L

PKM :
DESA :
RT :
JUMLAH KK :
PETUGAS :

NAMA ANGGOTA
NO NAMA KEPALA KELUARGA KELUARGA YANG INDIKATOR 3 YANG
DIINTERVENSI
DIINTERVENSI

JUMLAH

CATATAN
INDIKATOR

1 :KELUARGA MENGIKUTI KB
2 IBU BERSALIN DIFASYANKES
3 BAYI MENDAPAT IMUNISASI DASAR LENGKAP
4 BAYI DIBERI ASI EKSLUSIF SELAMA 6 BULAN
5 PERTUMBUHAN BALITA DIPANTAU TIAP BULAN
6 PENDERITA TB PARU BEROBAT SESUAI STANDAR
7 PENDERITA HIPERTENSI BEROBAT TERATUR
8 GANGGUAN JIWA BERAT TIDAK DITELANTARKAN
9 TIDAK ADA ANGGOTA YANG MEROKOK
10 KELUARGA MEMPUNYAI AKSES TERHADAP AIR BERSIH
11 KELUARGA MEMPUNYAI AKSES ATAU MENGGUNAKAN JAMBAN SEHAT
12 SEKELUARGA MENJADI ANGGOTA JKN
 LAPORAN BULANAN INTERVENSI PIS PK

JKN

PERMASALAHAN PADA SAAT

ADVOKASI PERANGKAT DESA BAGI PELAKSANAAN
KELUARGA YANG TIDAK MEMPUNYAI KARTU
SWEAPING JKN
JKN UNTUK MELAPOR KE PETUGAS
PUSKESMAS

yang membuat laporan

nama
SOLUSI YANG TELAH SOLUSI INOVASI DOKUMENTASI
DILAKSANAKAN
PKM :
DESA :
RT :
JUMLAH KK :
PETUGAS :

NAMA ANGGOTA
INDIKATOR 3 YANG
NO NAMA KEPALA KELUARGA KELUARGA YANG DIINTERVENSI
DIINTERVENSI

JUMLAH

CATATAN
INDIKATOR

1 :KELUARGA MENGIKUTI KB
2 IBU BERSALIN DIFASYANKES
3 BAYI MENDAPAT IMUNISASI DASAR LENGKAP
4 BAYI DIBERI ASI EKSLUSIF SELAMA 6 BULAN
5 PERTUMBUHAN BALITA DIPANTAU TIAP BULAN
6 PENDERITA TB PARU BEROBAT SESUAI STANDAR
7 PENDERITA HIPERTENSI BEROBAT TERATUR
8 GANGGUAN JIWA BERAT TIDAK DITELANTARKAN
9 TIDAK ADA ANGGOTA YANG MEROKOK
10 KELUARGA MEMPUNYAI AKSES TERHADAP AIR BERSIH
11 KELUARGA MEMPUNYAI AKSES ATAU MENGGUNAKAN JAMBAN SEHAT
12 SEKELUARGA MENJADI ANGGOTA JKN
 LAPORAN BULANAN INTERVENSI PIS PK

IMUNISASI

PELAYANAN IMUNISASI
DASAR LENGKAP DAN SWEAPING IMUNISASI DASAR LENGKAP PENYULUHAN IMUNISASI
LANJUTAN DIPOSYANDU
 PERMASALAHAN PADA SAAT SOLUSI YANG TELAH
PELAKSANAAN DILAKSANAKAN SOLUSI INOVASI DOKUMENTASI

yang membuat laporan

nama
PKM :
DESA :
RT :
JUMLAH KK :
PETUGAS :

NAMA ANGGOTA
INDIKATOR 7,8,9 YANG
NO NAMA KEPALA KELUARGA KELUARGA YANG DIINTERVENSI
DIINTERVENSI

JUMLAH

CATATAN
INDIKATOR

1 :KELUARGA MENGIKUTI KB
2 IBU BERSALIN DIFASYANKES
3 BAYI MENDAPAT IMUNISASI DASAR LENGKAP
4 BAYI DIBERI ASI EKSLUSIF SELAMA 6 BULAN
5 PERTUMBUHAN BALITA DIPANTAU TIAP BULAN
6 PENDERITA TB PARU BEROBAT SESUAI STANDAR
7 PENDERITA HIPERTENSI BEROBAT TERATUR
8 GANGGUAN JIWA BERAT TIDAK DITELANTARKAN
9 TIDAK ADA ANGGOTA YANG MEROKOK
10 KELUARGA MEMPUNYAI AKSES TERHADAP AIR BERSIH
11 KELUARGA MEMPUNYAI AKSES ATAU MENGGUNAKAN JAMBAN SEHAT
12 SEKELUARGA MENJADI ANGGOTA JKN
 LAPORAN BULANAN INTERVENSI PIS PK

PENYAKIT TIDAK MENULAR

UBM (PELAYANAN KONSELING MAU

IMPLEMENTASI KTR POSBINDU
BERHENTI MEROKOK)
NAN INTERVENSI PIS PK

MENULAR

SKRINING JIWA PENYULUHAN PTM

 PERMASALAHAN PADA SAAT SOLUSI YANG TELAH
PELAKSANAAN DILAKSANAKAN SOLUSI INOVASI DOKUMENTASI

yang membuat laporan

nama
PKM :
DESA :
RT :
JUMLAH KK:
PETUGAS :

NAMA ANGGOTA
INDIKATOR 6 YANG
NO NAMA KEPALA KELUARGA KELUARGA YANG DIINTERVENSI
DIINTERVENSI

JUMLAH

CATATAN
INDIKATOR

1 :KELUARGA MENGIKUTI KB
2 IBU BERSALIN DIFASYANKES
3 BAYI MENDAPAT IMUNISASI DASAR LENGKAP
4 BAYI DIBERI ASI EKSLUSIF SELAMA 6 BULAN
5 PERTUMBUHAN BALITA DIPANTAU TIAP BULAN
6 PENDERITA TB PARU BEROBAT SESUAI STANDAR
7 PENDERITA HIPERTENSI BEROBAT TERATUR
8 GANGGUAN JIWA BERAT TIDAK DITELANTARKAN
9 TIDAK ADA ANGGOTA YANG MEROKOK
10 KELUARGA MEMPUNYAI AKSES TERHADAP AIR BERSIH
11 KELUARGA MEMPUNYAI AKSES ATAU MENGGUNAKAN JAMBAN SEHAT
12 SEKELUARGA MENJADI ANGGOTA JKN
 LAPORAN BULANAN INTERVENSI PIS PK

PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT

PENYULUHAN TB DETEKSI DINI TB

 PERMASALAHAN PADA SAAT SOLUSI YANG TELAH
PELAKSANAAN DILAKSANAKAN SOLUSI INOVASI DOKUMENTASI

yang membuat laporan

nama
 LAPORAN
PKM :
DESA :
RT :
JUMLAH
PETUGAS :

NAMA ANGGOTA
INDIKATOR 10,11 YANG
NO NAMA KEPALA KELUARGA KELUARGA YANG
DIINTERVENSI
DIINTERVENSI

JUMLAH

CATATAN
INDIKATOR

1 :KELUARGA MENGIKUTI KB
2 IBU BERSALIN DIFASYANKES
3 BAYI MENDAPAT IMUNISASI DASAR LENGKAP
4 BAYI DIBERI ASI EKSLUSIF SELAMA 6 BULAN
5 PERTUMBUHAN BALITA DIPANTAU TIAP BULAN
6 PENDERITA TB PARU BEROBAT SESUAI STANDAR
 7 PENDERITA HIPERTENSI BEROBAT TERATUR
8 GANGGUAN JIWA BERAT TIDAK DITELANTARKAN
9 TIDAK ADA ANGGOTA YANG MEROKOK
10 KELUARGA MEMPUNYAI AKSES TERHADAP AIR BERSIH
11 KELUARGA MEMPUNYAI AKSES ATAU MENGGUNAKAN JAMBAN SEHAT
12 SEKELUARGA MENJADI ANGGOTA JKN
 LAPORAN BULANAN INTERVENSI PIS PK

KESLING

PERMASALAHAN PADA SAAT

PEMERIKSAAN DAN PELAKSANAAN
PENGAWASAN KUALITAS ( PENDAMPINGAN
AIR DAN SAMPAI DASAR BERKELANJUTAN SBS DAN
( SURVAILANS KUALITAS AIR INTERVENSI KESLING )
MINUM)

yang membuat laporan

nama
SOLUSI YANG TELAH
SOLUSI INOVASI DOKUMENTASI
DILAKSANAKAN
 LAPORAN BULANAN INTERVENSI PIS PK
KEGIATAN SWEEPING BAYI / BALITA YANG TIDAK DATANG KE POSYANDU
PUSKESMAS : TAPIN BINI
DESA : SAMU JAYA
RT : 01 - 08
JUMLAH KK : 13 KK
PETUGAS : SULISTI, Amd. Keb & SANTI MAWARNI, S. Kep.,Ns

IMPLEMENTASI

NAMA ANGGOTA INDIKATOR PEMBERIAN

PEMBERIAN TTD PEMBERIAN ASI
NO NAMA KEPALA KELUARGA KELUARGA YANG 4 ,5 YANG DI SURVEILANS VITAMIN A BULAN PADA REMAJA EKSKLUSIF PADA EDUKASI PEMBERIAN
DIINTERVENSI INTERVENSI GIZI BULANAN FEBRUARI DAN MAKANAN TAMBAHAN
PUTRI DAN IBU BAYI USIA 0 - 6
AGUSTUS BAYI- ( PMBA)
HAMIL BULAN
BAYI / BALITA

1 LILIS MAWARNI NOVEN CAHYA . 5 ü

2 EMPIR  KHADIJAH  5 ü

AHMAD PUTRA
3 MUHAMMAD EFFENDI 5 ü
JANUARTA

MUHAMMAD SYAFIQ
4 EKA NURHADI S 5 ü
ALFAHRI

AZKYA SALMA NUR

5 UJANG NURYADIN 5 ü
INAYAH

6 MISWAN  ALFARIZ PUJI RAMDHAN 5 ü

7 M. ABU KHOIR  NAVIA SEZHAN  5 ü

8 AZWAR ANNAS SITI NUR AZIZAH 5 ü

9 PARYUDI HASNA VARISHA 5 ü

10 SUGI HARTONO  AISYAH NUR CAHYA  5 ü

11 MARKUS DONGON ADRY GRACIO 5 ü

12 RINTO MANDALA ARINDA RAHMA PASYA 5 ü

13 SARMAN TAQY MALIK IBRAHIM 5 ü

JUMLAH 13 13

CATATAN
INDIKATOR

1 KELUARGA MENGIKUTI KB
2 IBU BERSALIN DIFASYANKES
3 BAYI MENDAPAT IMUNISASI DASAR LENGKAP
4 BAYI DIBERI ASI EKSLUSIF SELAMA 6 BULAN
5 PERTUMBUHAN BALITA DIPANTAU TIAP BULAN
6 PENDERITA TB PARU BEROBAT SESUAI STANDAR
7 PENDERITA HIPERTENSI BEROBAT TERATUR
8 GANGGUAN JIWA BERAT TIDAK TERLANTARKAN
9 TIDAK ADA ANGGOTA KELUARGA YANG MEROKOK
10 KELUARGA MEMPUNYAI AKSES ATAU MENGGUNAKAN JAMBAN SEHAT
11 KELUARGA MEMPUNYAI AKSES TERHADAP AIR BERSIH
12 SEKELUARGA MENJADI ANGGOTA JKN
LAPORAN BULANAN INTERVENSI PIS PK
EPING BAYI / BALITA YANG TIDAK DATANG KE POSYANDU

PERMASALAHAN
SOLUSI YANG TELAH
PADA SAAT SOLUSI INOVASI DOKUMENTASI
DILAKSANAKAN
PELAKSANAAN

Sweeping Balita yang

- ü
tidak hadir ke Posyandu

- sda

- sda

- sda

- sda

- sda

- sda

- sda

- sda

- sda

- sda

- sda

- sda

13
PKM :
DESA :
RT :
PETUGAS :

NAMA ANGGOTA
INDIKATOR 1,2 YANG
NO NAMA KEPALA KELUARGA KELUARGA YANG
DIINTERVENSI
DIINTERVENSI

CATATAN
INDIKATOR

1 :KELUARGA MENGIKUTI KB
2 IBU BERSALIN DIFASYANKES
3 BAYI MENDAPAT IMUNISASI DASAR LENGKAP
4 BAYI DIBERI ASI EKSLUSIF SELAMA 6 BULAN
5 PERTUMBUHAN BALITA DIPANTAU TIAP BULAN
6 PENDERITA TB PARU BEROBAT SESUAI STANDAR
7 PENDERITA HIPERTENSI BEROBAT TERATUR
8 GANGGUAN JIWA BERAT TIDAK DITELANTARKAN
9 TIDAK ADA ANGGOTA YANG MEROKOK
10 KELUARGA MEMPUNYAI AKSES TERHADAP AIR BERSIH
11 KELUARGA MEMPUNYAI AKSES ATAU MENGGUNAKAN JAMBAN SEHAT
12 SEKELUARGA MENJADI ANGGOTA JKN
 LAPORAN BULANAN INTERVENSI PIS PK

