TANGGAL

PEMERIKSAAN* NIK

08-07-2021 3505111101780002 KUSTIANTO

08-07-2021 3505140105980001 BAYU SETIAWAN
08-07-2021 3505155501010003 AFINDA DARA YUNITA
08-07-2021 3505155403010001 TRI UMAY ZULFA
08-07-2021 3505155912760002 MUJIATI
08-07-2021 3572015204000002 JESSY YOLANDITA DEWI
08-07-2021 3505154205830002 UKIK RAHMAWATI
08-07-2021 3505156505850001 SRI AMBAR SARI
08-07-2021 3505156897760001 TRINANIK
08-07-2021 3505154107750124 JILAH
08-07-2021 3505155203740003 SEMIATI
08-07-2021 3505181102880001 SAMSUDIN
08-07-2021 3505151109620002 TULUS SUSANTO
08-07-2021 3509046505750002 RIBET KANTHININGTYAS
08-07-2021 3055156109780001 PUJI ASTUTIK
08-07-2021 3505152572880001 PUII PRIYANTO
08-07-2021 3505156504960001 KIKI ERNAWATI
08-07-2021 3505150901820001 JUREMIANTO
08-07-2021 3505154209020003 ANGEL AULIA. A
08-07-2021 3505156805790002 SRIATI
08-07-2021 3505150205960002 RENDIKA RINAL FIRNANDO
08-07-2021 3505155204730001 SUDARMI
08-07-2021 3505152610960001 MEGA SURYA KUSUMA
08-07-2021 3505155206800005 USPITASARI
08-07-2021 3505150705700001 SUGENG
08-07-2021 3505141105940002 DADANG AHMAD NURKHOLIK
08-07-2021 3505151401030001 ALFIAN AFANDI
08-07-2021 3505155402030001 SHELLY VALENTINA
08-07-2021 3579012305840003 RUDI SETYO WIDODO
08-07-2021 3505150701800007 WIYONO
08-07-2021 3505151012970001 SUPRIYANTO
08-07-2021 3505152503000001 GIOFANNY RAKA F
08-07-2021 3505151901880003 PUJIONO
08-07-2021 3505150903920002 HARIONO
08-07-2021 3505155501970001 RATNA INDAH P
08-07-2021 3519053006920001 FERY SETIAWAN
08-07-2021 350515507820005 YUDIANTO
08-07-2021 3505155408000004 LEONY AGUSTINA
08-07-2021 3505155606830005 SITI MUDRIKAH
08-07-2021 3505153108860001 MARYONO
08-07-2021 3505152101720002 SUKIRTO
08-07-2021 3507310302910001 IMAM SAFI'I
08-07-2021 3505156601850006 UMI MASRUROH
08-07-2021 3505150405720006 HARIYONO
08-07-2021 3505154104010003 TITIK PURWANTI
08-07-2021 3505156011630001 SITI MARWIYAH
08-07-2021 3505154107860058 MUJIASIH
08-07-2021 3505155208620002 SUPADMI
08-07-2021 3603120904830013 BENNY
08-07-2021 3505150412990001 ADI PRAYITNO
 IDENTITAS PESERTA POSBIND

PROVINSI ASAL PASIEN

(JIKA TIDAK DIISI AKAN
TANGGAL LAHIR * JENIS KELAMIN * MENGIKUTI PROVINSI
PUSKESMAS)

11-01-1978 LAKI-LAKI Jawa_Timur

01-01-1998 LAKI-LAKI Jawa_Timur
15-01-2001 PEREMPUAN Jawa_Timur
14-03-2001 PEREMPUAN Jawa_Timur
19-12-1976 PEREMPUAN Jawa_Timur
12-04-2000 PEREMPUAN Jawa_Timur
02-05-1983 PEREMPUAN Jawa_Timur
25-05-1985 PEREMPUAN Jawa_Timur
28-07-1976 PEREMPUAN Jawa_Timur
01-07-1975 PEREMPUAN Jawa_Timur
12-03-1974 PEREMPUAN Jawa_Timur
11-02-1988 LAKI-LAKI Jawa_Timur
11-09-1962 LAKI-LAKI Jawa_Timur
25-05-1975 PEREMPUAN Jawa_Timur
21-08-1978 PEREMPUAN Jawa_Timur
25-12-1988 LAKI-LAKI Jawa_Timur
25-04-1966 PEREMPUAN Jawa_Timur
09-01-1982 LAKI-LAKI Jawa_Timur
02-09-2002 PEREMPUAN Jawa_Timur
23-05-1979 PEREMPUAN Jawa_Timur
02-05-1996 LAKI-LAKI Jawa_Timur
12-04-1973 PEREMPUAN Jawa_Timur
26-10-1996 PEREMPUAN Jawa_Timur
12-06-1980 PEREMPUAN Jawa_Timur
06-02-1972 LAKI-LAKI Jawa_Timur
13-05-1994 LAKI-LAKI Jawa_Timur
14-01-2003 LAKI-LAKI Jawa_Timur
14-02-2003 PEREMPUAN Jawa_Timur
23-05-1984 LAKI-LAKI Jawa_Timur
07-01-1980 LAKI-LAKI Jawa_Timur
10-12-1997 LAKI-LAKI Jawa_Timur
25-03-2000 LAKI-LAKI Jawa_Timur
15-01-1988 LAKI-LAKI Jawa_Timur
09-03-1992 LAKI-LAKI Jawa_Timur
15-01-1997 PEREMPUAN Jawa_Timur
30-06-1982 LAKI-LAKI Jawa_Timur
15-07-1982 LAKI-LAKI Jawa_Timur
14-08-2000 PEREMPUAN Jawa_Timur
16-06-1998 PEREMPUAN Jawa_Timur
31-08-1986 LAKI-LAKI Jawa_Timur
21-01-1972 LAKI-LAKI Jawa_Timur
03-02-1991 LAKI-LAKI Jawa_Timur
26-01-1985 PEREMPUAN Jawa_Timur
04-05-1972 LAKI-LAKI Jawa_Timur
01-04-2001 PEREMPUAN Jawa_Timur
20-11-1963 PEREMPUAN Jawa_Timur
01-07-1986 PEREMPUAN Jawa_Timur
12-08-1962 PEREMPUAN Jawa_Timur
09-04-1983 LAKI-LAKI Jawa_Timur
04-12-1999 LAKI-LAKI Jawa_Timur
 IDENTITAS PESERTA POSBINDU

KOTA/KAB. ASAL PASIEN

(JIKA TIDAK DIISI AKAN
MENGIKUTI PROVINSI ALAMAT* NO.TELP/HP
PUSKESMAS)

Kab. Blitar GARUM 01/03

Kab. Blitar KAWERON 03/03
Kab. Blitar REJOSARI 01/01
Kab. Blitar SUKOSEWU 03/01
Kab. Blitar SUKOSEWU 04/06
Kab. Blitar JL.CILIWUNG GG IV. BENDO
Kab. Blitar SUKOSEWU 05/07
Kab. Blitar SUKOSEWU 01/01
Kab. Blitar SUKOSEWU 03/07
Kab. Blitar SUKOSEWU 04/06
Kab. Blitar SUKOSEWU 05/01
Kab. Blitar SUKOSEWU 04/01
Kab. Blitar SUKOSEWU 04/06
Kab. Blitar SUKOSEWU 05/01
Kab. Blitar SUKOSEWU 01/08
Kab. Blitar SUKOSEWU 01/01
Kab. Blitar SUKOSEWU 03/05
Kab. Blitar SUKOSEWU 01/08
Kab. Blitar SUKOSEWU 05/01
Kab. Blitar SUKOSEWU 04/03
Kab. Blitar SUKOSEWU 01/07
Kab. Blitar SUKOSEWU 01/08
Kab. Blitar SUKOSEWU 02/03
Kab. Blitar SUKOSEWU 01/01
Kab. Blitar SUKOSEWU 03/04
Kab. Blitar SUKOSEWU 03/05
Kab. Blitar SUKOSEWU 01/03
Kab. Blitar SUKOSEWU 02/03
Kab. Blitar SUKOSEWU 01/03
Kab. Blitar SUKOSEWU 04/02
Kab. Blitar SUKOSEWU 04/02
Kab. Blitar SUKOSEWU 05/01
Kab. Blitar SUKOSEWU 03/02
Kab. Blitar SUKOSEWU 03/02
Kab. Blitar SUKOSEWU 01/02
Kab. Blitar SUKOSEWU 03/02
Kab. Blitar SUKOSEWU 01/02
Kab. Blitar SUKOSEWU 02/05
Kab. Blitar SUKOSEWU 03/02
Kab. Blitar SUKOSEWU 02/04
Kab. Blitar SUKOSEWU 04/02
Kab. Blitar SUKOSEWU 04/02
Kab. Blitar SUKOSEWU 04/03
Kab. Blitar SUKOSEWU 02/06
Kab. Blitar SUKOSEWU 02/04
Kab. Blitar SUKOSEWU 02/06
Kab. Blitar SUKOSEWU 02/06
Kab. Blitar SUKOSEWU 04/07
Kab. Blitar SUKOSEWU 04/07
Kab. Blitar SUKOSEWU 01/07
 STATUS GOLONGAN
STATUS PENDIDIKAN PEKERJAAN PERKAWINAN DARAH
 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA KELUARGA

RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3

 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI SENDIRI

RIWAYAT 1 RIWAYAT 2
LAR PADA DIRI SENDIRI WAWANCARA
POL
KURANG
RIWAYAT 3 MEROKOK AKTIFITAS FISIK
GULA BERLEBIH

TIDAK TIDAK TIDAK

YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
WAWANCARA TEKANAN DARAH
POLA MAKAN
KONSUMSI
ALKOHOL SISTOL
GARAM LEMAK KURANG MAKAN
BERLEBIH BERLEBIH BUAH DAN SAYUR

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 100

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 160
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 100
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 130
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 130
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 170
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 150
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 130
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 100
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 100
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 130
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 100
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 100
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 140
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 100
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 100
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 100
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 130
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 90
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 140
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 100
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 130
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 100
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 150
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 90
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 140
TEKANAN DARAH IMT

LINGKAR PEMERIKSAAN
TINGGI BERAT BADAN PERUT(CM) GULA
DIASTOL BADAN(CM) (KG)

70 160 50 70 89
80 160 52 67 86
80 158 60 71 85
80 170 54 75 98
90 151 48 76 96
70 160 42 68 95
80 150 42 40 89
80 150 65 75 86
90 155 58 60 86
80 150 40 72 85
80 150 60 70 89
80 175 70 85 98
100 160 52 75 89
80 170 60 70 87
90 155 55 65 95
70 165 45 70 90
70 160 46 87
80 170 70 75 89
80 165 55 80 87
80 150 65 105 87
80 162 53 75 85
70 145 45 58 86
70 160 58 86 89
80 145 53 80 98
90 173 73 81 100
60 165 59 92
70 164 55 60 90
70 156 51 88 88
80 175 85 86 85
80 162 65 80 86
80 160 54 70 98
70 170 55 70 86
80 160 60 60 85
80 160 60 70 87
60 157 45 65 95
90 160 60 60 96
80 170 52 75 90
90 156 76 67 80
80 150 50 55 88
80 165 54 80 87
80 170 57 75 90
80 160 55 70 85
90 150 50 75 87
70 158 55 80 86
70 145 35 67 90
80 155 70 80 96
80 145 60 80 96
90 170 60 60 90
60 170 55 50 98
90 165 54 75 98
 GANGGUAN INDERA
GANGGUAN PENGELIHATAN
RUJUK
BENJOLAN PAYUDARA
PUSKESMAS
RUJUK
MATA KANAN MATA KIRI
PUSKESMAS

TIDAK
TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK
TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK
TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK
TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK
TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK
TIDAK
TIDAK
GANGGUAN INDERA
GANGGUAN PENDENGARAN
EDUKASI
RUJUK
TELINGA KANAN TELINGA KIRI
PUSKESMAS