LAMPIRAN

1 Struktur Organisasi Puskesmas (PMK No. 43 th. 2019)

2 Tabel Cakupan Penilaian Kinerja Puskesmas (Permenkes No. 44 Tahun 2016) ditambah kolom jumlah sasaran
JUMLAH TARGET CAKUPAN
NO UPAYA KESEHATAN KEGIATAN SATUAN PENCAPAIAN
SASARAN SASARAN VARIABEL SUB VARIABEL
1 2 3 4 5 6 7 8
UKM ESENSIAL dan KEPERAWATAN KESEHATAN MASYARAKAT
1 Promosi Kesehatan
2 Kesehatan Lingkungan
3 KIA dan KB
4 Gizi
5 Pencegahan dan Pengendalian
Penyakit
6 PHN
UKM PENGEMBANGAN
 UKP

3 Hasil cakupan PIS-PK

LAPORAN PELAKSANAAN PEMBINAAN/INTERVENSI LANJUTAN
PROGRAM INDONESIA SEHAT DENGAN PENDEKATAN KELUARGA (PIS PK)
SEMESTER … /TAHUN ….
UPT. BLUD PUSKESMAS ……………………….

KECAMATAN :
JUMLAH DESA :
JUMLAH SASARAN :

DESA/KELURA DESA/KELURA CAPAIAN

JUMLAH CAPAIAN
NAMA SASARAN (KK) HAN YG HAN YG KUNJUNGAN KUNJUNGAN
NO NAMA DESA SUDAH DI TOTAL RUMAH ANG MASALAH
KECAMATAN WILAYAH INTERVENSI COVERAGE / RUMAH (JML SUDAH DIENTRY
KERJA PUSK. KK)
LANJUTAN BELUM APLIKASI (JML KK)

1 2 3 4 6 7 8 9 10

TOTAL

REKAP IKS UPT BLUD PUSKESMAS ………………………….. SEMESTER……..TAHUN ………

NO NAMA DESA TRIMESTER I TRIMESTER II TRIMESTER III TRIMESTER IV

1
2
3
4
5
6
 CAPAIAN 12 INDIKATOR PIS-PK
UPT BLUD PUSKESMAS …………………………………. SEMESTER……...TAHUN ………….
TRIMESTER I TRIMESTER II TRIMESTER III TRIMESTER IV
NO INDIKATOR
TARGET CAPAIAN TARGET CAPAIAN TARGET CAPAIAN TARGET CAPAIAN
1 Keluarga mengikuti KB
2 Ibu Melakukan persalinan di fasilitas kesehatan
3 Bayi mendapat imunisasi dasar lengkap
4 Bayi mendapat ASI Ekslusif
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
6 Penderita TB Paru berobat mendapatkan pengobatan sesuai standar
7 Penderita Hipertensi meakukan pengobatan secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang merokok
10 Sekeluarga sudah menjadi anggota JKN
11 Keluarga mempunyai akses sarana air bersih
12 Keluarga mempunyai akses atau menggunakan jamban sehat

4 Bukti hasil konsultasi ke Bidang dan Seksi Dikes Lobar

HASIL VERIFIKASI PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS (PKP)
UPT BLUD PUSKESMAS ………………………………….
SEMESTER/TAHUN ………………………………………..
TANGGAL TANDA TANGAN PROGRAMER
NO PROGRAM TARGET CAPAIAN SARAN/SOLUSI
KONSUL DIKES
 FORMAT PENYUSUNAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS (PKP)

JUDUL LAPORAN
PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS (PKP)
SEMESTER…../TAHUN ………..
UPT BLUD PUSKESMAS …………….