IMPLEMENTASI

PEMERIKSAAN HB DAN PERTOLONGAN KB USIA PRODUKTIf

P4 K DETEKSI DINI RESIKO PERSALINAN DI
TRIPEL E FASKES DAN PASCA SALIN
S PK

PERMASALAHAN PADA SAAT SOLUSI YANG TELAH

PENYULUHAN DAN PELAKSANAAN DILAKSANAKAN
KELASIBU HAMIL
PELAYANAN KB

yang membuat laporan

nama
SOLUSI INOVASI DOKUMENTASI
 NAMA KABUPATEN/
NO KODE KECAMATAN PROVINSI
PUSKESMAS KOTA PELATIHAN

1 2 3 4 5 6 7

Kolom 1-6 sudah jelas

Kolom 7-10 diisi angka 1 jika sudah diimplementasikan; diisi angka 0 jika belum diimplementasikan
Kolom 11-12 diisi narasi atau deskripsi rencana kegiatan sesuai dengan masalah yang ditemukan
Kolom 15-17 sudah jelas
Kolom 18 Diisi persentase capaian masing-masing indikator
Kolom 19-20 diisi narasi, jika ada masalah per tahapan kegiatan, solusi yang telah dilakukan
Kolom 21 diisi inovasi dan deskripsi/penjelasan bentuk inovasi yang dilaksanakan

Keterangan:
Analisis IKS Awal : Melakukan analisis terhadap hasil kunjungan keluarga untuk mendapatkan gambaran 12 ind
Puskesmas (contohnya penghitungan nilai IKS tingkat keluarga dan wilayah, capaian 12 indika
dalam pelaksanaan Lokmin)
Intervensi Lanjut : Melakukan kegiatan intervensi lanjut terintegrasi lintas program dengan melibatkan lintas se
pemeriksaan sputum BTA pada keluarga yang memiliki masalah dengan TBC (suspek TBC dipe
sebelumnya tidak pernah pemantauan pertumbuhan dll/Penetapan KTR melalui Perdes/dll
Analisis perubahan IKS : Melakukan analisis terhadap hasil perubahan IKS dan 12 indikator keluarga sehat setelah dila
Pemanfaatan Raw Data : Memanfaatkan raw data yang dapat diunduh dari Aplikasi KS ketika hasil kunjungan keluarga
 TAHAPAN IMPLEMENTASI

KUNJUNGAN INTERVENSI LANJUT ANALISIS

ANALISIS IKS
PERSIAPAN KELUARGA DAN PERUBAHAN
AWAL
INTERVENSI AWAL PELAKSANAAN IKS
PEMBAHASAN RTL INTERVENSI
LANJUT
8 9 10 11 12 13

elum diimplementasikan
alah yang ditemukan

g telah dilakukan

patkan gambaran 12 indikator keluarga sehat dan IKS awal sebagai dasar perencanaan intervensi lanjut program di tingkat
ayah, capaian 12 indikator, penyajian hasil IKS dalam bentuk grafik, dan atau pemetaan wilayah dari hasil IKS dll, pembahasan
gan melibatkan lintas sektor dan masyarakat di tingkat Puskesmas dalam rangka tindak lanjut hasil analisis. Contohnya:
an TBC (suspek TBC diperiksa sputumnya, pemberian tatalaksana bagi yang positif)/kunjungan ke Posyandu bagi Balita yang
TR melalui Perdes/dll
luarga sehat setelah dilakukan intervensi lanjut (contoh membandingkan cakupan, IKS dan capaian 12 indikator antar periode, pembah
hasil kunjungan keluarga sudah dientry untuk dilakukan analisis baik menggunakan excel INARATA atau SPSS atau teknis analisis lainny
 HASIL PIS-PK

MEMANFAA Jumlah
MELAKSANA JUMLAH JUMLAH
TKAN RAW Keluarga JUMLAH KK
KAN Jumlah JUMLAH KK YANG DESA YANG
DATA DARI yang YANG
VERIFIKASI Keluarga SASARAN telah DIENTRI
BELUM DI
IKS SUDAH
APLIKASI KS di Wilker KK DIAPLIKA IMPLEMEN
dikunjung ENTRI
SI KS TASI PIS PK
i

14 15 16 17 18 19 20 21 22

ogram di tingkat
il IKS dll, pembahasan
s. Contohnya:
du bagi Balita yang
ikator antar periode, pembahasan dalam pelaksanaan Lokmin, dll)
PSS atau teknis analisis lainnya
 INTERVENSI LANJUT
SOLUSI
Capaian YANG
PELAKSANAAN PERMASA TELAH INOVASI DOKUME
12 PEMBAH LAHAN NTASI
INTERVENSI DILAKSAN
indikator ASAN RTL
LANJUT AKAN
(%)

23 24 25 26 27 28 29