TANGGAL PEMERIKSAAN*

NIK NAMA PASIEN*

02-08-2021 3507134708650002 JUWARIAH

3507131005670001 BUARI
04-08-2021 3607134107670006 LAILAH
05-08-2021 3573046211730004 ZUBAIDAH
06-08-2021 3471051904450001 SUHARTO
07-08-2021 3507135207590005 MULIYANTI
09-08-2021 3507134509670004 SUNARMI
10-08-2021 3507196609690001 RR TUTIK MINARTI
12-08-2021 3507131209620001 MOH MUDHOFAR
3507015108680003 DIDIK LESTARI
13-08-2021 3507130207520003 KUSNAN ALI
3507136806840004 YUNI KARTIKA SARI
3507132103750004 SUPRIANTO
14-08-2021 3507316105550004 INDASAH
3507130901900001 ANDRYAN WAHYU PRABOWO
3507134108530028 SITI PATONAH
LILIK FAUZIAH
16-08-2021 MISDI
18-08-2021 3507131706510001 M ATIM
3512085710880003 SANTI DEVI OCTAFIA
19-08-2021 3573025305690006 ZULIATIN
3507132110680002 MUHAMMAD ALI SAID
21-08-2021 3507136908010003 SAMIATI
23-08-2021 3507130101640001 DONI MUNAWAR
3507130304610004 ABDUL AZIS
3507134510570001 KASENI
24-08-2021 3507135112730001 WAHYUNINGSIH
3507132301810001 DJOKO SUSWANTO
25-08-2021 3507134107640007 NURJANAH
3507130708880001 MOCH KHODIP MISBAH
27-08-2021 3507136108650006 ASROFIAH
35071352004750007 MAULUDIYATUL IIN HANANI
28-08-2021 3507043006810001 HASAN BISRI
30-08-2021 3507134101650156 SITI ANAH
3507135008660006 MACHMUDAH
31-08-2021 3507134101650077 SIATI
3507130312890001 EKO SUKRISNO

KETERANGAN CARTA
TINGKAT FAKTOR RESIKO <10%
10% to < 20%
20% to <30%
30% to <40%
>40%
 IDENTITAS PESERTA PUSK

KOTA/KAB. ASAL PASIEN

PROVINSI ASAL PASIEN (JIKA (JIKA TIDAK DIISI AKAN
TANGGAL LAHIR * JENIS KELAMIN * TIDAK DIISI AKAN MENGIKUTI
PROVINSI PUSKESMAS) MENGIKUTI KAB.KOT
PUSKESMAS)
07-08-1965 PEREMPUAN JAWA TIMUR MALANG
10-05-1967 LAKI-LAKI JAWA TIMUR MALANG
01-07-1967 PEREMPUAN JAWA TIMUR MALANG
22-11-1973 PEREMPUAN JAWA TIMUR MALANG
19-04-1945 LAKI-LAKI JAWA TIMUR MALANG
12-07-1959 PEREMPUAN JAWA TIMUR MALANG
05-09-1967 PEREMPUAN JAWA TIMUR MALANG
26-09-1969 PEREMPUAN JAWA TIMUR MALANG
12-09-1969 LAKI-LAKI JAWA TIMUR MALANG
11-08-1968 PEREMPUAN JAWA TIMUR MALANG
02-07-1952 LAKI-LAKI JAWA TIMUR MALANG
28-04-1984 PEREMPUAN JAWA TIMUR MALANG
21-03-1975 LAKI-LAKI JAWA TIMUR MALANG
21-04-1955 PEREMPUAN JAWA TIMUR MALANG
09-01-1990 LAKI-LAKI JAWA TIMUR MALANG
01-08-1953 PEREMPUAN JAWA TIMUR MALANG
09-12-1962 PEREMPUAN JAWA TIMUR MALANG
01-01-1955 LAKI-LAKI JAWA TIMUR MALANG
17-06-1951 LAKI-LAKI JAWA TIMUR MALANG
17-10-1988 PEREMPUAN JAWA TIMUR MALANG
13-05-1969 PEREMPUAN JAWA TIMUR MALANG
21-07-1968 LAKI-LAKI JAWA TIMUR MALANG
09-08-1961 PEREMPUAN JAWA TIMUR MALANG
01-01-1964 LAKI-LAKI JAWA TIMUR MALANG
03-04-1961 LAKI-LAKI JAWA TIMUR MALANG
05-10-1957 PEREMPUAN JAWA TIMUR MALANG
11-12-1973 PEREMPUAN JAWA TIMUR MALANG
23-01-1981 LAKI-LAKI JAWA TIMUR MALANG
01-07-1964 PEREMPUAN JAWA TIMUR MALANG
07-08-1988 LAKI-LAKI JAWA TIMUR MALANG
21-08-1965 PEREMPUAN JAWA TIMUR MALANG
12-04-1975 PEREMPUAN JAWA TIMUR MALANG
30-06-1981 LAKI-LAKI JAWA TIMUR MALANG
01-01-1965 PEREMPUAN JAWA TIMUR MALANG
10-08-1966 PEREMPUAN JAWA TIMUR MALANG
01-01-1965 PEREMPUAN JAWA TIMUR MALANG
03-12-1989 LAKI-LAKI JAWA TIMUR MALANG
NTITAS PESERTA PUSKESMAS

STATUS
ALAMAT* NO.TELP/HP
PENDIDIKAN

JL ADI SANTOSO 1/2 ARDIREJO SD/SLTP

JL SULTAN HASANUDIN 4/3 PENARUKAN SLTA
JL ADI KURNIA 4/3 ARDIREJO SD/SLTP
JL KENONGO 24/3 CEPOKOMULYO TIDAK SEKOLAH
JL BLAMBANGAN 8/1 JENGGOLO TIDAK SEKOLAH
JL CITROSUMO 3/2 TEGALSARI SD/SLTP
JL SIDODADI 3/1 PANGGUNGREJO SLTA
JL SULTAN HASANUDIN 4/3 PENARUKAN SLTA
JL SIDOMAKMUR 2/1 NGADILANGKUNG SD/SLTP
KEPANJEN PERMAI 18/4 TALANGAGUNG SLTA
JL BANUREJO 7/1 KEPANJEN SD/SLTP
PEPEN 5/3 MOJOSARI SLTA
JL LAWU 3/5 KEPANJEN SD/SLTP
JL SIDOUTOMO 4/2 NGADILANGKUNG SD/SLTP
KEPANJEN PERMAI 18/4 TALANGAGUNG SLTA
JL RAYA SEMANDING 4/3 CURUNGREJO SD/SLTP
JL KAUMAN 9/2 PAKISAJI SARJANA
SUKOREJO 15/2 GONDANGLEGI TIDAK SEKOLAH
JL RAYA 10/2 TALANGAGUNG SD/SLTP
JL CITROSUMO 1/4 TEGALSARI SD/SLTP
JL MANGGA 13/2 KEDUNGPEDARINGAN SLTA
JL TENUN 5/2 PANGGUNGREJO SLTA
JL SAWO 4/2 PANGGUNGREJO SD/SLTP
JL JEMBATAN 2/3 PANGGUNGREJO SD/SLTP
JL SAWO 3/2 PANGGUNGREJO SLTA
TULAAN 4/4 PANGGUNGREJO SD/SLTP
JL KALINYAMAT 8/3 JENGGOLO SD/SLTP
JL BROMO 5/3 DILEM SLTA
JL SIDOLUHUR 5/1 DILEM SD/SLTP
JL PANGLIMA SUDIRMAN 5/2 NGADILANGKUNG SD/SLTP
JL HASYIM ASHARI 2/4 KEPANJEN SD/SLTP
JL DIPONEGORO 1/1 JATIREJOYOSO SLTA
JL SIDODADI 4/1 NGADILANGKUNG SLTA
JL KARTINI 3/1 JATIREJOYOSO SD/SLTP
JL DIPONEGORO 3/1 JATIREJOYOSO SD/SLTP
JL KETANEN 3/5 PENARUKAN SD/SLTP
DSN BUMIAYU 10/3 KEMIRI SD/SLTP
 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR

STATUS
PEKERJAAN GOLONGAN DARAH RIWAYAT 1
PERKAWINAN

BELUM BEKERJA JANDA/DUDA

TNI/POLRI MENIKAH
IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
BELUM BEKERJA MENIKAH
IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
BELUM BEKERJA JANDA/DUDA
PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH
PEGAWAI SWASTA MENIKAH
BELUM BEKERJA MENIKAH
IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH
PEGAWAI SWASTA JANDA/DUDA
BELUM BEKERJA BELUM MENIKAH
IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
BELUM BEKERJA MENIKAH
BELUM BEKERJA MENIKAH
PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH
IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH
IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
PEDAGANG / WIRASWASTA JANDA/DUDA
PNS JANDA/DUDA
IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
BELUM BEKERJA BELUM MENIKAH
IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
PEDAGANG / WIRASWASTA BELUM MENIKAH
IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
PEGAWAI SWASTA MENIKAH
IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
BELUM BEKERJA JANDA/DUDA
PEGAWAI SWASTA MENIKAH
T PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA KELUARGA RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI SENDIRI

RIWAYAT 2 RIWAYAT 3 RIWAYAT 1 RIWAYAT 2

Penyakit Hipertensi
Penyakit Diabetes
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi Penyakit Diabetes
Penyakit Hipertensi Penyakit Diabetes
Penyakit Hipertensi Penyakit Diabetes
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi Penyakit Diabetes
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Diabetes
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi Penyakit Diabetes
Penyakit Diabetes
Penyakit Diabetes
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Diabetes
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
LAR PADA DIRI SENDIRI FAKTOR RISIKO

POLA M
KURANG AKTIFITAS
RIWAYAT 3 MEROKOK
FISIK GULA BERLEBIHAN

TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
 FAKTOR RISIKO

POLA MAKAN
KONSUMSI
GARAM BERLEBIHAN LEMAK KURANG MAKAN BUAH ALKOHOL
BERLEBIHAN DAN SAYUR

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
 TEKANAN DARAH IMT

LINGKAR
TINGGI PERUT(CM)
SISTOL DIASTOL BERAT BADAN (KG)
BADAN(CM)

167 91 155.00 59.00

155 91 159.00 108.00
170 99 144.00 62.00
150 99 159.00 102.00
148 64 163.00 60.00
154 69 134.00 52.00
196 114 150.00 63.00
159 94 162.00 75.00
179 99 166.00 76.00
143 87 154.00 64.00
173 61 157.00 58.00
170 122 152.00 65.00
134 90 168.00 60.00
200 110 155.00 60.00
170 98 170.00 94.00
162 87 146.00 64.00
100 60 155.00 60.00
70 50 159.00 53.00
153 66 150.00 59.00
153 100 157.00 90.00
192 96 156.00 85.00
149 104 160.00 77.00
164 77 139.00 60.00
154 69 150.00 55.00
196 101 164.00 54.00
149 66 141.00 67.00
155 102 141.00 60.00
181 120 173.00 108.00
185 81 141.00 45.00
107 76 155.00 55.00
197 87 146.00 60.00
164 88 150.00 63.00
163 97 170.00 91.00
166 71 150.00 49.00
180 90 148.00 45.00
152 77 150.00 46.00
151 98 168.00 75.00
 DIAGNOSIS

PEMERIKSAAN GULA RUJUK RS

DIAGNOSIS 1 DIAGNOSIS 2

HIPERTENSI
DIABETES MILITUS TIPE 2
HIPERTENSI
HIPERTENSI DIABETES MILITUS TIPE 2
111 HIPERTENSI DIABETES MILITUS TIPE 2
HIPERTENSI DIABETES MILITUS TIPE 2
HIPERTENSI
HIPERTENSI
HIPERTENSI DIABETES MILITUS TIPE 2
HIPERTENSI
HIPERTENSI
HIPERTENSI
DIABETES MILITUS TIPE 2
HIPERTENSI
HIPERTENSI
HIPERTENSI DIABETES MILITUS TIPE 2
DIABETES MILITUS TIPE 2
547 DIABETES MILITUS TIPE 2
HIPERTENSI
HIPERTENSI
HIPERTENSI
HIPERTENSI
HIPERTENSI
HIPERTENSI
HIPERTENSI
HIPERTENSI
HIPERTENSI
HIPERTENSI
HIPERTENSI
258 DIABETES MILITUS TIPE 2
HIPERTENSI
HIPERTENSI
HIPERTENSI
HIPERTENSI
HIPERTENSI
HIPERTENSI
HIPERTENSI
GNOSIS

KONSELING,
TERAPI FARMAKOLOGI INFORMASI DAN
EDUKASI KESAHATAN
DIAGNOSIS 3

Diberikan Obat Aktifitas Fisik

Diberikan Obat Aktifitas Fisik
Diberikan Obat Aktifitas Fisik
Diberikan Obat Aktifitas Fisik
Diberikan Obat Aktifitas Fisik
Diberikan Obat Aktifitas Fisik
Diberikan Obat Aktifitas Fisik
Diberikan Obat Aktifitas Fisik
Diberikan Obat Aktifitas Fisik
Diberikan Obat Aktifitas Fisik
Diberikan Obat Aktifitas Fisik
Diberikan Obat Aktifitas Fisik
Diberikan Obat Aktifitas Fisik
Diberikan Obat Aktifitas Fisik
Diberikan Obat Aktifitas Fisik
Diberikan Obat Aktifitas Fisik
Diberikan Obat Aktifitas Fisik
Diberikan Obat Aktifitas Fisik
Diberikan Obat Aktifitas Fisik
Diberikan Obat Aktifitas Fisik
Diberikan Obat Aktifitas Fisik
Diberikan Obat Aktifitas Fisik
Diberikan Obat Aktifitas Fisik
Diberikan Obat Aktifitas Fisik
Diberikan Obat Aktifitas Fisik
Diberikan Obat Aktifitas Fisik
Diberikan Obat Aktifitas Fisik
Diberikan Obat Aktifitas Fisik
Diberikan Obat Aktifitas Fisik
Diberikan Obat Aktifitas Fisik
Diberikan Obat Aktifitas Fisik
Diberikan Obat Aktifitas Fisik
Diberikan Obat Aktifitas Fisik
Diberikan Obat Aktifitas Fisik
Diberikan Obat Aktifitas Fisik
Diberikan Obat Aktifitas Fisik
Diberikan Obat Aktifitas Fisik
 GANGGUAN PENGLIHATAN
KATARAK KELAINAN REFRAKS
MATA KANAN MATA KIRI RUJUK RS MATA KANAN
 GANGGUAN INDERA

KELAINAN REFRAKSI CURIGA TULI KONGENITAL

MATA KIRI RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI
ERA

GANGGUAN PENDENGARAN
KONGENITAL (OMSK/CONGEK)
RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS
 PEMERIKSAAN IV

PEMERIKSAAN IVA
SERUMEN
HASIL IVA
TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS
 PEMERIKSAAN IVA & SADANIS FORM UBM

PEMERIKSAAN IVA PEMERIKSAAN SADANIS

TINDAK LANJUT IVA TINDAK LANJUT KONSELING

HASIL SADANIS
POSITIF SADANIS
 FORM UBM

CARTA
CAR RUJUK UBM KONDISI