IDENTITAS PESERTA PUSKESMAS

TANGGAL PEMERIKSAAN* KOTA/KAB. ASAL

PROVINSI ASAL PASIEN (JIKA PASIEN (JIKA TIDAK
NIK NAMA PASIEN* TANGGAL LAHIR * JENIS KELAMIN * TIDAK DIISI AKAN MENGIKUTI
PROVINSI PUSKESMAS) DIISI AKAN MENGIKUTI
KAB.KOT PUSKESMAS)

03-10-2022 1108164109700002 Nurdin 09-07-1970 LAKI-LAKI Aceh Kab. Aceh Utara

03-10-2022 1108164107640172 Ibnu Hasbalah 01-07-1964 LAKI-LAKI Aceh Kab. Aceh Utara
03-10-2022 1108160108380001 M.Hasan 10-08-1938 LAKI-LAKI Aceh Kab. Aceh Utara
03-10-2022 1108164107720227 Nurhasanah 01-07-1972 PEREMPUAN Aceh Kab. Aceh Utara
03-10-2022 1108167112680009 Yusmaniah 01-12-1968 PEREMPUAN Aceh Kab. Aceh Utara
03-10-2022 1108164107710133 Sabariah 01-07-1971 PEREMPUAN Aceh Kab. Aceh Utara
03-10-2022 1108164507460001 M.Mahmuddin 05-07-1946 LAKI-LAKI Aceh Kab. Aceh Utara
03-10-2022 1108167112420004 Nurdin Sulaiman 01-12-1942 LAKI-LAKI Aceh Kab. Aceh Utara
03-10-2022 Raudhatul Wasiah 10-06-2007 PEREMPUAN Aceh Kab. Aceh Utara
03-10-2022 1108166311780001 Mukhlis 31-01-1978 LAKI-LAKI Aceh Kab. Aceh Utara
03-20-2022 1108164107760152 Nurhasanah 01-07-1976 PEREMPUAN Aceh Kab. Aceh Utara
03-10-2022 Khairunnisa 21-08-2006 PEREMPUAN Aceh Kab. Aceh Utara
04-10-2022 1108164259780013 M.Hasan 25-09-1978 LAKI-LAKI Aceh Kab. Aceh Utara
04-10-2022 1108162112460008 A.Bakar Yusuf 01-12-1946 LAKI-LAKI Aceh Kab. Aceh Utara
04-10-2022 1108164107750338 Nurhasanah 01-07-1975 PEREMPUAN Aceh Kab. Aceh Utara
04-10-2022 1108164107700288 Hamamah Syam 01-07-1977 PEREMPUAN Aceh Kab. Aceh Utara
05-10-2022 1108164107650161 Aisyah Agam 01-07-1965 PEREMPUAN Aceh Kab. Aceh Utara
05-10-2022 1108164133680478 Syahruddin 13-03-1968 LAKI-LAKI Aceh Kab. Aceh Utara
05-10-2022 1108167107680017 Marliah 01-07-1968 PEREMPUAN Aceh Kab. Aceh Utara
05-10-2022 1108160108400002 Syamsyah 01-08-1940 LAKI-LAKI Aceh Kab. Aceh Utara
05-10-2022 Aisyah 12-04-2005 PEREMPUAN Aceh Kab. Aceh Utara
05-10-2022 Ainsyah Zuhra 31-08-2006 PEREMPUAN Aceh Kab. Aceh Utara
05-10-2022 1108164201590001 Farhani 20-01-1959 PEREMPUAN Aceh Kab. Aceh Utara
05-10-2022 1108164107790001 Suryana 01-07-1979 PEREMPUAN Aceh Kab. Aceh Utara
05-10-2022 1108164112660088 Zaniah 01-12-1966 PEREMPUAN Aceh Kab. Aceh Utara
05-10-2022 1108161605620001 Mahyudan 06-05-1962 LAKI-LAKI Aceh Kab. Aceh Utara
05-10-2022 1108164112490021 Ibrahim Ben 01-12-1949 LAKI-LAKI Aceh Kab. Aceh Utara
05-10-2022 1108160139690000 Anwar 13-09-1969 LAKI-LAKI Aceh Kab. Aceh Utara
05-10-2022 1108161112420034 Hamidan 01-12-1942 LAKI-LAKI Aceh Kab. Aceh Utara
05-10-2022 1108164206580042 Ti Aminah 02-06-1958 PEREMPUAN Aceh Kab. Aceh Utara
06-10-2022 1108164101800012 M.Rizal 01-01-1980 LAKI-LAKI Aceh Kab. Aceh Utara
06-10-2022 1108164107580100 Cut Rohani 01-07-1958 LAKI-LAKI Aceh Kab. Aceh Utara
06-10-2022 1108164112600272 Saudah 01-12-1960 PEREMPUAN Aceh Kab. Aceh Utara
06-10-2022 1108164112690102 Umi Kalsum 01-12-1969 PEREMPUAN Aceh Kab. Aceh Utara
06-10-2022 1106070101630004 M.Jamil 10-01-1963 LAKI-LAKI Aceh Kab. Aceh Utara
07-10-2022 Cut Zahrami 01-01-2007 PEREMPUAN Aceh Kab. Aceh Utara
07-10-2022 M.Haikal 01-01-2011 LAKI-LAKI Aceh Kab. Aceh Utara
07-10-2022 1108160304530003 M.Najimuddin 03-04-1953 LAKI-LAKI Aceh Kab. Aceh Utara
07-10-2022 Achidewi Izzah 02-02-2007 PEREMPUAN Aceh Kab. Aceh Utara
07-10-2022 1108164810560001 Suryani 08-01-1956 PEREMPUAN Aceh Kab. Aceh Utara
07-10-2022 1108164505660002 Nurmiah 05-05-1966 PEREMPUAN Aceh Kab. Aceh Utara
10-10-2022 1108163112550009 T Manyak 01-12-1955 LAKI-LAKI Aceh Kab. Aceh Utara
10-10-2022 1108164605680003 Nurhasanah 06-05-1968 PEREMPUAN Aceh Kab. Aceh Utara
10-10-2022 1108177604770022 Idawati 06-04-1977 PEREMPUAN Aceh Kab. Aceh Utara
10-10-2022 1108165908780000 Nurul Husna 09-08-1978 PEREMPUAN Aceh Kab. Aceh Utara
10-10-2022 1173044306820002 Sri Wahyuni 03-06-1982 PEREMPUAN Aceh Kota Lhokseumawe
11-10-2022 1108160112550172 Salimin 01-12-1955 LAKI-LAKI Aceh Kab. Aceh Utara
11-10-2022 1108164112600002 Falilah 01-12-1960 PEREMPUAN Aceh Kab. Aceh Utara
11-10-2022 1108164107690011 Khatijah.AR 01-07-1969 PEREMPUAN Aceh Kab. Aceh Utara
11-10-2022 1108164112590002 Nurunsyah 01-12-1959 PEREMPUAN Aceh Kab. Aceh Utara
11-10-2022 1108164107600480 Dawiyah 01-07-1960 PEREMPUAN Aceh Kab. Aceh Utara
11-10-2022 1108160112490005 Atib Syarbani 01-12-1949 LAKI-LAKI Aceh Kab. Aceh Utara
12-10-2022 1108160107670007 Murtala Matsyah 01-07-1967 LAKI-LAKI Aceh Kab. Aceh Utara
12-10-2022 1108160112570011 T.Johan 01-12-1957 LAKI-LAKI Aceh Kab. Aceh Utara
12-10-2022 1108164711610003 Jarsiah 07-11-1961 LAKI-LAKI Aceh Kab. Aceh Utara
12-10-2022 1108160112600023 Murhaban 01-12-1960 LAKI-LAKI Aceh Kab. Aceh Utara
12-10-2022 1108164506750002 Fauziah 05-06-1975 PEREMPUAN Aceh Kab. Aceh Utara
12-10-2022 1108164107600216 Ainsyah Abdullah 01-07-1960 PEREMPUAN Aceh Kab. Aceh Utara
12-10-2022 1108164112560011 Ti Mariah 01-12-1956 PEREMPUAN Aceh Kab. Aceh Utara
12-10-2022 1108164112580008 Syamsiah 01-12-1958 PEREMPUAN Aceh Kab. Aceh Utara
PESERTA PUSKESMAS RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA KELUARG

STATUS STATUS
ALAMAT* NO.TELP/HP PEKERJAAN GOLONGAN DARAH RIWAYAT 1 RIWAYAT 2
PENDIDIKAN PERKAWINAN

Blang Dalam Geunteng SD/SLTP PETANI MENIKAH Penyakit Asma

Paloh Mampree SD/SLTP PETANI MENIKAH
Mns.Cut TIDAK SEKOLAH PETANI JANDA/DUDA
Gp.Barat SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH Penyakit Hipertensi
Mns.Beunot SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH Penyakit Diabetes
Paloh Mampree SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH Penyakit Stroke
Cot Leupee SD/SLTP PENGEMUDI MENIKAH
Mns.Meucat SD/SLTP PETANI MENIKAH
Blang Dalam Baroh SD/SLTP PELAJAR BELUM
Gp.Teungoh SD/SLTP PETANI MENIKAH
Gp.Teungoh SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
Binjee SD/SLTP PELAJAR BELUM
Panton SLTA PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH Penyakit Asma
Mns.Cut SD/SLTP PETANI JANDA/DUDA
Mns.Beunot SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA JANDA/DUDA Penyakit Stroke
Gp.Barat SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA JANDA/DUDA
Ulee Blang SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
Paloh Mampree SD/SLTP PETANI MENIKAH
Blang Dalam Baroh SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH Penyakit Hipertensi
Cot Leupee TIDAK SEKOLAH PETANI JANDA/DUDA
Paloh Kayee Kunyet SD/SLTP PELAJAR BELUM Penyakit Asma
Paloh Mambu SD/SLTP PELAJAR BELUM Penyakit Asma
Ulee Blang SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
Peunayan SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
Mns.Alue SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
 Peunayan SLTA PETANI MENIKAH
Paloh Mampree TIDAK SEKOLAH PETANI JANDA/DUDA
Tingkeum SLTA PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH
Mns.Beunot SD/SLTP PETANI MENIKAH
Ulee Blang SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
Gp.Barat DIPLOMA PNS MENIKAH
Seuneubok SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA JANDA/DUDA Penyakit Hipertensi
Paloh Mampree SD/SLTP PETANI JANDA/DUDA
Panton SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
Binjee SLTA PNS MENIKAH
Blang Karieng SD/SLTP PELAJAR BELUM
Alue Bilie SD/SLTP PELAJAR BELUM Penyakit Asma
Cot Leupee SD/SLTP PETANI MENIKAH
Blang Karieng SD/SLTP PELAJAR BELUM
Binjee DIPLOMA DOSEN/GURU MENIKAH
Mns.Alue SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
Peunayan SD/SLTP PETANI MENIKAH
Paloh Mampree SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
Tambon Baroeh SARJANA PNS MENIKAH Penyakit Diabetes
Bangka Jaya DIPLOMA DOKTER/BIDAN MENIKAH
Muara Satu SARJANA PNS MENIKAH Penyakit Diabetes
Paloh Mampree TIDAK SEKOLAH PETANI JANDA/DUDA
Blang Dalam Tunong SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
Tingkeum SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
Mns.Cut SD/SLTP PETANI JANDA/DUDA
Keutapang DIPLOMA DOSEN/GURU MENIKAH
Mns.Cut SD/SLTP PETANI MENIKAH
Gp.Barat SLTA PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH
Mns.Cut SD/SLTP PETANI MENIKAH
Mns.Cut SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA JANDA/DUDA
Mns.Meucat SD/SLTP LAINNYA MENIKAH
Mns.Beunot SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
Paloh Kayee Kunyet SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA JANDA/DUDA
 Binjee SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA JANDA/DUDA
Mns.Rayeuk TIDAK SEKOLAH IBU RUMAH TANGGA JANDA/DUDA
MENULAR PADA KELUARGA RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI SENDIRI FAKTOR RISIKO
POLA MAKAN

KURANG AKTIFITAS
RIWAYAT 3 RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3 MEROKOK
FISIK GULA BERLEBIHAN GARAM BERLEBIHAN

Penyakit Asma TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

Penyakit Diabetes Penyakit Hipertensi YA TIDAK YA YA
TIDAK YA TIDAK TIDAK
Penyakit Diabetes TIDAK TIDAK YA TIDAK
Penyakit Diabetes TIDAK TIDAK YA TIDAK
Penyakit Hipertensi TIDAK TIDAK TIDAK YA
Penyakit Hipertensi YA TIDAK TIDAK YA
Penyakit Hipertensi YA TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
Penyakit Asma TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
Penyakit Hipertensi TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
Penyakit Hipertensi TIDAK YA TIDAK YA
Penyakit Hipertensi YA TIDAK TIDAK YA
Penyakit Hipertensi TIDAK TIDAK TIDAK YA
Penyakit Hipertensi YA TIDAK TIDAK YA
Penyakit Asma TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
Penyakit Asma TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
Penyakit Diabetes TIDAK TIDAK YA TIDAK
Penyakit Diabetes TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
 Penyakit Diabetes YA TIDAK YA TIDAK
Penyakit Hipertensi TIDAK YA TIDAK YA
Penyakit Hipertensi YA TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
Penyakit Diabetes YA TIDAK YA TIDAK
Penyakit Hipertensi TIDAK YA TIDAK YA
Penyakit Hipertensi TIDAK YA TIDAK YA
Penyakit Hipertensi TIDAK YA TIDAK YA
YA TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
Penyakit Asma TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
Penyakit Hipertensi YA TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
Penyakit Hipertensi TIDAK YA TIDAK YA
Penyakit Diabetes TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
Penyakit Diabetes TIDAK TIDAK YA TIDAK
Penyakit Diabetes TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
Penyakit Hipertensi TIDAK TIDAK TIDAK YA
Penyakit Diabetes Penyakit Stroke TIDAK YA YA YA
Penyakit Hipertensi YA TIDAK TIDAK YA
Penyakit Hipertensi YA YA TIDAK YA
Penyakit Hipertensi YA TIDAK TIDAK YA
Penyakit Hipertensi TIDAK TIDAK TIDAK YA
Penyakit Hipertensi YA TIDAK TIDAK YA
Penyakit Hipertensi TIDAK TIDAK TIDAK YA
Penyakit Diabetes TIDAK TIDAK YA TIDAK
 TIDAK YA TIDAK YA
Penyakit Asma TIDAK YA TIDAK TIDAK
RISIKO TEKANAN DARAH IMT
POLA MAKAN
LINGKAR
KONSUMSI TINGGI PERUT(CM)
LEMAK KURANG MAKAN BUAH SISTOL DIASTOL BERAT BADAN (KG)
ALKOHOL BADAN(CM)
BERLEBIHAN DAN SAYUR

TIDAK YA TIDAK 112 72 163.00 56.00 85

TIDAK YA TIDAK 178 102 164.00 55.00 82
TIDAK YA TIDAK 132 80 167.00 48.00 79
TIDAK TIDAK TIDAK 120 78 153.00 56.00 87
TIDAK YA TIDAK 124 81 155.00 53.00 80
TIDAK YA TIDAK 167 92 152.00 54.00 84
TIDAK YA TIDAK 150 90 157.00 62.00 94
TIDAK YA TIDAK 162 93 164.00 63.00 90
TIDAK TIDAK TIDAK 140.00 32.00
TIDAK TIDAK TIDAK 118 78 165.00 64.00 88
TIDAK TIDAK TIDAK 109 67 152.00 79.00 112
TIDAK YA TIDAK 120.00 17.00
TIDAK TIDAK TIDAK 130 81 167.00 64.00 85
TIDAK YA TIDAK 121 80 165.00 56.00 83
TIDAK TIDAK TIDAK 160 94 150.00 51.00 82
TIDAK YA TIDAK 113 70 153.00 48.00 81
TIDAK YA TIDAK 170 98 155.00 43.00 72
TIDAK YA TIDAK 168 96 160.00 57.00 86
TIDAK TIDAK TIDAK 182 104 155.00 53.00 80
TIDAK YA TIDAK 180 100 167.00 58.00 79
TIDAK TIDAK TIDAK 80 57 142.00 36.00 58
TIDAK TIDAK TIDAK 82 60 144.00 34.00 55
TIDAK TIDAK TIDAK 102 76 150.00 52.00 84
TIDAK TIDAK TIDAK 112 78 147.00 43.00 78
TIDAK YA TIDAK 134 88 155.00 52.00 80
TIDAK YA TIDAK 122 73 168.00 58.00 86
TIDAK YA TIDAK 190 112 170.00 57.00 72
TIDAK TIDAK TIDAK 147 90 168.00 62.00 86
TIDAK YA TIDAK 120 88 164.00 58.00 84
TIDAK TIDAK TIDAK 132 80 150.00 74.00 121
TIDAK TIDAK TIDAK 129 88 167.00 72.00 92
TIDAK TIDAK TIDAK 153 91 155.00 59.00 93
TIDAK TIDAK TIDAK 140 90 145.00 57.00 103
TIDAK TIDAK TIDAK 160 96 150.00 47.00 84
TIDAK TIDAK TIDAK 114 85 170.00 65.00 88
TIDAK TIDAK TIDAK 143.00 32.00
TIDAK TIDAK TIDAK 118.00 17.00
TIDAK YA TIDAK 156 90 164.00 59.00 90
TIDAK YA TIDAK 142.00 33.00
TIDAK TIDAK TIDAK 116 77 155.00 52.00 86
TIDAK TIDAK TIDAK 123 80 156.00 53.00 82
YA YA TIDAK 180 110 165.00 62.00 90
YA YA TIDAK 134 88 150.00 49.00 85
TIDAK TIDAK TIDAK 110 76 160.00 57.00 80
YA TIDAK TIDAK 115 81 161.00 92.00 126
TIDAK TIDAK TIDAK 120 78 155.00 53.00 80
TIDAK YA TIDAK 118 88 172.00 69.00 89
TIDAK YA TIDAK 124 80 148.00 52.00 86
TIDAK YA TIDAK 138 88 153.00 55.00 91
TIDAK YA TIDAK 156 90 148.00 42.00 78
TIDAK YA TIDAK 146 90 156.00 57.00 84
TIDAK YA TIDAK 160 93 162.00 59.00 90
TIDAK TIDAK TIDAK 184 108 162.00 88.00 102
TIDAK YA TIDAK 150 92 159.00 63.00 97
TIDAK YA TIDAK 167 99 152.00 48.00 76
TIDAK TIDAK TIDAK 157 90 160.00 65.00 96
TIDAK TIDAK TIDAK 146 91 153.00 52.00 85
TIDAK YA TIDAK 120 77 158.00 53.00 78
 YA YA TIDAK 152 90 155.00 62.00 97
TIDAK YA TIDAK 100 66 155.00 44.00 70
 DIAGNOSIS

KONSELING,
PEMERIKSAAN GULA RUJUK RS TERAPI FARMAKOLOGI INFORMASI DAN
DIAGNOSIS 1 DIAGNOSIS 2 DIAGNOSIS 3 EDUKASI KESAHATAN

ASMA BRONCHIALE Diberikan Obat

324 TIDAK DIABETES MILITUS TIPE 2 HIPERTENSI Diberikan Obat
TIDAK PPOK Diberikan Obat
253 TIDAK DIABETES MILITUS TIPE 2 Diberikan Obat
267 TIDAK DIABETES MILITUS TIPE 2 Diberikan Obat
HIPERTENSI Diberikan Obat
HIPERTENSI Diberikan Obat
HIPERTENSI Diberikan Obat
LEUKIMIA Tidak Diberikan Obat
KATARAK Tidak Diberikan Obat
KATARAK OBESITAS Tidak Diberikan Obat
OMSK Tidak Diberikan Obat
ASMA BRONCHIALE Diberikan Obat
PPOK Diberikan Obat
HIPERTENSI Diberikan Obat
KATARAK Tidak Diberikan Obat
HIPERTENSI Diberikan Obat
HIPERTENSI Diberikan Obat
HIPERTENSI Diberikan Obat
HIPERTENSI Diberikan Obat
ASMA BRONCHIALE Diberikan Obat
ASMA BRONCHIALE Diberikan Obat
250 TIDAK DIABETES MILITUS TIPE 2 Diberikan Obat
324 TIDAK DIABETES MILITUS TIPE 3 Diberikan Obat
TIROID Tidak Diberikan Obat
284 YA DM-TB Tidak Diberikan Obat
HIPERTENSI Diberikan Obat
HIPERTENSI Diberikan Obat
PPOK Diberikan Obat
REMATOID ARTRITIS OBESITAS Diberikan Obat
DIABETES MILITUS TIPE 2 Diberikan Obat
HIPERTENSI Diberikan Obat
HIPERTENSI OBESITAS Diberikan Obat
HIPERTENSI Diberikan Obat
REMATOID ARTRITIS Diberikan Obat
Diberikan Obat
ASMA BRONCHIALE Diberikan Obat
HIPERTENSI Diberikan Obat
OMSK Tidak Diberikan Obat
OMSK Tidak Diberikan Obat
REMATOID ARTRITIS Diberikan Obat
HIPERTENSI Diberikan Obat
DIABETES MILITUS TIPE 2 Diberikan Obat
REMATOID ARTRITIS Diberikan Obat
DIABETES MILITUS TIPE 2 OBESITAS Diberikan Obat
DIABETES MILITUS TIPE 3 Diberikan Obat
KATARAK Tidak Diberikan Obat
KATARAK Tidak Diberikan Obat
PPOK Tidak Diberikan Obat
HIPERTENSI Diberikan Obat
DIABETES MILITUS TIPE 3 STROKE Diberikan Obat
HIPERTENSI Diberikan Obat
HIPERTENSI OBESITAS Diberikan Obat
HIPERTENSI Diberikan Obat
HIPERTENSI Diberikan Obat
HIPERTENSI Diberikan Obat
HIPERTENSI Diberikan Obat
DIABETES MILITUS TIPE 3 Tidak Diberikan Obat
 STROKE Tidak Diberikan Obat
ASMA BRONCHIALE Tidak Diberikan Obat
 GANGGUAN INDERA
GANGGUAN PENGLIHATAN
KATARAK KELAINAN REFRAKSI CURIGA TULI KONGENITAL

MATA KANAN MATA KIRI RUJUK RS MATA KANAN MATA KIRI RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
YA YA YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
YA YA YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK YA YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
YA YA YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK YA YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
ERA PEMERIKSAA
GANGGUAN PENDENGARAN PEMERIKSAAN IVA
KONGENITAL (OMSK/CONGEK) SERUMEN

HASIL IVA
RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK YA YA TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK YA YA TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
 PEMERIKSAAN IVA & SADANIS FORM UBM
PEMERIKSAAN IVA PEMERIKSAAN SADANIS

TINDAK LANJUT IVA TINDAK LANJUT KONSELING CAR RUJUK UBM KONDISI
HASIL SADANIS
POSITIF SADANIS