MENIKAH AB

IBU RUMAH TANGGA MENIKAH AB

IBU RUMAH TANGGA MENIKAH O

IBU RUMAH TANGGA MENIKAH O

IBU RUMAH TANGGA MENIKAH O

IBU RUMAH TANGGA JANDA/DUDA O

IBU RUMAH TANGGA MENIKAH O

IBU RUMAH TANGGA MENIKAH B

IBU RUMAH TANGGA MENIKAH B

IBU RUMAH TANGGA MENIKAH O

IBU RUMAH TANGGA MENIKAH O

IBU RUMAH TANGGA MENIKAH O

IBU RUMAH TANGGA MENIKAH O

IBU RUMAH TANGGA MENIKAH O

 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA KELUARGA

RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3

Penyakit Hipertensi

Penyakit Diabetes Penyakit Hipertensi

Kolesterol Tinggi
 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI SENDIRI

RIWAYAT 1 RIWAYAT 2

Penyakit Diabetes Penyakit Hipertensi

Kolesterol Tinggi

Penyakit Hipertensi
LAR PADA DIRI SENDIRI WAWANCARA
POL
KURANG
RIWAYAT 3 MEROKOK AKTIFITAS FISIK
GULA BERLEBIH

TIDAK YA TIDAK

Kolesterol Tinggi TIDAK YA TIDAK

TIDAK YA TIDAK

TIDAK YA TIDAK

TIDAK YA TIDAK

TIDAK YA TIDAK

Kolesterol Tinggi TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK YA TIDAK

TIDAK YA TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK YA TIDAK

TIDAK YA TIDAK
WAWANCARA TEKANAN DARAH
POLA MAKAN
KONSUMSI
ALKOHOL SISTOL
GARAM LEMAK KURANG MAKAN
BERLEBIH BERLEBIH BUAH DAN SAYUR

TIDAK YA YA TIDAK 110

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 157

TIDAK TIDAK YA TIDAK 97

TIDAK TIDAK YA TIDAK 112

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 100

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 140

TIDAK TIDAK YA TIDAK 140

TIDAK TIDAK YA TIDAK 192

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 105

TIDAK TIDAK YA TIDAK 140

TIDAK TIDAK YA TIDAK 114

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 130

TIDAK TIDAK YA TIDAK 98

TIDAK TIDAK YA TIDAK 111

TEKANAN DARAH IMT

LINGKAR PEMERIKSAAN
TINGGI BERAT BADAN PERUT(CM) GULA
DIASTOL BADAN(CM) (KG)

80 145 63 84 0

90 146 49 85 0

52 142 65 104 0

80 140 66 100 0

70 166 68 100 0

70 145 96 122 0

84 138 48 84 0

104 145 84 102 0

73 144 39 70 0

71 145 59 71 0

84 152 72 96 0

80 160 70 99 0

70 151 53 79 0

78 144 65 100 0
 GANGGUAN INDERA
GANGGUAN PENGELIHATAN
RUJUK
BENJOLAN PAYUDARA
PUSKESMAS
RUJUK
MATA KANAN MATA KIRI
PUSKESMAS

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

GANGGUAN INDERA
GANGGUAN PENDENGARAN
EDUKASI
RUJUK
TELINGA KANAN TELINGA KIRI
PUSKESMAS

TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK TIDAK TIDAK YA