Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • FKTP Karali 01

    Diunggah oleh

    tri panji kusuma
    10 tayangan16 halaman

    Judul Asli

    FKTP KARALI 01

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    XLSX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai XLSX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    10 tayangan16 halaman

    FKTP Karali 01

    Diunggah oleh

    tri panji kusuma

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai XLSX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 16

    TANGGAL PEMERIKSAAN*

    NIK NAMA PASIEN* TANGGAL LAHIR *

    04-01-2021 621025102050002 FEBY THEYANA 11-05-2005


    05-01-2021 6212062078200001 ASTEA 12-07-1982
    07-01-2021 6212010500382100 NURKIAH 03-03-1980
    12-01-2021 6212021011610002 INGENG REKES 11-10-1961
    12-01-2021 6212026803780001 DIANA HAYATI 08-03-1987
    13-01-2021 6212025508980001 REMIDA YANTI 25-08-1998
    16-01-2021 6212022488000002 LEPI 24-08-1980
    16-01-2021 6212024305790001 KARMIDA 13-05-1979
    17-01-2021 6212020712710001 NITI 02-07-1971
    18-01-2021 6212024810200001 PITA 08-10-2002
    21-01-2021 6212024107200001 AWAN 24-10-1972
    21-01-2021 6212025010770002 NYUNTING 25-10-1977
    25-01-2021 6212026002930001 SITI SRI MARLINIATIN 26-02-1993
    25-01-2021 6212021010750004 BUDINSYAH 21-10-1975
    IDENTITAS PESERTA PUSKESMAS

    KOTA/KAB. ASAL
    PROVINSI ASAL PASIEN (JIKA PASIEN (JIKA TIDAK
    JENIS KELAMIN * TIDAK DIISI AKAN MENGIKUTI ALAMAT*
    PROVINSI PUSKESMAS) DIISI AKAN MENGIKUTI
    KAB.KOT PUSKESMAS)

    PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Murung Raya Desa Karali RT.03


    PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Murung Raya Desa Karali RT.02
    PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Murung Raya Desa Karali RT.03
    LAKI-LAKI Kalimantan_Tengah Kab. Murung Raya Desa Karali RT.03
    PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Murung Raya Desa Karali RT.03
    PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Murung Raya Desa Karali RT.03
    LAKI-LAKI Kalimantan_Tengah Kab. Murung Raya Desa Karali RT.03
    PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Murung Raya Desa Karali RT.03
    LAKI-LAKI Kalimantan_Tengah Kab. Murung Raya Desa Karali RT.03
    PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Murung Raya Desa Karali RT.03
    LAKI-LAKI Kalimantan_Tengah Kab. Murung Raya Desa Karali RT.03
    PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Murung Raya Desa Karali RT.03
    PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Murung Raya Desa Karali RT.03
    LAKI-LAKI Kalimantan_Tengah Kab. Murung Raya Desa Karali RT.03
    STATUS STATUS
    NO.TELP/HP PEKERJAAN
    PENDIDIKAN PERKAWINAN

    SD/SLTP PELAJAR BELUM MENIKAH


    SD/SLTP PETANI MENIKAH
    SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
    SD/SLTP SWASTA MENIKAH
    SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
    SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
    SD/SLTP LAINNYA MENIKAH
    SD/SLTP PETANI MENIKAH
    SD/SLTP PETANI MENIKAH
    SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
    SD/SLTP PETANI MENIKAH
    SD/SLTP SWASTA MENIKAH
    SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
    SD/SLTP PETANI MENIKAH
    RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA KELUARGA

    GOLONGAN DARAH RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3

    Penyakit Asma Penyakit Hipertensi Tidak Ada


    Penyakit Hipertensi Penyakit Sroke Tidak Ada
    Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada
    Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada
    Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada
    Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada
    Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada
    Penyakit Hipertensi Penyakit Asma Kolesterol Tinggi
    Penyakit Hipertensi Kolesterol Tinggi Penyakit Stroke
    Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada
    Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada
    Penyakit Hipertensi Penyakit Asma Kolesterol Tinggi
    Penyakit Hipertensi Penyakit Asma Tidak Ada
    Penyakit Diabetes Tidak Ada Tidak Ada
    RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI SENDIRI

    RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3 MEROKOK

    Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak


    Penyakit Hipertensi Kolesterol Tinggi Tidak Ada Ya
    Penyakit Asma Tidak Ada Tidak Ada Tidak
    Penyakit Asma Tidak Ada Tidak Ada Tidak
    Penyakit Hipertensi Kolesterol Tinggi Tidak Ada Ya
    Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak
    Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Ya
    Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Ya
    Penyakit Hipertensi Kolesterol Tinggi Tidak Ada Ya
    Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak
    Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Ya
    Kolesterol Tinggi Tidak Ada Tidak Ada Ya
    Penyakit Asma Tidak Ada Tidak Ada Ya
    Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Ya
    FAKTOR RISIKO

    POLA MAKAN
    KURANG AKTIFITAS
    FISIK GULA BERLEBIHAN GARAM BERLEBIHAN LEMAK
    BERLEBIHAN

    Ya Tidak Tidak Tidak


    Tidak Tidak Tidak Tidak
    Tidak Tidak Tidak Tidak
    Tidak Tidak Tidak Tidak
    Tidak Tidak Tidak Tidak
    Tidak Tidak Tidak Tidak
    Tidak Tidak Tidak Tidak
    Tidak Tidak Tidak Tidak
    Tidak Tidak Tidak Tidak
    Ya Tidak Tidak Tidak
    Tidak Tidak Tidak Tidak
    Tidak Tidak Tidak Tidak
    Tidak Tidak Tidak Tidak
    Tidak Tidak Tidak Tidak
    TEKANAN DARAH

