(REVISI)
VERSI
VERSI 2015 VERSI REVISI VERSI 2015 VERSI REVISI VERSI 2015 VERSI 2015 VERSI REVISI
REVISI
STANDAR
1
Pelayanan UKM 2.4 UKM Pengawasan, Pengendalian dan
dilaksanakan dengan 2.8 Penilaian Kinerja pelayanan UKM
metode pembinaan secara Puskesmas dilakukan dengan
berjenjang menggunakan indikator kinerja
pelayanan UKM
ISI STANDAR BAB 2
STANDAR KRITERIA ELEMEN PENILAIAN
P1 13 EP
2.1 2.1.1 – 2.1.3
AKSES
2.2 2.2.1 – 2.2.2 7 EP
KOORD LP,LS
2.3 2.3.1 2 EP
Yan Bin Berjenjang
2.4 2.4.1 4 EP
PISPK
2.5
2.5.1 – 2.5.3 17 EP
UKM Ess
2.6
2.6.1 – 2.6.5 25 EP
UKM Bang
2.7.1 5 EP
2.7
P3 2.8.1- 2.8.4 23 EP
2.8
8 20 96
KINERJA UKM MENENTUKAN KEBERHASILAN PROGRAM
PRIORITAS NASIONAL DAN SPM
IND
MU TOR
I KA
TU
• PERENCANAAN
P1
SIAP REVISI P2 • PENGAWASAN
• PENGENDALIAN
PPN • PENGORGANISASIN
• PELAKSANAAN
• PENILAIAN (PKP)
P3
PENILAIAN
TERHADAP
DINKES
JIKA :
Proses PDSA berjalan dengan baik dan berkesinambungan
Sejak P1 dan terutama pada P2 - P3
STANDAR 2.1
PPN P1
PENCAPAIAN/KINERJA RUK
RPK
(Tahunan)
P2 RPKB
P3
Mengacu
Pada SOP,
r Data KAK, dll
m be
u
1. S Proses
ti Pe n
n
duku )
g
N KAK
3. Buk AUN/DAU
(G
PIS-PK
EP 2.1.1.2:
Hasil identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat dianalisis
bersama dengan lintas program dan lintas sektor sebagai bahan
untuk pembahasan dalam menyusun rencana kegiatan UKM.
(D,W)
Pembuktian:
• Ada hasil dan bukti telah dilakukan analisis (Sesuai SOP atau
KAK atau PMK 44/2016)
Contoh alat
bukti
ses
K
RU
ro
I KH u ngP Dasar
n alisis e n duk UN) Penyusunan
a s il A ukti P N/GA
ataH 2. B (DAU
1. D
EP 2.1.1.3
Data capaian kinerja pelayanan UKM Puskesmas dianalisis bersama lintas
program dan lintas sektor dengan memperhatikan hasil pelaksanaan PIS PK
sebagai bahan untuk pembahasan dalam menyusun rencana kegiatan yang
berbasis wilayah kerja. (D,W)
Pembuktian:
• Ada data capaian kinerja UKM, ada hasil analisis (Sesuai SOP
atau KAK atau PMK 44/2016) serta bukti pendukung proses.
Contoh alat
bukti
a U KM )
nerj nya 2. Laporan/Notulen hasil analisis data kinerja Memperhatikan
K i u m
Data e sebel
Hasil PIS-PK
1. od
(pe ri PIS-PK
3. Bukti Pendukung Proses
(DAUN/GAUN)
EP 2.1.1.4
Tersedia Rencana Usulan Kegiatan (RUK) UKM yang disusun secara terpadu berbasis
wilayah kerja Puskesmas berdasarkan hasil analisis kebutuhan dan harapan masyarakat,
hasil pembahasan analisis data capaian kinerja pelayanan UKM dengan memperhatikan
hasil pelaksanaan kegiatan PIS PK (D,W)
Pembuktian:
• Tersedia RUK UKM (Sesuai tahun atau siklus perencanaan )
• Ada bukti proses penyusunan
Contoh alat
bukti
PIS-PK yang
K P KM
RU M
atau apat UK
Dasar U KM terd
IKH menyusun 1.
K
RU lamnya
dida
RUK 2. Bukti Pendukung Proses
Penyusunan (DAUN/GAUN)
Catatan:
Tatacara dan Siklus Penyusunan RUK mengacu PMK 44/2016 TTG
MANAJEMEN PKM dan kebijakan yg dikeluarkan masing-masing
daerah
STRUKTUR STANDAR
POKOK
Bab PIKIRAN
Upaya Standar
Mutu Kriteria
Elemen
Kegiatan Penilaian
Langkah
Kegiatan
18
Ditindaklanjuti
Dievaluasi
KEGIATAN UKM
SEKUEN
Dimonitor
Umpan-balik
Dilaksanakan
Disosialisasikan
Ditetapkan
DOWN
BOTT
TOP
OM
UP
DATA
LALU
THN
KRITERIA 2.1.2
Pembuktian:
• Ada kegiatan Fasilitasi Pemberdayaan Masyarakat yang tertuang
dalam RUK & RPK (tahun berjalan sesuai siklus perencanaan )
• Ada bukti proses penyusunan (DAUN/GAUN).
SK
Contoh alat Pemberdayaan
bukti Mengacu masyarakat
Pada PMK PMK 8/2019
RPK 8/2019, SOP,
RUK n ) ya ng KAK, dll
(t
n b erjala
n
ahu kegiata kat
SOP
P K UKM rdapat asyara
K dan R nya te ayaan m
U m 2. Bukti Pendukung Proses
1. R didala emberd
li ta si p Penyusunan (DAUN/GAUN)
fas i
EP 2.1.2.2
Terdapat bukti keterlibatan masyarakat dalam kegiatan
pemberdayaan masyarakat mulai dari perencanaan,
pelaksanaan, perbaikan dan evaluasi untuk mengatasi masalah
kesehatan di wilayahnya. (D.W)
Pembuktian:
• Ada bukti keterlibatan Masyarakat dalam kegiatan
pemberdayaan mulai pada P1, P2 hingga P3.
Contoh alat
bukti
P1
P2 P3 1. Ada bukti proses
(Jika pertemuan/fasilitasi DAUN/GAUN)
gan
Mulai saat P1, P2 maupun P3 Alat bukti 2. Intervensi lapan
dapat berupa: k eg iatan la p an gan, dll)
(Laporan
• Rapat : DAUN/GAUN
• Kegiatan Lapangan: Laporan, foto kegiatan,
RTL dll
EP 2.1.2.3
Terdapat kegiatan pemberdayaan masyarakat dalam pelaksanaan
pelayanan UKM Puskesmas yang bersumber dari swadaya
masyarakat dan atau kontribusi swasta yang tertuang dalam
rencana kegiatan pelayanan UKM. (D,W)
Pembuktian:
• Ada kegiatan Pemberdayaan Masyarakat yang bersifat
Swadaya dan atau kontribusi swasta tertuang dalam RPK
• Ada bukti proses pelaksanaan kegiatan
Contoh alat
bukti
e m b erd a ya a n masyarakat
p 2. Ada bukti pelaksanaan kegiatan
1. Ada kegiatan n a ta u swasta)
(Swa da ya da pemberdayaan (DAUN/GAUN, dll ) :
RPK
Tertuang dalam CSR, bantuan masyarakat, perorangan, dll
EP 2.1.2.4
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap kegiatan
pemberdayaan masyarakat. (D)
Pembuktian:
• Ada data cakupan kegiatan, ada hasil evaluasi dan
rumusan RTL (tertulis)
• Ada bukti proses evaluasi dan RTL
Rencana Pelaksanaan
Kegiatan (RPK) Pelayanan
UKM terintegrasi lintas
program dan mengacu pada
Rencana Usulan Kegiatan (RUK)
Puskesmas.
POKOK PIKIRAN 2.1.3
Perencanaan pelayanan UKM Puskesmas disusun secara terintegrasi lintas
program agar efektif dan efisien serta melalui tahapan perencanaan Puskesmas.
Penyusunan RPK harus mengacu pada RUK. Jika sebagian kegiatan yang
direncanakan dalam RUK tidak dapat dilaksanakan karena keterbatasan sumber daya,
maka dimungkinkan sebagian kegiatan yang tercantum dalam RUK tidak dituangkan
dalam RPK
RPK pelayanan UKM menggambarkan kegiatan yang akan dilaksanakan oleh
Puskesmas dalam kurun waktu satu tahun dan dijabarkan dalam rencana
pelaksanaan kegiatan setiap bulan.
RPK pelayanan UKM dimungkinkan untuk diubah/disesuaikan dengan kebutuhan
berdasarkan hasil pemantauan, kebijakan dan kondisi – kondisi sesuai peraturan
perundangan-undangan.
RPK pelayanan UKM dirinci dalam RPK untuk masing-masing pelayanan UKM dan
disusun Kerangka Acuan Kegiatan (KAK) untuk tiap kegiatan dari masing-masing
pelayanan UKM.
ELEMEN PENILAIAN 2.1.3
1. Tersedia RPK tahunan UKM yang terintegrasi dalam RPK tahunan
Puskesmas sesuai dengan ketentuan yang berlaku. (R)
2. Tersedia RPK bulanan untuk masing-masing pelayanan UKM yang
disusun setiap bulan dengan kejelasan pelaksana tiap kegiatan. (R)
3. Tersedia Kerangka Acuan Kegiatan (KAK) untuk tiap kegiatan dari
masing-masing Pelayanan UKM sesuai dengan RPK yang disusun (R)
4. Dilakukan evaluasi terhadap rencana pelaksanaan pelayanan UKM
berdasarkan hasil pemantauan (D.W)
5. Jika terjadi perubahan rencana pelaksanaan pelayanan UKM berdasarkan
hasil pemantauan, kebijakan atau kondisi tertentu maka dilakukan
penyesuaian rencana pelaksanaan kegiatan (D)
EP 2.1.3.1
Tersedia Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) tahunan UKM yang
terintegrasi dalam Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) tahunan
Puskesmas sesuai dengan ketentuan yang berlaku. (R)
Pembuktian:
• Tersedia RPK UKM
• Teredia Dokumen RPK Tahunan Puskesmas (sesuai tahun
berjalan atau mengikuti siklus perencanaan PMK 44/2016)
Contoh alat
bukti
N
A NA
E L AY
K P M
um en RPK
1 . RP UK 2. Dok SMAS
PUSKE
Penyusunan MENGACU PMK 44/2016 serta kebijakan perencanaan lain masing-masing daerah
EP 2.1.3.2
Tersedia RPK bulanan untuk masing-masing pelayanan UKM yang
disusun setiap bulan dengan kejelasan pelaksana tiap kegiatan. (R)
Pembuktian:
• Tersedia RPK bulanan UKM
• Teredia bukti proses penyusunan
Contoh alat
bukti
2. Bukti pr
oses
penyusuna
(DAUN/GA n
UN, dll)
B u la n a n UKM
1. RPK j
dengan P
Absen, notulen,
catatan, foto, dll
EP 2.1.3.3
Tersedia Kerangka Acuan Kegiatan (KAK) untuk tiap kegiatan dari
masing-masing Pelayanan UKM sesuai dengan RPK yang disusun (R)
Pembuktian:
• Tersedia KAK setiap kegiatan UKM
Contoh alat
bukti
Pembuktian:
• Ada hasil evaluasi dan bukti
proses evaluasi
(rapat/diskusi, dll)
Contoh alat
bukti
Rencana Pelaksanaan
aluasi
1. Tersedia hasil ev luasi
rencana kegiatan 2. Bukti proses eva
ap
atau diskusi terhad
an
d an rencana pelaksana
FO RM (DAUN/GAUN)
hasil
LU ASI
EVA
EP 2.1.3.5.
Jika terjadi perubahan rencana pelaksanaan pelayanan UKM
berdasarkan hasil pemantauan, kebijakan atau kondisi tertentu
maka dilakukan penyesuaian rencana pelaksanaan kegiatan (D)
Pembuktian:
• JIKA ada perubahan rencana --> tersedia rencana
penyesuaian dimaksud dan alasan perubahannya.
Contoh alat
bukti
1. Rencana awal
n
pelaksanaan kegiata dah
2. Rencana yang su
n
disesuaikan + catata
alasan perubahan
Perubahan
STANDAR 2.2
Pembuktian:
• Ada jadwal pelaksanaan kegiatan UKM (UKM esensial dan
Pengembangan)
• Ada bukti proses peyusunan bersama.
Contoh alat
bukti
Pembuktian:
• Ada bukti penyampaian informasi jadwal pelaksanaan
kegiatan UKM (UKM esensial dan Pengembangan)
Contoh alat
bukti
Pembuktian:
• Ada bukti penyampaian informasi JIKA ADA PERUBAHAN
jadwal pelaksanaan kegiatan UKM Contoh alat
bukti
Pembuktian:
• Ada hasil Evaluasi Penyampaian informasi jadwal
pelaksanaan UKM dievaluasi (keseuaiannya dengan SOP,
KAK maupun umpan balik audien.
Contoh alat
Tang Hasil
bukti gal Penyampaian Sasaran Masukan TL KETERANGAN
Info
2. Ad
a
sesu hasil/rek
FORM EVALUASI
&TL
a i ma a
1. Ada data yang dikumpulkan: salah pan eva
Quesioner umpan balik, yang
luasi
mun b es e
lewat diskusi/notulen,
cul rta R
TL-ny
Medsos atau kotak saran, dll a
KRITERIA 2.2.2
Informasi tentang kegiatan UKM Puskesmas, tujuan, pentahapan, dan jadwal kegiatan,
perlu disampaikan pada lintas program dan lintas sektor terkait agar mereka dapat optimal
berkontribusi dalam pencapaian tujuan kegiatan UKM.
Kejelasan informasi yang disampaikan perlu dievaluasi, yaitu evaluasi terhadap penerimaan
informasi oleh sasaran dan pemberian informasi yang dilaksanakan Puskesmas.
Akses sasaran terhadap kegiatan perlu dievaluasi dan ditindaklanjuti untuk perbaikan dalam
mempermudah akses dan penyediaan kegiatan UKM.
Untuk meningkatkan pelayanan kepada masyarakat dan sasaran kegiatan diperlukan umpan
balik dan keluhan dari masyarakat dan sasaran kegiatan untuk melakukan penyesuaian dan
perbaikan-perbaikan dalam pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas.
Umpan balik dan keluhan ditindak lanjuti dengan pembahasan atau pertemuan konsultatif
dengan tokoh masyarakat, kelompok masyarakat, masyarakat atau individu yang merupakan
sasaran melalui forum-forum yang ada di masyarakat.
ELEMEN PENILAIAN 2.2.2
Pembuktian:
• Ada rincian kegiatan UKM, tujuannya, tahap pelaksanaan dan jadwal kegiatan
• Tersedia bukti penyampaian kepada sasaran, masyarakat, kelompok , LP dan LS
terkait.
Contoh alat
bukti
KAK
g m e n cakup
n g k a pi K AK y ran,
ta n d i le a da at u
Re n can a kegia n , m e n gacu p
1. laksana a
met o d e p e
i ja k a n p rogram
keb asing) s es uai KAK
n g - m ta n
(ma s i
ks a n a a n kegia AUN.
