IDENTITAS PESERTA POSBINDU

TANGGAL PROVINSI ASAL KOTA/KAB. ASAL

PEMERIKSAAN PASIEN (JIKA PASIEN (JIKA TIDAK
* TANGGAL JENIS TIDAK DIISI DIISI AKAN
NIK NAMA PASIEN* AKAN
LAHIR* KELAMIN* MENGIKUTI
MENGIKUTI PROVINSI
PROVINSI PUSKESMAS)
PUSKESMAS)
06-11-2023 1101014107820158 kasmiati 07-01-1982 PEREMPUAN ACEH KAB. ACEH SELATAN

06-11-2023 1101174507640001 khamisah 07-05-1964 PEREMPUAN ACEH KAB. ACEH SELATAN

06-11-2023 1101014107750130 nurbaiti 07-01-1975 PEREMPUAN ACEH KAB. ACEH SELATAN

06-11-2023 1101015204960001 rokaiyah 04-12-1996 PEREMPUAN ACEH KAB. ACEH SELATAN

06-11-2023 1101014107840160 nurhayati 07-01-1984 PEREMPUAN ACEH KAB. ACEH SELATAN

06-11-2023 1101014703800001 nurbariyah 03-01-1980 PEREMPUAN ACEH KAB. ACEH SELATAN

06-11-2023 1101014605870001 khamisah 05-06-1987 PEREMPUAN ACEH KAB. ACEH SELATAN

06-11-2023 1101024107860081 farijah 07-01-1986 PEREMPUAN ACEH KAB. ACEH SELATAN

06-11-2023 1101175012910001 krismawati 10-12-1991 PEREMPUAN ACEH KAB. ACEH SELATAN

06-11-2023 1101114107880001 sarmiati 07-01-1988 PEREMPUAN ACEH KAB. ACEH SELATAN

06-11-2023 1101016701860001 nuratikah 27-01-1985 PEREMPUAN ACEH KAB. ACEH SELATAN

06-11-2023 1101114802840001 salmiati 02-08-1984 PEREMPUAN ACEH KAB. ACEH SELATAN

06-11-2023 1101014606000001 helma nasafitri 06-06-2000 PEREMPUAN ACEH KAB. ACEH SELATAN

06-11-2023 1101014107770103 asnah 07-01-1977 PEREMPUAN ACEH KAB. ACEH SELATAN

06-11-2023 1101014902850004 marlina 02-09-1985 PEREMPUAN ACEH KAB. ACEH SELATAN

06-11-2023 1101010107700138 marzuki 07-01-1970 LAKI-LAKI ACEH KAB. ACEH SELATAN

06-11-2023 1101010107700099 ibnu hajad 07-01-1970 LAKI-LAKI ACEH KAB. ACEH SELATAN
 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR
POSBINDU
PADA KELUARGA

STATUS GOLONG
STATUS
ALAMAT* NO.TELP/HP PEKERJAAN PERKAWIN AN RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3
PENDIDIKAN
AN DARAH

BUKIT GADENG 2 - SLTA IRT KAWIN - TIDAK TIDAK TIDAK

BUKIT GADENG 2 - SLTA IRT KAWIN - TIDAK TIDAK TIDAK

BUKIT GADENG 2 - SD/SLTP IRT KAWIN - TIDAK TIDAK TIDAK

BUKIT GADENG 2 - SD/SLTP IRT KAWIN - TIDAK TIDAK TIDAK

BUKIT GADENG 2 - SD/SLTP IRT KAWIN - TIDAK TIDAK TIDAK

BUKIT GADENG 2 - SD/SLTP IRT KAWIN - TIDAK TIDAK TIDAK

BUKIT GADENG 2 - SD/SLTP IRT KAWIN - TIDAK TIDAK TIDAK

BUKIT GADENG 2 - SLTA IRT KAWIN - TIDAK TIDAK TIDAK

BUKIT GADENG 2 - SD/SLTP IRT KAWIN - TIDAK TIDAK TIDAK

BUKIT GADENG 2 - SLTA IRT KAWIN - TIDAK TIDAK TIDAK

BUKIT GADENG 2 - SD/SLTP IRT KAWIN - TIDAK TIDAK TIDAK

BUKIT GADENG 2 - SD/SLTP IRT KAWIN - TIDAK TIDAK TIDAK

BUKIT GADENG 2 - SD/SLTP IRT KAWIN - TIDAK TIDAK TIDAK

BUKIT GADENG 2 - SD/SLTP IRT KAWIN - TIDAK TIDAK TIDAK

BUKIT GADENG 2 - SD/SLTP IRT KAWIN - TIDAK TIDAK TIDAK

BUKIT GADENG 2 - SD/SLTP PETANI KAWIN - TIDAK TIDAK TIDAK

BUKIT GADENG 2 - SD/SLTP PETANI KAWIN - TIDAK TIDAK TIDAK

RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR
WAWANCARA
PADA DIRI SENDIRI

POLA MAKAN
KURANG
RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3 MEROKOK
AKTIFITAS FISIK GARAM LEMAK
GULA BERLEBIH
BERLEBIH BERLEBIH

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK

 TEKANAN DARAH IMT

LINGKAR PEMERIKSAAN
PERUT (CM) GULA
KONSUMSI TINGGI BADAN BERAT BADAN
SISTOL DIASTOL
KURANG MAKAN ALKOHOL (CM) (KG)
BUAH DAN SAYUR

YA TIDAK 170 90 155 65 92 TIDAK

TIDAK TIDAK 110 80 161 59 93 TIDAK

TIDAK TIDAK 100 80 166 50 82 TIDAK

TIDAK TIDAK 90 80 162 50 73 TIDAK

TIDAK TIDAK 110 80 155 67 100 TIDAK

YA TIDAK 120 80 155 6 92 TIDAK

TIDAK TIDAK 90 80 147 59 88 TIDAK

TIDAK TIDAK 120 80 158 70 103 TIDAK

TIDAK TIDAK 100 80 166 76 108 TIDAK

TIDAK TIDAK 120 80 151 70 108 TIDAK

TIDAK TIDAK 110 80 155 61 97 TIDAK

YA TIDAK 100 80 161 55 79 TIDAK

YA TIDAK 100 70 149 49 75 TIDAK

YA TIDAK 150 90 147 50 85 TIDAK

TIDAK TIDAK 110 80 147 47 82 TIDAK

TIDAK TIDAK 100 80 165 60 85 TIDAK

TIDAK TIDAK 110 80 169 65 86 TIDAK

 GANGGUAN INDERA

BENJOLAN RUJUK GANGGUAN PENGELIHATAN GANGGUAN PENDENGARAN EDUKASI

PAYUDARA PUSKESMAS

MATA RUJUK TELINGA TELINGA RUJUK

MATA KIRI
KANAN PUSKESMAS KANAN KIRI PUSKESMAS

TIDAK TERABA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK TERABA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK TERABA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK TERABA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK TERABA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK TERABA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK TERABA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK TERABA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK TERABA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK TERABA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK TERABA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK TERABA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK TERABA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK TERABA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK TERABA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK TERABA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK TERABA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA