IDENTITAS PESERTA POSBINDU

TANGGAL
PEMERIKSAAN* PROVINSI ASAL PASIEN KOTA/KAB. ASAL PASIEN
(JIKA TIDAK DIISI AKAN (JIKA TIDAK DIISI AKAN
NIK NAMA PASIEN* TANGGAL LAHIR* JENIS KELAMIN*
MENGIKUTI PROVINSI MENGIKUTI PROVINSI
PUSKESMAS) PUSKESMAS)

07-11-2023 1101014107820189 janibah 01-07-1982 PEREMPUAN ACEH Kab. Aceh Selatan

07-11-2023 110101712790002 marhamah 31-12-1983 PEREMPUAN ACEH Kab. Aceh Selatan
07-11-2023 110104507720001 nurlaili 01-07-1982 PEREMPUAN ACEH Kab. Aceh Selatan
07-11-2023 1101114801170002 nuilawati 05-05-1991 PEREMPUAN ACEH Kab. Aceh Selatan
07-11-2023 1101014107870110 siti ansari 01-07-1987 PEREMPUAN ACEH Kab. Aceh Selatan
07-11-2023 11010116607890001 nur adisah 26-07-1992 PEREMPUAN ACEH Kab. Aceh Selatan
07-11-2023 1101015205780001 wirna 12-05-1978 PEREMPUAN ACEH Kab. Aceh Selatan
07-11-2023 1101015805880001 yuslinar 18-05-1988 PEREMPUAN ACEH Kab. Aceh Selatan
07-11-2023 1101014107780119 sapinah 01-07-1975 PEREMPUAN ACEH Kab. Aceh Selatan
07-11-2023 1101016010750001 nurhayati 20-10-1975 PEREMPUAN ACEH Kab. Aceh Selatan
07-11-2023 1101014508820001 dewi sartika 05-08-1985 PEREMPUAN ACEH Kab. Aceh Selatan
07-11-2023 1101014107930116 laila yanti 07-03-1983 PEREMPUAN ACEH Kab. Aceh Selatan
07-11-2023 1101014107780139 saribah 01-07-1978 PEREMPUAN ACEH Kab. Aceh Selatan
07-11-2023 1101014107720108 nur asmah 01-07-1975 PEREMPUAN ACEH Kab. Aceh Selatan
07-11-2023 1101016310760001 nurbaiti 23-10-1975 PEREMPUAN ACEH Kab. Aceh Selatan
07-11-2023 11010187001015002 safriani 02-12-1990 PEREMPUAN ACEH Kab. Aceh Selatan
07-11-2023 1101014305650001 maisuri 02-06-1978 PEREMPUAN ACEH Kab. Aceh Selatan
07-11-2023 110100810785036 nur azizah 01-07-1985 PEREMPUAN ACEH Kab. Aceh Selatan
07-11-2023 1101014404840001 dariasi 04-04-1984 PEREMPUAN ACEH Kab. Aceh Selatan
07-11-2023 1101074104890003 siti aminah 20-01-1989 PEREMPUAN ACEH Kab. Aceh Selatan
07-11-2023 110101418050700001 rasidah 08-05-1988 PEREMPUAN ACEH Kab. Aceh Selatan
07-11-2023 1101010307790002 susi santika 05-08-1982 PEREMPUAN ACEH Kab. Aceh Selatan
07-11-2023 1101014107650134 rosmanidar 16-04-1972 PEREMPUAN ACEH Kab. Aceh Selatan
07-11-2023 1101015404870002 malosati 10-04-1987 PEREMPUAN ACEH Kab. Aceh Selatan
07-11-2023 1101015004740001 jasmidar 10-07-1974 PEREMPUAN ACEH Kab. Aceh Selatan
07-11-2023 1101016803000001 mustawariana 28-03-2000 PEREMPUAN ACEH Kab. Aceh Selatan
07-11-2023 1101017012990001 sonia 30-12-1999 PEREMPUAN ACEH Kab. Aceh Selatan
07-11-2023 110101401940004 siti jamilah 01-01-1994 PEREMPUAN ACEH Kab. Aceh Selatan
07-11-2023 1101015709850001 yusnidar 07-09-1985 PEREMPUAN ACEH Kab. Aceh Selatan
07-11-2023 1101014107000196 musda 03-07-2000 PEREMPUAN ACEH Kab. Aceh Selatan
07-11-2023 11011431301820002 ramani 03-02-1982 PEREMPUAN ACEH Kab. Aceh Selatan
07-11-2023 11010141107720108 musdar 01-07-1996 PEREMPUAN ACEH Kab. Aceh Selatan
07-11-2023 11101010750001 nurhayati 20-06-1975 PEREMPUAN ACEH Kab. Aceh Selatan
07-11-2023 1205164107880010 habibah 30-03-1989 PEREMPUAN ACEH Kab. Aceh Selatan
07-11-2023 11014408860001 darmiati 04-08-1986 PEREMPUAN ACEH Kab. Aceh Selatan
07-11-2023 1101014203980004 nurhayati 02-03-1990 PEREMPUAN ACEH Kab. Aceh Selatan
07-11-2023 1101015005950001 raudaton 10-05-1995 PEREMPUAN ACEH Kab. Aceh Selatan
NDU RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA KELUARGA