    AN
    KONSUMSI
    KURANG MAKAN BUAH SISTOL DIASTOL
    ALKOHOL
    DAN SAYUR

    YA Tidak 100 70
    Tidak Tidak 100 60
    Tidak Tidak 100 80
    Tidak Tidak 130 90
    Tidak Tidak 150 100
    Tidak Tidak 100 60
    Tidak Tidak 110 80
    Tidak Tidak 100 70
    Tidak Tidak 160 100
    Tidak Tidak 110 80
    Tidak Tidak 110 80
    Tidak Tidak 90 70
    Tidak Tidak 110 80
    Tidak Tidak 110 80
    IMT

    LINGKAR
    PEMERIKSAAN GULA
    TINGGI PERUT(CM)
    BERAT BADAN (KG)
    BADAN(CM)

    147 43 65
    150 44 68
    150 46 74
    161 45 76
    155 47 65
    153 51 78
    165 63 86
    157 55 80
    152 58 82
    155 56 82
    149 45 75
    150 43 79
    147 51 86
    162 64 87
    DIAGNOSIS

    RUJUK RS
    DIAGNOSIS 1 DIAGNOSIS 2

    SAKIT GIGI
    ISPA
    ANEMIA
    ASMA BRONCHIAL
    HIPERTENSI
    YA HEMOROID
    ISPA
    RHEMATOID
    HIPERTENSI GOUT
    ISPA GASTRITIS
    FEBRIS
    ISPA
    ISPA
    ISPA GOUT
    GNOSIS

    KONSELING,
    TERAPI FARMAKOLOGI INFORMASI DAN
    EDUKASI KESAHATAN
    DIAGNOSIS 3
    GANGGUAN PENGLIHATAN
    KATARAK KELAINAN REFRAKS
    MATA KANAN MATA KIRI RUJUK RS MATA KANAN

    Tidak Tidak Tidak Tidak


    Tidak Tidak Tidak Tidak
    Tidak Tidak Tidak Tidak
    Tidak Tidak Tidak Tidak
    Tidak Tidak Tidak Tidak
    Tidak Tidak Tidak Tidak
    Tidak Tidak Tidak Tidak
    Tidak Tidak Tidak Tidak
    Tidak Tidak Tidak Tidak
    Tidak Tidak Tidak Tidak
    Tidak Tidak Tidak Tidak
    Tidak Tidak Tidak Tidak
    Tidak Tidak Tidak Tidak
    Tidak Tidak Tidak Tidak
    Tidak Tidak Tidak Tidak
    GANGGUAN INDERA

    KELAINAN REFRAKSI CURIGA TULI KONGENITAL


    MATA KIRI RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI

    Tidak Tidak Tidak Tidak


    Tidak Tidak Tidak Tidak
    Tidak Tidak Tidak Tidak
    Tidak Tidak Tidak Tidak
    Tidak Tidak Tidak Tidak
    Tidak Tidak Tidak Tidak
    Tidak Tidak Tidak Tidak
    Tidak Tidak Tidak Tidak
    Tidak Tidak Tidak Tidak
    Tidak Tidak Tidak Tidak
    Tidak Tidak Tidak Tidak
    Tidak Tidak Tidak Tidak
    Tidak Tidak Tidak Tidak
    Tidak Tidak Tidak Tidak
    Tidak Tidak Tidak Tidak
    ERA

    GANGGUAN PENDENGARAN
    KONGENITAL (OMSK/CONGEK)
    RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS

    Tidak Tidak Tidak Tidak


    Tidak Tidak Tidak Tidak
    Tidak Tidak Tidak Tidak
    Tidak Tidak Tidak Tidak
    Tidak Tidak Tidak Tidak
    Tidak Tidak Tidak Tidak
    Tidak Tidak Tidak Tidak
    Tidak Tidak Tidak Tidak
    Tidak Tidak Tidak Tidak
    Tidak Tidak Tidak Tidak
    Tidak Tidak Tidak Tidak
    Tidak Tidak Tidak Tidak
    Tidak Tidak Tidak Tidak
    Tidak Tidak Tidak Tidak
    Tidak Tidak Tidak Tidak
    PEMERIKSAAN IV

    PEMERIKSAAN IVA
    SERUMEN
    HASIL IVA
    TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS

    Tidak Tidak Tidak


    Tidak Tidak Tidak
    Tidak Tidak Tidak
    Tidak Tidak Tidak
    Tidak Tidak Tidak
    Tidak Tidak Tidak
    Tidak Tidak Tidak
    Tidak Tidak Tidak
    Tidak Tidak Tidak
    Tidak Tidak Tidak
    Tidak Tidak Tidak
    Tidak Tidak Tidak
    Tidak Tidak Tidak
    Tidak Tidak Tidak
    Tidak Tidak Tidak
    PEMERIKSAAN IVA & SADANIS FORM UBM

    PEMERIKSAAN IVA PEMERIKSAAN SADANIS

    TINDAK LANJUT IVA TINDAK LANJUT KONSELING


    HASIL SADANIS
    POSITIF SADANIS
    FORM UBM

    CAR RUJUK UBM KONDISI

    Anda mungkin juga menyukai