BUKU BANTU CATATAN PERMASALAHAN SESUAI INDIKATOR BAGI PETUGAS KESEHA

PROGRAM INDONESIA SEHAT DENGAN PENDEKATAN KELUARGA [PIS-PK} PROVINSI

NAMA PETUGAS KESEHATAN : ……………………………….

NAMA PUSKESMAS : : ……………………………….
KAB/KOTA : ……………………………….
TAHUN : ……………………………….

KB

NO NAMA KEPALA KELUARGA

ALAMAT

INGIN IMPLEM
MENAMBA ENTASI
H ANAK, BELUM
MENOPAUSE MEMPUNY YANG
KARENA AI ANAK DIBERIK
BARU 1 AN DAN
ORANG RTL

1 2 3 4 5 6 7
OR BAGI PETUGAS KESEHATAN
UARGA [PIS-PK} PROVINSI JAWA BARAT

IMUNISASI DASAR
LINFASKES ASI EKSKLUSIF LENGKAP BALITA DITIMBANG DAN DIPANTAU TUMBUH KEM

IMPLEMENTASI
MELAHIRKAN DI YANG IMPLEMENTASI IMPLEMENTASI UMUR
YANG DIBERIKAN YANG DIBERIKAN BERAT BADAN
RUMAH BIDAN DIBERIKAN DAN DAN RTL DAN RTL BAYI/BALITA
RTL

8 9 10 11 12 13

lihat catatan
imunisasi
NG DAN DIPANTAU TUMBUH KEMBANGNYA TB PARU DIOBATI SESUAI STANDAR

TUMBUH KLIEN SEDANG TANGGAL

KEMBANG YANG KLIEN SEDANG MASA KUNJUNGAN
MASA PENGOBATAN PETUGAS IMPLEMENT
BERMASALAH IMPLEMENTASI PENGOBATAN KURANG DARI 6 KLIEN KESEHATAN ASI YANG
ATAU YANG DIBERIKAN DENGAN
KEMAMPUAN DAN RTL KURANG DARI 6 BULAN BEROBAT MDR SAAT DIBERIKAN
MOTORIK YANG BULAN BEROBAT DI DOKTER DITEMUKAN DAN RTL
DI PUSKESMAS PRAKTEK PERMASALAH
BERMASALAH SWASTA/ KLINIK AN

14 15 16 17 18 19 19

akurasi data

pemberian
obat OAT
dengan obat
curah .
Dikatakan
sesuai standar
 INDIKATOR

PENDERITA ODGJ DIOBATI DAN TIDAK

HIPERTENSI BEROBAT TERATUR DITERLANTARKAN TIDAK ADA ANGGOTA KELUARGA

KLIEN DITEMUKAN KLIEN DITEMUKAN SUDAH

HYPERTENSI ODGJ
INTERVENSI
PERTAMAKALI SAAT YANG IMPLEMENTASI PERTAMAKALI SAAT IMPLEMENTASI BERHENTI
SUDAH DI YANG DIBERIKAN YANG DIBERIKAN MEROKOK
KUNJUNGAN BERIKAN DAN RTL KUNJUNGAN DAN RTL KURANG DARI 6
( TANGGAL (TANGGAL BULAN
KUNJUNGAN) KUNJUNGAN )

20 21 22 23 24 25
AK ADA ANGGOTA KELUARGA YANG MEROKOK JAMBAN

TANGGAL BAGIAN ATAS BAGIAN TENGAH BAGIAN BAWAH ;

PERMANEN/SEMI TANPA KLOSET TANGGAL
KUNJUNGAN IMPLEMENTASI PERMANEN, DITUTUP, TANPA ADA SEPTIK TANG, KUNJUNGAN
PERTAMA DAN YANG DIBERIKAN CUBLUK/
INTERVENSI DAN RTL KLOSET ADA , TAPI KLOSET DITUTUP, CEMPLUNG/ PERTAMA DAN
AWAL TIDAK ADA TANPA KLOSET PLENGSENGAN/ INTERVENSI AWAL
SEPTIKTANG TIDAK DITUTUP,

26 27 28 29 30 31
 AIR BERSIH IKN

IMPLEMENTA IMPLEMENTASI
SI YANG CIRI-CIRI FISIK SUMBER KONTRUKSI AKSES KE YANG AKTIF TIDAK
DIBERIKAN PENCEMARAN TETANGGA DIBERIKAN DAN AKTIF
DAN RTL RTL

32 33 34 35 36 37 38 39
IKN

IMPLEMENTASI
YANG DIBERIKAN
DAN RTL

40