TANGGAL

PEMERIKSAAN* NIK NAMA PASIEN*

19-04-2023 1211152512810001 Hasan kaloko

19-04-2023 1211011801800001 selamet
19-04-2023 1211016104820002 sri hartuti
19-04-2023 1211010303760001 hardiansyah
19-04-2023 1211014306810004 sumiati
19-04-2023 1215041106810001 elparlin berutu
19-04-2023 1215046308820001 nirma nadeak
19-04-2023 1211152804820001 wanda siregar
19-04-2023 1211155105820001 rostina pasaribu
19-04-2023 1211155611810005 dahlia simamora
19-04-2023 1211154303650001 linda marpaung
19-04-2023 1211034706810003 lenni rajagukguk
19-04-2023 1211151911830001 poltak sinaga
19-04-2023 1211154904860001 marlina silaban
19-04-2023 1211152206810002 ferri rinto aritonang
19-04-2023 1211156005860001 cindy sitohang
19-04-2023 1211010707850005 josep r manihuruk
19-04-2023 1211156506860003 lisda sagala
19-04-2023 1211014404850004 hirwana silalhi
19-04-2023 1211012109700001 binsar sinambela
19-04-2023 127110607780006 salut hutabalian
19-04-2023 1211014112780002 jelianti situmeang
19-04-2023 1271070903850001 andelta sembayang
 ;

PROVINSI ASAL PASIEN

(JIKA TIDAK DIISI AKAN
TANGGAL LAHIR * JENIS KELAMIN * MENGIKUTI PROVINSI
PUSKESMAS)

25-12-1981 LAKI-LAKI Sumatera_Utara

18-01-1980 LAKI-LAKI Sumatera_Utara
21-04-1982 PEREMPUAN Sumatera_Utara
03-03-1976 LAKI-LAKI Sumatera_Utara
03-06-1981 PEREMPUAN Sumatera_Utara
11-06-1981 LAKI-LAKI Sumatera_Utara
23-08-1982 PEREMPUAN Sumatera_Utara
28-04-1982 PEREMPUAN Sumatera_Utara
11-05-1982 PEREMPUAN Sumatera_Utara
16-11-1981 PEREMPUAN Sumatera_Utara
03-03-1965 PEREMPUAN Sumatera_Utara
07-06-1981 PEREMPUAN Sumatera_Utara
19-11-1983 LAKI-LAKI Sumatera_Utara
09-04-1986 PEREMPUAN Sumatera_Utara
22-06-1981 LAKI-LAKI Sumatera_Utara
20-05-1986 PEREMPUAN Sumatera_Utara
07-07-1985 LAKI-LAKI Sumatera_Utara
25-06-1986 PEREMPUAN Sumatera_Utara
04-04-1985 PEREMPUAN Sumatera_Utara
21-09-1970 LAKI-LAKI Sumatera_Utara
06-07-1978 LAKI-LAKI Sumatera_Utara
01-12-1978 PEREMPUAN Sumatera_Utara
09-03-1985 LAKI-LAKI Sumatera_Utara
 ;

KOTA/KAB. ASAL PASIEN

(JIKA TIDAK DIISI AKAN
MENGIKUTI PROVINSI ALAMAT* NO.TELP/HP
PUSKESMAS)

Kab. Dairi PERUMAHAN LAEMBULAN

Kab. Dairi PERUMAHAN LAEMBULAN
Kab. Dairi PERUMAHAN LAEMBULAN
Kab. Dairi PERUMAHAN LAEMBULAN
Kab. Dairi PERUMAHAN LAEMBULAN
Kab. Dairi PERUMAHAN LAEMBULAN
Kab. Dairi PERUMAHAN LAEMBULAN
Kab. Dairi PERUMAHAN LAEMBULAN
Kab. Karo PERUMAHAN LAEMBULAN
Kab. Dairi PERUMAHAN LAEMBULAN
Kab. Dairi PERUMAHAN LAEMBULAN
Kab. Dairi PERUMAHAN LAEMBULAN
Kab. Dairi PERUMAHAN LAEMBULAN
Kab. Dairi PERUMAHAN LAEMBULAN
Kab. Dairi PERUMAHAN LAEMBULAN
Kab. Dairi PERUMAHAN LAEMBULAN
Kab. Dairi PERUMAHAN LAEMBULAN
Kab. Dairi PERUMAHAN LAEMBULAN
Kab. Dairi PERUMAHAN LAEMBULAN
Kab. Dairi PERUMAHAN LAEMBULAN
Kab. Dairi PERUMAHAN LAEMBULAN
Kab. Dairi PERUMAHAN LAEMBULAN
Kab. Dairi PERUMAHAN LAEMBULAN
 STATUS GOLONGAN
STATUS PENDIDIKAN PEKERJAAN PERKAWINAN DARAH

SARJANA DOSEN/GURU MENIKAH

SD/SLTP PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH
SLTA PETANI MENIKAH
DIPLOMA KARYAWAN / PEGAWAI MENIKAH
SARJANA KARYAWAN / PEGAWAI MENIKAH
DIPLOMA PETANI MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA JANDA/DUDA
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SLTA PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA KARYAWAN / PEGAWAI MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA LAINNYA MENIKAH
SLTA PNS MENIKAH
DIPLOMA PEDAGANG / WIRASWASTA JANDA/DUDA
DIPLOMA PENGEMUDI MENIKAH
SLTA PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH
SLTA PNS MENIKAH
SARJANA PNS MENIKAH
 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA KELUARGA

RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3

Penyakit Diabetes Penyakit Hipertensi Penyakit Jantung

Penyakit Hipertensi
 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI SENDIRI

RIWAYAT 1 RIWAYAT 2

Penyakit Stroke
LAR PADA DIRI SENDIRI WAWANCARA
POL
KURANG
RIWAYAT 3 MEROKOK AKTIFITAS FISIK
GULA BERLEBIH

YA TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK
WAWANCARA TEKANAN DARAH
POLA MAKAN
KONSUMSI
ALKOHOL SISTOL
GARAM LEMAK KURANG MAKAN
BERLEBIH BERLEBIH BUAH DAN SAYUR

TIDAK TIDAK TIDAK YA 120

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120
TIDAK TIDAK TIDAK YA 115
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120
TIDAK TIDAK TIDAK YA 110
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110
TIDAK TIDAK TIDAK YA 120
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 115
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120
TIDAK TIDAK TIDAK YA 120
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110
TIDAK TIDAK TIDAK YA 110
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120
TIDAK TIDAK TIDAK YA 110
TIDAK TIDAK TIDAK YA 120
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120
TIDAK TIDAK TIDAK YA 120
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120
TIDAK TIDAK TIDAK YA 140
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 160
TEKANAN DARAH IMT

LINGKAR PEMERIKSAAN
TINGGI BERAT BADAN PERUT(CM) GULA
DIASTOL BADAN(CM) (KG)

80 160 62 80
80 160 62 86
75 159 59 81
80 162 65 86
80 157 56 80
80 162 67 86
70 157 59 80
80 160 63 81
75 157 62 79
80 157 64 79
80 159 60 86
80 155 62 80
80 163 60 86
80 157 59 80
80 162 65 85
80 157 59 84
80 163 60 81
80 160 64 86
80 160 60 87
80 160 60 80
80 163 60 82
80 155 59 80
80 161 76 130
 GANGGUAN INDERA
GANGGUAN PENGELIHATAN
RUJUK
BENJOLAN PAYUDARA
PUSKESMAS
RUJUK
MATA KANAN MATA KIRI
PUSKESMAS
GANGGUAN INDERA
GANGGUAN PENDENGARAN
EDUKASI
RUJUK
TELINGA KANAN TELINGA KIRI
PUSKESMAS