STATUS
ALAMAT* NO. TELP/HP PEKERJAAN STATUS GOL. DARAH RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3
PENDIDIKAN

UJONG TANOH - SMP IRT KAWIN - TIDAK TIDAK TIDAK

UJONG TANOH - SD IRT KAWIN - TIDAK TIDAK TIDAK
UJONG TANOH - SMA IRT KAWIN - TIDAK TIDAK TIDAK
UJONG TANOH - SMP IRT KAWIN - TIDAK TIDAK TIDAK
UJONG TANOH - SD IRT KAWIN - TIDAK TIDAK TIDAK
UJONG TANOH - SMA IRT KAWIN - TIDAK TIDAK TIDAK
UJONG TANOH - SD IRT KAWIN - TIDAK TIDAK TIDAK
UJONG TANOH - SMA IRT KAWIN - TIDAK TIDAK TIDAK
UJONG TANOH - SLTA IRT KAWIN - TIDAK TIDAK TIDAK
UJONG TANOH - SLTP IRT KAWIN - TIDAK TIDAK TIDAK
UJONG TANOH - SMP IRT KAWIN - TIDAK TIDAK TIDAK
UJONG TANOH - SD IRT KAWIN - TIDAK TIDAK TIDAK
UJONG TANOH - SMK IRT KAWIN - TIDAK TIDAK TIDAK
UJONG TANOH - SD IRT KAWIN - TIDAK TIDAK TIDAK
UJONG TANOH - SD IRT KAWIN - TIDAK TIDAK TIDAK
UJONG TANOH - SD IRT KAWIN - TIDAK TIDAK TIDAK
UJONG TANOH - SMP IRT KAWIN - TIDAK TIDAK TIDAK
UJONG TANOH - SD IRT KAWIN - TIDAK TIDAK TIDAK
UJONG TANOH - SMA IRT KAWIN - TIDAK TIDAK TIDAK
UJONG TANOH - SMP IRT KAWIN - TIDAK TIDAK TIDAK
UJONG TANOH - SD IRT KAWIN - TIDAK TIDAK TIDAK
UJONG TANOH - SMA IRT KAWIN - TIDAK TIDAK TIDAK
UJONG TANOH - SD IRT KAWIN - TIDAK TIDAK TIDAK
UJONG TANOH - SMA IRT KAWIN - TIDAK TIDAK TIDAK
UJONG TANOH - SLTA IRT KAWIN - TIDAK TIDAK TIDAK
UJONG TANOH - SLTP IRT KAWIN - TIDAK TIDAK TIDAK
UJONG TANOH - SMP IRT KAWIN - TIDAK TIDAK TIDAK
UJONG TANOH - SD IRT KAWIN - TIDAK TIDAK TIDAK
UJONG TANOH - SD IRT KAWIN - TIDAK TIDAK TIDAK
UJONG TANOH - SMA IRT KAWIN - TIDAK TIDAK TIDAK
UJONG TANOH - SLTA IRT KAWIN - TIDAK TIDAK TIDAK
UJONG TANOH - SLTP IRT KAWIN - TIDAK TIDAK TIDAK
UJONG TANOH - SMP IRT KAWIN - TIDAK TIDAK TIDAK
UJONG TANOH - SD IRT KAWIN - TIDAK TIDAK TIDAK
UJONG TANOH - SLTP IRT KAWIN - TIDAK TIDAK TIDAK
UJONG TANOH - SMP IRT KAWIN - TIDAK TIDAK TIDAK
UJONG TANOH - SD IRT KAWIN - TIDAK TIDAK TIDAK
RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI
WAWANCARA
SENDIRI