GAMBAR/LOGO,
Dst

DINAS KESEHATAN KABUPATEN LOMBOK BARAT

Kata Pengantar
Daftar Isi
Daftar tabel DAFTAR TABEL

Tabel 1 Judul Tabel Halaman

Tabel 2 Judul Tabel Halaman
Tabel 3 Judul Tabel Halaman

Daftar grafik DAFTAR GRAFIK

Grafik 1 Judul Grafik Halaman

Grafik 2 Judul Grafik Halaman
Grafik 3 Judul Grafik Halaman

Daftar lampiran DAFTAR LAMPIRAN

Lampiran 1 Judul Lampiran Halaman

Lampiran 2 Judul Lampiran Halaman
Lampiran 3 Judul Lampiran Halaman

BAB I PENDAHULUAN
A Konsep Dasar Puskesmas (Permenkes No. 43 Tahun 2019)
1 Pengertian
2 Prinsip Penyelenggaraan , Tugas, Fungsi dan Wewenang
3 Organisasi dan Tata Hubungan Kerja
4 Upaya Kesehatan Puskesmas
B Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP) (PMK No. 44 Tahun 2016), atau Modul Kumpulan Materi PELATIHAN
MANAJEMEN PUSKESMAS
1 Pengertian PKP
2 Tujuan dan Manfaat PKP
3 Ruang Lingkup PKP
BAB II ANALISA SITUASI/GAMBARAN UMUM PUSKESMAS ……
1 Visi, Misi, Motto, Tata Nilai (Harus sejalan dengan Visi & Misi Kabupaten)
2 Geografi
3 Demografi
4 Tenaga
5 Sarana dan Prasarana
6 Pembiayaan
BAB III PELAKSANAAN PKP DI PUSKESMAS …..(PMK No. 44 Tahun 2016 ) atau Modul Kumpulan Materi PELATIHAN
MANAJEMEN PUSKESMAS
BAB IV HASIL DAN ANALISIS KINERJA PUSKESMAS …..
URUTAN PENYAJIAN :
I KINERJA PELAYANAN KESEHATAN
A UKM ESENSIAL DAN KEPERAWATAN KESEHATAN MASYARAKAT

Tabel 1 : Hasil pencapaian kinerja UKM Esensial dan Keperawatan Kesehatan Masyarakat
HASIL
NO KOMPONEN KEGIATAN UKM ESENSIAL dan TINGKAT TARGET
CAKUPAN
KEPERAWATAN KESEHATAN MASYARAKAT KINERJA (%)
(%)

1 Promosi Kesehatan
2 Kesehatan Lingkungan
3 KIA dan KB
4 Gizi
5 Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
6 PHN
Rata-rata Kinerja

1 PROMOSI KESEHATAN
- Tampilkan hasil cakupan dalam grafik Sarang Laba-laba
Grafik 1 : Pelayanan …………………… pada UPT BLUD Puskesmas ……………….

- Analisa cakupan, bandingkan dengan target SPM dan hasil PIS-PK

- Lakukan identifikasi masalah
- Cari penyebab masalah, faktor pendukung dan penghambat
- Rencana pemecahan masalah

2 KESEHATAN LINGKUNGAN (Idem)

3 KIA dan KB
4 Dst.

B UKM PENGEMBANGAN

C UKP, KEFARMASIAN dan LABORATORIUM

 II KINERJA MANAJEMEN PUSKESMAS
Tabel 2 : Hasil pencapaian kinerja Manajemen Puskesmas

HASIL
TINGKAT
NO KOMPONEN MANAJEMEN PUSKESMAS CAKUPAN KET
KINERJA
(%)

1 Manajemen Umum Puskesmas

2 Manajemen Sumber Daya termasuk Sarana
Prasarana , Alat, Obat, Sumber Daya Manusia, dll

3 Manajemen Keuangan dan Barang Milik

Negara/Daerah

4 Manajemen Pemberdayaan Masyarakat

5 Manajemen Data dan Informasi
6 Manajemen Program termasuk Program
Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga

7 Mutu Pelayanan Puskesmas

Rata-rata Kinerja

1 Manajemen Umum Puskesmas

- Analisa cakupan
- Lakukan identifikasi masalah
- Cari penyebab masalah
- Rencana pemecahan masalah

2 Manajemen Sumber Daya termasuk Sarana Prasarana , Alat, Obat, Sumber Daya
Manusia, dll

3 Dst

BAB V PENUTUP
1 Kesimpulan
2 Saran
 FORMAT PENYUSUNAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS (PKP)

JUDUL
Kata Pengantar
Daftar Isi
BAB I PENDAHULUAN
A Konsep Dasar Puskesmas (Permenkes No. 43 Tahun 2019)
1 Pengertian (hal.3)
2 Peran dan Fungsi (hal. 5)
3 Organisasi dan Tata Hubungan Kerja (hal.26)
4 Upaya Kesehatan Puskesmas (hal.31)
B Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP) (PMK No. 44 Tahun 2016, hal. 55-57) atau Modul Kumpulan Materi
PELATIHAN MANAJEMEN PUSKESMAS hal. 152.
1 Pengertian PKP
2 Tujuan dan Manfaat PKP
3 Ruang Lingkup PKP
BAB II ANALISA SITUASI/GAMBARAN UMUM PUSKESMAS ……
1 Visi, Misi, Motto, Tata Nilai (Harus sejalan dengan Visi & Misi Kabupaten)
2 Geografi
3 Demografi
4 Tenaga
5 Sarana dan Prasarana
6 Pembiayaan
BAB III PELAKSANAAN PKP DI PUSKESMAS …..(PMK No. 44 Tahun 2016 hal. 63) atau Modul Kumpulan Materi
PELATIHAN MANAJEMEN PUSKESMAS hal. 154

BAB IV HASIL DAN ANALISIS KINERJA PUSKESMAS …..(Pakai grafik sarang laba-laba per-Desa)
(contoh pembuatan grafik : Permenkes No. 44 th. 2016, Hal : 60 s/d 63 atau Modul Kumpulan Materi
PELATIHAN MANAJEMEN PUSKESMAS hal. 156)
(Hasil dibandingkan dengan target, lakukan identifikasi masalah, cari penyebab, faktor pendukung dan
penghambat dan rencana pemecahan masalah)

1 Kinerja Pelayanan Kesehatan ( PMK No. 44 th 2016, hal. 56-57 )

a UKM Esensial dan Keperawatan Kesehatan Masyarakat
b UKM Pengembangan
c UKP, Kefarmasian dan Laboratorium
2 Kinerja Manajemen Puskesmas ( PMK No. 44 th 2016, hal. 57 )
a Proses penyusunan Perencanaan, Pergerakan Pelaksanaan dan Pelaksanaan Penilaian Kinerja
b Manajemen sumber daya termasuk manajemen sarana, prasarana, alat, obat, sumber daya
manusia dan lainlain;
c Manajemen keuangan dan Barang Milik Negara/Daerah
d Manajemen pemberdayaan masyarakat
e Manajemen data dan informasi
f Manajemen program, termasuk Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga
g Mutu pelayanan Puskesmas
BAB V PENUTUP
1 Kesimpulan
2 Saran

LAMPIRAN
1 Struktur Organisasi Puskesmas (PMK No. 43 th. 2019, hal : 139)
2 Tabel Cakupan Penilaian Kinerja Puskesmas (Permenkes No. 44 Tahun 2016)
3 Hasil cakupan PIS-PK
4 Bukti hasil konsultasi ke Bidang dan Seksi Dikes Lobar
 LAPORAN
PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS (PKP)
SEMESTER…../TAHUN ………..
UPT BLUD PUSKESMAS …………….

GAMBAR/LOGO,
Dst

DINAS KESEHATAN KABUPATEN LOMBOK BARAT

DAFTAR TABEL

Tabel :1

DAFTAR GRAFIK

Grafik :1

DAFTAR LAMPIRAN

Lampiran : 1
 DAFTAR TABEL

Judul Tabel Halaman

DAFTAR GRAFIK

Judul Grafik Halaman

DAFTAR LAMPIRAN

Struktur Organisasi Puskesmas Halaman

HASIL VERIFIKASI PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS (PKP)
UPT BLUD PUSKESMAS ………………………………….
SEMESTER/TAHUN ………………………………………..

TANGGAL TANDA TANGAN

NO PROGRAM TARGET CAPAIAN SARAN/SOLUSI
KONSUL PROGRAMER DIKES