Dilaksanakan kti p el a AU N / D
2. Bu
t /p e la ti han : G l a p a ngan :
a pa n s i
(R
n a ta u interve
Pelayana Laporan, dll)
EP 2.2.2.3
Umpan balik/keluhan dari masyarakat, kelompok masyarakat,
dan sasaran diidentifikasi dan ditindaklanjuti. (D,W)
Pembuktian:
• Ada sumber umpan balik antara lain: kotak saran, survey kepuasan
pelanggan, Quesioner, catatan dari pertemuan, masukan lewat Medsos Rekapitulasi Hasil Umpan Balik
(WA, FB, email, dll) N Tanggal Umpan balik Disampai Penyampa Keter
• Tersedia rekapan umpan balik/keluhan. o dari kan i pesan anga
masyarakat melalui n
• Ada bukti ditindak lanjuti
/ id e nti fi kasi
kapan
Contoh alat e d ia re
2. Te rs
bukti keluhan
d ia sara na sumb Umpan balik pelang yang sis an al paika s yang gan
1. Terse gan diguna n
l u h a n menya
kan
a d ap ke melal mpaika
j u t te r h ui uran t, dll)
ndak l a n s , s
edsomedia tangga
a b u kti ti ja w ab m
3.Tersedi p en g u m u m an,
pan
p ap a n
(ditempel di
STANDAR 2.3
Dilakukan
komunikasi dan
koordinasi dalam
penyelenggaraan
pelayanan UKM
Puskesmas.
POKOK PIKIRAN 2.3.1
Keberhasilan pelaksanaan pelayanan UKM hanya dapat dicapai jika
dilakukan komunikasi dan koordinasi baik lintas program maupun
lintas sektor terkait mulai dari proses perencanaan, pelaksanaan,
perbaikan dan evaluasi pelaksanaan kegiatan UKM.
Berbagai mekanisme komunikasi dan koordinasi dapat dilakukan
antara lain melalui pertemuan-pertemuan, lokakarya mini, dan
penggunaan media/tekhnologi informasi.
Kebijakan, dan prosedur komunikasi dan koordinasi dalam
penyelenggaraan pelayanan UKM perlu ditetapkan dan dijadikan acuan
dalam pelaksanaan kegiatan UKM.
Evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan komunikasi dan
koordinasi dilaksanakan sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan
ELEMEN PENILAIAN 2.3.1
Contoh alat
bukti
a n k o o rdinasi
k o m u n ikasi d d iskusi,
a an a s i /
b u kti p elaksan r a p at , konsult l, dll)
2. Ada a ta t a n , e m a i
u a n, SOP a lny a : surat, c e d s o s (W A, FB
UKM
a n d (mis t M sa n a
d ia SK, p dinasi asi lew a n pe l ak
1. Te rs e
a n k o or komunik rdinator, maupu
a si d oo
komunik Oleh PJ,k
EP 2.3.1.2
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan
komunikasi dan koordinasi yang sudah dilaksanakan (D.W).
Pembuktian:
• Ada informasi, catatan, data yg dikupulkan dari kegiatan komunikasi dan
koordinasi sebagai bahan evaluasi
• Ada hasil evaluasi dan bukti Tindak lanjutnya
FORM
EVALUASI
STANDAR 2.4
EP 2
Pj UKM, koordinator pelayanan
dan pelaksana UKM melakukan
identifikasi dan analisis masalah &
hambatan
D dan W:
EP 1. EP 4
• Data capaian pelayanan
Pj UKM melakukan • Bukti evaluasi (Daftar Pj UKM, koordinator pelayanan
pembinaan secara periodik hadir, Noulen, undangan, dan pelaksana UKM melakukan
dll) evaluasi
D dan W • Hasil analisis masalah
tindak lanjut mengatasi
Jadwal pembinaan
masalah dan hambatan
•
• Bukti pembinaan D dan W:
• Bukti evaluasi (Daftar
hadir, Notulen, Undangan,
dll)
• Bukti TL
EP. 2.4.1.1
Penanggung jawab UKM melakukan pembinaan kepada
koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM secara
periodik sesuai dengan jadwal yang disepakati (D,W)
Pembuktian:
• Ada jadwal pembinaan yang direncanakan oleh PJ UKM ke
koordinator dan pelaksana UKM
• Tersedia bukti pembinaan
Contoh alat 2.
bukti koord Bukti pemb
inat in a
yg tel or dan pela an PJ UKM
P J U K M ke diskus ah dibuat ( ksana sesu ke
embin a an i, rapa ca a
t, pres tatan pem i jadwal
1. Jadwal p s a n a (ta h unan ensi, c bi
rd in ator dan pelak eklist, naan,
koo ) foto, d
bulanan ll)
EP. 2.4.1.2
Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana
kegiatan UKM Puskesmas mengidentifikasi dan menganalisis
permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan
UKM, (D,W)
Pembuktian:
• Tersedia sumber data untuk identifikasi dan analisis
permasalahan (ceklist monitoring, pembinaan, laporan, dll)
• Ada dokumen hasil identifikasi dan analisis
permasalahan/hambatan pelaksanaan kegiatan.
Contoh alat
bukti 2. Hasil
binaan PJ
identifik
h as il p e m masalah asi dan a
n catatan /hambat na
1. Ku mpul a
rd in a t or maupun an pelak lisis
da koo sanaan
UKM kepa kegiatan
kegiatan
pelaksana
EP. 2.4.1.3
Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana
kegiatan UKM melaksanakan tindak lanjut untuk mengatasi
masalah dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan UKM.
(D,W)
Pembuktian:
• Ada bukti tindak lanjut mengatasi masalah atau hambatan
pelaksanaan kegiatan sesuai hasil pembinaan
Contoh alat
bukti
tifika s i m asalah dan 2. Bukti Tin
lan inden n PJ UKM dak lanjut s
1. Kumpu em bi n a a permasalah esuai
hasil p elaksana
an (ada do
hambatan a u p u n p bukti misaln kumentasi a
p ada ko o rdinator m training, du
ya bimbing
an teknis, jo
lat
ke kegiatan kungan sum b
ber daya, lo
dll) gistic,
EP. 2.4.1.4
Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana
kegiatan UKM melakukan evaluasi dan tindaklanjut terhadap
hasil pelaksanaan pada elemen penilaian 3 (tiga). (D,W)
Pembuktian:
• Ada data/dokumen hasil evaluasi pelaksanaan tindak lanjut sesuai
masalah pada EP sebelumnya.
• Tersedia bukti proses evaluasi antara PJ UKM, coordinator dan
pelakana.
• Tersedia bukti telah dilakukan tindak lanjut jika masih diperlukan.
Contoh alat
bukti 3. Bukti Tindak lanjut sesuai
1. Data/dokumen hasil evaluasi Jadwal permasalahan (dokumentasi alat bukti
pembinaan PJ UKM ke koordinator dan misalnya jika ada bimbingan teknis, job
pelaksana (Tahunan bulanan) training, dukungan sumber daya, logistic,
dll)
Pelaksanaan
pelayanan UKM
diperkuat dengan
PIS-PK
KRITERIA PADA STANDAR 2.5
Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM bersama
dengan Tim Pembina Keluarga melaksanakan pemetaan dan intervensi
2.5.1 kesehatan berdasarkan permasalahan keluarga sesuai dengan jadwal yang sudah
disepakati.
Intervensi lanjut ditujukan pada wilayah kerja Puskesmas berdasarkan
permasalahan yang sudah dipetakan dan dilaksanakan terintegrasi
2.5.2
dengan pelayanan UKM Puskesmas.
EP 1.
Ada SK tim Pembina Keluarga,
admin dan surveyor.
Dengan uraian tugas Yang jelas
(R)
EP 5.
EP 4.
EP 6. • Ada rencana intervensi lanjut
Ada bukti sosialisasi masalah
• Ada bukti PJ UKM mengkoordinir sesuai permasalahan keluarga.
kesehatan keluarga sesuai hasil
kegiatan intervensi lanjut • Ada bukti pertemuan
pendataan (Undangan, Daftar
(pertemuan, kunjungan (undangan, Daftar hadir,
hadir, Notulen, dll)
lapangan, dll) Notulen, dll)
(D,W)
(D, W) (D, W)
EP. 2.5.1.1
Dibentuk Tim Pembina Keluarga, tenaga administrasi dan
surveior dengan uraian tugas yang jelas. (R)
Pembuktian:
• Ada Tim Pembina Keluarga yang sudah dibentuk, tenaga
admin dan surveior dengan uraian tugas yang jelas.
Contoh alat
bukti
Pembuktian:
• Ada rencana kunjungan dan intervensi awal dari Tim
Pembina Keluarga
• Tersedia bukti pelaksanaan kunjungan keluarga dan
intervensi awal sesuai rencana
Pembuktian:
• Tersedia data IKS semua tingkatan
• Ada bukti pengisian Aplikasi atau secara manual
Contoh alat
bukti
Contoh alat
bukti
2. Bukti proses penyusunan
rencana intervensi lanjut
(DAUN/GAUN)
ju t
e nsi L an
r v
a Inte
ncan
1. Re
EP. 2.5.1.6
Penanggung jawab UKM mengkoordinir pelaksanaan
intervensi lanjut. (D,W)
Pembuktian:
• PJ UKM mengkoordinir pelaksanan intervensi lanjut
Contoh alat
bukti
EP 5 EP 4.
Ada bukti Evaluasi dan TL Bukti koordinasi dengan UKPP, jejaring dan
perbaikan (Supervisi, jaringan PKM terkait pelaksanaan
EP 6 laporan atau pertemuan : perbaikan intervensi lanjut (Undangan,
Ada Laporan, ada pemutakhiran Daftar hadir, Notulensi, Daftar hadir, Notulensi, kegiatan dan foto)
data kegiatan dan foto) (D. W)
(D. W) (D. W)
Pembuktian:
• Ada hasil analisis IKS Awal dan pemetaan masalah ditiap
tingkatan wilayah serta rencana intervensi lanjut. 3. Tersedia bukti proses analisis
• Tersedia bukti proses analisis dan pemetaan dimaksud.
dan pemetaan dimaksud
(DAUN/GAUN) ---- dianggap jelas
Contoh alat
bukti
awa l dan
il an alisis h PIS PK
s a
1. Ha aan wilay
t
peme 2. Ada rencana intervensi lanjut
EP. 2.5.2.2
Rencana intervensi lanjut dikomunikasikan dan
dikoordinasikan dalam lokakarya mini bulanan dan
lokakarya triwulan Puskesmas.(D,W)
Pembuktian:
• Ada rencana intervensi lanjut sebagai bahan yang akan di
sampaikan.
• Tersedia bukti penyampaian dalam minilok dan tribulanan
m u n ik a s ikan dan
o
2. Bukti dik M in ilokakarya
Contoh alat s i ka n
dikoordina - - - je l as tdk perlu
U N ) -
bukti (DAUN/GA
contoh
ut
e nsi lanj
n a interv
nca
1. Re 3. Bukti dikomunikasikan dan
dikoordinasikan Tribulanan
dengan LS
(DAUN/GAUN) ---jelas
EP. 2.5.2.3
Dilaksanakan intervensi lanjutan sesuai dengan rencana
yang disusun (D,W)
Pembuktian:
• Bukti pelaksanaan intervensi lanjut sesuai rencana
Contoh alat
bukti
n is in ter ve n si lanjut
u kti ke g iata n mengikuti je rencana
1. B h k a n s es u a i
yang dibutu D A U N/GAUN, Jika
pelatih a n –
(misalnya jika r an , fo to kegiatan dll)
p o
pelayanan –la
EP. 2.5.2.4
Penanggung jawab UKM Puskesmas berkoordinasi dengan Penanggung
jawab UKPP, Penanggung jawab Jaringan dan Jejaring Pelayanan
Puskesmas melakukan perbaikan pelaksanaan intervensi
lanjutan yang dilakukan (D,W)
Pembuktian:
• Ada bukti koordinasi dari PJ UKM dengan UKPP, Pj Jaringan
dan PJ jejaring dalam pelaksanaan intervensi lanjutan
PJ UKM BERKOORDINASI
1. Bukti koordinasi dengan Pj 2. Bukti koordinasi dengan Pjj 1. Bukti koordinasi dengan Pj
UKPP : rapat, diskusi, turun Jaringan : rapat, diskusi, turun Jejaring : rapat, diskusi, turun
bersama ke lapangan, dll bersama ke lapangan, dll bersama ke lapangan, dll
DAUN/GAUN DAUN/GAUN DAUN/GAUN
EP. 2.5.2.5
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan pada setiap
tahapan PIS PK antara lain melalui supervisi, laporan, lokakarya
mini dan pertemuan-pertemuan penilaian kinerja.(D,W)
Pembuktian:
• Ada data, catatan yang dikumpulkan misalnya melalui ceklist monitoring
sebagai bahan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan.
• Tersedia bukti proses evaluasi dan tindak lanjut untuk perbaikan
dimaksud.
3. Bukti proses evaluasi hasil evaluasi dan
tindak lanjut perbaikan (laporan, dll)—
Contoh alat DAUN/GAUN ---dianggap jelas tidak perlu
bukti contoh
Pembuktian:
• Laporan hasil intervensi lanjut
• Telah dilakukan pemutakhiran data
Contoh
alat bukti
1. Laporan hasil intervensi lanjut
2. Bukti pemutakhiran data PIS-PK
KRITERIA 2.5.3
Pelaksanaan Gerakan
Masyarakat Hidup Sehat
(Germas) sebagai bagian dari
intervensi lanjut dalam bentuk
peran serta masyarakat
terhadap masalah-masalah
kesehatan
POKOK PIKIRAN 2.5.3
Gerakan Masyarakat Hidup Sehat (Germas) adalah suatu tindakan sistematis dan terencana yang
dilakukan secara bersama-sama oleh seluruh komponen bangsa dengan kesadaran, kemauan, dan
kemampuan berperilaku sehat untuk meningkatkan kualitas hidup.
Kegiatan Germas merupakan bagian terintegrasi dari intervensi lanjut terhadap masalah-masalah
kesehatan yang diidentifikasi dalam mewujudkan perilaku hidup bersih dan sehat yang dapat dilihat dari
perubahan IKS tingkat keluarga dan wilayah yang semakin membaik.
Germas bertujuan agar masyarakat terjaga kesehatan, tetap produktif, hidup dalam lingkungan yang
bersih, ditandai dengan kegiatan-kegiatan sebagai berikut : peningkatan edukasi hidup sehat, peningkatan
kualitas lingkungan, peningkatan pencegahan dan deteksi dini penyakit, penyediaan pangan sehat dan
percepatan perbaikan gizi, peningkatan perilaku hidup sehat dan peningkatan aktivitas fisik.
Sasaran Germas adalah sasaran untuk masing-masing kegiatan Germas, yaitu seluruh lapisan masyarakat,
termasuk individu, keluarga dan masyarakat untuk mempraktikkan pola hidup sehat sehari-hari.
Puskesmas berperan dalam mensukseskan Germas antara lain melalui kegiatan pemberdayaan
individu dan keluarga yang diukur melalui Indeks individu dan keluarga sehat, pemberdayaan
masyarakat yang diukur dengan terbentuknya UKBM dan pembangunan wilayah berwawasan
kesehatan yang diukur dengan Indeks Masyarakat Sehat dan Indeks Tatanan Sehat.
ELEMEN PENILAIAN 2.5.3
1. Ditetapkannya sasaran Germas dalam pelaksanaan kegiatan UKM
Puskesmas oleh Kepala Puskesmas. (R)
2. Dilaksanakan perencanaan pembinaan Germas secara terintegrasi dalam
kegiatan UKM Puskesmas. (D,O,W)
3. Dilakukan upaya pelaksanaan pembinaan Germas yang melibatkan lintas
program dan lintas sektor terkait untuk mewujudkan perubahan perilaku sasaran
Germas. (D,W)
4. Dilakukan pemberdayaan masyarakat, keluarga dan individu dalam
mewujudkan gerakan masyarakat hidup sehat yang ditandai dengan semakin
membaiknya IKS tingkat keluarga dan wilayah dan terbentuknya UKBM. (D,W)
5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan pembinaan
gerakan masyarakat hidup sehat. (D,W)
RINGKASAN EP 2.5.3
EP 2. EP 3.
EP 1. Ada rencana kegiatan Ada bukti pembinaan
Ada Penetapan Germas Germas bersama LP & LS
sasaran Germas teritegrasi dengan (D, W)
(R) perencanaan UKM
(D, O, W)
EP 4.
Ada bukti pemberdayaan
EP 5. masyarakat, individu dan
Ada bukti dilaksanakannya
keluarga mewujudkan
pertemuan Evaluasi dan
Germas ditandai dengan
Tindaklanjut pembinaan Germas
peningkatan IKS dan
terbentuknya UKBM
(D, W)
(D, W)
Pembuktian:
• Ada SK penetapan sasaran
germas
Contoh alat
bukti
1. SK penetapan sasaran
Germas
EP. 2.5.3.2
Dilaksanakan perencanaan pembinaan Germas secara
terintegrasi dalam kegiatan UKM Puskesmas. (D,O,W)
Pembuktian:
• Ada rencana kerja pembinaan Germas
• Tersedia bukti proses penyusunan rencana
Contoh
alat bukti 2. Tersedia bukti proses
penyusunan (DAUN/GAUN ---
cukup jelas)
Pembuktian:
3. Dengan Lintas Sektor
• Ada bukti pelaksanaan pembinaan Germas
sesuai rencana kerja melibatkan LP dan LS.
Contoh
alat bukti
Pembuktian:
• Ada bukti kegiatan pemberdayaan masyarakat, keluarga
dan individu.
Contoh alat
bukti
Contoh alat
1. Ada data capaian, hasil monitoring, supervise
serta hasil evaluasi dan tindak lanjut . bukti
PENYELENGGARAAN
UKM ESENSIAL
KRITERIA PADA STANDAR 2.6
Cakupan dan pelaksanaan UKM Esensial
2.6.1 Promosi Kesehatan
Cakupan dan pelaksanaan UKM Esensial
2.6.2 Kesehatan Lingkungan
Cakupan dan
pelaksanaan UKM
Esensial Promosi
Kesehatan
POKOK PIKIRAN 2.6.1
Cakupan UKM Esensial Promosi Kesehatan diukur dengan 3 (tiga) indikator utama yaitu:
• Presentasi posyandu aktif,
• Terbentuknya tatanan sehat sesuai dengan pedoman
• Melakukan proses pemberdayaan masyarakat.
Persentase Posyandu Aktif adalah posyandu yang mampu melaksanakan kegiatan utamanya
secara rutin setiap bulan (KIA: ibu hamil, ibu nifas, bayi, balita, KB, imunisasi, gizi, pencegahan
dan penanggulangan diare) dengan cakupan masing-masing minimal 50% dan melakukan
kegiatan tambahan.
Terbentuknya Tatanan Sehat sesuai dengan pedoman adalah upaya yang dilakukan petugas
Puskesmas dalam membentuk tatanan/tempat yang mengupayakan kesehatan dengan
melakukan proses untuk memberdayakan masyarakat melalui kegiatan menginformasikan,
mempengaruhi dan membantu masyarakat agar berperan aktif untuk mendukung perubahan
perilaku dan lingkungan sehat serta menjaga dan meningkatkan kesehatan masyarakat. Contoh :
rumah tangga sehat, sekolah sehat, dan lain-lain
POKOK PIKIRAN 2.6.1
EP 5.
EP 4.
Ada Bukti pencatatan
Ada Rencana dan
Dan pelaporan sesuai
bukti tindak lanjut
SOP
Sesuai hasil
(D,W,O)
pemantauan
(D,W)
EP. 2.6.1.1
Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM esensial
Promosi Kesehatan sesuai dengan yang diminta dalam pokok
pikiran. (R,D).
Pembuktian:
• Tersedia data capaian pelayanan promkes sesuai kebijakan puskesmas
(bulanan, tigabulanan, tahunan).
• Ada Indikator/target Kinerja untuk Promosi Kesehatan Tahunan dan bulanan.
lat
Contoh a
bukti
kes (Ta h unan dan
ato r Kinerja Prom
ik
2. Ada Ind bulanan)
1. Ada data capaian Kinerja Promkes sesuai
(bulanan, tigabulanan dan tahunan).
EP. 2.6.1.2
Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif untuk mencapai
kinerja pelayanan UKM esensial Promosi Kesehatan sebagaimana pokok
pikiran, yang sudah tercantum di dalam RPK sesuai dengan kebijakan,
prosedur dan kerangka acuan kegiatan yang telah ditetapkan (D.W.O)
Pembuktian:
• Ada rencana kerja Promkes sesuai RPK, ada jadwal pelaksanaan kegiatan
• Tersedia bukti pelaksanaan kegiatan.
3. Tersedia buk
ti proses
pelaksanaan (D
Contoh alat AUN/GAUN ,
catatan pelaksa
bukti naan, dll---cuku
p
jelas)
Pembuktian:
• Ada rencana atau jadwal pemantauan dan penilaian.
• Tersedia bukti proses pemantauan dan penilaian secara periodik dan berkesinambungan
• Ada bukti tindak lanjut sesuai hasil pemantauan.
Contoh alat
bukti
Pembuktian:
• Ada bukti pencatatan dan pelaporan
• Tersedia prosedur pencatatan dan pelaporan
Contoh alat
bukti
2. SOP Pencatatan dan
1. Pencatatan dan pelaporan pelaporan
MENGACU
KRITERIA 2.6.2
Cakupan dan
pelaksanaan UKM
Esensial Kesehatan
Lingkungan
POKOK PIKIRAN 2.6.2
Cakupan UKM Esensial Kesehatan Lingkungan diukur dengan 3 (tiga) indikator utama,
yaitu:
• Jumlah desa Sanitasi Total Berbasis Masyarakat (STBM)
• Persentasi Fasilitas Umum (TFU) yang memenuhi syarat kesehatan dan;
• Persentasi Tempat Pengolahan Pangan (TPP) yang memenuhi syarat kesehatan.
Untuk mencapai kinerja UKM Esensial Kesehatan Lingkungan dilakukan upaya-upaya
promotif dan preventif sebagai berikut:
• pemicuan, pendampingan verifikasi desa STBM serta update data, dan lain-lain
• melakukan inspeksi kesehatan lingkungan TFU dan TPP, pembinaan, update data dan lain-
lain
• upaya-upaya promotive dan preventif sesuai dengan indikator tambahan yang ditetapkan
oleh Puskesmas yang mengacu pada pedoman/panduan dan atau ketentuan yang berlaku.
Dilakukan pemantauan dan analisis serta tindak lanjut terhadap capaian indikator kinerja
pelayanan UKM esensial dan upaya pencapaian kinerja pelayanan UKM esensial Kesehatan
Lingkungan yang telah dilakukan .
ELEMEN PENILAIAN 2.6.2
1. Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM esensial Kesehatan Lingkungan
(R.D)
2. Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif untuk mencapai kinerja
pelayanan UKM esensial Kesehatan Lingkungan sebagaimana pokok pikiran, yang sudah
tercantum di dalam RPK sesuai dengan kebijakan, prosedur dan kerangka acuan kegiatan
yang telah ditetapkan (D.W.O)
3. Dilakukan pemantauan dan penilaian serta tindak lanjut secara periodik dan
berkesinambungan terhadap capaian indikator dan upaya yang telah dilakukan
(D.W.O)
4. Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil pemantauan dan penilaian yang
terintegrasi ke dalam RUK (D.W.O)
5. Dilaksanakan pencatatan dan pelaporan sesuai dengan prosedur yang telah
ditetapkan (D.W.O)
RINGKASAN EP 2.6.2
EP 1.
EP 3.
Tercapainya Indikator kinerja Kesling: EP 2. Ada Bukti Pemantauan,
• Ada target /Indikator Ada Bukti Pelaksanaan
Penilaian serta Tindak Lanjut
• Ada data capaian Upaya Kesling sesuai RPK Secara Periodik Untuk perbaikan
(R, D) (D, W, O)
upaya Kesling
berkesinambungan
(D,W,O)
EP 5. EP 4.
Ada Bukti pencatatan Ada Rencana dan
Dan pelaporan sesuai SOP bukti tindak lanjut
(D,W,O) Sesuai hasil pemantauan
(D,W, O)
Dokumen contoh untuk kegiatan yg sifatnya baru --- lihat Link yang disediakan
EP. 2.6.2.1
Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM
esensial Kesehatan Lingkungan (R.D)
Pembuktian:
• Tersedia data capaian pelayanan Kesling sesuai kebijakan Puskesmas
(bulanan, tigabulanan, tahunan).
• Ada Indikator/ target Kinerja untuk Kesling (Tahunan dan bulanan).
Contoh alat
bukti
g ( Ta h unan d an
1. Ada data capaian Kinerja Kesling sesuai kato r Kinerja Keslin
i
kebijakan puskesmas (bulanan, tigabulanan dan 2. Ada Ind bulanan)
tahunan).
EP. 2.6.2.2
Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif untuk
mencapai kinerja pelayanan UKM esensial Kesehatan Lingkungan
sebagaimana pokok pikiran, yang sudah tercantum di dalam RPK sesuai
dengan kebijakan, prosedur dan kerangka acuan kegiatan yang telah
ditetapkan (D.W.O)
Pembuktian:
• Ada rencana kerja Kesling sesuai RPK, serta jadwal pelaksanaan kegiatan
• Tersedia bukti pelaksanaan kegiatan.
ia b uk ti proses
3. Terse d
(D AU N /GAUN ,
Contoh alat an
pelaksana naan, dll---cukup
bukti atata n pelaksa
c jelas)
Pembuktian:
• Ada rencana atau jadwal pemantauan dan penilaian.
• Tersedia bukti proses pemantauan dan penilaian secara periodik dan berkesinambungan
• Ada bukti tindak lanjut sesuai hasil pemantauan.
Pembuktian:
• Ada rencana tindak lanjut sesuai hasil pemantauan dan penilaian
• Tersedia bukti penyusunan rencana dan bukti tindaklanjut
Contoh alat
bukti
1. Ada rencana Tindak lanjut
2. Tersedia bukti proses penyusunan rencana
tidak lanjut (DAUN/GAUN, dll---cukup jelas)
EP. 2.6.2.5
Dilaksanakan pencatatan dan pelaporan sesuai dengan
prosedur yang telah ditetapkan (D.W.O)
Pembuktian:
• Ada bukti pencatatan dan pelaporan
• Tersedia prosedur pencatatan dan pelaporan
Contoh alat
bukti
2. SOP Pencatatan dan
1. Pencatatan dan pelaporan pelaporan
MENGACU
KRITERIA 2.6.3
EP 5. EP 4.
Ada Bukti pencatatan Ada Rencana dan
Dan pelaporan sesuai SOP bukti tindak lanjut
(D,W,O) Sesuai hasil pemantauan
(D,W, O)
Dokumen contoh untuk kegiatan yg sifatnya baru --- lihat Link yang disediakan
EP. 2.6.3.1
Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM
Esensial Kesehatan Keluarga (R.D)
Pembuktian:
• Tersedia data capaian pelayanan Kesga sesuai kebijakan Puskesmas
(bulanan, tigabulanan, tahunan).
• Ada Indikator/ target Kinerja untuk Kesling (Tahunan dan bulanan).
Contoh alat
bukti
n dan
erja Kes ga (Tahuna
1. Ada data capaian Kinerja Kesga sesuai
. Ada I nd ikator Kin an)
kebijakan puskesmas (bulanan, tigabulanan dan 2 bulan
tahunan).
EP. 2.6.3.2
Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif untuk
mencapai kinerja pelayanan UKM esensial Kesehatan Keluarga
sebagaimana pokok pikiran, yang sudah tercantum di dalam RPK sesuai
dengan kebijakan, prosedur dan kerangka acuan kegiatan yang telah
ditetapkan (D.W.O)
Pembuktian:
• Ada rencana kerja Kesga sesuai RPK, serta jadwal pelaksanaan kegiatan
• Tersedia bukti pelaksanaan kegiatan.
ia b uk ti proses
3. Terse d
(D AU N /GAUN ,
Contoh alat an
pelaksana naan, dll---cukup
bukti atata n pelaksa
c jelas)
Pembuktian:
• Ada rencana atau jadwal pemantauan dan penilaian.
• Tersedia bukti proses pemantauan dan penilaian secara periodik dan berkesinambungan
• Ada bukti tindak lanjut sesuai hasil pemantauan.
Pembuktian:
• Ada rencana tindak lanjut sesuai hasil pemantauan dan penilaian
• Tersedia bukti penyusunan rencana dan bukti tindaklanjut
Contoh alat
bukti
2. Tersedia bukti proses penyusunan rencana
1. Ada rencana Tindak lanjut tidak lanjut (DAUN/GAUN, dll---cukup jelas)
EP. 2.6.3.5
Dilaksanakan pencatatan dan pelaporan sesuai dengan
prosedur yang telah ditetapkan. (D.W.O)
Pembuktian:
• Ada bukti pencatatan dan pelaporan
• Tersedia prosedur pencatatan dan pelaporan
Contoh alat
bukti
2. SOP Pencatatan dan
1. Pencatatan dan pelaporan
pelaporan
MENGACU
KRITERIA 2.6.4
Cakupan dan
pelaksanaan UKM
Esensial Gizi
POKOK PIKIRAN 2.6.4
Ibu hamil KEK apabila tidak ditangani akan berisiko melahirkan bayi Berat Bayi Lahir
Rendah (BBLR) yang menjadi salah satu penyumbang masalah stunting.
ASI Eksklusif merupakan salah satu standar emas Pemberian Makan Bayi dan Anak yang
akan berkontribusi berkurangnya kejadian Gizi Kurang dan stunting.
Surveilan gizi berupaya memantau secara terus menerus masalah-masalah yang terjadi agar
bila ada masalah cepat tertangani dan menjadi dasar untuk perencanaan yang baik
Cakupan UKM Esensial Gizi diukur dengan 3 (tiga) indikator utama :
a. Puskesmas melaksanakan Surveilans Gizi
b. presentasi bayi usia kurang dari 6 bulan yang mendapatkan ASI Eksklusif.
c. pelaksanaan Tata Laksana Gizi Buruk pada Balita.
Untuk mencapai kinerja pelayanan UKM Esensial Gizi dilakukan upaya-upaya promotif dan
preventif
Dilakukan pemantauan dan analisis serta tindak lanjut terhadap capaian indikator kinerja
pelayanan UKM esensial dan upaya pencapaian kinerja pelayanan UKM esensial Gizi
ELEMEN PENILAIAN 2.6.4
EP 5. EP 4.
Ada Bukti pencatatan Ada Rencana dan
Dan pelaporan sesuai bukti tindak lanjut
SOP Sesuai hasil pemantauan
(D,W,O) (D,W, O)
Dokumen contoh untuk kegiatan yg sifatnya baru --- lihat Link yang disediakan
EP. 2.6.4.1
Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM
esensial Gizi. (R.D)
Pembuktian:
• Tersedia data capaian pelayanan Gizi sesuai kebijakan Puskesmas
(bulanan, tigabulanan, tahunan).
• Ada Indikator/ target Kinerja untuk Gizi (Tahunan dan bulanan).
Contoh alat
bukti
Pembuktian:
• Ada rencana atau jadwal pemantauan dan penilaian.
• Tersedia bukti proses pemantauan dan penilaian secara periodik dan berkesinambungan
• Ada bukti tindak lanjut sesuai hasil pemantauan.
Pembuktian:
• Ada rencana tindak lanjut sesuai hasil pemantauan dan penilaian
• Tersedia bukti penyusunan rencana dan bukti tindaklanjut
Contoh alat
bukti
t 2. Tersedia bukti proses penyusunan rencana
T i nd ak lanju tidak lanjut (DAUN/GAUN, dll---cukup jelas)
da rencana
1. A
EP. 2.6.4.5
Dilaksanakan pencatatan dan pelaporan sesuai dengan
prosedur yang telah ditetapkan. (D.W.O)
Pembuktian:
• Ada bukti pencatatan dan pelaporan
• Tersedia prosedur pencatatan dan pelaporan
Contoh alat
bukti
2. SOP Pencatatan dan
1. Pencatatan dan pelaporan
pelaporan
MENGACU
KRITERIA 2.6.5
EP 5. EP 4.
Ada Bukti pencatatan Ada rencana dan
dan pelaporan sesuai bukti tindak lanjut
SOP sesuai hasil pemantauan
(D,W,O) (D,W, O)
Dokumen contoh untuk kegiatan yg sifatnya baru --- lihat Link yang disediakan
EP. 2.6.5.1
Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM
esensial Pencegahan dan Pengendalian Penyakit.
(R.D)
Pembuktian:
• Tersedia data capaian pelayanan P2P sesuai kebijakan Puskesmas
(bulanan, tigabulanan, tahunan). ja P2P (Tahunan dan
• Ada Indikator/target Kinerja untuk P2P (Tahunan dan bulanan). 2. Ada Indikator Kiner
bulanan)
Pembuktian:
• Ada rencana kerja P2P sesuai RPK, serta jadwal pelaksanaan kegiatan
• Tersedia bukti pelaksanaan kegiatan.
Contoh alat
bukti
Contoh alat
bukti
t
T i nd ak lanju 2. Tersedia
da rencana tidak lanju
bukti pros
es penyus
1. A t (DAUN/G unan renc
AUN, dll-- ana
-cukup je
las)
EP. 2.6.5.5
Dilaksanakan pencatatan dan pelaporan sesuai dengan
prosedur yang telah ditetapkan. (D.W.O)
Pembuktian:
• Ada bukti pencatatan dan pelaporan
• Tersedia prosedur pencatatan dan pelaporan
Contoh alat
bukti
2. SOP Pencatatan dan
1. Pencatatan dan pelaporan
pelaporan
MENGACU
STANDAR 2.7
Upaya Kesehatan
Masyarakat (UKM)
Pengembangan
KRITERIA 2.7.1
Cakupan dan
pelaksanaan UKM
Pengembangan
POKOK PIKIRAN 2.7.1
Puskesmas melaksanakan upaya kesehatan masyarakat
pengembangan berdasarkan permasalahan yang ada di wilayah
kerja.
Cakupan UKM Pengembangan diukur dengan 3 indikator utama
Pengembangan yang ditetapkan oleh Puskesmas.
Untuk mencapai kinerja UKM Pengembangan dilakukan upaya-upaya
promotif dan preventif sesuai dengan pedoman yang berlaku.
Dilakukan pemantauan dan analisis serta tindak lanjut terhadap
capaian indikator kinerja pelayanan UKM Pengembangan dan upaya
pencapaian kinerja yang telah dilakukan .
ELEMEN PENILAIAN 2.7.1
Pembuktian:
• Ada penetapan jenis-jenis pelayanan UKM Pengembangan (tertuang
didalam RUK)
• Tersedia bukti proses pemilihan dan penetapan nya. Contoh alat
bukti
• Penetapan UKM
Pengembangan berupa SK 2. Tersedia bukti proses
Kepala Puskesmas. penyusunan, pemilihan dan
1. SK penetapan jenis pelayanan • Memberikan gambaran tentang
sebab terpilihnya UKM
penetappannya (DAUN/GAUN,
Pengembangan tersebut. dll)
• Kekhususan apa yang dimiliki
wilayah kerja Puskesmas
sehingga memilih
Pengembangan tersebut.
• Bisa ditetapkan bersama-
sama, misalnya memilih 3
pengembangan.
Lihat PMK 44/2016
EP. 2.7.1.2
Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM
Pengembangan. (R,D) (lihat juga KMP 1.8.1, UKM 2.9.5)
Pembuktian:
• Tersedia data capaian pelayanan UKM Pengembangan sesuai kebijakan
Puskesmas (bulanan, tigabulanan, tahunan).
• Ada Indikator/ target Kinerja (Tahunan dan bulanan).
Catatan:
Dokumen berisikan capaian penilaian kinerja
puskesmas.
• Indikator sesuai dengan yang ditetapkan pada SK Indikator.
• SK Indikator UKM Pengembangan tidak harus dibuat
tersendiri
EP. 2.7.1.3
Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif
untuk mencapai kinerja pelayanan UKM
Pengembangan sebagaimana pokok pikiran (D.W.O)
Pembuktian:
• Ada rencana kerja UKM Pengembangan sesuai RPK, serta jadwal pelaksanaan kegiatan
• Tersedia bukti pelaksanaan kegiatan.
Contoh alat
bukti
Pembuktian:
• Ada bukti pencatatan dan pelaporan
• Tersedia prosedur pencatatan dan pelaporan
Contoh alat
bukti
2. SOP Pencatatan dan
1. Pencatatan dan pelaporan
pelaporan
MENGACU
CATATAN UNTUK KEPERLUAN D.W.O
Pembuktian:
• Tersedia KAK dan Jadwal Suvervisi
Pembuktian:
• Ada KAK dan jadwal Supervisi oleh PjUKM
• Tersedia bukti penyampaian
i nfo rmasi
Contoh alat ya mpa i a n
n
es pe up jelas)
bukti pro s
d i a b ukti U N - --cuk
3. Ter
se /G A
(DAUN
2. Jadwal Suvervisi
1. Ada KAK Supervisi Pj Catatan:
UKM • Pelaksanaan kegiatan supervisi diawali dengan penjelasan format supervisi yang akan
diberlakukan pada tiap pelaksana (D)
• Bentuk bisa berupa rekam kegiatan Pertemuan Sosialisasi baik Jadwal maupun
bagaimana cara melakukan pemantauan mandiri.
• Bentuk format supervisi disampaikan kepada Pelaksana.
• PJUKM memastikan Pelaksana memahami format supervisi.
• PJUKM memastikan jadwal pelaksanaan kegiatan.
• Tersedia jenis-jenis format supervisi yang digunakan untuk tiap pelaksana UKM.
EP. 2.8.1.3
Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM
Puskesmas melaksanakan analisis mandiri terhadap
proses pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas sebelum
supervisi dilakukan. (D,W)
Pembuktian:
• Ada data dan informasi yang telah dikumpulkan oleh masing masing
coordinator dan pelaksana kegiatan.
• Tersedia hasil analisis mandiri oleh masing-masing coordinator dan
pelaksana kegiatan.
Catatan:
• Format survei sudah dilakukan pengisian. (D)
• Pada format survei tersedia bagian yang diisi sendiri oleh pelaksana, dan bagian yang
akan dikonfirmasi oleh Kepala Puskesmas dan PJUKM (O)
EP. 2.8.1.4
Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan supervisi sesuai dengan kerangka acuan
kegiatan supervisi dan jadwal yang disusun. (D,W)
Pembuktian:
• Ada KAK dan jadwal survei (yang telkah disosialisasikan sebelumnya).
• Tersedia bukti Kapus dan PJ UKM telah melakukan supervsi sesuai KK dan
jadwal.
Contoh alat
bukti 4. Tersedia bukti proses pelaksanaan supervise
sesuai jadwal dan KAK (DAUN/GAUN, dll---
cukup jelas)
2. Jadwal Suvervisi
1. Ada KAK Supervisi Kepala Puskesmas
3. Jadwal Suvervisi Pj
UKM Catatan untuk D. W:
• Rekam kegiatan supervisi
• Apakah setiap petugas /pelaksana UKM sudah disupervisi?
EP. 2.8.1.5
Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas
menyampaikan hasil supervisi kepada Koordinator
pelayanan dan pelaksanan kegiatan (D,W)
Pembuktian:
• Tesedia data/informasi hasil supervisi (masing –masing
Kapus dan Pj UKM)
• Tersedia bukti penyampaian hasil superveisi
Contoh alat
bukti
3. Bukti penyampaian Data
hasil supervisi
1. Data hasil supervisi (DAUN/GAUN)
Kapus
Contoh alat
bukti 2. Bukti telah dilakukan tindak lanjut
1. Catatan yang perlu sesuai hasil supervisi Kapus dan PJ UKM
ditindak lanjuti dari hasil --- Pembuktian sesuai jenis TL.
supervisi Kapus dan PJ
UKM
Catatan:
• Bukti hasil tindak lanjut. Bila berupa kegiatan maka berupa rekam kegiatan (D/W)
• Bila berupa pengadaan atau usulan maka surat/usulan pengadaan barang sesuai dengan
kebutuhan yang dimaksud (D/W)
• Misalnya kebutuhan leaflet promosi – usulan kepada puskesmas
• Bed ginekologi – usulan kepada dinas kesehatan, dll
KRITERIA 2.8.2
Pembuktian:
• Ada jadwal dan pemantauan yang direncanakan oleh PJ UKM.
• Tersedia KAK kegiatan UKM yang akan di pantau.
• Tersedia bukti pelaksanaan pemantauan sesuai jadwal
Contoh alat
bukti
3. Tersedia Bukti pemantauan
sesuai rencana
Contoh alat
bukti
2. Tersedia Bukti pembahasan
1. Tersedia data hasil pemantauan melalui Minilokakarya
pelaksanaan kegiatan UKM (GAUN/DAUN) ----dianggap jelas
Pembuktian:
• Ada rencana tindak lanjut sesuai hasil pembahasan dan pemantauan
• Tersedia bukti pelaksanaan tindaklanjut perbaikan
Contoh alat
bukti
t 2. Tersedia bukti pelaksanaan tidak lanjut ---
T i nd ak lanju (pembuktian mengikuti jenis tindak lanjut)
da rencana
1. A
• Bukti hasil tindak lanjut. Bila berupa kegiatan maka berupa rekam kegiatan (D/W)
• Tindak lanjut disini adalah hal-hal yang bisa dilakukan oleh PJUKM dan Pelaksana UKM segera
untuk mengatasi masalah dalam pelaksanaan kegiatan.
• Sedangkan yang membutuhkan sumberdaya yang besar dan harus dibahas dengan pimpinan atau
memerlukan minlok untuk dibahas bersama-sama dengan upaya lain, dilakukan pada nomor ep 4
dan 5
EP. 2.8.2.4
Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM bersama Lintas
Program dan Lintas Sektor terkait melakukan penyesuaian
rencana kegiatan berdasarkan hasil perbaikan dan dengan tetap
mempertimbangkan kebutuhan dan harapan masyarakat atau
sasaran.(D,W)
Pembuktian:
• Ada penyesuaian rencana (jika diperlukan)
• Tersedia bukti proses perbaikan (diskusi, rapat, dll)
Contoh alat
2. Jika ada penyesuaian rencana
1. Ada penyesuaian rencana bukti (siapkan bukti prosesnya) ---jelas
(jika diperlukan) ---jelas
Pembuktian:
• Ada jadwal baru atau penyesuaian rencana kegiatan yanag
akan di kordinasikan
• Tersedia bukti koordinasi dengan coordinator, pelaksana,
sasaran, LP dan LS.
Contoh alat
1. Ada jadwal atau jadwal bukti
penyesuaian yang baru.
2. Ada bukti telah dilakukan
koordinasi terhadap
penyesuaian rencana ---jelas
KRITERIA 2.8.3
Ep 3. Pembahasan.
Pelaporan ke Pembahasan
Dinkes 5 dan RTL 3, 4 Ep 4. Rencana Tindak Lanjut
Pembuktian:
• Tersedia ketetapan tentang Indikator kinerja pelayanan UKM .
ma si ng – masing
r
l a mp ira n indikato
a
2. Tersedi pelayanan
UKM
Contoh alat
bukti
Pembuktian:
• Tersedia data capaian pelayanan UKM (periode - sesuai kebijakan puskesmas)
oleh koordinator dan pelaksana kegiatan
Contoh alat
bukti
Pembuktian:
• Tersedia data capaian pelayanan UKM sesuai periode yang dibutuhkan
atau mengacu pada kebijakan Puskesmas (bulanan, tigabulanan,
tahunan).
• Ada Analisis capaian dengan membandingkan Indikator/ target Kinerja
masing-masing UKM (Tahunan dan bulanan).
Pembuktian:
• Ada rencana tindak lanjut sesuai hasil pembahasan
capaian kinerja UKM
• Tersedia bukti proses penyusunan
Contoh
alat bukti
t 2. Tersedia bukti proses penyusunan
T i nd ak lanju rencana tidak lanjut (DAUN/GAUN, dll---
da rencana cukup jelas)
1. A
EP. 2.8.3.5
Dilakukan pelaporan data capaian kinerja beserta
kegiatan UKM kepada Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota. (D)
Pembuktian:
• Ada bukti pelaporan kinerja yang dikirim ke Dinkes (periode
laporan sesuai kebijakan masing-masing daerah) 2. BuktI pengiriman pelaporan
Contoh alat kinerja (bisa terpisah, bisa bersama
bukti dengan semua kegiatan
puskesmas).
1. Penyusunan Laporan
Pengiriman
EP. 2.8.3.6
Ada bukti umpan balik (feedback) dari Dinas Kesehatan
Daerah Kabupaten/kota terhadap laporan upaya perbaikan
capaian kinerja pelayanan UKM Puskesmas secara periodik. (D)
Pembuktian:
• Ada umpan balik dari Dinkes terhadap laporan
yang dikirim.
Contoh alat
bukti
Contoh alat
bukti
1. Ada rencana tindak lanjut 2. Tersedia bukti tindak lanjut ---cukup
2. Tersed jelas)
ia bukti p
rencana t roses pen
idak lanju yusunan
t (DAUN/
cukup jela GAUN, dll
s) ---
Ep 2. Dokumen RTL
Laporan Ke Dinas
Kesehatan 3
Ep 3. Dilakukan Pelaporan ke Dinas
Kesehatan
Pembuktian:
• Ada jadwal pembahasan kinerja yang sudah ditetapkan
Puskesmas
• Tersedia bukti pembahasan dimaksud
Contoh
alat bukti
1. Ada rencana pembahasan
kinerja yang telah ditetapkan 2. Tersedia bukti proses pembahasan
kinerja sesuai jadwal (DAUN/GAUN, dll---
cukup jelas)
EP. 2.8.4.2
Disusun rencana tindak lanjut terhadap hasil
pembahasan penilaian kinerja pelayanan UKM (D,W).
Pembuktian:
• Ada rencana tindak lanjut sesuai hasil pembahasan
kinerja
• Tersedia bukti proses penyusunan rencana tindak
lanjut.
Contoh
alat bukti
d ak lanjut 2. Tersedia bukti proses penyusunan
n
r encana Ti rencana tidak lanjut (DAUN/GAUN, dll---
1 . Ada
cukup jelas)
EP. 2.8.4.3
Hasil penilaian kinerja dilaporkan kepada Dinas
Kesehatan kabupaten/kota (D)
Pembuktian:
• Ada laporan penilaian kinerja puskesmas (sesuai tahun
berjalan)
• Tersedia bukti pengiriman
Contoh
alat bukti
e rja sesuai
ran kin
A d a L a p o
lan ( s iklus
1. berja
tahun ran)
pelapo
Pembuktian:
• Ada umpan balik dari Dinas atas laporan yang
dikirim
Contoh
alat bukti
Pembuktian:
• Ada tindak lanjut atas umpan balik dari Dinas
atas laporan yang dikirim
Contoh
alat bukti
1. Umpan balik dari Dinkes