POLA MAKAN
KURANG AKTIFITAS
RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3 MEROKOK
FISIK
GULA BERLEBIH GARAM BERLEBIH LEMAK BERLEBIH

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
 TEKANAN DARAH IMT

LINGKAR PERUT PEMERIKSAAN BENJOLAN

(CM) GULA PAYUDARA
KONSUMSI TINGGI BERAT BADAN
SISTOL DIASTOL
ALKOHOL BADAN (CM) (KG)
KURANG MAKAN
BUAH DAN SAYUR

TIDAK TIDAK 140 80 146 67 86 TIDAK TIDAK TERABA

TIDAK TIDAK 110 80 140 42 76 TIDAK TIDAK TERABA
TIDAK TIDAK 90 80 144 45 74 TIDAK TIDAK TERABA
TIDAK TIDAK 100 80 148 42 75 TIDAK TIDAK TERABA
TIDAK TIDAK 120 80 150 74 113 TIDAK TIDAK TERABA
TIDAK TIDAK 90 80 139 40 74 TIDAK TIDAK TERABA
TIDAK TIDAK 110 80 150 80 115 TIDAK TIDAK TERABA
TIDAK TIDAK 110 80 144 56 88 TIDAK TIDAK TERABA
TIDAK TIDAK 140 80 148 67 108 TIDAK TIDAK TERABA
TIDAK TIDAK 150 80 150 54 98 TIDAK TIDAK TERABA
TIDAK TIDAK 110 80 154 79 106 TIDAK TIDAK TERABA
TIDAK TIDAK 90 80 145 50 79 TIDAK TIDAK TERABA
TIDAK TIDAK 80 80 155 50 86 TIDAK TIDAK TERABA
TIDAK TIDAK 110 80 150 59 100 TIDAK TIDAK TERABA
TIDAK TIDAK 90 80 137 43 79 TIDAK TIDAK TERABA
TIDAK TIDAK 100 80 140 50 92 TIDAK TIDAK TERABA
TIDAK TIDAK 90 80 140 45 73 TIDAK TIDAK TERABA
TIDAK TIDAK 90 80 140 36 66 TIDAK TIDAK TERABA
TIDAK TIDAK 140 80 140 61 93 TIDAK TIDAK TERABA
TIDAK TIDAK 140 80 165 65 86 TIDAK TIDAK TERABA
TIDAK TIDAK 100 80 140 45 81 TIDAK TIDAK TERABA
TIDAK TIDAK 90 80 149 52 93 TIDAK TIDAK TERABA
TIDAK TIDAK 90 80 150 69 98 TIDAK TIDAK TERABA
TIDAK TIDAK 100 80 150 46 72 TIDAK TIDAK TERABA
TIDAK TIDAK 120 80 154 52 91 TIDAK TIDAK TERABA
TIDAK TIDAK 110 80 148 55 86 TIDAK TIDAK TERABA
TIDAK TIDAK 80 80 155 60 84 TIDAK TIDAK TERABA
TIDAK TIDAK 90 80 147 41 74 TIDAK TIDAK TERABA
TIDAK TIDAK 100 80 149 64 91 TIDAK TIDAK TERABA
TIDAK TIDAK 100 80 148 64 86 TIDAK TIDAK TERABA
TIDAK TIDAK 90 80 148 52 93 TIDAK TIDAK TERABA
TIDAK TIDAK 100 80 153 55 78 TIDAK TIDAK TERABA
TIDAK TIDAK 90 80 159 61 97 TIDAK TIDAK TERABA
TIDAK TIDAK 100 80 160 94 116 TIDAK TIDAK TERABA
TIDAK TIDAK 110 80 147 45 70 TIDAK TIDAK TERABA
TIDAK TIDAK 100 80 150 54 86 TIDAK TIDAK TERABA
TIDAK TIDAK 90 80 137 50 87 TIDAK TIDAK TERABA
 GANGGUAN INDERA

RUJUK GANGGUAN PENGELIHATAN GANGGUAN PENDENGARAN EDUKASI

PUSKESMAS

RUJUK RUJUK
MATA KANAN MATA KIRI TELINGA KANAN TELINGA KIRI
PUSKESMAS PUSKESMAS

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA