TANGGAL

PEMERIKSAAN* NIK NAMA PASIEN*

18-05-2021 3318024605620001 supeni

5/18/2021 3318025104690001 suliswati

18-05-2021 3318024407830001 marmi

18-05-2021 3318025106480001 jumi

18-05-2021 3318024601500001 jasiyem

18-05-2021 3318021012420001 ngarip

18-05-2021 3318020603580001 jono

18-05-2021 3318021004380001 jari

18-05-2021 3318025006630001 painah

18-05-2021 3318025210490002 harmi

18-05-2021 3318024101440004 sariyem

18-05-2021 3318026705560001 ngatmi

18-05-2021 331802010753037 tomo

18-05-2021 3318024807550001 sukarmi

18-05-2021 3318025101410001 sumarni

18-05-2021 3318024405450000 kanah

18-05-2021 3318024704600001 sudarti

18-05-2021 3318021908550002 sumarlan

18-05-2021 3318025702380005 asih

18-05-2021 3318026003430001 sajimah

18-05-2021 3318024102530002 pami

18-05-2021 331802441150001 siwi

18-05-2021 3318021510550002 supardi

18-05-2021 3318026110480001 sanem

18-05-2021 3318024409580001 kasni

18-05-2021 3318020512450001 sarjani

18-05-2021 3318024401550002 sunardi

18-05-2021 3318022801690002 sapari

18-05-2021 3318025204650002 ngatmi

18-05-2021 3318026904590001 suyati

18-05-2021 3318025607600003 sukemi

18-05-2021 3318025104640003 darsih

18-05-2021 3318020203550003 judi

18-05-2021 3318021308490001 rukani

18-05-2021 3318024506650002 radimah

18-05-2021 3318021403620001 harto

18-05-2021 3318024507650001 sulasih

18-05-2021 3318024107680257 siti ayumi

18-05-2021 3318021306600001 sudarmo

 IDENTITAS PESERTA POSBINDU

PROVINSI ASAL PASIEN

(JIKA TIDAK DIISI AKAN
TANGGAL LAHIR * JENIS KELAMIN * MENGIKUTI PROVINSI
PUSKESMAS)

06-05-1962 PEREMPUAN Jawa_Tengah

11-04-1969 PEREMPUAN Jawa_Tengah

04-07-1983 PEREMPUAN Jawa_Tengah

11-06-1948 PEREMPUAN Jawa_Tengah

06-01-1950 PEREMPUAN Jawa_Tengah

10-12-1942 LAKI-LAKI Jawa_Tengah

06-03-1958 LAKI-LAKI Jawa_Tengah

10-04-1938 LAKI-LAKI Jawa_Tengah

10-06-1963 PEREMPUAN Jawa_Tengah

12-10-1949 PEREMPUAN Jawa_Tengah

01-01-1944 PEREMPUAN Jawa_Tengah

27-05-1956 PEREMPUAN Jawa_Tengah

01-07-1953 LAKI-LAKI Jawa_Tengah

08-07-1955 PEREMPUAN Jawa_Tengah

01-11-1942 PEREMPUAN Jawa_Tengah

04-05-1945 PEREMPUAN Jawa_Tengah

07-04-1960 PEREMPUAN Jawa_Tengah

19-08-1953 LAKI-LAKI Jawa_Tengah

17-02-1938 PEREMPUAN Jawa_Tengah

20-03-1943 PEREMPUAN Jawa_Tengah

01-02-1953 PEREMPUAN Jawa_Tengah

04-11-1955 PEREMPUAN Jawa_Tengah

15-10-1955 LAKI-LAKI Jawa_Tengah

01-10-1948 PEREMPUAN Jawa_Tengah

04-09-1958 PEREMPUAN Jawa_Tengah

05-12-1945 LAKI-LAKI Jawa_Tengah

04-01-1955 LAKI-LAKI Jawa_Tengah

28-01-1969 LAKI-LAKI Jawa_Tengah

12-04-1965 PEREMPUAN Jawa_Tengah

29-04-1959 PEREMPUAN Jawa_Tengah

16-07-1960 PEREMPUAN Jawa_Tengah

11-04-1964 PEREMPUAN Jawa_Tengah

02-03-1955 LAKI-LAKI Jawa_Tengah

13-08-1949 LAKI-LAKI Jawa_Tengah

05-06-1965 PEREMPUAN Jawa_Tengah

14-03-1962 LAKI-LAKI Jawa_Tengah

05-07-1965 PEREMPUAN Jawa_Tengah

01-07-1968 PEREMPUAN Jawa_Tengah

13-06-1960 LAKI-LAKI Jawa_Tengah

IDENTITAS PESERTA POSBINDU

KOTA/KAB. ASAL PASIEN

(JIKA TIDAK DIISI AKAN
MENGIKUTI PROVINSI ALAMAT* NO.TELP/HP
PUSKESMAS)

Kab. Pati ds beketel rt03/02 kayen

Kab. Pati ds beketel rt04/02 kayen

Kab. Pati ds beketel rt04/03 kayen

Kab. Pati ds beketel rt04/03 kayen

Kab. Pati ds beketel rt04/03 kayen

Kab. Pati ds beketel rt04/03 kayen

Kab. Pati ds beketel rt03/03 kayen

Kab. Pati ds beketel rt04/03 kayen

Kab. Pati ds beketel rt04/03 kayen

Kab. Pati ds beketel rt04/03 kayen

Kab. Pati ds beketel rt01/02 kayen

Kab. Pati ds beketel rt01/02 kayen

Kab. Pati ds beketel rt01/02 kayen

Kab. Pati ds beketel rt02/02 kayen

Kab. Pati ds beketel rt02/02 kayen

Kab. Pati ds beketel rt01/01 kayen

Kab. Pati ds beketel rt05/01 kayen

Kab. Pati ds beketel rt05/01 kayen

Kab. Pati ds beketel rt04/03 kayen

Kab. Pati ds beketel rt04/03 kayen

Kab. Pati ds beketel rt03/02 kayen

Kab. Pati ds beketel rt05/04 kayen

Kab. Pati ds beketel rt01/04 kayen

Kab. Pati ds beketel rt04/03 kayen

Kab. Pati ds beketel rt01/01 kayen

Kab. Pati ds beketel rt01/01 kayen

Kab. Pati ds beketel rt02/01 kayen

Kab. Pati ds beketel rt03/03 kayen

Kab. Pati ds beketel rt06/01 kayen

Kab. Pati ds beketel rt06/01 kayen

Kab. Pati ds beketel rt03/01 kayen

Kab. Pati ds beketel rt01/01 kayen

Kab. Pati ds beketel rt03/02 kayen

Kab. Pati ds beketel rt01/02 kayen

Kab. Pati ds beketel rt07/01 kayen

Kab. Pati ds beketel rt01/01 kayen

Kab. Pati ds beketel rt02/02 kayen

Kab. Pati ds beketel rt04/03 kayen

Kab. Pati ds beketel rt03/02 kayen

 STATUS GOLONGAN
STATUS PENDIDIKAN PEKERJAAN PERKAWINAN DARAH

SD/SLTP PETANI MENIKAH

SD/SLTP PETANI MENIKAH

TIDAK SEKOLAH PETANI JANDA/DUDA

TIDAK SEKOLAH PETANI MENIKAH

TIDAK SEKOLAH PETANI MENIKAH

SD/SLTP PETANI MENIKAH

TIDAK SEKOLAH PETANI MENIKAH

TIDAK SEKOLAH PETANI MENIKAH

TIDAK SEKOLAH PETANI JANDA/DUDA

TIDAK SEKOLAH PETANI JANDA/DUDA

TIDAK SEKOLAH PETANI MENIKAH

TIDAK SEKOLAH PETANI MENIKAH

TIDAK SEKOLAH PETANI MENIKAH

TIDAK SEKOLAH PETANI JANDA/DUDA

TIDAK SEKOLAH PETANI MENIKAH

TIDAK SEKOLAH PETANI MENIKAH

SD/SLTP PETANI MENIKAH

TIDAK SEKOLAH PETANI MENIKAH

TIDAK SEKOLAH PETANI JANDA/DUDA

TIDAK SEKOLAH IBU RUMAH TANGGA JANDA/DUDA

TIDAK SEKOLAH PETANI MENIKAH

TIDAK SEKOLAH PETANI MENIKAH

SD/SLTP PETANI MENIKAH

TIDAK SEKOLAH IBU RUMAH TANGGA JANDA/DUDA

SD/SLTP PETANI MENIKAH

TIDAK SEKOLAH PETANI MENIKAH

SD/SLTP PETANI MENIKAH

SD/SLTP PETANI MENIKAH

SD/SLTP PETANI MENIKAH

SD/SLTP PETANI MENIKAH

SD/SLTP PETANI MENIKAH

SD/SLTP PETANI MENIKAH

TIDAK SEKOLAH PETANI MENIKAH

TIDAK SEKOLAH PETANI MENIKAH

SD/SLTP PETANI MENIKAH

SD/SLTP PETANI MENIKAH

SD/SLTP PETANI MENIKAH

SD/SLTP PETANI MENIKAH

SD/SLTP PETANI MENIKAH

 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA KELUARGA

RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3

Kolesterol Tinggi Penyakit Hipertensi

Penyakit Diabetes Kolesterol Tinggi

Penyakit Hipertensi

Penyakit Hipertensi Kolesterol Tinggi

Penyakit Hipertensi

Penyakit Hipertensi

Penyakit Hipertensi

Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi

Penyakit Diabetes

Penyakit Diabetes
 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI SENDIRI

RIWAYAT 1 RIWAYAT 2

Kolesterol Tinggi Penyakit Hipertensi

Penyakit Diabetes Kolesterol Tinggi

Penyakit Hipertensi

Penyakit Hipertensi Kolesterol Tinggi

Penyakit Hipertensi

Penyakit Hipertensi

Penyakit Hipertensi

Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi

Penyakit Diabetes

Penyakit Diabetes
LAR PADA DIRI SENDIRI WAWANCARA
POL
KURANG
RIWAYAT 3 MEROKOK AKTIFITAS FISIK
GULA BERLEBIH

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

YA TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

YA TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

YA TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK YA

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

YA TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK YA

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

YA TIDAK TIDAK

YA TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

YA TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK YA

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

WAWANCARA TEKANAN DARAH
POLA MAKAN
KONSUMSI
ALKOHOL SISTOL
GARAM LEMAK KURANG MAKAN
BERLEBIH BERLEBIH BUAH DAN SAYUR

TIDAK YA TIDAK TIDAK 150

TIDAK YA TIDAK TIDAK 100

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 100

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 130

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 170

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 100

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 100

TIDAK YA TIDAK TIDAK 130

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 130

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 180

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 150

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 130

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 160

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 170

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 140

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120

TIDAK YA TIDAK TIDAK 90

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120

TIDAK YA TIDAK TIDAK 140

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 100

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 140

TIDAK YA TIDAK TIDAK 140

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 100

TIDAK YA TIDAK TIDAK 120

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 100

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120

TEKANAN DARAH IMT

LINGKAR PEMERIKSAAN
TINGGI BERAT BADAN PERUT(CM) GULA
DIASTOL BADAN(CM) (KG)

100 145 62 102

70 150 69 103 144

80 156 52 91

70 147 39 77

70 151 40 76

100 159 46 91

80 152 49 79

80 158 44 80

70 152 52 86

70 138 41 72

70 143 41 82

70 140 44 77 117

70 160 66 83

80 140 42 86

70 153 52 99

120 140 47 89

70 143 60 94

70 160 55 81

100 140 37 78

90 145 51 95

100 142 66 100 296

70 145 43 82

70 155 50 80

70 140 33 78

100 148 43 90
90 155 47 76

80 160 50 81

80 153 45 76 301

70 150 57 86 164

80 145 49 86

90 146 58 98

80 155 60 93

70 160 57 87

80 140 46 92

80 140 61 93

60 150 49 78

70 140 60 95 208

60 148 49 78 93

70 150 55 88
 GANGGUAN INDERA
GANGGUAN PENGELIHATAN
RUJUK
BENJOLAN PAYUDARA
PUSKESMAS
RUJUK
MATA KANAN MATA KIRI
PUSKESMAS

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

GANGGUAN INDERA
GANGGUAN PENDENGARAN
EDUKASI
RUJUK
TELINGA KANAN TELINGA KIRI
PUSKESMAS

TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK TIDAK TIDAK YA

YA YA TIDAK YA

TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK TIDAK TIDAK YA

YA YA TIDAK YA

TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK TIDAK TIDAK YA