TANGGAL

PEMERIKSAAN* NIK NAMA PASIEN*

17-02-2022 1308140403850001 ALI AKBAR

17-02-2022 1308144606740001 MARHAYATI
17-02-2022 1308145707680001 SHARINI
17-02-2022 1308147112580003 YUSKARNI
17-02-2022 1308144501710001 YUSRAINI
17-02-2022 1308144612870002 EPA SARI
17-02-2022 1308141703550001 KHOLIL
17-02-2022 1308145508710001 HAFSAH
17-02-2022 1406024205900002 UMMI ANA
17-02-2022 1308141605690001 MASRI
17-02-2022 1308144708820001 MURNIATI
17-02-2022 1308145209820001 MELDA
17-02-2022 1308144711600001 ROSLIATI
 IDENTITAS PESERTA POSBINDU

PROVINSI ASAL PASIEN

(JIKA TIDAK DIISI AKAN
TANGGAL LAHIR * JENIS KELAMIN *
MENGIKUTI PROVINSI
PUSKESMAS)

04-03-1985 LAKI-LAKI Sumatera_Barat

06-06-1974 PEREMPUAN Sumatera_Barat
17-06-1965 PEREMPUAN Sumatera_Barat
01-12-1958 PEREMPUAN Sumatera_Barat
06-01-1971 PEREMPUAN Sumatera_Barat
06-12-1987 PEREMPUAN Sumatera_Barat
07-03-1955 LAKI-LAKI Sumatera_Barat
15-08-1971 PEREMPUAN Sumatera_Barat
02-05-1990 PEREMPUAN Sumatera_Barat
16-05-1969 LAKI-LAKI Sumatera_Barat
05-04-1975 PEREMPUAN Sumatera_Barat
12-09-1982 PEREMPUAN Sumatera_Barat
07-11-1960 PEREMPUAN Sumatera_Barat
IDENTITAS PESERTA POSBINDU

KOTA/KAB. ASAL PASIEN

(JIKA TIDAK DIISI AKAN
ALAMAT* NO.TELP/HP
MENGIKUTI PROVINSI
PUSKESMAS)

Kab. Pasaman PERTANIAN

Kab. Pasaman PERTANIAN
Kab. Pasaman PERTANIAN
Kab. Pasaman PERTANIAN
Kab. Pasaman PERTANIAN
Kab. Pasaman PERTANIAN
Kab. Pasaman PERTANIAN
Kab. Pasaman PERTANIAN
Kab. Pasaman PERTANIAN
Kab. Pasaman PERTANIAN
Kab. Pasaman PERTANIAN
Kab. Pasaman PERTANIAN
Kab. Pasaman PERTANIAN
 STATUS GOLONGAN
STATUS PENDIDIKAN PEKERJAAN
PERKAWINAN DARAH

DIPLOMA PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH

SLTA PETANI MENIKAH
SLTA PETANI MENIKAH
SD/SLTP PETANI JANDA/DUDA
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SLTA PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH O
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA PETANI MENIKAH O
SD/SLTP PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA KELUARGA

RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3

Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi Penyakit Diabetes
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Diabetes
Penyakit Diabetes
Penyakit Diabetes
Penyakit Diabetes
 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI SENDIRI

RIWAYAT 1 RIWAYAT 2

Penyakit Hipertensi

Penyakit Hipertensi
LAR PADA DIRI SENDIRI WAWANCARA
POLA
KURANG
RIWAYAT 3 MEROKOK
AKTIFITAS FISIK
GULA BERLEBIH

YA TIDAK TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
YA TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK YA TIDAK
WAWANCARA TEKANAN DARAH
POLA MAKAN
KONSUMSI
SISTOL
GARAM LEMAK KURANG MAKAN ALKOHOL
BERLEBIH BERLEBIH BUAH DAN SAYUR

TIDAK TIDAK YA TIDAK 130

TIDAK TIDAK YA TIDAK 129
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 112
YA TIDAK YA TIDAK 130
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 190
TIDAK TIDAK YA TIDAK 130
YA TIDAK YA TIDAK 181
YA TIDAK YA TIDAK 112
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 150
TIDAK TIDAK YA TIDAK 156
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 107
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 130
TEKANAN DARAH IMT

LINGKAR PEMERIKSAAN
TINGGI BERAT BADAN PERUT(CM) GULA
DIASTOL
BADAN(CM) (KG)

80 164 70 92 104
80 154 60 94 96
73 153 49 79 86
90 155 50 80 92
100 160 62 95 79
90 153 88 90 90
106 160 60 92 204
78 155 58 90 292
90 150 60 89 93
100 155 49 80 106
70 160 64 93 170
80 155 60 85 88
70 148 50 70 110
 GANGGUAN INDERA
GANGGUAN PENGELIHATAN
RUJUK
BENJOLAN PAYUDARA
PUSKESMAS
RUJUK
MATA KANAN MATA KIRI
PUSKESMAS

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN YA YA TIDAK YA
TIDAK DITEMUKAN YA TIDAK YA YA
TIDAK DITEMUKAN TIDAK YA TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN YA YA YA YA
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
GANGGUAN INDERA
GANGGUAN PENDENGARAN
EDUKASI
RUJUK
TELINGA KANAN TELINGA KIRI
PUSKESMAS

TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
YA TIDAK YA YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA