Bab II - Ukm - Revisi 22 Juni 2021 - A

STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS
(REVISI)
BAB 2
UPAYA KESEHATAN
MASYARAKAT
DIREKTORAT MUTU DAN AKREDITASI PELAYANAN KESEHATAN
KEMENTERIAN KESEHATAN RI
TAHUN 2021
Perbandingan Versi 2015 dan Versi Revisi
JUMLAH ELEMEN
BAB JUDUL JUMLAH STANDAR JUMLAH KRITERIA
PENILAIAN (EP)
VERSI
VERSI 2015 VERSI REVISI VERSI 2015 VERSI REVISI VERSI 2015 VERSI 2015 VERSI REVISI
REVISI
Upaya Kesehatan Masyarakat

IV yang Berorientasi Sasaran
BAB UPAYA KESEHATAN

Kepemimpinan dan 11 8 38 20 183 96
II MASYARAKAT
V Manajemen Upaya Kesehatan
Masyarakat (
VI Sasaran Kinerja UKM
2015 ADA 3 BAB

VERSI REVISI ADA 1 BAB
STANDAR BAB 2 - UKM
Perencanaan UKM secara Pelayanan UKM diperkuat
2.1
terpadu. 3 2.5 dengan PIS PK
Akses Pelayanan UKM 2.2 Penyelenggaraan UKM

2.6 Esensial
Pergerakan dan Pelaksanaan 2 2.2

Pelayanan UKM dikoordinasikan 2.3 Penyelenggaraan UKM
LP dan LS. 2.7 Pengembangan
STANDAR
1
Pelayanan UKM dilaksanakan 2.4 UKM Pengawasan, Pengendalian dan
dengan metode pembinaan 2.8 Penilaian Kinerja pelayanan UKM
secara berjenjang Puskesmas dilakukan dengan
menggunakan indikator kinerja
pelayanan UKM
ISI STANDAR BAB 2
STANDAR KRITERIA ELEMEN PENILAIAN
2.1 13 EP
2.1.1 – 2.1.3
2.2 2.2.1 – 2.2.2 7 EP
2.3 2.3.1 2 EP
2.4 2.4.1 4 EP
2.5.1 – 2.5.3 17 EP
2.5
2.6.1 – 2.6.5 25 EP
2.6
2.7.1 5 EP
2.7
2.8.1- 2.8.4 23 EP
2.8
8 20 96
KINERJA UKM MENENTUKAN KEBERHASILAN PROGRAM
PRIORITAS NASIONAL DAN SPM
IND
MU TOR
I KA
TU
• PERENCANAAN
P1
SIAP REVISI P2 • PENGAWASAN
• PENGENDALIAN
PPN • PENGORGANISASIN
• PELAKSANAAN
• PENILAIAN (PKP)
P3
PENILAIAN
TERHADAP
DINKES
JIKA :
Proses PDSA berjalan dengan baik dan berkesinambungan
Sejak P1 dan terutama pada P2 - P3
STANDAR 2.1
Perencanaan pelayanan UKM Puskesmas
disusun secara terpadu berbasis wilayah kerja
Puskesmas dengan melibatkan lintas program
dan lintas sektor sesuai dengan analisis
kebutuhan masyarakat, data hasil penilaian
kinerja Puskesmas termasuk memperhatikan
hasil pelaksanaan Program Indonesia Sehat
dengan Pendekatan Keluarga (PIS PK) dan
capaian target Standar Pelayanan Minimal
(SPM) daerah Kabupaten/Kota.
KRITERIA PADA STANDAR 2.1
Perencanaan pelayanan UKM Puskesmas disusun secara terpadu berbasis wilayah kerja
Puskesmas dengan melibatkan lintas program dan lintas sektor sesuai dengan analisis
2.1.1 kebutuhan dan harapan masyarakat, data hasil penilaian kinerja Puskesmas termasuk
memperhatikan hasil pelaksanaan Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga (PIS
PK) dan capaian target Standar Pelayanan Minimal (SPM) daerah Kabupaten/Kota.
Perencanaan pelayanan UKM Puskesmas memuat kegiatan pemberdayaan

masyarakat untuk mengatasi permasalahan kesehatan dan meningkatkan perilaku
2.1.2 hidup bersih dan sehat, dimana proses kegiatan Pemberdayaan Masyarakat
dilakukan oleh masyarakat sendiri dengan difasilitasi oleh Puskesmas.
Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Pelayanan UKM terintegrasi lintas program dan
mengacu pada Rencana Usulan Kegiatan (RUK) Puskesmas.
2.1.3

TAHAPAN PERENCANAAN
ANALISIS SITUASI, AL: MASALAH
HASIL EVALUASI KINERJA KINERJ
• PELAYANAN • KINERJA PELAYANAN
• MUTU (misal INM) • KINERJA MUTU A
HASIL KEBUTUHAN & • KEBUTUHAN & PIS PK IKH

HARAPAN MASYARAKAT HARAPAN
MASYARAKAT
CAPAIAN PIS PK Prioritas masalah

• PIS PK
dan solusinya
PPN P1
PENCAPAIAN/KINERJA RUK
RPK
(Tahunan)
P2 RPKB
P3
RENCANA LIMA TAHUNAN

KRITERIA 2.1.1
Perencanaan pelayanan UKM Puskesmas

disusun secara terpadu berbasis wilayah
kerja Puskesmas dengan melibatkan lintas
program dan lintas sektor sesuai dengan
analisis kebutuhan dan harapan
masyarakat, data hasil penilaian kinerja
Puskesmas termasuk memperhatikan hasil
pelaksanaan Program Indonesia Sehat dengan
Pendekatan Keluarga (PIS PK) dan capaian
target Standar Pelayanan Minimal (SPM)
daerah Kabupaten/Kota
POKOK PIKIRAN 2.1.1
 Identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat terhadap kegiatan UKM dilakukan
dengan Survei Mawas Diri dan Musyawarah Masyarakat Desa maupun melalui pertemuan
pertemuan konsultatif lainnya dengan masyarakat seperti jajak pendapat, temu muka,
survei mawas diri, survei kepuasan masyarakat dan media lainnya.
 Pelaksanaan identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat mengacu pada kebijakan
dan prosedur yang berlaku.
 Hasil identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat yang telah dianalisis dan dibahas
bersama lintas program dan lintas sektor dijadikan sebagai dasar dalam penyusunan RUK
UKM Puskesmas.
 Data capaian kinerja pelayanan UKM dianalisis dengan memperhatikan hasil pelaksanaan
PIS PK dan SPM dan dibahas dengan LP dan LS sebagai dasar dalam penyusunan RUK
UKM Puskesmas.
 Kegiatan-kegiatan dalam setiap pelayanan UKM di Puskesmas disusun oleh pelaksana
dan koordinator pelayanan UKM mengacu pada hasil analisis data kinerja dengan
memperhatikan data PIS PK, analisis capaian SPM daerah Kabupaten/Kota, pedoman atau
acuan yang sudah ditetapkan oleh Kementerian Kesehatan, Dinas Kesehatan Provinsi,
maupun Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota, dengan mengutamakan program prioritas
nasional.
 Dalam standar ini, kata “pelayanan” digunakan untuk menggantikan kata “program”,
contoh: Program Promkes menjadi Pelayanan Promkes.
ELEMEN PENILAIAN 2.1.1
1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat, kelompok masyarakat,
keluarga dan individu yang merupakan sasaran pelayanan UKM sesuai dengan kebijakan dan
prosedur yang telah ditetapkan. (R,D, W))
2. Hasil identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat dianalisis bersama dengan lintas
program dan lintas sektor sebagai bahan untuk pembahasan dalam menyusun rencana
kegiatan UKM. (D,W)
3. Data capaian kinerja pelayanan UKM Puskesmas dianalisis bersama lintas program dan
lintas sektor dengan memperhatikan hasil pelaksanaan PIS PK sebagai bahan untuk
pembahasan dalam menyusun rencana kegiatan yang berbasis wilayah kerja. (D,W)
4. Tersedia Rencana Usulan Kegiatan (RUK) UKM yang disusun secara terpadu berbasis
wilayah kerja Puskesmas berdasarkan hasil analisis kebutuhan dan harapan masyarakat,
hasil pembahasan analisis data capaian kinerja pelayanan UKM dengan memperhatikan hasil
pelaksanaan kegiatan PIS PK (D,W)
EP 2.1.1.1 :
Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat, kelompok
masyarakat, keluarga dan individu yang merupakan sasaran pelayanan UKM
sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang telah ditetapkan. (R,D, W))
Pembuktian:
• Ada laporan dan bukti telah dilakukan identifikasi kebutuhan dan
harapan masyarakat (dikumpulkan dari berbagai sumber atau sesuai
SOP atau KAK)
SOP SK
Contoh alat
bukti 2. Laporan/notulen
Mengacu
Pada SOP,
r Data KAK, dll
m be
u
1. S Proses
ti Pe n
n
duku )
g
N KAK
3. Buk AUN/DAU
(G
PIS-PK
EP 2.1.1.2:
Hasil identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat dianalisis
bersama dengan lintas program dan lintas sektor sebagai bahan
untuk pembahasan dalam menyusun rencana kegiatan UKM.
(D,W)
Pembuktian:
• Ada hasil dan bukti telah dilakukan analisis (Sesuai SOP atau
KAK atau PMK 44/2016)
Contoh alat
bukti
ses
K
RU
ro
I KH u ngP Dasar
n alisis e n duk UN) Penyusunan
a s il A ukti P N/GA
ataH 2. B (DAU
1. D
EP 2.1.1.3
Data capaian kinerja pelayanan UKM Puskesmas dianalisis bersama lintas
program dan lintas sektor dengan memperhatikan hasil pelaksanaan PIS PK
sebagai bahan untuk pembahasan dalam menyusun rencana kegiatan yang
berbasis wilayah kerja. (D,W)
Pembuktian:
• Ada data capaian kinerja UKM, ada hasil analisis (Sesuai SOP
atau KAK atau PMK 44/2016) serta bukti pendukung proses.
Contoh alat
bukti
a U KM )
nerj nya 2. Laporan/Notulen hasil analisis data kinerja Memperhatikan
K i u m
Data e sebel
Hasil PIS-PK
1. od
(pe ri PIS-PK
3. Bukti Pendukung Proses
(DAUN/GAUN)
EP 2.1.1.4
Tersedia Rencana Usulan Kegiatan (RUK) UKM yang disusun secara terpadu berbasis
wilayah kerja Puskesmas berdasarkan hasil analisis kebutuhan dan harapan masyarakat,
hasil pembahasan analisis data capaian kinerja pelayanan UKM dengan memperhatikan
hasil pelaksanaan kegiatan PIS PK (D,W)
Pembuktian:
• Tersedia RUK UKM (Sesuai tahun atau siklus perencanaan )
• Ada bukti proses penyusunan
Contoh alat
bukti
PIS-PK yang
K P KM
RU M
atau apat UK
Dasar U KM terd
IKH menyusun 1.
K
RU lamnya
dida
RUK 2. Bukti Pendukung Proses
Penyusunan (DAUN/GAUN)
Catatan:
Tatacara dan Siklus Penyusunan RUK mengacu PMK 44/2016 TTG
MANAJEMEN PKM dan kebijakan yg dikeluarkan masing-masing
daerah
KRITERIA 2.1.2
Perencanaan pelayanan UKM

Puskesmas memuat kegiatan
pemberdayaan masyarakat untuk
mengatasi permasalahan kesehatan
dan meningkatkan perilaku hidup
bersih dan sehat, dimana proses
kegiatan Pemberdayaan
Masyarakat dilakukan oleh
masyarakat sendiri dengan
difasilitasi oleh Puskesmas.
POKOK PIKIRAN 2.1.2
 Pelaksana kegiatan, koordinator pelayanan, dan penanggung jawab UKM Puskesmas wajib
memfasilitasi kegiatan yang berwawasan kesehatan melalui pemberdayaan masyarakat.
 Pemberdayaan masyarakat adalah proses untuk meningkatkan pengetahuan, kesadaran dan
kemampuan individu, keluarga serta masyarakat untuk berperan aktif dalam upaya kesehatan
yang dilaksanakan dengan cara fasilitasi proses pemecahan masalah melalui pendekatan
edukatif dan partisipatif serta memperhatikan kebutuhan potensi dan sosial budaya setempat.
 Perencanaan pemberdayaan masyarakat terintegrasi dengan Profil Kesehatan Keluarga
(Prokesga) melalui pelaksanaan Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga (PIS
PK).
 Bentuk pelaksanaan kegiatan pemberdayaan masyarakat dapat dilakukan melalui kegiatan
Upaya Kesehatan Bersumberdaya Masyarakat (UKBM) seperti Posyandu, Posbindu PTM,
Posyandu Lansia, Komunitas Peduli Kesehatan Remaja, Komunitas Peduli HIV/AIDS,
Peduli TB, Komunitas peduli kesehatan ibu dan anak, dan seterusnya dan/atau melalui
kegiatan di tatanan-tatanan seperti sekolah, pesantren, pasar, tempat ibadah dan lain-lain.
1. Terdapat kegiatan fasilitasi pemberdayaan masyarakat yang dituangkan dalam
RUK dan RPK Puskesmas dan sudah disepakati bersama masyarakat sesuai dengan
kebijakan dan prosedur yang telah ditetapkan. (D, W)
2. Terdapat bukti keterlibatan masyarakat dalam kegiatan pemberdayaan
masyarakat mulai dari perencanaan, pelaksanaan, perbaikan dan evaluasi untuk
mengatasi masalah kesehatan di wilayahnya. (D.W)
3. Terdapat kegiatan pemberdayaan masyarakat dalam pelaksanaan pelayanan UKM
Puskesmas yang bersumber dari swadaya masyarakat dan atau kontribusi swasta
yang tertuang dalam rencana kegiatan pelayanan UKM. (D,W)
4. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap kegiatan pemberdayaan
masyarakat. (D)
EP 2.1.2.1
Terdapat kegiatan fasilitasi pemberdayaan masyarakat yang dituangkan
dalam RUK dan RPK Puskesmas dan sudah disepakati bersama masyarakat
sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang telah ditetapkan. (D, W)
Pembuktian:
• Ada kegiatan Fasilitasi Pemberdayaan Masyarakat yang tertuang
dalam RUK & RPK (tahun berjalan sesuai siklus perencanaan )
• Ada bukti proses penyusunan (DAUN/GAUN).
SK
Contoh alat Pemberdayaan
bukti Mengacu masyarakat
Pada PMK PMK 8/2019
RPK 8/2019, SOP,
RUK n ) ya ng KAK, dll
(t
n b erjala
n
ahu kegiata kat
SOP
P K UKM rdapat asyara
K dan R nya te ayaan m
U m 2. Bukti Pendukung Proses
1. R didala emberd
li ta si p Penyusunan (DAUN/GAUN)
fas i
EP 2.1.2.2
Terdapat bukti keterlibatan masyarakat dalam kegiatan
pemberdayaan masyarakat mulai dari perencanaan,
pelaksanaan, perbaikan dan evaluasi untuk mengatasi masalah
kesehatan di wilayahnya. (D.W)
Pembuktian:
• Ada bukti keterlibatan Masyarakat dalam kegiatan
pemberdayaan mulai pada P1, P2 hingga P3.
Contoh alat
bukti
P1
P2 P3 1. Ada bukti proses
(Jika pertemuan/fasilitasi  DAUN/GAUN)
gan
Mulai saat P1, P2 maupun P3 Alat bukti 2. Intervensi lapan
dapat berupa: k eg iatan la p an gan, dll)
(Laporan
• Rapat : DAUN/GAUN
• Kegiatan Lapangan: Laporan, foto kegiatan,
RTL dll
EP 2.1.2.3
Terdapat kegiatan pemberdayaan masyarakat dalam pelaksanaan
pelayanan UKM Puskesmas yang bersumber dari swadaya
masyarakat dan atau kontribusi swasta yang tertuang dalam
rencana kegiatan pelayanan UKM. (D,W)
Pembuktian:
• Ada kegiatan Pemberdayaan Masyarakat yang bersifat
Swadaya dan atau kontribusi swasta tertuang dalam RPK
• Ada bukti proses pelaksanaan kegiatan
Contoh alat
bukti
e m b erd a ya a n masyarakat
p 2. Ada bukti pelaksanaan kegiatan
1. Ada kegiatan n a ta u swasta)
(Swa da ya da pemberdayaan (DAUN/GAUN, dll ) :
RPK
Tertuang dalam CSR, bantuan masyarakat, perorangan, dll
EP 2.1.2.4
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap kegiatan
pemberdayaan masyarakat. (D)
Pembuktian:
• Ada data cakupan kegiatan, ada hasil evaluasi dan
rumusan RTL (tertulis)
• Ada bukti proses evaluasi dan RTL
Contoh alat 3. Ada bukti proses

bukti (DAUN/GAUN, dll )
2. Ada Hasil evaluasi dan rumusan RTL

(dalam bentuk tertulis/dokumen))
1. Ada data cakupan kegiatan
(sebagai dasar atau bahan
yang akan dievaluasi)
KRITERIA 2.1.3
Rencana Pelaksanaan
Kegiatan (RPK) Pelayanan
UKM terintegrasi lintas
program dan mengacu pada
Rencana Usulan Kegiatan
(RUK) Puskesmas.

POKOK PIKIRAN 2.1.3
 Perencanaan pelayanan UKM Puskesmas disusun secara terintegrasi lintas program agar
efektif dan efisien serta melalui tahapan perencanaan Puskesmas.
 Penyusunan RPK harus mengacu pada RUK. Jika sebagian kegiatan yang direncanakan
dalam RUK tidak dapat dilaksanakan karena keterbatasan sumber daya, maka dimungkinkan
sebagian kegiatan yang tercantum dalam RUK tidak dituangkan dalam RPK
 RPK pelayanan UKM menggambarkan kegiatan yang akan dilaksanakan oleh Puskesmas
dalam kurun waktu satu tahun dan dijabarkan dalam rencana pelaksanaan kegiatan setiap
bulan.
 RPK pelayanan UKM dimungkinkan untuk diubah/ disesuaikan dengan kebutuhan
berdasarkan hasil pemantauan, kebijakan dan kondisi – kondisi sesuai peraturan
perundangan-undangan.
 RPK pelayanan UKM dirinci dalam RPK untuk masing-masing pelayanan UKM dan disusun
Kerangka Acuan Kegiatan (KAK) untuk tiap kegiatan dari masing-masing pelayanan UKM.
1. Tersedia Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) tahunan UKM yang terintegrasi dalam
Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) tahunan Puskesmas sesuai dengan ketentuan yang
berlaku. (R)
2. Tersedia RPK bulanan untuk masing-masing pelayanan UKM yang disusun setiap bulan
dengan kejelasan pelaksana tiap kegiatan. (R)
3. Tersedia Kerangka Acuan Kegiatan (KAK) untuk tiap kegiatan dari masing-masing
Pelayanan UKM sesuai dengan RPK yang disusun (R)
4. Dilakukan evaluasi terhadap rencana pelaksanaan pelayanan UKM berdasarkan hasil
pemantauan (D.W)
5. Jika terjadi perubahan rencana pelaksanaan pelayanan UKM berdasarkan hasil
pemantauan, kebijakan atau kondisi tertentu maka dilakukan penyesuaian rencana
pelaksanaan kegiatan (D)
EP 2.1.3.1
Tersedia Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) tahunan UKM yang
terintegrasi dalam Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) tahunan
Puskesmas sesuai dengan ketentuan yang berlaku. (R)
Pembuktian:
• Tersedia RPK UKM
• Teredia Dokumen RPK Tahunan Puskesmas (sesuai tahun
berjalan atau mengikuti siklus perencanaan PMK 44/2016)
Contoh alat
bukti
N
A NA
E L AY
K P M
um en RPK
1 . RP UK 2. Dok SMAS
PUSKE
Penyusunan MENGACU PMK 44/2016 serta kebijakan perencanaan lain masing-masing daerah
EP 2.1.3.2
Tersedia RPK bulanan untuk masing-masing pelayanan UKM yang
disusun setiap bulan dengan kejelasan pelaksana tiap kegiatan. (R)
Pembuktian:
• Tersedia RPK bulanan UKM
• Teredia bukti proses penyusunan
Contoh alat
bukti
2. Bukti pr
oses
penyusuna
(DAUN/GA n
UN, dll)
B u la n a n UKM
1. RPK j
dengan P
Absen, notulen,
catatan, foto, dll
EP 2.1.3.3
Tersedia Kerangka Acuan Kegiatan (KAK) untuk tiap kegiatan dari
masing-masing Pelayanan UKM sesuai dengan RPK yang disusun (R)
Pembuktian:
• Tersedia KAK setiap kegiatan UKM
Contoh alat
bukti
1. Tersedia kak tiap

kegiatan ukm Mengacu RP K
Pada RPK
2. Bukti proses
rsedia
penyusunan (jika te
akan lebih bagus)
Ep 2.1.3.4
Dilakukan evaluasi terhadap rencana pelaksanaan pelayanan UKM
berdasarkan hasil pemantauan (D.W)
Pembuktian:
• Ada hasil evaluasi dan bukti
proses evaluasi
(rapat/diskusi, dll)
Contoh alat
bukti
Rencana Pelaksanaan
aluasi
1. Tersedia hasil ev luasi
rencana kegiatan 2. Bukti proses eva
ap
atau diskusi terhad
an
d an rencana pelaksana
FO RM (DAUN/GAUN)
hasil
LU ASI
EVA
EP 2.1.3.5.
Jika terjadi perubahan rencana pelaksanaan pelayanan UKM
berdasarkan hasil pemantauan, kebijakan atau kondisi tertentu
maka dilakukan penyesuaian rencana pelaksanaan kegiatan (D)
Pembuktian:
• JIKA ada perubahan rencana --> tersedia rencana
penyesuaian dimaksud dan alasan perubahannya.
Contoh alat
bukti
1. Rencana awal
n
pelaksanaan kegiata dah
2. Rencana yang su
n
disesuaikan + catata
alasan perubahan
Perubahan
STANDAR 2.2
Penanggung jawab UKM,

koordinator pelayanan dan
pelaksana kegiatan UKM
memastikan kemudahan akses
sasaran dan masyarakat
terhadap pelaksanaan
pelayanan UKM
Penjadwalan pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas disepakati bersama

dengan memperhatikan masukan sasaran, masyarakat, kelompok
2.2.1 masyarakat, lintas program dan lintas sektor yang dilaksanakan tepat waktu
sesuai dengan rencana.
Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM

memastikan akses sasaran dan masyarakat terhadap informasi, kegiatan
2.2.2 UKM, dan akses untuk menyampaikan umpan balik dan keluhan.
KRITERIA 2.2.1
Penjadwalan pelaksanaan
pelayanan UKM Puskesmas
disepakati bersama dengan
memperhatikan masukan
sasaran, masyarakat, kelompok
masyarakat, lintas program dan
lintas sektor yang dilaksanakan
tepat waktu sesuai dengan
rencana
POKOK PIKIRAN 2.2.1
 Jadwal pelaksanaan kegiatan disusun berdasarkan masukan dari sasaran,
masyarakat, kelompok masyarakat, lintas program dan lintas sektor terkait dan
disepakati bersama. Jadwal tersebut memuat waktu, tempat dan sasaran kegiatan.
 Agar sasaran, masyarakat, lintas program dan lintas sektor berperan aktif dalam
kegiatan, maka jadwal pelaksanaan kegiatan UKM harus disampaikan kepada
sasaran, masyarakat, kelompok masyarakat, lintas program dan lintas sektor
terkait dengan memanfaatkan media komunikasi yang sudah ditetapkan.
 Bilamana dilakukan perubahan jadwal, informasi tentang waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan UKM harus disepakati dan diinformasikan dengan jelas
dan tempat kegiatan mudah diakses oleh sasaran kegiatan UKM, masyarakat dan
kelompok masyarakat.
1. Tersedia jadwal pelaksanaan kegiatan UKM yang disusun berdasarkan hasil
kesepakatan dengan sasaran, masyarakat, kelompok masyarakat, lintas program
dan lintas sektor terkait. (D,W)
2. Jadwal pelaksanaan kegiatan UKM diinformasikan kepada sasaran,
masyarakat, kelompok masyarakat, lintas program, dan lintas sektor melalui
media komunikasi yang sudah ditetapkan (D, W).
3. Tersedia bukti penyampaian informasi perubahan jadwal jika terjadi
perubahan jadwal pelaksanaan kegiatan (D,W)
4. Hasil penyampaian informasi jadwal pelaksanaan kegiatan UKM dievaluasi
dan ditindaklanjuti (D.W)
EP 2.2.1.1
Tersedia jadwal pelaksanaan kegiatan UKM yang disusun berdasarkan hasil
kesepakatan dengan sasaran, masyarakat, kelompok masyarakat, lintas program dan
lintas sektor terkait. (D,W)
Pembuktian:
• Ada jadwal pelaksanaan kegiatan UKM (UKM esensial dan
Pengembangan)
• Ada bukti proses peyusunan bersama.
Contoh alat
bukti
2. Ada bukti proses penyusuan

jadwal (DAUN/GAUN) dengan
1. Tersedia JADWAL Sasaran, masyarakat, LP dan LS.
KEGIATAN
NOTULEN,
absensi, dll
EP 2.2.1.2
Jadwal pelaksanaan kegiatan UKM diinformasikan kepada sasaran,
masyarakat, kelompok masyarakat, lintas program, dan lintas sektor
melalui media komunikasi yang sudah ditetapkan (D, W).
Pembuktian:
• Ada bukti penyampaian informasi jadwal pelaksanaan
kegiatan UKM (UKM esensial dan Pengembangan)
Contoh alat
bukti
3. Melalui leaflet, SOP

medsos, dll
JADWAL
PELAKSANAAN
penyampaian
KEGIATAN
1. Melalui pertemuan (DAUN/GAUN)
informasi
Mengacu
pada SOP
2. Melalui surat ke desa, RW, RT dll

EP 2.2.1.3
Tersedia bukti penyampaian informasi perubahan jadwal jika
terjadi perubahan jadwal pelaksanaan kegiatan (D,W)
Pembuktian:
• Ada bukti penyampaian informasi JIKA ADA PERUBAHAN
jadwal pelaksanaan kegiatan UKM Contoh alat
bukti
Pembuktian Seperti pada EP 2.2.1.2

Berlaku Jika ada perubahan jadwal i
lu
m ela
I ua n
N SI i ta h t
PA A ber sura
A
P RM WA Pem
O GRO
NF UP
EP 2.2.1.3
Hasil penyampaian informasi jadwal pelaksanaan
kegiatan UKM dievaluasi dan ditindaklanjuti (D.W)
Pembuktian:
• Ada hasil Evaluasi Penyampaian informasi jadwal
pelaksanaan UKM dievaluasi (keseuaiannya dengan SOP,
KAK maupun umpan balik audien.
Contoh alat
Tang Hasil
bukti gal Penyampaian Sasaran Masukan TL KETERANGAN
Info

2. Ad
a
sesu hasil/rek
FORM EVALUASI
&TL
a i ma a
1. Ada data yang dikumpulkan: salah pan eva

Quesioner umpan balik, yang
luasi
mun b es e
lewat diskusi/notulen,
cul rta R
TL-ny
Medsos atau kotak saran, dll a

KRITERIA 2.2.2

memastikan akses sasaran dan
masyarakat terhadap informasi,
kegiatan UKM, dan akses untuk
menyampaikan umpan balik dan
keluhan.
POKOK PIKIRAN 2.2.2
 Informasi tentang kegiatan UKM Puskesmas, tujuan, pentahapan, dan jadwal kegiatan,
perlu disampaikan pada lintas program dan lintas sektor terkait agar mereka dapat optimal
berkontribusi dalam pencapaian tujuan kegiatan UKM.
 Kejelasan informasi yang disampaikan perlu dievaluasi, yaitu evaluasi terhadap penerimaan
informasi oleh sasaran dan pemberian informasi yang dilaksanakan Puskesmas.
 Akses sasaran terhadap kegiatan perlu dievaluasi dan ditindaklanjuti untuk perbaikan dalam
mempermudah akses dan penyediaan kegiatan UKM.
 Untuk meningkatkan pelayanan kepada masyarakat dan sasaran kegiatan diperlukan umpan
balik dan keluhan dari masyarakat dan sasaran kegiatan untuk melakukan penyesuaian dan
perbaikan-perbaikan dalam pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas.
 Umpan balik dan keluhan ditindak lanjuti dengan pembahasan atau pertemuan konsultatif
dengan tokoh masyarakat, kelompok masyarakat, masyarakat atau individu yang merupakan
sasaran melalui forum-forum yang ada di masyarakat.
1. Dilakukan penyampaian informasi tentang kegiatan UKM

Puskesmas, mulai dari tujuan, pentahapan, dan jadwal kegiatan pada
kelompok masyarakat, masyarakat, sasaran, lintas program dan
2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan metode dan teknologi yang
dikenal oleh masyarakat atau sasaran. (D,W)
3. Umpan balik/keluhan dari masyarakat, kelompok masyarakat, dan
sasaran diidentifikasi dan ditindaklanjuti. (D,W)
EP 2.2.2.1
Dilakukan penyampaian informasi tentang kegiatan UKM Puskesmas, mulai
dari tujuan, pentahapan, dan jadwal kegiatan pada kelompok masyarakat,
masyarakat, sasaran, lintas program dan lintas sektor terkait. (D,W)
Pembuktian:
• Ada rincian kegiatan UKM, tujuannya, tahap pelaksanaan dan jadwal kegiatan
• Tersedia bukti penyampaian kepada sasaran, masyarakat, kelompok , LP dan LS
terkait.
Contoh alat
bukti
1. Tersedia rincian kegiatan UKM mencakup

tujuan, tahapan, jadwal (KAK, Jadwal kegiatan,
dll) 2. Tersedia b
ukti penyam
kelompok m paian baik k
asyarakat, L epada sasar
P dan LS da an,
la m b entuk
DWAL , DLL Disampaikan DAU
(dapat terpis N/GAUN
KAK, JA ah atau bers
ama-sama)
EP 2..2.2.2
Pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan metode dan teknologi
yang dikenal oleh masyarakat atau sasaran. (D,W)
Pembuktian:
• Kegiatan UKM dilaksanakan dengan metode/tehnologi yang sudah dikenal (sesui
Juknis, Juklak, PMK, dll) yang dituangkan dalam KAK, SOP, dll
• Tersedia bukti pelaksanaan kegiatan.
Contoh alat Pelaksanaan kegiatan

bukti
KAK
g m e n cakup
n g a kp i KAK y ran,
ta n d i le a da at u
Ren can a kegia n , m e n gacu p
1. laksana a
met o d e p e
i ja k a n p rogram
keb asing) s es uai KAK
n g - m ta n
(ma s i
ks a n a a n kegia AUN.
Dilaksanakan kti p el a A U N / D
2. Bu
t /p e la ti han: G a p a ngan :
(R a p a n s i l
n a ta u interve
Pelayana Laporan, dll)
EP 2.2.2.3
Umpan balik/keluhan dari masyarakat, kelompok masyarakat,
dan sasaran diidentifikasi dan ditindaklanjuti. (D,W)
Pembuktian:
• Ada sumber umpan balik antara lain: kotak saran, survey kepuasan
pelanggan, Quesioner, catatan dari pertemuan, masukan lewat Medsos Rekapitulasi Hasil Umpan Balik
(WA, FB, email, dll) N Tanggal Umpan balik Disampai Penyampa Keter
• Tersedia rekapan umpan balik/keluhan. o dari kan i pesan anga
masyarakat melalui n
• Ada bukti di tindak lanjuti
/ id e nti fi kasi
kapan

Contoh alat e d ia re

2. Te rs
bukti keluhan
Contoh Tanggapan Umpan Balik

m p an b alik
er u No Tgl Keluhan/ Nama Media Anali Tanggap Tangg Disam Petuga Keteran
d ia sara na sumb Umpan balik pelang yang sis an al paika s yang gan
1. Terse gan diguna n
l u h a n menya
kan
a d ap ke melal mpaika
j u t te r h ui uran t, dll)
ndak l a n s , s
edsomedia tangga
a b u kti ti ja w ab m
3.Tersedi p en g u m u m an,
pan

p ap a n

(ditempel di
STANDAR 2.3
Penggerakan dan Pelaksanaan

Pelayanan UKM dilakukan dan
dikoordinasikan dengan
melibatkan lintas program dan
lintas sektor terkait.
KRITERIA 2.3.1
Dilakukan
komunikasi dan
koordinasi dalam
penyelenggaraan
pelayanan UKM
Puskesmas.
POKOK PIKIRAN 2.3.1
 Keberhasilan pelaksanaan pelayanan UKM hanya dapat dicapai jika
dilakukan komunikasi dan koordinasi baik lintas program maupun
lintas sektor terkait mulai dari proses perencanaan, pelaksanaan,
perbaikan dan evaluasi pelaksanaan kegiatan UKM.
 Berbagai mekanisme komunikasi dan koordinasi dapat dilakukan
antara lain melalui pertemuan-pertemuan, lokakarya mini, dan
penggunaan media/tekhnologi informasi.
 Kebijakan, dan prosedur komunikasi dan koordinasi dalam
penyelenggaraan pelayanan UKM perlu ditetapkan dan dijadikan acuan
dalam pelaksanaan kegiatan UKM.
 Evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan komunikasi dan
koordinasi dilaksanakan sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan
1. Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM

Puskesmas melakukan komunikasi dan koordinasi kepada lintas program dan
lintas sektor terkait sesuai kebijakan, panduan dan prosedur yang ditetapkan.
(D,W)
2. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan komunikasi dan
koordinasi yang sudah dilaksanakan (D.W).
EP 2.3.1.1
Puskesmas melakukan komunikasi dan koordinasi kepada lintas program dan
lintas sektor terkait sesuai kebijakan, panduan dan prosedur yang ditetapkan.
(R, D,W)
Pembuktian:
• Ada kebijakan, panduan dan SOP ttg koordinasi dan komunikasi
• Ada bukti koordinasi dan komunikasi oleh PJ UKM, koordinator dan
pelaksana
Contoh alat
bukti
a n k o o rdinasi
k o m u n ikasi d d iskusi,
a an a s i /
b u kti p elaksan r a p at , konsult l, dll)
2. Ada a ta t a n , e m a i
u a n, SOP a lny a : surat, c e d s o s (W A, FB
UKM
a n d (mis t M s an a
d ia SK, p dinasi asi lew a n pe la k
1. Te rs e
a n k o or komunik rdinator, maupu
a si d oo
komunik Oleh PJ,c
EP 2.3.1.2
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan
komunikasi dan koordinasi yang sudah dilaksanakan (D.W).
Pembuktian:
• Ada informasi, catatan, data yg dikupulkan dari kegiatan komunikasi dan
koordinasi sebagai bahan evaluasi
• Ada hasil evaluasi dan bukti Tindak lanjutnya
Contoh alat HASIL

bukti EVALUASI
fo rm a si, ca tata n , data dari
1. Tersedia in n koordinasi
n kom u n ika si da
Kegiata k list evaluasi dll) 2. Tersedia hasil evaluasi dan bukti tindak lanjutnya
, pen gi sia n c e
(keluhan, masukan sesuai permasahan yang muncul selama
komunikasi dan koordinasi
FORM
EVALUASI
STANDAR 2.4
Pelayanan UKM dilaksanakan

dengan metode pembinaan
secara berjenjang agar
efisien dan efektif dalam
mencapai tujuan yang ditetapkan.
KRITERIA 2.4.1

Puskesmas bertanggung jawab
terhadap pencapaian tujuan,
pencapaian kinerja,
pelaksanaan kegiatan UKM,
dan penggunaan sumber daya,
POKOK PIKIRAN 2.4.1
 Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan kegiatan UKM Puskesmas mempunyai
kewajiban untuk memberikan arahan dan dukungan bagi pelaksana kegiatan dalam
melaksanakan tugas dan tanggung jawab. Arahan dapat dilakukan dalam bentuk
pembinaan, pendampingan, pertemuan-pertemuan, maupun konsultasi dalam
pelaksanaan kegiatan UKM.
 Pembinaan penanggung jawab UKM Puskesmas kepada koordinator pelayanan dan
pelaksana kegiatan UKM meliputi pemahaman pelaksanaan kegiatan, termasuk
pembinaan terhadap masalah dan hambatan yang ditemui dalam pelaksanaan
kegiatan UKM mulai dari identifikasi, analisis sampai dengan upaya penyelesaian
masalah dalam pelaksanaan kegiatan UKM.
 Penanggung jawab UKM, koordinator dan pelaksana pelayanan UKM
melakukan tindak lanjut dan evaluasi terhadap hasil analisis masalah
dan hambatan dalam pelaksanaan pelayanan UKM.
1. Penanggung jawab UKM melakukan pembinaan kepada koordinator pelayanan

dan pelaksana kegiatan UKM secara periodik sesuai dengan jadwal yang
disepakati.(D,W)
Puskesmas mengidentifikasi dan menganalisis permasalahan dan hambatan
dalam pelaksanaan kegiatan UKM, (D,W)
melaksanakan tindak lanjut untuk mengatasi masalah dan hambatan dalam
pelaksanaan kegiatan UKM.(D,W)
melakukan evaluasi dan tindaklanjut terhadap hasil pelaksanaan pada elemen
penilaian 3 (tiga). (D,W)
EP 3
Ringkasan EP 2.4.1 Pj UKM, koordinator
pelayanan dan pelaksana
UKM melakukan
Tindak lanjut mengatasi
masalah dan hambatan
D dan W:
• Rencana Tindak Lanjut
• Bukti RTL
EP 2
Pj UKM, koordinator pelayanan
dan pelaksana UKM melakukan
identifikasi dan analisis masalah &
hambatan
D dan W:
EP 1. EP 4
• Data capaian pelayanan
Pj UKM Melakukan • Bukti evaluasi (Daftar Pj UKM, koordinator pelayanan
Pembinaan secara periodik hadir, Noulen, undangan, dan pelaksana UKM melakukan
dll) evaluasi
D dan W • Hasil analisis masalah
Tindak lanjut mengatasi
Jadwal pembinaan
masalah dan hambatan
•
• Bukti pembinaan D dan W:
• Bukti evaluasi (Daftar
hadir, Noulen, undangan,
dll)
• Bukti TL
EP. 2.4.1.1
Penanggung jawab UKM melakukan pembinaan kepada
koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM secara
periodik sesuai dengan jadwal yang disepakati.(D,W)
Pembuktian:
• Ada jadwal pembinaan yang direncanakan oleh PJ UKM ke
koordinator dan pelaksana UKM
• Tersedia bukti pembinaan
Contoh alat 2.
bukti koord Bukti pemb
inat in a
yg tel or dan pela an PJ UKM
P J UKM ke diskus ah dibuat ( ksana sesu ke
embina an i, rapa ca a
t, pres tatan pem i jadwal
1. Jadwal p pelaksana (Tahunan ensi, c bi
r dan eklist, naan,
koordinato ) foto, d
 bulanan ll)
EP. 2.4.1.2
Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana
kegiatan UKM Puskesmas mengidentifikasi dan menganalisis
permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan
UKM, (D,W)
Pembuktian:
• Tersedia sumber data untuk identifikasi dan analisis
permasalahan (ceklist monitoring, pembinaan, laporan, dll)
• Ada dokumen hasil identifikasi dan analisis
permasalahan/hambatan pelaksanaan kegiatan.
Contoh alat
bukti 2. Hasil
binaan PJ
identifik
h as il p e m masalah asi dan a
n catatan /hambat na
1. Ku mpul a
rd in a t or maupun an pelak lisis
da koo sanaan
UKM kepa kegiatan
kegiatan
pelaksana
EP. 2.4.1.3
kegiatan UKM melaksanakan tindak lanjut untuk mengatasi
masalah dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan UKM.(D,W)
Pembuktian:
• Ada bukti tindak lanjut mengatasi masalah atau hambatan
pelaksanaan kegiatan sesuai hasil pembinaan
Contoh alat
bukti
tifika s i m asalah dan 2. Bukti Tin
lan inden n PJ UKM dak lanjut s
1. Kumpu em bi n a a permasalah esuai
hasil p elaksana
an (ada do
hambatan a u p u n p bukti misaln kumentasi a
p ada ko o rdinator m training, du
ya bimbing
an teknis, jo
lat
ke kegiatan kungan sum b
ber daya, lo
dll) gistic,
EP. 2.4.1.4
kegiatan UKM melakukan evaluasi dan tindaklanjut terhadap
hasil pelaksanaan pada elemen penilaian 3 (tiga). (D,W)
Pembuktian:
• Ada data/dokumen hasil evaluasi pelaksanaan tindak lanjut sesuai
masalah pada EP sebelumnya.
• Tersedia bukti proses evaluasi antara PJ UKM, coordinator dan
pelakana.
• Tersedia bukti telah dilakukan tindak lanjut jika masih diperlukan.
Contoh alat
bukti 3. Bukti Tindak lanjut sesuai
1. Data/dokumen hasil evaluasi Jadwal permasalahan (dokumentasi alat bukti
pembinaan PJ UKM ke koordinator dan misalnya jika ada bimbingan teknis, job
pelaksana (Tahunan  bulanan) training, dukungan sumber daya, logistic,
dll)
2. Bukti proses evaluasi : DAUN/GAUN

STANDAR 2.5
Pelaksanaan
pelayanan UKM
diperkuat dengan
PIS-PK

bersama dengan Tim Pembina Keluarga melaksanakan pemetaan dan
2.5.1 intervensi kesehatan berdasarkan permasalahan keluarga sesuai dengan
jadwal yang sudah disepakati.

Intervensi lanjut ditujukan pada wilayah kerja Puskesmas
berdasarkan permasalahan yang sudah dipetakan dan
2.5.2
dilaksanakan terintegrasi dengan pelayanan UKM Puskesmas.
Pelaksanaan Gerakan Masyarakat Hidup Sehat (Germas) sebagai

2.5.3 bagian dari intervensi lanjut dalam bentuk peran serta masyarakat
terhadap masalah-masalah kesehatan
KRITERIA 2.5.1
Penanggung jawab UKM, koordinator

pelayanan dan pelaksana kegiatan
UKM bersama dengan Tim Pembina
Keluarga melaksanakan pemetaan
dan intervensi kesehatan
berdasarkan permasalahan keluarga
sesuai dengan jadwal yang sudah
disepakati.
POKOK PIKIRAN 2.5.1
 Kegiatan Kunjungan Keluarga yang dilaksanakan oleh Tim Pembina Keluarga digunakan
untuk menyampaikan Komunikasi Informasi dan Edukasi kepada keluarga sebagai
intervensi awal dan didokumentasikan.
 Dokumentasi hasil kunjungan keluarga dilakukan dengan dientry pada aplikasi keluarga
sehat dan atau pada profil keluarga sehat (Prokesga).
 Dokumentasi hasil kunjungan dapat berupa hasil intervensi awal dan hasil intervensi lanjut.
 Dokumentasi hasil kunjungan awal dan hasil intervensi (pemutakhiran/update) dokumentasi
dilakukan oleh tim data Puskesmas (admin dan surveior).
 Tim pembina keluarga menyampaikan informasi dan laporan hasil kunjungan keluarga serta
berkoordinasi dengan penanggung jawab UKM dan koordinator pelayanan dan pelaksana
kegiatan UKM agar dapat dilakukan analisis dan intervensi lanjut
 Tim Pembina keluarga adalah tenaga kesehatan Puskesmas yang dibentuk oleh Kepala
Puskesmas melalui Surat Keputusan Kepala Puskesmas.
 Kegiatan UKM melalui PIS PK sebagai bentuk intervensi dilaksanakan sesuai dengan jadwal
yang disepakati dengan masyarakat yang menjadi sasaran.
1. Dibentuk Tim Pembina Keluarga, tenaga administrasi dan surveior dengan uraian tugas
yang jelas. (R)
2. Tim Pembina Keluarga melakukan kunjungan keluarga dan intervensi awal yang telah
direncanakan melalui proses persiapan, dan didokumentasikan. (D,W)
3. Tim Pembina Keluarga melakukan penghitungan Indeks Keluarga Sehat (IKS) pada
tingkat keluarga, RT, RW, desa/kelurahan, dan Puskesmas secara manual atau secara
elektronik (dengan Aplikasi Keluarga Sehat). (D)
4. Tim Pembina Keluarga menyampaikan informasi masalah kesehatan kepada Kepala
Puskesmas, Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan
UKM untuk bersama-sama melakukan analisis hasil kunjungan keluarga. (D,W)
5. Tim Pembina Keluarga bersama Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan
pelaksana kegiatan UKM menyusun intervensi lanjut kepada keluarga sesuai
permasalahan kesehatan pada tingkat keluarga.(D,W)
6. Penanggung jawab UKM mengkoordinir pelaksanaan intervensi lanjut. (D,W)
EP 2. EP 3.
Ringkasan • Ada bukti pertemuan persiapan
• Ada data IKS (RT, RW,
• Ada bukti kunjungan dan intervensi Awal
EP 2.5.1 (D, W)
Kelurahan dan Puskesmas
(manual dan elektronik)
(D)
EP 1.
Ada SK tim Pembina Keluarga,
admin dan surveyor.
Dengan uraian tugas Yang jelas
(R)
EP 5.
EP 4.
EP 6. • Ada rencana intervensi lanjut
Ada bukti sosialisasi masalah
• Ada bukti PJ UKM mengkoordinir sesuai permasalahan keluarga.
kesehatan keluarga sesuai hasil
kegiatan intervensi lanjut • Ada bukti pertemuan
pendataan (Undangan, Daftar
(pertemuan, kunjungan (undangan, Daftar hadir,
hadir, Notulen, dll)
lapangan, dll) Notulen, dll)
(D,W)
(D, W) (D, W)
EP. 2.5.1.1
Dibentuk Tim Pembina Keluarga, tenaga administrasi dan
surveior dengan uraian tugas yang jelas. (R)
Pembuktian:
• Ada Tim pembina keluarga yang sudah dibentuk, tenaga
admin dan surveior dengan uraian tugas yang jelas.
Contoh alat
bukti
1. SK Tim Pembina keluarga dengan uraian tugas yang jelas

EP. 2.5.1.2
Tim Pembina Keluarga melakukan kunjungan keluarga dan
intervensi awal yang telah direncanakan melalui proses
persiapan, dan didokumentasikan. (D,W)
Pembuktian:
• Ada rencana kunjungan dan intervensi awal dari Tim
Pembina Keluarga
• Tersedia bukti pelaksanaan kunjungan keluarga dan
intervensi awal sesuai rencana
2. Bukti kujungan keluarga dan intervensi

awal (Data kunjungan rumah, Laporan,
Contoh alat
foto kegiatan, dll)
bukti
1. Rencana kunjungan dan intervensi

awal
EP. 2.5.1.3
Tim Pembina Keluarga melakukan penghitungan Indeks
Keluarga Sehat (IKS) pada tingkat keluarga, RT, RW,
desa/kelurahan, dan Puskesmas secara manual atau secara
elektronik (dengan Aplikasi Keluarga Sehat). (D)
Pembuktian:
• Tersedia data IKS semua tingkatan
• Ada bukti pengisian Aplikasi atau secara manual
Contoh alat
bukti
2. Data telah diinput kedalam Aplikasi

1. Ada data IKS keluarga, RT, RW, desa & Keluarga sehat atau manual
Kecamatan
EP. 2.5.1.4
Tim Pembina Keluarga menyampaikan informasi masalah kesehatan
kepada Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM, koordinator
pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM untuk bersama-sama
melakukan analisis hasil kunjungan keluarga. (D,W)
Pembuktian:
• Ada bukti penyampaian informasi masalah kesehatan
berdasarkan pendataan PIS PK
• Tersedia hasil analisis bersama atas hasil kunjungan
keluarga
Contoh alat 2. Hasil analisis kunjungan keluarga

bukti
1. Bukti penyampaian informasi
(DAUN/GAUN)
EP. 2.5.1.5
Tim Pembina Keluarga bersama Penanggung jawab UKM, koordinator
pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM menyusun intervensi lanjut
kepada keluarga sesuai permasalahan kesehatan pada tingkat
keluarga.(D,W)
Pembuktian:
• Ada rencana intervensi lanjut sesuai permasalahan
keluarga.
• Tersedia bukti proses penyusunan
Contoh alat
bukti
2. Bukti proses penyusunan
rencana Intervensi Lanjut
(DAUN/GAUN)
ju t
e nsi L an
r v
a Inte
ncan
1. Re
EP. 2.5.1.6
Penanggung jawab UKM mengkoordinir pelaksanaan intervensi
lanjut. (D,W)
Pembuktian:
• PJ UKM mengkoordinir pelaksanan intervensi lanjut
Contoh alat
bukti
ses yang nir

o i
j e j ak/pr engkoord ai
a rekam UKM m u t s esu
d J n j
1. A uktikan P rvensi la nya.
b te m
mem anaan In P sebelu asi PIS PK
s E n
pelak ncana di at koordi n, foto
re a Rap lapanga
ji k
N/ G AUN , catatan l)
(DAU h PJ UKM giatan, dl
ole ke
KRITERIA 2.5.2
Intervensi lanjut ditujukan

pada wilayah kerja
Puskesmas berdasarkan
permasalahan yang sudah
dipetakan dan
dilaksanakan terintegrasi
dengan pelayanan UKM
Puskesmas.
POKOK PIKIRAN 2.5.2
 Penyusunan rencana intervensi lanjut terintegrasi dengan lintas program dan dapat
melibatkan lintas sektor terkait, didasarkan pada analisis IKS awal.
 Intervensi sesuai dengan hasil analisis dan pemetaan antara lain dilakukan melalui
kegiatan UKM (termasuk yang bersifat inovatif), pengorganisasian masyarakat dalam
bentuk UKBM dan tatanan-tananan (sekolah, pesantren, pasar tempat ibadah dan lain-
lain).
 Perbaikan dan evaluasi PIS PK di tingkat Puskesmas dilaksanakan mulai dari
tahap persiapan pelaksanaan, pelaksanaan kunjungan keluarga dan intervensi awal,
pelaksanaan analisis Indeks Keluarga Sehat (IKS) awal, pelaksanaan intervensi
lanjut dan analisis perubahan IKS.
 Rencana intervensi lanjut terintegrasi dengan rencana pelaksanaan kegiatan masing-
masing pelayanan UKM Puskesmas.
 Dalam perbaikan dan evaluasi dilaksanakan proses verifikasi yang bertujuan untuk
menjamin kebenaran serta keakuratan pelaksanaan PIS PK sesuai dengan hasil
pelatihan serta informasi kondisi kesehatan setiap keluarga yang ada pada prokesga
atau aplikasi dapat dipertanggungjawabkan.
1. Tim pembina keluarga bersama dengan penanggung jawab UKM melakukan analisis
IKS awal dan pemetaan masalah di tiap tingkatan wilayah, sebagai dasar dalam menyusun rencana
intervensi lanjut secara terintegrasi lintas program dan dapat melibatkan lintas sektor
terkait (D, W)
2. Rencana intervensi lanjut dikomunikasikan dan dikoordinasikan dalam lokakarya mini bulanan dan
lokakarya triwulan Puskesmas.(D,W)
3. Dilaksanakan intervensi lanjutan sesuai dengan rencana yang disusun (D,W)
4. Penanggung jawab UKM Puskesmas berkoordinasi dengan Penanggung jawab UKPP, Penanggung
jawab Jaringan dan Jejaring Pelayanan Puskesmas melakukan perbaikan pelaksanaan intervensi
lanjutan yang dilakukan (D,W)
5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan pada setiap tahapan PIS PK antara lain
melalui supervisi, laporan, lokakarya mini dan pertemuan-pertemuan penilaian kinerja.(D,W)
6. Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM melaksanakan intervensi lanjut dan
melaporkan hasil yang telah dilaksanakan kepada tim pembina keluarga dan
selanjutnya dilakukan pemuktahiran/update dokumentasi. (D, W)
EP 2. EP 3.
Ringkasan EP 2.5.2 Bukti komunikasi dan koordinasi Bukti pelaksanaan RTL (Undangan,
rencana intervensi lanjut (Undangan, Daftar hadir, Notulensi, kegiatan dan
Daftar hadir, Notulensi, foto kegiatan) foto)
EP 1. (D, W) (D. W)
Ada Data IKS Awal dan rencana
intervensi lanjut
(D, W)
EP 5 EP 4.
Ada bukti Evaluasi dan TL Bukti koordinasi dengan UKPP, jejaring dan
perbaikan (Suvervisi, laporan jaringan PKM terkait pelaksanaan perbaikan
atau pertemuan : Daftar intervensi lanjut (Undangan, Daftar hadir,
EP 6 hadir, Notulensi, kegiatan Notulensi, kegiatan dan foto)
Ada Laporan, ada pemutakhiran data dan foto) (D. W)
(D. W) (D. W)
Contoh-contoh dokumen --- akan disediakan melalui Link

terutama bagi kegiatan yg sifatnya dianggap baru
EP. 2.5.2.1
Tim pembina keluarga bersama dengan penanggung jawab UKM
melakukan analisis IKS awal dan pemetaan masalah di tiap tingkatan wilayah,
sebagai dasar dalam menyusun rencana intervensi lanjut secara terintegrasi lintas
program dan dapat melibatkan lintas sektor terkait (D, W)
Pembuktian:
• Ada hasil analisis IKS Awal dan pemetaan masalah ditiap
tingkatan wilayah serta rencana intervensi lanjut. 3. Tersedia bukti proses analisis
• Tersedia bukti proses analisis dan pemetaan dimaksud.
dan pemetaan dimaksud
(DAUN/GAUN) ---- dianggap jelas
Contoh alat
bukti
awa l dan
il an alisis h PIS PK
s a
1. Ha aan wilay
t
peme 2. Ada rencana intervensi lanjut
EP. 2.5.2.2
Rencana intervensi lanjut dikomunikasikan dan dikoordinasikan dalam
lokakarya mini bulanan dan lokakarya triwulan Puskesmas.(D,W)
Pembuktian:
• Ada rencana intervensi lanjut sebagai bahan yang akan di
sampaikan.
• Tersedia bukti penyampaian dalam minilok dan tribulanan
m u n ik a s ikan dan
o
2. Bukti dik M in ilokakarya
Contoh alat s i ka n
dikoordina - - - je l as tdk perlu
U N ) -
bukti (DAUN/GA
contoh
ut
e nsi lanj
n a interv
nca
1. Re 3. Bukti dikomunikasikan dan
dikoordinasikan Tribulanan
dengan LS
(DAUN/GAUN) ---jelas
EP. 2.5.2.3
Dilaksanakan intervensi lanjutan sesuai dengan rencana yang disusun (D,W)
Pembuktian:
• Bukti pelaksanaan intervensi lanjut sesuai rencana
Contoh alat
bukti
n is in ter ve n si lanjut
u kti ke g iata n mengikuti je rencana
1. B h k a n s es u a i
yang dibutu D A U N/GAUN, Jika
pelatih a n –
(misalnya jika r an , fo to kegiatan dll)
p o
pelayanan –la
EP. 2.5.2.4
Penanggung jawab UKM Puskesmas berkoordinasi dengan Penanggung jawab
UKPP, Penanggung jawab Jaringan dan Jejaring Pelayanan Puskesmas melakukan
perbaikan pelaksanaan intervensi lanjutan yang dilakukan (D,W)
Pembuktian:
• Ada bukti koordinasi dari PJ UKM dengan UKPP, Pj Jaringan
dan PJ jejaring dalam pelaksanaan intervensi lanjutan
Pembuktian dianggap jelas –

tidak diperlukan contoh
Contoh alat
bukti
PJ UKM BERKOORDINASI
1. Bukti koordinasi dengan Pj 2. Bukti koordinasi dengan Pjj 1. Bukti koordinasi dengan Pj
UKPP : rapat, diskusi, turun Jaringan : rapat, diskusi, turun Jejaring : rapat, diskusi, turun
bersama ke lapangan, dll bersama ke lapangan, dll bersama ke lapangan, dll
 DAUN/GAUN  DAUN/GAUN  DAUN/GAUN
EP. 2.5.2.5
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan pada setiap
tahapan PIS PK antara lain melalui supervisi, laporan, lokakarya mini dan
pertemuan-pertemuan penilaian kinerja.(D,W)
Pembuktian:
• Ada data, catatan yang dikumpulkan misalnya melalui ceklist monitoring
sebagai bahan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan.
• Tersedia bukti proses evaluasi dan tindak lanjut untuk perbaikan
dimaksud.
3. Bukti Proses evaluasi Hasil evaluasi dan
tindak lanjut perbaikan (laporan, dll)—
Contoh alat DAUN/GAUN ---dianggap jelas tidak perlu
bukti contoh
2. Hasil evaluasi dan tindak

lanjut perbaikan (dokumen,
1. Data capaian, ceklist
laporan evaluasi dll)
supervise, monitoring, laporan
kegiatan bahan evaluasi dan RTL
EP. 2.5.2.6
Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM melaksanakan intervensi
lanjut dan melaporkan hasil yang telah dilaksanakan kepada tim
pembina keluarga dan selanjutnya dilakukan pemuktahiran/update
dokumentasi. (D, W)
Pembuktian:
• Laporan hasil intervensi lanjut
• Telah dilakukan pemutakhiran data
Contoh alat
bukti
1. Laporan hasil intervensi lanjut
2. Bukti pemutakhiran data PIS-PK
KRITERIA 2.5.3
Pelaksanaan Gerakan
Masyarakat Hidup Sehat
(Germas) sebagai bagian
dari intervensi lanjut
dalam bentuk peran serta
masyarakat terhadap
masalah-masalah
kesehatan
POKOK PIKIRAN 2.5.3
 Gerakan Masyarakat Hidup Sehat (Germas) adalah suatu tindakan sistematis dan terencana
yang dilakukan secara bersama-sama oleh seluruh komponen bangsa dengan kesadaran,
kemauan, dan kemampuan berperilaku sehat untuk meningkatkan kualitas hidup.
 Kegiatan Germas merupakan bagian terintegrasi dari intervensi lanjut terhadap masalah-
masalah kesehatan yang diidentifikasi dalam mewujudkan perilaku hidup bersih dan sehat yang
dapat dilihat dari perubahan IKS tingkat keluarga dan wilayah yang semakin membaik.
 Germas bertujuan agar masyarakat terjaga kesehatan, tetap produktif, hidup dalam lingkungan
yang bersih, ditandai dengan kegiatan-kegiatan sebagai berikut : peningkatan edukasi hidup
sehat, peningkatan kualitas lingkungan, peningkatan pencegahan dan deteksi dini penyakit,
penyediaan pangan sehat dan percepatan perbaikan gizi, peningkatan perilaku hidup sehat dan
peningkatan aktivitas fisik.
 Sasaran Germas adalah sasaran untuk masing-masing kegiatan Germas, yaitu seluruh lapisan
masyarakat, termasuk individu, keluarga dan masyarakat untuk mempraktikkan pola hidup
sehat sehari-hari.
 Puskesmas berperan dalam mensukseskan Germas antara lain melalui kegiatan pemberdayaan
individu dan keluarga yang diukur melalui Indeks individu dan keluarga sehat, pemberdayaan
masyarakat yang diukur dengan terbentuknya UKBM dan pembangunan wilayah berwawasan
kesehatan yang diukur dengan Indeks Masyarakat Sehat dan Indeks Tatanan Sehat.
1. Ditetapkannya sasaran Germas dalam pelaksanaan kegiatan UKM

Puskesmas oleh Kepala Puskesmas. (R)
2. Dilaksanakan perencanaan pembinaan Germas secara terintegrasi dalam
kegiatan UKM Puskesmas. (D,O,W)
3. Dilakukan upaya pelaksanaan pembinaan Germas yang melibatkan lintas
program dan lintas sektor terkait untuk mewujudkan perubahan perilaku
sasaran Germas. (D,W)
4. Dilakukan pemberdayaan masyarakat, keluarga dan individu dalam
mewujudkan gerakan masyarakat hidup sehat yang ditandai dengan semakin
membaiknya IKS tingkat keluarga dan wilayah dan terbentuknya UKBM. (D,W)
5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan pembinaan
gerakan masyarakat hidup sehat. (D,W)
Ringkasan EP 2.5.3
EP 2. EP 3.
EP 1. Ada rencana kegiatan Germas Ada bukti pembinaan Germas
Ada Penetapan teritegrasi dengan perencanaan bersama LP & LS
sasaran Germas UKM (D, W)
(R) (D, O, W)
EP 4.
Ada bukti pemberdayaan
EP 5. masyarakat, individu dan
Ada bukti dilaksanakannya
keluarga mewujudkan Germas
pertemuan Evaluasi dan Tindaklanjut
ditandai dengan peningkatan
pembinaan Germas
IKS dan terbentuknya UKBM
(D, W)
(D, W)
Contoh-contoh dokumen --- akan disediakan melalui Link

terutama bagi kegiatan yg sifatnya dianggap baru
EP. 2.5.3.1
Ditetapkannya sasaran Germas dalam pelaksanaan kegiatan
UKM Puskesmas oleh Kepala Puskesmas. (R)
Pembuktian:
• Ada SK penetapan sasaran germas
Contoh alat
bukti
1. SK penetapan sasaran Germas

EP. 2.5.3.2
Dilaksanakan perencanaan pembinaan Germas secara
terintegrasi dalam kegiatan UKM Puskesmas. (D,O,W)
Pembuktian:
• Ada rencana kerja pembinaan Germas
• Tersedia bukti proses penyusunan rencana
Contoh alat
bukti 2. Tersedia bukti proses
penyusunan (DAUN/GAUN ---
cukup jelas)
1. RUK yang didalamnya

terdapat rencana pembinaan
Germas
EP. 2.5.3.3
Dilakukan upaya pelaksanaan pembinaan Germas yang
melibatkan lintas program dan lintas sektor terkait untuk
mewujudkan perubahan perilaku sasaran Germas. (D,W)
Pembuktian:
3. Dengan Lintas Sektor
• Ada bukti pelaksanaan pembinaan Germas sesuai rencana
kerja melibatkan LP dan LS.
Contoh alat
bukti
1. Bukti pembinaan Germas mengikuti jenis 2. Dengan Lintas Program

kegiatan yang tertuang dalam rencana
kegiatan (rapat/pertemuan ---DAUN/GAUN,
kunjungan lapangan,penyuluhan dll –
Laporan kegiatan, foto, dll)-----Dianggap
jelas
EP. 2.5.3.4
Dilakukan pemberdayaan masyarakat, keluarga dan individu dalam
mewujudkan gerakan masyarakat hidup sehat yang ditandai dengan
semakin membaiknya IKS tingkat keluarga dan wilayah dan
terbentuknya UKBM. (D,W)
Pembuktian:
• Ada bukti kegiatan pemberdayaan masyarakat, keluarga
dan individu.
Contoh alat
bukti
1. Ada bukti pelaksanaan kegiatan pemberdayaan

masyarakat ---bentuk pembuktian mengikuti
jenis kegiatan
EP. 2.5.3.5
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan
pembinaan gerakan masyarakat hidup sehat. (D,W)
Pembuktian:
• Ada data capaian, ceklist monitoring sebagai dasar
melakukan evaluasi dan tindak lanjut
• Tersedia bukti proses evaluasi dan bukti tindak lanjut.
Contoh alat
1. Ada data capaian, hasil monitoring, supervise
serta hasil evaluasi dan tindak lanjut . bukti
2. Tersedia bukti evaluasi dan tindak lanjut

(DAUN/GAUN, laporan kunjungan lapangan, dll)
----cukup jelas
STANDAR 2.6
Penyelenggaraan
UKM Esensial
Cakupan dan pelaksanaan UKM Esensial
2.6.1 Promosi Kesehatan
2.6.2 Kesehatan Lingkungan

2.6.3 Kesehatan Keluarga.

Cakupan dan pelaksanaan UKM Esensial Gizi.

2.6.4

Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
2.6.5
KRITERIA 2.6.1
Cakupan dan
pelaksanaan UKM
Esensial Promosi
Kesehatan
POKOK PIKIRAN 2.6.1
 Cakupan UKM Esensial Promosi Kesehatan diukur dengan 3 (tiga) indikator utama yaitu:
• Presentasi posyandu aktif,
• Terbentuknya tatanan sehat sesuai dengan pedoman
• Melakukan proses pemberdayaan masyarakat.
 Persentase Posyandu Aktif adalah posyandu yang mampu melaksanakan kegiatan utamanya secara rutin setiap bulan
(KIA: ibu hamil, ibu nifas, bayi, balita, KB, imunisasi, gizi, pencegahan dan penanggulangan diare) dengan cakupan masing-
masing minimal 50% dan melakukan kegiatan tambahan.
 Terbentuknya Tatanan Sehat sesuai dengan pedoman adalah upaya yang dilakukan petugas Puskesmas dalam
membentuk tatanan/tempat yang mengupayakan kesehatan dengan melakukan proses untuk memberdayakan masyarakat
melalui kegiatan menginformasikan, mempengaruhi dan membantu masyarakat agar berperan aktif untuk mendukung
perubahan perilaku dan lingkungan sehat serta menjaga dan meningkatkan kesehatan masyarakat. Contoh : rumah tangga
sehat, sekolah sehat, dan lain-lain
 Melakukan Proses Pemberdayaan Masyarakat adalah memfasilitasi proses pemberdayaan masyarakat dengan tahapan :
• pengenalan kondisi desa/kelurahan;
• survei mawas diri;
• musyawarah di desa/kelurahan;
• perencanaan partisipatif;
• pelaksanaan kegiatan; dan
• pembinaan kelestarian
1. Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM esensial Promosi Kesehatan sesuai

dengan yang diminta dalam pokok pikiran. (R,D).
2. Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif untuk mencapai kinerja
pelayanan UKM esensial Promosi Kesehatan sebagaimana pokok pikiran, yang sudah
tercantum di dalam RPK sesuai dengan kebijakan, prosedur dan kerangka acuan
kegiatan yang telah ditetapkan (D.W.O)
3. Dilakukan pemantauan dan penilaian serta tindak lanjut secara periodik dan
berkesinambungan terhadap capaian indikator dan upaya yang telah dilakukan
(D.W.O)
4. Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil pemantauan dan penilaian yang
terintegrasi ke dalam RUK. (D,W)
5. Dilaksanakan pencatatan dan pelaporan sesuai dengan prosedur yang telah
ditetapkan. (D.W.O)
Ringkasan ep 2.6.1
EP 3.
EP 1. Ada Bukti Pemantauan,
Tercapainya Indikator kinerja Promkes: EP 2. Penilaian serta Tindak Lanjut Secara
• Ada target / indikator capaian Ada Bukti Pelaksanaan Priodik Untuk perbaikan
• Ada data capaian program Upaya Promkes sesuai RPK upaya Promkes berkesinambungan
(R, D) (D, W, O) (D,W,O)
EP 5.
Ada Bukti pencatatan EP 4.
Dan pelaporan sesuai SOP Ada Rencana dan bukti tindak
(D,W,O) lanjut Sesuai hasil
pemantauan
(D,W)
EP. 2.6.1.1
Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM esensial Promosi
Kesehatan sesuai dengan yang diminta dalam pokok pikiran. (R,D).
Pembuktian:
• Tersedia data capaian pelayanan promkes sesuai kebijakan puskesmas
(bulanan, tigabulanan, tahunan).
• Ada Indikator/target Kinerja untuk Promosi Kesehatan Tahunan dan bulanan.
lat
Contoh a
bukti
kes (Ta h unan dan
ato r Kinerja Prom
ik
2. Ada Ind bulanan)
1. Ada data capaian Kinerja Promkes sesuai
(bulanan, tigabulanan dan tahunan).
EP. 2.6.1.2
Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif untuk mencapai kinerja
pelayanan UKM esensial Promosi Kesehatan sebagaimana pokok pikiran, yang
sudah tercantum di dalam RPK sesuai dengan kebijakan, prosedur dan kerangka
acuan kegiatan yang telah ditetapkan (D.W.O)
Pembuktian:
• Ada rencana kerja Promkes sesuai RPK, ada jadwal pelaksanaan kegiatan
3. Tersedia buk
ti proses
pelaksanaan (D
Contoh alat AUN/GAUN ,
catatan pelaksa
bukti naan, dll---cuku
p
jelas)
1. Ada rencana kerja Promkes sesuai RPK
2. Ada jadwal pelaksanaan (Bulanan)

EP. 2.6.1.3
Dilakukan pemantauan dan penilaian serta tindak lanjut secara
periodik dan berkesinambungan terhadap capaian indikator dan upaya
yang telah dilakukan (D.W.O)
Pembuktian:
• Ada rencana atau jadwal pemantauan dan penilaian.
• Tersedia bukti proses pemantauan dan penilaian secara periodik dan berkesinambungan
• Ada bukti tindak lanjut sesuai hasil pemantauan.
2. Tersedia bukti proses pemantauan dan

Contoh alat penilaian (Ceklist pemantauan, catatan
bukti pelaksanaan, dll---cukup jelas)
1. Ada rencana atau jadwal pemantauan

sesuai RPK
3. Tersedia bukti tindak lanjut sesuai hasil

pemantauan---cukup jelas)
EP. 2.6.1.4
Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil pemantauan
dan penilaian yang terintegrasi ke dalam RUK. (D,W)
Pembuktian:
• Ada rencana tindak lanjut sesuai hasil pemantauan dan penilaian
• Tersedia bukti penyusunan rencana dan bukti tindaklanjut
Contoh alat
bukti
1. Ada rencana Tindak lanjut
2. Tersedia bukti proses penyusunan rencana

tidak lanjut (DAUN/GAUN, dll---cukup jelas)
EP. 2.6.1.5
Dilaksanakan pencatatan dan pelaporan sesuai dengan
prosedur yang telah ditetapkan. (D.W.O)
Pembuktian:
• Ada bukti pencatatan dan pelaporan
• Tersedia prosedur pencatatan dan pelaporan
Contoh alat
bukti
2. SOP Pencatatan dan
1. Pencatatan dan pelaporan pelaporan
MENGACU
KRITERIA 2.6.2
Cakupan dan
pelaksanaan UKM
Esensial Kesehatan
Lingkungan
POKOK PIKIRAN 2.6.2
 Cakupan UKM Esensial Kesehatan Lingkungan diukur dengan 3 (tiga) indikator utama,
yaitu:
• Jumlah desa Sanitasi Total Berbasis Masyarakat (STBM)
• Persentasi Fasilitas Umum (TFU) yang memenuhi syarat kesehatan dan;
• Persentasi Tempat Pengolahan Pangan (TPP) yang memenuhi syarat kesehatan.
 Untuk mencapai kinerja UKM Esensial Kesehatan Lingkungan dilakukan upaya-upaya
promotif dan preventif sebagai berikut:
• pemicuan, pendampingan verifikasi desa STBM serta update data, dan lain-lain
• melakukan inspeksi kesehatan lingkungan TFU dan TPP, pembinaan, update data dan lain-
lain
• upaya-upaya promotive dan preventif sesuai dengan indikator tambahan yang ditetapkan
oleh Puskesmas yang mengacu pada pedoman/panduan dan atau ketentuan yang berlaku.
 Dilakukan pemantauan dan analisis serta tindak lanjut terhadap capaian indikator kinerja
pelayanan UKM esensial dan upaya pencapaian kinerja pelayanan UKM esensial Kesehatan
Lingkungan yang telah dilakukan .
1. Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM esensial Kesehatan Lingkungan

(R.D)
pelayanan UKM esensial Kesehatan Lingkungan sebagaimana pokok pikiran, yang
sudah tercantum di dalam RPK sesuai dengan kebijakan, prosedur dan kerangka acuan
kegiatan yang telah ditetapkan (D.W.O)
(D.W.O)
terintegrasi ke dalam RUK (D.W.O)
ditetapkan (D.W.O)
Ringkasan ep 2.6.2
EP 1.
EP 3.
Tercapainya Indikator kinerja Kesling: EP 2. Ada Bukti Pemantauan,
• Ada target /Indikator Ada Bukti Pelaksanaan
Penilaian serta Tindak Lanjut Secara
• Ada data capaian Upaya Kesling sesuai RPK Periodik Untuk perbaikan
(R, D) (D, W, O)
upaya Kesling berkesinambungan
(D,W,O)
EP 5. EP 4.
Ada Bukti pencatatan Ada Rencana dan
Dan pelaporan sesuai SOP bukti tindak lanjut
(D,W,O) Sesuai hasil pemantauan
(D,W, O)
Dokumen contoh untuk kegiatan yg sifatnya baru --- lihat Link yang disediakan
EP. 2.6.2.1
Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM esensial
Kesehatan Lingkungan (R.D)
Pembuktian:
• Tersedia data capaian pelayanan Kesling sesuai kebijakan Puskesmas
• Ada Indikator/ target Kinerja untuk Kesling (Tahunan dan bulanan).
Contoh alat
bukti
g ( Ta h unan d an
1. Ada data capaian Kinerja Kesling sesuai kato r Kinerja Keslin
i
kebijakan puskesmas (bulanan, tigabulanan dan 2. Ada Ind bulanan)
tahunan).
EP. 2.6.2.2
pelayanan UKM esensial Kesehatan Lingkungan sebagaimana pokok pikiran, yang
Pembuktian:
• Ada rencana kerja Kesling sesuai RPK, serta jadwal pelaksanaan kegiatan
ia b uk ti proses
3. Terse d
(D AU N /GAUN ,
Contoh alat an
pelaksana naan, dll---cukup
bukti atata n pelaksa
c jelas)
1. Ada rencana kerja Kesling sesuai RPK

EP. 2.6.2.3
Pembuktian:

penilaian (Ceklist pemantauan, catatan
Contoh alat
pelaksanaan, dll---cukup jelas)
bukti

sesuai RPK

EP. 2.6.2.4
dan penilaian yang terintegrasi ke dalam RUK (D.W.O)
Pembuktian:
Contoh alat
bukti
1. Ada rencana Tindak lanjut
tidak lanjut (DAUN/GAUN, dll---cukup jelas)
EP. 2.6.2.5
prosedur yang telah ditetapkan (D.W.O)
Pembuktian:
Contoh alat
bukti
1. Pencatatan dan pelaporan pelaporan
MENGACU
KRITERIA 2.6.3
Cakupan dan
pelaksanaan UKM
Esensial Kesehatan
Keluarga.
POKOK PIKIRAN 2.6.3
 Cakupan UKM Esensial Kesehatan Keluarga diukur dengan 5 (tiga) indikator utama, yaitu:
a. Presentasi ibu hamil mendapatkan pelayanan antenatal terpadu
b. Presentasi balita yang mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai standar pelayanan minimal
c. Presentasi remaja yang mendapatkan pelayanan kesehatan peduli remaja
d. Presentasi calon pengantin yang mendapatkan pelayanan kesehatan
e. Presentasi lanjut usia yang mendapatkan pelayanan.
 Pelayanan Kesehatan Balita sebagaimana dalam standar pelayanan minimal:
a. Penimbangan berat badan
b. Pengukuran panjang badan/tinggi badan
c. Pemantauan perkembangan
d. Imunisasi
e. Pemberian vitamin A
f. Pelayanan balita sakit
POKOK PIKIRAN 2.6.3
 Kriteria Puskesmas mampu laksana Pelayanan Kesehatan Peduli Remaja (PKPR) jika memenuhi
kriteria:
a. ada tenaga terlatih/terorientasi PKPR
b. ada pedoman PKPR
c. menyediakan layanan konseling bagi remaja
 Pelayanan kesehatan reproduksi Calon Pengantin (Catin) minimal meliputi:
a. anamnesa
b. pemeriksaan fisik
c. pemeriksaan status gizi
d. pemeriksaan darah (hb, golongan darah)
e. skrining imunisasi TT
f. KIE Kesprocatin
1. Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM Esensial Kesehatan Keluarga

(R.D)
pelayanan UKM esensial Kesehatan Keluarga sebagaimana pokok pikiran, yang
berkesinambungan terhadap capaian indikator dan upaya yang telah dilakukan.
(D.W.O)
terintegrasi ke dalam RUK
ditetapkan. (D.W.O)
EP 1.
Ringkasan ep 2.6.3
EP 3.
Tercapainya Indikator kinerja Kesga: EP 2. Ada Bukti Pemantauan,
• Ada data capaian Program Kesga sesuai RPK Priodik Untuk perbaikan
(R, D) (D, W, O)
Kesga berkesinambungan
(D,W,O)
EP 5. EP 4.
(D,W, O)
EP. 2.6.3.1
Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM Esensial
Kesehatan Keluarga (R.D)
Pembuktian:
• Tersedia data capaian pelayanan Kesga sesuai kebijakan Puskesmas
• Ada Indikator/ target Kinerja untuk Kesling (Tahunan dan bulanan).
Contoh alat
bukti
n dan
erja Kes ga (Tahuna
1. Ada data capaian Kinerja Kesga sesuai
. Ada I nd ikator Kin an)
kebijakan puskesmas (bulanan, tigabulanan dan 2 bulan
tahunan).
EP. 2.6.3.2
pelayanan UKM esensial Kesehatan Keluarga sebagaimana pokok pikiran, yang
Pembuktian:
• Ada rencana kerja Kesga sesuai RPK, serta jadwal pelaksanaan kegiatan
ia b uk ti proses
3. Terse d
(D AU N /GAUN ,
Contoh alat an
bukti atata n pelaksa
c jelas)
1. Ada rencana kerja Kesga sesuai RPK

EP. 2.6.3.3
Dilakukan pemantauan dan penilaian serta tindak lanjut
secara periodik dan berkesinambungan terhadap capaian
indikator dan upaya yang telah dilakukan. (D.W.O)
Pembuktian:

Contoh alat
bukti

sesuai RPK

EP. 2.6.3.4
dan penilaian yang terintegrasi ke dalam RUK
Pembuktian:
Contoh alat
bukti
1. Ada rencana Tindak lanjut tidak lanjut (DAUN/GAUN, dll---cukup jelas)
EP. 2.6.3.1
Pembuktian:
Contoh alat
bukti
1. Pencatatan dan pelaporan
pelaporan
MENGACU
KRITERIA 2.6.4
Cakupan dan
pelaksanaan UKM
Esensial Gizi
POKOK PIKIRAN 2.6.4
 Ibu hamil KEK apabila tidak ditangani akan berisiko melahirkan bayi Berat Bayi Lahir Rendah
(BBLR) yang menjadi salah satu penyumbang masalah stunting.
 ASI Eksklusif merupakan salah satu standar emas Pemberian Makan Bayi dan Anak yang
akan berkontribusi berkurangnya kejadian Gizi Kurang dan stunting.
 Surveilan gizi berupaya memantau secara terus menerus masalah-masalah yang terjadi agar
bila ada masalah cepat tertangani dan menjadi dasar untuk perencanaan yang baik
 Cakupan UKM Esensial Gizi diukur dengan 3 (tiga) indikator utama :
a. Puskesmas melaksanakan Surveilans Gizi
b. presentasi bayi usia kurang dari 6 bulan yang mendapatkan ASI Eksklusif.
c. pelaksanaan Tata Laksana Gizi Buruk pada Balita.
 Untuk mencapai kinerja pelayanan UKM Esensial Gizi dilakukan upaya-upaya promotif dan
preventif
 Dilakukan pemantauan dan analisis serta tindak lanjut terhadap capaian indikator kinerja
pelayanan UKM esensial dan upaya pencapaian kinerja pelayanan UKM esensial Gizi
1. Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM esensial Gizi. (R.D)

pelayanan UKM esensial Gizi sebagaimana pokok pikiran, yang sudah tercantum
di dalam RPK sesuai dengan kebijakan, prosedur dan kerangka acuan kegiatan
yang telah ditetapkan (D.W.O)
(D.W.O)
ditetapkan. (D.W.O)

EP 1.
Ringkasan ep 2.6.4
EP 3.
Tercapainya Indikator kinerja Gizi: EP 2. Ada Bukti Pemantauan,
• Ada data capaian Program Gizi sesuai RPK Priodik Untuk perbaikan
(R, D) (D, W, O)
Gizi berkesinambungan
(D,W,O)
EP 5. EP 4.
(D,W, O)
EP. 2.6.4.1
Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM esensial Gizi. (R.D)
Pembuktian:
• Tersedia data capaian pelayanan Gizi sesuai kebijakan Puskesmas
• Ada Indikator/ target Kinerja untuk Gizi (Tahunan dan bulanan).
1. Ada data capaian Kinerja Gizi sesuai kebijakan

puskesmas (bulanan, tigabulanan dan tahunan).
Contoh alat
bukti
n
G iz i ( Ta hunan da
a I nd ikator Kinerja
2. Ad bulanan)
EP. 2.6.4.1
Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif untuk mencapai
kinerja pelayanan UKM esensial Gizi sebagaimana pokok pikiran, yang
sudah tercantum di dalam RPK sesuai dengan kebijakan, prosedur dan
kerangka acuan kegiatan yang telah ditetapkan (D.W.O)
Pembuktian:
• Ada rencana kerja Gizi sesuai RPK, serta jadwal pelaksanaan kegiatan
Contoh alat
bukti
1. Ada rencana kerja Gizi sesuai RPK i a b uk ti proses

3. Tersed AU N/GAUN ,
an ( D
2. Ada jadwal pelaksanaan (Bulanan) elaksa
catatan p jelas)
EP. 2.6.4.1
Pembuktian:

Contoh alat pelaksanaan, dll---cukup jelas)
bukti

sesuai RPK

EP. 2.6.4.1
Pembuktian:
Contoh alat
bukti
t 2. Tersedia bukti proses penyusunan rencana
T i nd ak lanju tidak lanjut (DAUN/GAUN, dll---cukup jelas)
da rencana
1. A
EP. 2.6.4.1
Pembuktian:
Contoh alat
bukti
pelaporan
MENGACU
KRITERIA 2.6.5
Cakupan dan
pelaksanaan UKM
Esensial Pencegahan
dan Pengendalian
Penyakit
POKOK PIKIRAN 2.6.5
 Cakupan UKM Esensial Pencegahan dan Pengendalian Penyakit diukur

dengan 3 (tiga) indikator utama berdasarkan prioritas masalah di
Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
 Untuk mencapai kinerja UKM Esensial Pencegahan dan Pengendalian
Penyakit dilakukan upaya-upaya promotif dan preventif sesuai
dengan kebijakan, pedoman dan panduan yang berlaku.
 Dilakukan pemantauan dan analisis serta tindaklanjut terhadap
capaian indikator kinerja pelayanan UKM esensial dan upaya pencapaian
kinerja pelayanan UKM esensial Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
yang telah dilakukan .
1. Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM esensial Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit. (R.D)
pelayanan UKM esensial Pencegahan dan Pengendalian Penyakit sebagaimana
pokok pikiran, yang sudah tercantum di dalam RPK sesuai dengan kebijakan,
prosedur dan kerangka acuan kegiatan yang telah ditetapkan (D.W.O)
(D.W.O)
ditetapkan. (D.W.O)
EP 1. Ringkasan Ep 2.6.5
Tercapainya Indikator kinerja P2P: EP 3.
EP 2. Ada Bukti Pemantauan,
• Ada data capaian Penilaian serta Tindak Lanjut Secara
Program P2P sesuai RPK Priodik P2P berkesinambungan
(R, D) (D, W, O)
(D,W,O)
EP 5. EP 4.
(D,W, O)
EP. 2.6.5.1
Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM esensial
Pencegahan dan Pengendalian Penyakit. (R.D)
Pembuktian:
• Tersedia data capaian pelayanan P2P sesuai kebijakan Puskesmas
(bulanan, tigabulanan, tahunan). ja P2P (Tahunan dan
• Ada Indikator/ target Kinerja untuk P2P (Tahunan dan bulanan). 2. Ada Indikator Kiner
bulanan)
1. Ada data capaian Kinerja P2P sesuai kebijakan Contoh alat

puskesmas (bulanan, tigabulanan dan tahunan). bukti
EP. 2.6.5.2
pelayanan UKM esensial Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
sebagaimana pokok pikiran, yang sudah tercantum di dalam RPK sesuai dengan
kebijakan, prosedur dan kerangka acuan kegiatan yang telah ditetapkan (D.W.O)
Pembuktian:
• Ada rencana kerja P2P sesuai RPK, serta jadwal pelaksanaan kegiatan
Contoh alat
bukti
1. Ada rencana kerja P2P sesuai RPK i a b u k ti proses

3. Tersed A U N /G AUN ,
an ( D
pelaksana na a n , f oto, dll---
2. Ada jadwal pelaksanaan (Bulanan) elaks a
catatan p s)
cukup jela
EP. 2.6.5.3
Pembuktian:

Contoh alat
bukti

sesuai RPK

EP. 2.6.5.4
Pembuktian:
Contoh alat
bukti
t
T i nd ak lanju 2. Tersedia
da rencana tidak lanju
bukti pros
es penyus
1. A t (DAUN/G unan renc
AUN, dll-- ana
-cukup je
las)
EP. 2.6.5.5
Pembuktian:
Contoh alat
bukti
pelaporan
MENGACU
STANDAR 2.7
Upaya Kesehatan
Masyarakat (UKM)
Pengembangan
KRITERIA 2.7.1
Cakupan dan
pelaksanaan UKM
Pengembangan
POKOK PIKIRAN 2.7.1
 Puskesmas melaksanakan upaya kesehatan masyarakat
pengembangan berdasarkan permasalahan yang ada di wilayah
kerja.
 Cakupan UKM Pengembangan diukur dengan 3 indikator utama
Pengembangan yang ditetapkan oleh Puskesmas.
 Untuk mencapai kinerja UKM Pengembangan dilakukan upaya-
upaya promotif dan preventif sesuai dengan pedoman yang
berlaku.
 Dilakukan pemantauan dan analisis serta tindak lanjut terhadap
capaian indikator kinerja pelayanan UKM Pengembangan dan upaya
pencapaian kinerja yang telah dilakukan .
1. Ditetapkan jenis - jenis pelayanan UKM Pengembangan sesuai dengan hasil

analisa. (R)
2. Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM Pengembangan. (R,D) (lihat juga
KMP 1.8.1, UKM 2.9.5)
pelayanan UKM Pengembangan sebagaimana pokok pikiran (D.W.O)
(D.W.O)
ditetapkan. (D.W.O)
Illustrasi atau ringkasan kriteria 2.7.1
CONTOH PEMBUKTIAN
REGULASI
1 Ep 1. - SK Kapus Penetapan UKM
Pengembangan
- Analisis Situasi
Ep 2. Hasil Cakupan UKM Pengembangan
PEMANTAUAN Ep 3. Bukti-bukti pelaksanaan kegiatan UKM

PELAKSANAAN PENILAIAN Pengembangan
3 4
Ep 4. - Bukti Pemantauan Kegiatan
- Bukti Penilaian Hasil Kegiatan
Ep 5. Pencatatan dan Pelaporan
PENCATATAN
HASIL
PELAPORAN
2 5
EP. 2.7.1.1
Ditetapkan jenis - jenis pelayanan UKM Pengembangan sesuai
dengan hasil analisa. (R)
Pembuktian:
• Ada penetapan jenis-jenis pelayanan UKM Pengembangan (Tertuang
didalam RUK)
• Tersedia bukti proses pemilihan dan penetapan nya. Contoh alat
bukti
• Penetapan UKM
Pengembangan berupa SK 2. Tersedia bukti proses
Kepala Puskesmas. penyusunan, pemilihan dan
1. SK penetapan jenis pelayanan • Memberikan gambaran tentang
sebab terpilihnya UKM
penetappannya (DAUN/GAUN,
Pengembangan tersebut. dll)
• Kekhususan apa yang dimiliki
wilayah kerja Puskesmas
sehingga memilih
Pengembangan tersebut.
• Bisa ditetapkan bersama-
sama, misalnya memilih 3
pengembangan.
Lihat PMK 44/2016
EP. 2.7.1.2
Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM Pengembangan.
(R,D) (lihat juga KMP 1.8.1, UKM 2.9.5)
Pembuktian:
• Tersedia data capaian pelayanan UKM Pengembangan sesuai kebijakan
Puskesmas (bulanan, tigabulanan, tahunan).
• Ada Indikator/ target Kinerja (Tahunan dan bulanan).
ikator Ki n erja UKM Pengembangan

2. Ada Ind )
1. Ada data capaian Kinerja UKM Pengembangan Contoh alat (Tahunan dan bulanan
sesuai kebijakan puskesmas (bulanan, tigabulanan bukti
dan tahunan).
Catatan:
Dokumen berisikan capaian penilaian kinerja
puskesmas.
• Indikator sesuai dengan yang ditetapkan pada SK Indikator.
• SK Indikator UKM Pengembangan tidak harus dibuat
tersendiri
EP. 2.7.1.3
Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif untuk
mencapai kinerja pelayanan UKM Pengembangan sebagaimana
pokok pikiran (D.W.O)
Pembuktian:
• Ada rencana kerja UKM Pengembangan sesuai RPK, serta jadwal pelaksanaan kegiatan
Contoh alat
bukti
1. Ada rencana kerja Pengembangan i a b u k ti proses

3. Tersed A U N /G AUN ,
sesuai RPK an ( D
pelaksana na a n , f oto, dll---
2. Ada jadwal pelaksanaan (Bulanan) elaks a
catatan p s)
cukup jela
CATATAN UNTUK KEPERLUAN D.W.O
• Dokumen pelaksanaan kegiatan UKM Pengembangan disesuaikan dengan kegiatan yang
dilakukan. (D)
• Bila berbentuk pertemuan  GAUN/UMPAN (Undangan-Materi-Presensi-Agenda-Notulen)
• Bila berbentuk kunjungan atau kegiatan lapangan  Foto kegiatan, Video
• Pemahaman tentang kegiatan UKM Pengembangan bisa disampaikan oleh pelaksana UKM
Pengembangan yang ditetapkan pada saat survei. (W)
• Pelaksana UKM Pengembangan memahami kegiatan-kegiatannya.
• Kegiatan-kegiatan yang dilaksanakan untuk dilihat bisa disampaikan dari rekam kegiatan
atau bila ingin melihat langsung dapat mengundang sasaran/kader atau LS yang terlibat.
EP. 2.7.1.4
Pembuktian:

Contoh alat
bukti

sesuai RPK

• Pemantauan (monitoring) dilaksanakan pada UKM Pengembangan terhadap kegiatan
adalah Monitoring Pelaksanaan Kegiatan (jadwal) dan Supervisi Kapus & PJUKM untuk
melihat kesesuaian pelaksana dengan kesesuaian rencana dan jadwal kegiatan, SOP (bila
ada) untuk pelaksanaan kegiatan yang berulang.
• Dokumen berupa rekam kegiatan
• Pemahaman pelaksana tentang proses pemantauan jadwal yang dilakukan PJUKM
• Bukti-bukti yang sesuai dengan pemantauan thd pelaksanaan kegiatan.
• Penilaian (evaluasi) kegiatan UKM Pengembangan
• Dokumen Indikator Penilaian UKM Pengembangan masuk dalam PKP
• Pemahaman pelaksana tentang apa saja yang dinilai
• Bukti-bukti yang sesuai dengan pertemuan PKP melibatkan Pelaksana UKM Pengembangan.
EP. 2.7.1.5
Pembuktian:
Contoh alat
bukti
pelaporan
MENGACU
• Bukti tentang bagaimana petugas mengarsipkan kegiatan. Map pelaksana UKM
Pengembangan tersedia meliputi: regulasi, dokumen rekam pelaksanaan kegiatan, hasil-
hasil, arsip laporan. (D)
• Pemahaman petugas kepada siapa dilaporkannya kegiatan UKM Pengembangan (W), dan
bukti ekspedisi laporan kegiatannya yang ditandatangani oleh wasor atau penerima laporan
(O)
STANDAR 2.8
Pengawasan, Pengendalian dan
Penilaian Kinerja pelayanan UKM
Puskesmas dilakukan dengan
menggunakan indikator kinerja
pelayanan UKM
Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan supervisi untuk mengendalikan pelaksanaan pelayanan
2.8.1 UKM Puskesmas secara periodik
Penanggung jawab UKM wajib melakukan pemantauan dalam upaya

pelaksanaan kegiatan UKM sesuai dengan jadwal yang sudah
2.8.2 disusun agar dapat mengambil tindak lanjut untuk perbaikan.
Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM melakukan upaya

2.8.3 perbaikan terhadap hasil penilaian capaian kinerja pelayanan UKM
Penilaian kinerja terhadap penyelenggaraan pelayanan UKM

dilaksanakan secara periodik untuk menunjukan akuntabilitas
2.8.4 dalam pengelolaan pelayanan UKM.

KRITERIA 2.8.1
Kepala Puskesmas dan

Penanggung jawab UKM
Puskesmas melakukan supervisi
untuk mengendalikan
pelaksanaan pelayanan UKM
Puskesmas secara periodik.
POKOK PIKIRAN 2.8.1
 Perbaikan terhadap pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas perlu dilakukan melalui pelaksanaan supervisi yang disusun
secara periodik dengan jadwal yang jelas.
 Rencana dan jadwal kegiatan supervisi perlu diinformasikan kepada koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan
UKM Puskesmas, sehingga pelaksana dapat mempersiapkan diri.
 Kepala Puskesmas dan Penanggungjawab UKM Puskesmas melaksanakan kegiatan supervisi dan bersama Koordinator
Pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM Puskesmas merencanakan tindak lanjut perbaikan dalam pengelolaan dan
pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas.
 Kepala Puskesmas dan Penanggung Jawab (PJ) UKM memberitahukan kepada Koordinator Pelayanan terhadap rencana
pelaksanaan kegiatan pengawasan dan pengendalian
 Supervisi adalah pengawasan terhadap proses, kegiatan dan pelaksana kegiatan yang sedang melaksanakan kegiatan.
• Tahapan pelaksanaan supervisi sebagai berikut:
• Penyusunan jadwal kegiatan supervisi diinformasikan kepada koordinator dan pelaksana kegiatan UKM Puskesmas agar
dapat menyiapkan bahan yang diperlukan.
• Bahan persiapan adalah analisis secara mandiri terhadap tugas yang akan disupervisi meliputi jadwal, KAK, dan SOP
kegiatan.
• Supervisi dilakukan oleh Kepala Puskesmas bersama Penanggung Jawab UKM yang dilaksanakan secara langsung di
tempat kegiatan.
• Jika ditemukan ketidaksesuaian atau hambatan dalam pelaksanaan kegiatan pelayanan UKM, maka dilakukan
pembahasan dan tindak lanjut perbaikan
1. Penanggung Jawab UKM menyusun kerangka acuan dan jadwal supervisi
pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas. (R,D)
2. Kerangka acuan dan jadwal supervisi pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas
diinformasikan kepada koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM .
(D.W)
3. Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM Puskesmas melaksanakan
analisis mandiri terhadap proses pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas sebelum
supervisi dilakukan. (D,W)
4. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan supervisi
sesuai dengan kerangka acuan kegiatan supervisi dan jadwal yang disusun. (D,W)
5. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas menyampaikan hasil
supervisi kepada Koordinator pelayanan dan pelaksanan kegiatan (D,W)
6. Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM menindaklanjuti hasil supervisi
dengan tindakan perbaikan sesuai dengan permasalahan yang ditemukan. (D,W)
Illustrasi atau ringkasan kriteria 2.8.1.
CONTOH PEMBUKTIAN
KAK & Jadwal
Informasi
Supervisi 1 2 Ep 1. KAK (didalamnya ada Jadwal) Supervisi. (RD)
Ep 2. Bukti Pertemuan Rapat Informasi penyampaian Informasi

Jadwal Supervisi.
Ep 3. Bukti Pelaksanaan Penilaian Mandiri oleh Tenaga

Kesehatan yang akan disupervisi
Penilaian Mandiri
3 Ep 4. - Bukti Pelaksanaan Supervisi Kapus & PJUKM
- Bukti Hasil Penilaian dari supervisi
Ep 5 Bukti Rapat penyampaian hasil supervisi
Ep 6. Bukti pelaksanaan tindak lanjut.

Supervisi &
Tindak Lanjut
6 Feedback 4,5
EP. 2.8.1.1
Penanggung Jawab UKM menyusun kerangka acuan dan jadwal
supervisi pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas. (R,D)
Pembuktian:
• Tersedia KAK dan Jadwal Suvervisi
Contoh alat 2. Ada Jadwal Supervisi Pj UKM
1. Ada KAK Suvervisi bukti
• KAK Supervisi tersedia sampai dengan

jadwal pelaksanaan kegiatan supervisi.
• Setiap pelaksana kegiatan mendapatkan
supervisi minimal 1 kali dalam pelaksanaan
kegiatannya.
• KAK mencantumkan Kepala Puskesmas ikut
melaksanakan supervisi.
• Jadwal selain berada dalam KAK juga
didapatkan tersendiri, bisa berada dalam map
Kepala Puskesmas maupun pada map PJUKM.
EP. 2.8.1.2
Kerangka acuan dan jadwal supervisi pelaksanaan pelayanan
UKM Puskesmas diinformasikan kepada koordinator
pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM . (D.W)
Pembuktian:
• Ada KAK dan jadwal Supervisi oleh PjUKM
• Tersedia bukti penyampaian
i nfo rmasi
Contoh alat ya mpa i a n
n
es pe up jelas)
bukti pro s
d i a b ukti U N - --cuk
3. Ter
se /G A
(DAUN
2. Jadwal Suvervisi
1. Ada KAK Supervisi Pj Catatan:
UKM • Pelaksanaan kegiatan supervisi diawali dengan penjelasan format supervisi yang akan
diberlakukan pada tiap pelaksana (D)
• Bentuk bisa berupa rekam kegiatan Pertemuan Sosialisasi baik Jadwal maupun
bagaimana cara melakukan pemantauan mandiri.
• Bentuk format supervisi disampaikan kepada Pelaksana.
• PJUKM memastikan Pelaksana memahami format supervisi.
• PJUKM memastikan jadwal pelaksanaan kegiatan.
• Tersedia jenis-jenis format supervisi yang digunakan untuk tiap pelaksana UKM.
EP. 2.8.1.3
Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM Puskesmas
melaksanakan analisis mandiri terhadap proses pelaksanaan kegiatan
UKM Puskesmas sebelum supervisi dilakukan. (D,W)
Pembuktian:
• Ada data dan informasi yang telah dikumpulkan oleh masing masing
coordinator dan pelaksana kegiatan.
• Tersedia hasil analisis mandiri oleh masing-masing coordinator dan
pelaksana kegiatan.
2. Tersedia hasil analisis pelaksanaan

Contoh alat kegiatan secara mandiri masing-masing
1. Pengisian data pelaksanaan kegiatan secara bukti koordinator dan pelaksana UKM
mandiri masing-masing koordinator dan
pelaksana UKM
Catatan:
• Format survei sudah dilakukan pengisian. (D)
• Pada format survei tersedia bagian yang diisi sendiri oleh pelaksana, dan bagian yang
akan dikonfirmasi oleh Kepala Puskesmas dan PJUKM (O)
EP. 2.8.1.4
Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan
supervisi sesuai dengan kerangka acuan kegiatan supervisi dan
jadwal yang disusun. (D,W)
Pembuktian:
• Ada KAK dan jadwal survei (yang telkah disosialisasikan sebelumnya).
• Tersedia bukti Kapus dan PJ UKM telah melakukan supervsi sesuai KK dan
jadwal.
Contoh alat
bukti 4. Tersedia bukti proses pelaksanaan supervise
sesuai jadwal dan KAK (DAUN/GAUN, dll---
cukup jelas)
2. Jadwal Suvervisi
1. Ada KAK Supervisi Kepala Puskesmas
3. Jadwal Suvervisi Pj
UKM Catatan untuk D. W:
• Rekam kegiatan supervisi
• Apakah setiap petugas /pelaksana UKM sudah disupervisi?
EP. 2.8.1.5
Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas
menyampaikan hasil supervisi kepada Koordinator pelayanan dan
pelaksanan kegiatan (D,W)
Pembuktian:
• Tesedia data/informasi hasil supervisi (masing –masing
Kapus dan Pj UKM)
• Tersedia bukti penyampaian hasil superveisi
Contoh alat
bukti
3. Bukti penyampaian Data
hasil supervisi
1. Data hasil supervisi (DAUN/GAUN)
Kapus
2. Data hasil supervisi Pj

UKM Catatan:
• Kepala Puskesmas dan PJUKM secara periodik menyampaikan hasil supervisi
sebagai umpan balik kepada para pelaksana. (D)
• Rekam kegiatan umpan balik dan penyusunan usulan perbaikan.
• Apakah kegiatan umpan balik dilakukan dengan periodik? (O)

EP. 2.8.1.6
Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM menindaklanjuti
hasil supervisi dengan tindakan perbaikan sesuai dengan permasalahan
yang ditemukan. (D,W)
Pembuktian:
• Ada catatan, informasi hasil Supervisi Kapus dan Pj UKM
yang perlu ditindaklanjuti koordinator dan pelaksana UKM
• Tersedia bukti telah ditindaklanjuti.
Contoh alat
bukti 2. Bukti telah dilakukan tindak lanjut
1. Catatan yang perlu sesuai hasil supervisi Kapus dan PJ UKM
ditindak lanjuti dari hasil --- Pembuktian sesuai jenis TL.
supervisi Kapus dan PJ
UKM
Catatan:
• Bukti hasil tindak lanjut. Bila berupa kegiatan maka berupa rekam kegiatan (D/W)
• Bila berupa pengadaan atau usulan maka surat/usulan pengadaan barang sesuai dengan
kebutuhan yang dimaksud (D/W)
• Misalnya kebutuhan leaflet promosi – usulan kepada puskesmas
• Bed ginekologi – usulan kepada dinas kesehatan, dll
KRITERIA 2.8.2
Penanggung jawab UKM wajib

melakukan pemantauan
dalam upaya pelaksanaan
kegiatan UKM sesuai dengan
jadwal yang sudah disusun agar
dapat mengambil langkah tindak
lanjut untuk perbaikan.
POKOK PIKIRAN 2.8.2
 Pemantauan terhadap pelaksanaan kegiatan UKM sesuai jadwal yang disusun pada bulan sebelumnya
digunakan untuk menuntaskan penyelenggaraan pelayanan UKM Puskesmas sesuai dengan rencana
pelaksanaan kegiatan yang disusun.
 Pelaksanaan pembahasan kesesuaian dilaksanakan dalam Lokakarya Mini bulanan untuk menghasilkan
jadwal pelaksanaan kegiatan pada bulan berikutnya, dan dalam lokakarya mini triwulan untuk memantau
peran lintas sektor terkait dalam pelaksanaan pelayanan UKM.
 Rencana pelaksanaan kegiatan yang sedang dilaksanakan dapat direvisi bila perlu, sesuai dengan
perubahan kebijakan pemerintah dan/atau perubahan kebutuhan masyarakat atau sasaran, serta usulan-
usulan perbaikan yang rasional.
 Perbaikan terhadap jadwal pelaksanaan kegiatan dilakukan setiap bulan dan menjadi bagian dari
pembahasan dalam lokakarya mini bulanan Puskesmas.
 Pergeseran jadwal bisa terjadi antar bulan atau dengan melaksanakan perbaikan terhadap komponen
jadwal seperti tempat, waktu, sasaran kegiatan, pelaksana, serta metode dan teknologi.
 Perubahan rencana pelaksanaan kegiatan dimungkinkan apabila terjadi perubahan kebijakan
pemerintah dan/atau perubahan kebutuhan masyarakat dan sasaran, maupun hasil perbaikan dan
pencapaian kinerja. Perubahan rencana kegiatan memperhatikan usulan-usulan dari pelaksana, lintas
program, dan lintas sektor terka

1. Dilakukan pemantauan kesesuaian pelaksanaan kegiatan terhadap kerangka acuan dan
jadwal kegiatan pelayanan UKM. (D, W)
2. Dilakukan pembahasan terhadap hasil pemantauan dan hasil capaian kegiatan
pelayanan UKM oleh Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas, koordinator
pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM dalam lokakarya mini bulanan dan lokakarya mini
triwulan. (D,W)
3. Penanggung jawab UKM Puskesmas, koordinator pelayanan dan pelaksana melakukan
tindak lanjut perbaikan berdasarkan hasil pemantauan. (D,W)
4. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM bersama Lintas Program dan Lintas Sektor
terkait melakukan penyesuaian rencana kegiatan berdasarkan hasil perbaikan dan
dengan tetap mempertimbangkan kebutuhan dan harapan masyarakat atau sasaran.(D,W)
5. Penanggung jawab UKM Puskesmas menginformasikan penyesuaian rencana kegiatan
kepada koordinator pelayanan, pelaksanan kegiatan, sasaran kegiatan, lintas program dan
ILLUSTRASI/RINGKASAN KRITEIA 2.8.2
CONTOH PEMBUKTIAN
Pemantauan Pembahasan
1 2 Ep 1. Pemantauan pelaksanaan kegiatan oleh PJUKM
Ep 2. Bukti pembahasan hasil pemantauan pelaksanaan

kegiatan.
Ep 3. Bukti tindak lanjut perbaikan.

Tindak Lanjut
Perbaikan Ep 4. Perubahan Rencana (DPPA, RPK)
3
Ep 5 Bukti pelaksanaan pemberian informasi penyesuaian
rencana.
Informasi Penyesuaian
Penyesuaian 5 Rencana 4
EP. 2.8.2.1
Dilakukan pemantauan kesesuaian pelaksanaan kegiatan
terhadap kerangka acuan dan jadwal kegiatan pelayanan UKM.
(D, W)
Pembuktian:
• Ada jadwal dan pemantauan yang direncanakan oleh PJ UKM.
• Tersedia KAK kegiatan UKM yang akan di pantau.
• Tersedia bukti pelaksanaan pemantauan sesuai jadwal
Contoh alat
bukti
3. Tersedia Bukti pemantauan
sesuai rencana
1. Ada Jadwal pemantauan

PJ UKM 2 Tersedia KAK kegiatan
yang akan di pantau.
Catatan:
• Bukti hasil tindak lanjut.
• berupa rekam kegiatan (D/W), Pemahaman PJUKM dan Pelaksana tentang
bagaimana dan kapan dilakukannya Pemantauan Pelaksanaan Kegiatan.
• Pemantauan didasarkan pada kesesuaian dengan JADWAL pelaksanaan kegiatan
• Jadwal tersedia, PJUKM dan Pelaksana memperhatikan jadwal pada saat
menyusun kegiatan.-, prinsif 5W1H
EP. 2.8.2.2
Dilakukan pembahasan terhadap hasil pemantauan dan hasil capaian kegiatan
pelayanan UKM oleh Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas,
koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM dalam lokakarya mini
bulanan dan lokakarya mini triwulan. (D,W)
Pembuktian:
• Ada data/catatan hasil pemantauan pelaksanaan kegiatan yang telah dikumpulkan
sebelumnya.
• Tersedia bukti pembahasan hasil pemantauan dalam minilokakarya dan tribulanan.
Contoh alat
bukti
2. Tersedia Bukti pembahasan
1. Tersedia data hasil pemantauan melalui Minilokakarya
pelaksanaan kegiatan UKM (GAUN/DAUN) ----dianggap jelas
3. Tersedia Bukti pembahasan

melalui Pertemuan Tribulanan
(GAUN/DAUN) ----dianggap jelas
EP. 2.8.2.3
Penanggung jawab UKM Puskesmas, koordinator pelayanan dan
pelaksana melakukan tindak lanjut perbaikan berdasarkan
hasil pemantauan. (D,W)
Pembuktian:
• Ada rencana tindak lanjut sesuai hasil pembahasan dan pemantauan
• Tersedia bukti pelaksanaan tindaklanjut perbaikan
Contoh alat
bukti
t 2. Tersedia bukti pelaksanaan tidak lanjut ---
T i nd ak lanju (pembuktian mengikuti jenis tindak lanjut)
da rencana
1. A
• Bukti hasil tindak lanjut. Bila berupa kegiatan maka berupa rekam kegiatan (D/W)
• Tindak lanjut disini adalah hal-hal yang bisa dilakukan oleh PJUKM dan Pelaksana UKM segera
untuk mengatasi masalah dalam pelaksanaan kegiatan.
• Sedangkan yang membutuhkan sumberdaya yang besar dan harus dibahas dengan pimpinan atau
memerlukan minlok untuk dibahas bersama-sama dengan upaya lain, dilakukan pada nomor ep 4
dan 5
EP. 2.8.2.4
Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM bersama Lintas Program dan
Lintas Sektor terkait melakukan penyesuaian rencana kegiatan berdasarkan
hasil perbaikan dan dengan tetap mempertimbangkan kebutuhan dan harapan
masyarakat atau sasaran.(D,W)
Pembuktian:
• Ada penyesuaian rencana (jika diperlukan)
• Tersedia bukti proses perbaikan (diskusi, rapat, dll)
Contoh alat
2. Jika ada penyesuaian rencana
1. Ada penyesuaian rencana bukti (siapkan bukti prosesnya) ---jelas
(jika diperlukan) ---jelas
• Bila diperlukan perubahan rencana, baik bulanan, maupun perubahan terhadap

RPK – misalnya PAK. Maka perlihatkan bukti rencana/jadwal yang berubah(D)
• Pelaksana/PJUKM memahami kenapa terjadi perubahan kegiatan, penyebab dan
bentuk perubahan. (W).
EP. 2.8.2.5
Penanggung jawab UKM Puskesmas menginformasikan penyesuaian
rencana kegiatan kepada koordinator pelayanan, pelaksanan kegiatan,
sasaran kegiatan, lintas program dan lintas sektor terkait. (D,W)
Pembuktian:
• Ada jadwal baru atau penyesuaian rencana kegiatan yanag
akan di kordinasikan
• Tersedia bukti koordinasi dengan coordinator, pelaksana,
sasaran, LP dan LS.
Contoh alat
1. Ada jadwal atau jadwal bukti
penyesuaian yang baru.
2. Ada bukti telah dilakukan
koordinasi terhadap
penyesuaian rencana ---jelas
KRITERIA 2.8.3
Kepala Puskesmas dan

Penanggung jawab UKM
melakukan upaya
perbaikan terhadap hasil
penilaian capaian kinerja
pelayanan UKM
POKOK PIKIRAN 2.8.3
 Adanya ketetapan tentang indikator capaian kinerja pelayanan UKM yang
disusun berdasar Standar Pelayanan Minimal, Kebijakan/Pedoman dari
Kementerian Kesehatan, Kebijakan/ Pedoman dari Dinas Kesehatan Provinsi, dan
Kebijakan/Pedoman dari Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/Kota dan kebijakan
Puskesmas untuk masing- masing kegiatan UKM.
 Kegiatan pengumpulan hasil data capaian kinerja pelayanan UKM yang
tercantum dalam laporan pelaksanaan pelayanan UKM disampaikan kepada
penanggungjawab UKM setiap bulan dengan tetap memperhatikan periodisasi
pembuatan dan pengumpulan laporan.
 Penanggung jawab UKM dan koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM
melakukan analisis terhadap capaian kinerja berdasarkan indikator kinerja
pelayanan UKM dan indikator mutu pelayanan UKM yang telah dikumpulkan untuk
melihat pencapaian kinerja sesuai dengan target yang telah ditetapkan.
1. Ditetapkan indikator kinerja pelayanan UKM. (R)
2. Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM melakukan pengumpulan data capaian
indikator kinerja pelayanan UKM sesuai dengan periodisasi pengumpulan yang telah
ditetapkan. (D,W)
3. Penanggung Jawab UKM dan Koordinator pelayanan serta pelaksana kegiatan melakukan
pembahasan terhadap capaian kinerja bersama dengan lintas program. (D,W)
4. Disusun rencana tindaklanjut berdasarkan hasil pembahasan capaian kinerja pelayanan
UKM. (D,W)
5. Dilakukan pelaporan data capaian kinerja beserta kegiatan UKM kepada Dinas
Kesehatan Daerah Kabupaten/Kota. (D)
6. Ada bukti umpan balik (feedback) dari Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/kota
terhadap laporan upaya perbaikan capaian kinerja pelayanan UKM Puskesmas secara
periodik. (D)
7. Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan balik dari Dinas Kesehatan Daerah
Kabupaten/Kota. (D)
ILLUSTRASI/RINGKASAN KRITERIA 2.8.3
CONTOH PEMBUKTIAN
Penetapan Pengumpulan Hasil
Indikator 1 Indikator 2 Ep 1. Penetapan Indikator
Ep 2. Pengumpulan Hasil Indikator
Ep 3. Pembahasan.
Pelaporan ke Pembahasan dan Ep 4. Rencana Tindak Lanjut

Dinkes RTL
5 3, 4 Ep 5 Pelaporan ke Dinas Kesehatan
Ep 6. Feedback dari DinKes
Ep 7. Melakukan tindak lanjut hasil feedback
Feedback dari Tindak Lanjut hasil

Dinkes 6 Feedback
7
EP. 2.8.3.1
Ditetapkan indikator kinerja pelayanan UKM. (R)
Pembuktian:
• Tersedia ketetapan tentang Indikator kinerja pelayanan UKM .
ma si ng – masing
r
l a mp ira n indikato
a
2. Tersedi pelayanan
UKM
Contoh alat
bukti
1. Ada SK penetapan Indikator kinerja UKM
Penetapan Kepala Puskesmas tentang Indikator Kinerja berdasarkan:

• Standar Pelayanan Minimal,
• Kebijakan/Pedoman dari Kementerian Kesehatan,
• Kebijakan/ Pedoman dari Dinas Kesehatan Provinsi
• Kebijakan/Pedoman dari Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/Kota
• Kebijakan Puskesmas
EP. EP. 2.8.3.2
Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM melakukan
pengumpulan data capaian indikator kinerja pelayanan UKM sesuai
dengan periodisasi pengumpulan yang telah ditetapkan. (D,W)
Pembuktian:
• Tersedia data capaian pelayanan UKM (periode - sesuai kebijakan puskesmas)
oleh koordinator dan pelaksana kegiatan
Contoh alat
bukti
1. Ada data capaian Kinerja Semua Pelayanan

UKM sesuai kebijakan puskesmas (bulanan,
tigabulanan dan tahunan).
EP. 2.8.3.3
Penanggung Jawab UKM dan Koordinator pelayanan serta pelaksana
kegiatan melakukan pembahasan terhadap capaian kinerja bersama
dengan lintas program. (D,W)
Pembuktian:
• Tersedia data capaian pelayanan UKM sesuai periode yang dibutuhkan
atau mengacu pada kebijakan Puskesmas (bulanan, tigabulanan,
tahunan).
• Ada Analisis capaian dengan membandingkan Indikator/ target Kinerja
masing-masing UKM (Tahunan dan bulanan).
Contoh alat 3. Ada bukti proses pembahasan (GAUN/DAUN)

bukti
1. Ada data capaian Kinerja Kesga sesuai kebijakan

puskesmas (bulanan, tigabulanan dan tahunan).
2. Tersedia hasil analisis capaian Kinerja dimaksud.
EP. 2.8.3.4
Disusun rencana tindaklanjut berdasarkan hasil pembahasan
capaian kinerja pelayanan UKM. (D,W)
Pembuktian:
• Ada rencana tindak lanjut sesuai hasil pembahasan capaian kinerja
UKM
• Tersedia bukti proses penyusunan
Contoh alat
bukti
t 2. Tersedia bukti proses penyusunan rencana
T i nd ak lanju tidak lanjut (DAUN/GAUN, dll---cukup jelas)
da rencana
1. A
EP. 2.8.3.5
Dilakukan pelaporan data capaian kinerja beserta kegiatan
UKM kepada Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/Kota. (D)
Pembuktian:
• Ada bukti pelaporan kinerja yang dikirim ke Dinkes (periode laporan
sesuai kebijakan masing-masing daerah) 2. BuktI pengiriman pelaporan kinerja
Contoh alat (bisa terpisah, bisa bersama dengan
bukti semua kegiatan puskesmas.
1. Penyusunan Laporan
Pengiriman
EP. 2.8.3.6
Ada bukti umpan balik (feedback) dari Dinas Kesehatan Daerah
Kabupaten/kota terhadap laporan upaya perbaikan capaian kinerja
pelayanan UKM Puskesmas secara periodik. (D)
Pembuktian:
• Ada umpan balik dari Dinkes terhadap laporan yang
dikirim.
Contoh alat
bukti
1. Umpan balik dari Dinkes
• Bukti kegiatan tidak harus jawaban surat bisa berupa pertemuan di Dinkes
atau kunjungan ke Puskesmas
• Bukti pembahasan bersama dengan pelaksana dan PJUKM yang capaian kinerjanya
diperhatikan. Misalnya, karena tidak tercapai
• Bisa juga dibuktikan dengan fasilitasi yang diberikan untuk rencana perbaikan
EP. 2.8.3.7
Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan balik dari Dinas
Kesehatan Daerah Kabupaten/Kota. (D)
Pembuktian:
• Ada rencana tindak lanjut sesuai hasil umpan balik dari Dinkes
• Tersedia bukti tindaklanjut dimaksud.
Contoh alat
bukti
1. Ada rencana tindak lanjut 2. Tersedia bukti tindak lanjut ---cukup jelas)
2. Tersedia
bu
tidak lanju kti proses penyusun
t (DAUN/G an rencan
AUN, dll-- a
-cukup je
las)
• Tindak lanjut hasil feedback dari dinkes, dibuktikan dengan rekam

kegiatan, laporan, dan bentuk kegiatan lainnya yang dilaksanakan
sebagai perbaikan dari permasalahan kinerja.
KRITERIA 2.8.4
Penilaian kinerja terhadap

penyelenggaraan pelayanan
UKM dilaksanakan secara
periodik untuk menunjukan
akuntabilitas dalam pengelolaan
pelayanan UKM.
POKOK PIKIRAN 2.8.4
 Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana
kegiatan UKM bertanggung jawab dalam membudayakan perbaikan kinerja secara
berkesinambungan, konsisten dengan visi, misi dan tujuan Puskesmas.
 Kepala Puskesmas bersama Penanggung Jawab UKM, koordinator pelayanan dan
pelaksana kegiatan UKM menetapkan kebijakan dan prosedur penilaian kinerja
pelayanan UKM
 Kepala Puskesmas bersama Penanggung jawab UKM perlu melakukan penilaian
terhadap kinerja pelayanan UKM secara periodik.
 Penilaian kinerja dimaksudkan untuk menunjukkan akuntabilitas dalam
pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas dan melakukan perbaikan jika
hasil penilaian kinerja tidak mencapai target yang diharapkan.
 Penilaian tersebut dilakukan dalam rapat Kepala Puskesmas bersama dengan
Penanggung jawab UKM Puskesmas, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan
UKM.
1. Kepala Puskesmas, Penanggung Jawab UKM, Koordinator pelayanan dan

pelaksana kegiatan UKM melakukan pembahasan penilaian kinerja paling
sedikit dua kali setahun (D,W)
2. Disusun rencana tindak lanjut terhadap hasil pembahasan penilaian kinerja
pelayanan UKM (D,W).
3. Hasil penilaian kinerja dilaporkan kepada dinas kesehatan kabupaten/kota (D)
4. Ada bukti umpan balik (feedback) dari Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/kota
terhadap laporan hasil penilaian kinerja pelayanan UKM (D)
5. Hasil umpan balik (feedback) dari dinas kesehatan daerah kabupaten/kota
ditindaklanjuti. (D)

RINGKASAN/ILLUSTRASI KRITERA 2.8.3
CONTOH PEMBUKTIAN
Pembahasan
Penilaian Kinerja RTL
1 2 Ep 1. Bukti pertemuan pembahasan penilaian kinerja
Ep 2. Dokumen RTL
Ep 3. Dilakukan Pelaporan ke Dinas Kesehetan
Laporan Ke Dinas Ep 4. Feedback dari Dinas Kesehatan

Kesehatan 3
Ep 5 Feedback di TL
TL terhadap Feed Feedback dari

Brak 5 Dinkes 4
EP. 2.8.4.1
Kepala Puskesmas, Penanggung Jawab UKM, Koordinator
pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM melakukan pembahasan
penilaian kinerja paling sedikit dua kali setahun (D,W)
Pembuktian:
• Ada jadwal pembahasan kinerja yang sudah ditetapkan Puskesmas
• Tersedia bukti pembahasan dimaksud
Contoh alat
bukti
1. Ada rencana pembahasan
kinerja yang telah ditetapkan 2. Tersedia bukti proses pembahasan kinerja
sesuai jadwal (DAUN/GAUN, dll---cukup jelas)
EP. 2.8.4.2
Disusun rencana tindak lanjut terhadap hasil pembahasan
penilaian kinerja pelayanan UKM (D,W).
Pembuktian:
• Ada rencana tindak lanjut sesuai hasil pembahasan kinerja
• Tersedia bukti proses penyusunan rencana tindak lanjut.
Contoh alat
bukti
t
T i nd ak lanju 2. Tersedia bukti proses penyusunan rencana
da rencana tidak lanjut (DAUN/GAUN, dll---cukup jelas)
1. A
EP. 2.8.4.3
Hasil penilaian kinerja dilaporkan kepada dinas kesehatan
kabupaten/kota (D)
Pembuktian:
• Ada laporan penilaian kinerja puskesmas (sesuai tahun berjalan)
• Tersedia bukti pengiriman
Contoh alat
bukti
rja se suai
e
L a po ran kin iklus
1. Ada b e rja lan (s
tahun poran)
pela
1. Ada bukti pengiriman laporan

kinerja dimaksud.
EP. 2.8.4.4
Ada bukti umpan balik (feedback) dari Dinas Kesehatan Daerah
Kabupaten/kota terhadap laporan hasil penilaian kinerja
pelayanan UKM (D)
Pembuktian:
• Ada umpan balik dari Dinas atas laporan yang dikirim
Contoh alat
bukti

EP. 2.8.4.5
Hasil umpan balik (feedback) dari dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota ditindaklanjuti. (D)
Pembuktian:
• Ada tindak lanjut atas umpan balik dari Dinas atas laporan
yang dikirim
Contoh alat
bukti
2. Tersedia bukti tindak lanjut ---cukup jelas)

Bab II - Ukm - Revisi 22 Juni 2021 - A

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Bab II - Ukm - Revisi 22 Juni 2021 - A

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS

Upaya Kesehatan Masyarakat

BAB UPAYA KESEHATAN

VI Sasaran Kinerja UKM

2015 ADA 3 BAB

Akses Pelayanan UKM 2.2 Penyelenggaraan UKM

Pergerakan dan Pelaksanaan 2 2.2

2.2 2.2.1 – 2.2.2 7 EP

Perencanaan pelayanan UKM Puskesmas memuat kegiatan pemberdayaan

HASIL KEBUTUHAN & • KEBUTUHAN & PIS PK IKH

CAPAIAN PIS PK Prioritas masalah

RENCANA LIMA TAHUNAN

Perencanaan pelayanan UKM Puskesmas

Perencanaan pelayanan UKM

Contoh alat 3. Ada bukti proses

2. Ada Hasil evaluasi dan rumusan RTL

1. Tersedia kak tiap

Penanggung jawab UKM,

Penjadwalan pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas disepakati bersama

Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM

2. Ada bukti proses penyusuan

3. Melalui leaflet, SOP

2. Melalui surat ke desa, RW, RT dll

Pembuktian Seperti pada EP 2.2.1.2

Penanggung jawab UKM,

1. Dilakukan penyampaian informasi tentang kegiatan UKM

1. Tersedia rincian kegiatan UKM mencakup

Contoh alat Pelaksanaan kegiatan

Contoh Tanggapan Umpan Balik

Penggerakan dan Pelaksanaan

1. Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM

Contoh alat HASIL

Pelayanan UKM dilaksanakan

Penanggung jawab UKM,

1. Penanggung jawab UKM melakukan pembinaan kepada koordinator pelayanan

2. Bukti proses evaluasi : DAUN/GAUN

Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM

Pelaksanaan Gerakan Masyarakat Hidup Sehat (Germas) sebagai

Penanggung jawab UKM, koordinator

1. SK Tim Pembina keluarga dengan uraian tugas yang jelas

2. Bukti kujungan keluarga dan intervensi

1. Rencana kunjungan dan intervensi

2. Data telah diinput kedalam Aplikasi

Contoh alat 2. Hasil analisis kunjungan keluarga

ses yang nir

Intervensi lanjut ditujukan

Contoh-contoh dokumen --- akan disediakan melalui Link

Pembuktian dianggap jelas –

2. Hasil evaluasi dan tindak

1. Ditetapkannya sasaran Germas dalam pelaksanaan kegiatan UKM

Contoh-contoh dokumen --- akan disediakan melalui Link

1. SK penetapan sasaran Germas

1. RUK yang didalamnya

1. Bukti pembinaan Germas mengikuti jenis 2. Dengan Lintas Program

1. Ada bukti pelaksanaan kegiatan pemberdayaan

2. Tersedia bukti evaluasi dan tindak lanjut

Cakupan dan pelaksanaan UKM Esensial

Cakupan dan pelaksanaan UKM Esensial Gizi.

Cakupan dan pelaksanaan UKM Esensial

1. Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM esensial Promosi Kesehatan sesuai

1. Ada rencana kerja Promkes sesuai RPK

2. Ada jadwal pelaksanaan (Bulanan)

2. Tersedia bukti proses pemantauan dan