TANGGAL

PEMERIKSAAN* NIK NAMA PASIEN*

21-03-2022 6209014107540006 MARDIANA

21-03-2022 3206315004740005 AI HERLINA

21-03-2022 6209015212650001 RAMLAH

21-03-2022 6209011811650001 DARSO

21-03-2022 6209015509610001 MISTIN

21-03-2022 6209011511530001 ERWIN

21-03-2022 6209015008580001 ARTINA

21-03-2022 6209014306740001 KAMASRI

21-03-2022 6209015104780002 MUSLIAH

21-03-2022 6209074804750001 SITI JUHARIAH

21-03-2022 6209010611500001 SUWARDI

21-03-2022 6209054107650013 MASITOH

21-03-2022 6209014107670003 ETOH

21-03-2022 6209036005970001 SUMARNI

21-03-2022 6209015203790001 RINAYATI

21-03-2022 6209016705920001 ARNA

21-03-2022 6209016650780001 SUCI H

21-03-2022 6209054708770001 SITI BAROROH

21-03-2022 6209014403710001 RASEM

21-03-2022 6209056211870001 ANON SARIBANON

 IDENTITAS PESERTA POSBINDU

PROVINSI ASAL PASIEN

(JIKA TIDAK DIISI AKAN
TANGGAL LAHIR * JENIS KELAMIN * MENGIKUTI PROVINSI
PUSKESMAS)

01-07-1954 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah

01-04-1974 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah

12-12-1965 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah

18-11-1965 LAKI-LAKI Kalimantan_Tengah

15-09-1961 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah

15-11-1953 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah

10-08-1958 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah

03-06-1974 LAKI-LAKI Kalimantan_Tengah

11-04-1978 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah

08-04-1975 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah

06-11-1950 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah

01-07-1965 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah

01-07-1967 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah

20-05-1997 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah

12-03-1979 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah

27-05-1992 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah

28-08-1978 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah

07-08-1977 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah

04-03-1971 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah

22-11-1987 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah

IDENTITAS PESERTA POSBINDU

KOTA/KAB. ASAL PASIEN

(JIKA TIDAK DIISI AKAN
MENGIKUTI PROVINSI ALAMAT* NO.TELP/HP
PUSKESMAS)

Kab. Lamandau DESA SAMU JAYA -

Kab. Lamandau DESA SAMU JAYA -

Kab. Lamandau DESA SAMU JAYA -

Kab. Lamandau DESA SAMU JAYA -

Kab. Lamandau DESA SAMU JAYA -

Kab. Lamandau DESA SAMU JAYA -

Kab. Lamandau DESA SAMU JAYA -

Kab. Lamandau DESA SAMU JAYA -

Kab. Lamandau DESA SAMU JAYA -

Kab. Lamandau DESA SAMU JAYA -

Kab. Lamandau DESA SAMU JAYA -

Kab. Lamandau DESA SAMU JAYA -

Kab. Lamandau DESA SAMU JAYA -

Kab. Lamandau DESA SAMU JAYA -

Kab. Lamandau DESA SAMU JAYA -

Kab. Lamandau DESA SAMU JAYA -

Kab. Lamandau DESA SAMU JAYA -

Kab. Lamandau DESA SAMU JAYA -

Kab. Lamandau DESA SAMU JAYA -

Kab. Lamandau DESA SAMU JAYA -

 STATUS GOLONGAN
STATUS PENDIDIKAN PEKERJAAN PERKAWINAN DARAH

SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH

SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH

SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH

SD/SLTP PETANI MENIKAH

SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH

SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH

SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH

SD/SLTP PETANI MENIKAH

SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH

SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH

SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH

SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH

SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH

SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH

SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH

SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH

SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH

SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH

SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH

SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH

 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA KELUARGA

RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3

 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI SENDIRI

RIWAYAT 1 RIWAYAT 2
LAR PADA DIRI SENDIRI WAWANCARA
POL
KURANG
RIWAYAT 3 MEROKOK AKTIFITAS FISIK
GULA BERLEBIH

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

WAWANCARA TEKANAN DARAH
POLA MAKAN
KONSUMSI
ALKOHOL SISTOL
GARAM LEMAK KURANG MAKAN
BERLEBIH BERLEBIH BUAH DAN SAYUR

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 133

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 122

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 114

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 127

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 166

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 156

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 146

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 102

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 117

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 170

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 134

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 128

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 112

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 129

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 115

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 137

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 127

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 152

TIDAK 113
TEKANAN DARAH IMT

LINGKAR PEMERIKSAAN
TINGGI BERAT BADAN PERUT(CM) GULA
DIASTOL BADAN(CM) (KG)

58 165 35 63

74 156 60 75

83 142 48 73

72 156 54 78

77 150 64 104

92 149 49 70

82 150 43 65

79 143 49 78 81

70 147 59 82

83 161 84 90

111 173 62 82

85 150 45 76 533

88 140 44 74 90

86 146 48 71

78 157 68 91 84

75 148 63 95 81

81 159 74 93 258

83 146 60 85

79 144 53 92

77 147 74 97
 GANGGUAN INDERA
GANGGUAN PENGELIHATAN
RUJUK
BENJOLAN PAYUDARA
PUSKESMAS
RUJUK
MATA KANAN MATA KIRI
PUSKESMAS

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

GANGGUAN INDERA
GANGGUAN PENDENGARAN
EDUKASI
RUJUK
TELINGA KANAN TELINGA KIRI
PUSKESMAS

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK