TANGGAL

PEMERIKSAAN* NIK NAMA PASIEN*

07-04-2022 7206012801820001 Tn. Oskar jeri. S

07-04-2022 7206011608950001 Tn. Gideon songko
07-04-2023 7206012806040001 Tn. Andreas Y
07-04-2024 7206010705730001 Tn. Arumpone W
07-04-2025 7206012603030003 Tn. Marcelino. T
07-04-2026 7206011709990001 Tn. Drixson Randa
07-04-2027 7202066501940005 Ny. Mora delfita
07-04-2028 7209064605940003 Ny. Asriyanti K
07-04-2029 7206010707890001 Tn. Yusman s
07-04-2030 7206014510610001 Ny. Siane mokombe
07-04-2031 7206014801000001 Ny. Sari kandarak
07-04-2032 7206016503630001 Tn. Sah Hikmon
07-04-2033 7206011907800001 Tn. Kester yohanis
07-04-2034 7206015305010001 Ny, firda meilani
07-04-2035 7206011704770001 Tn. Alfrianto k
 IDENTITAS PESERTA POSBINDU

PROVINSI ASAL PASIEN

(JIKA TIDAK DIISI AKAN
TANGGAL LAHIR * JENIS KELAMIN * MENGIKUTI PROVINSI
PUSKESMAS)

28-01-1982 Laki-laki SULAWESI TENGAH

16-08-1995 Laki-laki SULAWESI TENGAH
28-06-2004 Laki-laki SULAWESI TENGAH
07-05-1973 Laki-laki SULAWESI TENGAH
26-03-2003 Laki-laki SULAWESI TENGAH
17-08-1999 Laki-laki SULAWESI TENGAH
25-01-1994 perempuan SULAWESI TENGAH
06-05-1995 perempuan SULAWESI TENGAH
07-07-1989 laki-laki SULAWESI TENGAH
17-08-1963 perempuan SULAWESI TENGAH
08-01-2001 perempuan SULAWESI TENGAH
25-03-1963 Laki-laki SULAWESI TENGAH
19-07-1980 Laki-laki SULAWESI TENGAH
13-05-2001 perempuan SULAWESI TENGAH
14-04-1977 laki-laki
IDENTITAS PESERTA POSBINDU

KOTA/KAB. ASAL PASIEN

(JIKA TIDAK DIISI AKAN
MENGIKUTI PROVINSI ALAMAT* NO.TELP/HP
PUSKESMAS)

Kab. Morowali Utara Desa kolaka 085298448008

Kab. Morowali Utara Desa kolaka 082271670268
Kab. Morowali Utara Desa kolaka
Kab. Morowali Utara Desa kolaka 0812412730001
Kab. Morowali Utara Desa kolaka 082290043563
Kab. Morowali Utara Desa kolaka
Kab. Morowali Utara Desa kolaka 085256598300
Kab. Morowali Utara Desa kolaka
Kab. Morowali Utara Desa kolaka
Kab. Morowali Utara Desa kolaka
Kab. Morowali Utara Desa kolaka 085240021710
Kab. Morowali Utara Desa kolaka
Kab. Morowali Utara Desa kolaka 085242445240
Kab. Morowali Utara Desa kolaka 082259349948
Kab. Morowali Utara Desa kolaka 0813442599012
 STATUS GOLONGAN
STATUS PENDIDIKAN PEKERJAAN PERKAWINAN DARAH

SMA TANI BELUM KAWIN

SMA TANI BELUM KAWIN
SMK BELUM KAWIN
SMA TANI KAWIN
SMA BELUM KAWIN
SMA BELUM KAWIN
S1 IRT KAWIN O
SMP IRT KAWIN
SD KAWIN
SD CERAI MATI
SMK BELUM KAWIN O
SD TANI KAWIN
SMP TANI KAWIN O
SMA TANI BELUM KAWIN
SD TANI KAWIN O
 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA KELUARGA

RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3

 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI SENDIRI

RIWAYAT 1 RIWAYAT 2
LAR PADA DIRI SENDIRI WAWANCARA
POL
KURANG
RIWAYAT 3 MEROKOK AKTIFITAS FISIK
GULA BERLEBIH

TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
WAWANCARA TEKANAN DARAH
POLA MAKAN
KONSUMSI
ALKOHOL SISTOL
GARAM LEMAK KURANG MAKAN
BERLEBIH BERLEBIH BUAH DAN SAYUR

TIDAK TIDAK TIDAK 100

TIDAK TIDAK TIDAK 100
TIDAK TIDAK TIDAK 110
TIDAK TIDAK TIDAK 110
TIDAK TIDAK TIDAK 110
TIDAK TIDAK TIDAK 100
TIDAK TIDAK TIDAK 120
TIDAK TIDAK TIDAK 120
TIDAK TIDAK TIDAK 100
TIDAK TIDAK TIDAK 120
TIDAK TIDAK TIDAK 110
TIDAK TIDAK TIDAK 100
TIDAK TIDAK TIDAK 120
TIDAK TIDAK TIDAK 140
TIDAK TIDAK TIDAK 120
TEKANAN DARAH IMT

LINGKAR PEMERIKSAAN
TINGGI BERAT BADAN PERUT(CM) GULA
DIASTOL BADAN(CM) (KG)

70 150 45 67
80 170 54 72
80 150 58 74
80 150 71 74
80 165 65 78
90 170 68 72
90 150 80 75
80 165 67 73
80 170 57 71
70 147 55 70
70 152 49 71
90 180 81 72
90 151 52 70
80 152 52 70
80 145 55 71
 GANGGUAN INDERA
GANGGUAN PENGELIHATAN
RUJUK
BENJOLAN PAYUDARA
PUSKESMAS
RUJUK
MATA KANAN MATA KIRI
PUSKESMAS

TIDAK ADA TIDAK TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK

TIDAK ADA TIDAK TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK
TIDAK ADA TIDAK TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK
TIDAK ADA TIDAK TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK
TIDAK ADA TIDAK TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK
TIDAK ADA TIDAK TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK
TIDAK ADA TIDAK TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK
TIDAK ADA TIDAK TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK
TIDAK ADA TIDAK TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK
TIDAK ADA TIDAK TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK
TIDAK ADA TIDAK TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK
TIDAK ADA TIDAK TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK
TIDAK ADA TIDAK TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK
TIDAK ADA TIDAK TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK
TIDAK ADA TIDAK TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK
GANGGUAN INDERA
GANGGUAN PENDENGARAN
EDUKASI
RUJUK
TELINGA KANAN TELINGA KIRI
PUSKESMAS

TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK

TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK
TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK
TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK
TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK
TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK
TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK
TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK
TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK
TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK
TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK
TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK
TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK
TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK
TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK