Instrumen Akreditasi 5 Bab Terbaru

BAB.I.
KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS ( KMP)

Puskesmas
Kab./Kota
STANDAR 1.1. Perencanaan Pusat kesehatan Masyarakat (Puskesmas) dilakukan secara terpadu
KRITERIA 1.1.1. Puskesmas wajib menyediakan jenis-jenis pelayanan yang ditetapkan berdasarkan visi, misi, tujuan dan tata nilai, analisis kebutuhan dan harapan, analisis peluang pengembangan pelayanan, analisis risiko
pelayanan dan ketentuan peraturan perundang-undangan yang dituangkan dalam perencanaan
Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
Ada SK ka. Puskesmas tentang Visi Misi , Tujuan dan Tata nilai Puskesmas, Format SK
EP 1. Ditetapkan visi, misi, tujuan, dan tata nilai Puskesmas 10
mengacu kepada tata naskah
yang menjadi acuan dalam penyelenggaraan
Puskesmas mulai dari perencanaan, pelaksanaan
kegiatan hingga evaluasi kinerja Puskesmas. ( R )
Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan Ada SK Ka Puskesmas tentang Jenis2 Pelayanan dan kegiatan puskesmas, ada
EP 2 berdasarkan hasil identifikasi dan anlisis sesuai dengan 10 dokumen identifikasi dan analisis HARBUT, Peluang Pengembangan dan Identifikasi
yang diminta dalam pokok pikiran pada paragraf Resiko
terakhit (R,D,W)
Rencana Lima Tahunan disusun dengan melibatkan

EP 3 lintas program dan lintas sektor erta berdasarkan 10 Ada dokumen Renlita Puskesmas, Ada Bukti Penyusunan melibatkan LP dan LS
Rencana Strategis Dinas Kesehatan Daerah
Kabupaten/Kota )R,D,W)
Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun dengan

EP 4 melibatkan lintas program dan lintas sektor , 10 Ada dokumen RUK tahun N dan N+1, ada bukti penyusunan melibatkan LP dan LS
berdasarkan rencana Strategis Dinas Kesehatan Kota ,
Rencana Lima Tahunan Puskesmas dan Hasil Penilaian
Kinerja . (R,D,W)
Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Puskesmas

EP 5 disusun bersama Lintas Program sesuai dengan Alokasi 10 Ada Dokumen RPK Tahun N, ada bukti penyusunan melibatkan Lintas Program
Anggaran yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kota.
(R, D,W)
EP 6 Rencana Pelaksanaan Kegiatan Bulanan disusun sesuai 10 Ada dokumen RPK BULANAN Tahun N, ada bukti penyusunan melibatkan LP
dengan Rencana Pelaksanaan Tahunan serta hasil
pemantauan dan capaiak Kinerja Bulanan (R,D,W)
EP 7 Apabila ada perubhaan kebijakan Pemerintah dan 10 Ada dokumen Rencana Perubahan, ada bukti proses perubaha rencana
Pemerintah Daerah dilakukan Revisi Perencanaan
sesuai Kebijkan yang ditetapkan (D, W)
Jumlah 0 70 0.00%
STANDAR 1.1. Perencanaan Pusat kesehatan Masyarakat (Puskesmas) dilakukan secara terpadu
KRITERIA 1.1.2 Masyarakat sebagai peneroma manfaat layanan, lintas program dan lintas sektor mendapatkan kemudahan akses informasi tentang hak dan kewjiban pasien, jenis-jenis pelayanan dan kegiatan-kegiatan
Puskesmas serta akses terhadap pelayanan dan penyampaian umpan balik (lihat juga UKM: 2.2.1; 2.2.2)
Ada bukti kegiatan evaluasi tentang Hak dan Kewajiban Pasien, Jenis-jenis pelayanan
Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS dan kegiatan-kegiatan Puskesmas DOKUMEN YANG HARUS
yang menhasilkan ADA
RTL perbaikan kegiatan sosialisasi.
Ada bukti dilakukan jajak pendapat kepada pengguna layanan tentang Hak dan
Ada SK Kepala
Kewajiban Puskesmas
Pasien, tentang
Jenis-jenis Hak dan
pelayanan dan Kewajiban Pasien, Ada
kegiatan-kegiatan SK Kepala
Puskesmas. Wawancara
EP 1. Ditetapkan Kebijakan tentang Hak dan Kewajiban 10 Ada buktipetugas
kepada
Puskesmas kegiatan
tentangsosialisasi
tentang tentang
kegiatan
Jenis-Jenis Hak dan
evaluasi
Pelayanan danKewajiban Pasien
tindak lanjut
Kegiatan dan jenis-jenis
perbaikan
Puskesmas sosialisasi
(Format SK
Pasien, dan Jenis-jenis pelayanan serta kegiatan yang tentang
MengacuHak
Pelayanan dan
dan
kepada Kewajiban
kegiatan Pasien,
-kegiatan
Tata Naskah) Jenis-jenismelalui
Puskesmas pelayanan dan kegiatan-kegiatan
berbagai macam media. Ada
disediakan oleh Puskesmas ( R ) Puskesmas. Wawancara
Media Sosialisasi kepadabrosue,
dalam bentuk pengguna layanan,
leaflet, baliho,LPdsb.
danWawanara
LS, tentangkepada
kegiatan
petugas
Dilakukan Sosialisasi tentang Hak dan Kewajiban, sosailisasi dan pengetahuan tentang Hak dan Kewajiban Pasien, Jenis-jenis pelayanan
EP 2 10 entang kegiatan sosialisai dan pengetahuan tentang Hak dan Kewajiban
dan kegiatan-kegiatan Puskesmas. Wawancara kepada pengguna layanan LP dan Pasien danLS
Pasien, jenis-jenis
Dilakukan upaya pelayanan
untuk serta
lanjutkegiatan
memperoleh umpanyang
balik dari Ada sarana,
Jenis-jenis media pelaksanaan
Pelayananuntuk
danmenampung
kegiatan umpan
Puskesmas. balik dan keluhan
Wawancara dari masyarakan
Pasien dan dan
EP 3 Dilakukan
disediakn
masyarakat
evaluasi
oleh
dan tindak
Puskesmas.
serta dilakukan (D, W)
evaluasi
terhadap
danKewajiban
tindak lanjut 10 tentang keseuaian kegiatan dengan jadwal yangkepada
disusun.
penyampaian informasi terkait Hak dan pengguna layanan
keluarganya, antara
tentang lain kotak
kegiatan saran,dan
sosialisasi media sosial, pertemuan-pertemuan
pengetahuan dengan
tentan Hak dan Kewajiban
EP 4 terhadap umpan balik. (D, O, W)
Pasien, Jenis-jenis pelayanan dan kegiatan-kegiatan 10
masyarakat. Wawancara
Pasien dan jenis-jenis kepada pengguna layanan, LP, LS tentang pengelolaan umpan
pelayanan
Jumlah Puskesmas terhadap pengguna layanan, Lintas Program 0 40 0.00%
maupun Lintas Sektor serta pemanfaatan pelayanan balik dan keluhan dari masyarakat dan pengguna layanan.
dan kesesuaian pelaksanaan kegiatan dengan jadwal
STANDAR 1.2 Tata
yang Kelola
disusun.Organisasi
(D, W) Puskesmas dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
Kriteria 1.2.1. Struktur Organisasi ditetapkan dengan kejelasan tugas, wewenang, tanggung jawab dan tata hubungan kerja serta persyaratan jabatan
Ada struktur organisasi Puskesmas yang ditetapkan
oleh Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/Kota dengan
kejelasan uraian jabatan yang ada distruktur organisasi
yang memuat uraian Elemen
tugas,Penilaian
tanggung jawab, SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS Ada SK Kepala Puskesmas ttg DOKUMEN YANG HARUS
Struktur Organisasi ADA (fungsional) mengacu
Puskesmas
EP 1 wewenang dan persyaratan jabatan (R) 10 Ada
padaSK Kepala
PMK Puskesmas
43 tahun ttg Strukturdengan
2019 dilengkapi Organisasi Puskesmas
uraian (fungsional
jabatan, uraian tugas,) tanggung
: Mengacu
Kepala Puskesmas menetapkan Penanggung Jawab dan pada PMK 43 tahun 2019 , Penetapan dg mengisi
jawab dan wewenang serta persyaratan jabatan kotak2 struktur dalam SK Ka Dinkes ,
EP 2 Koordinator Pelayanan Puskesmas 10
Karena keterbatasan jumlah tenaga, dimungkinkan terjadai perangkapan jabatandengan
tenaga Puskesmas yang memenuhi persyarata jabatan,
Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas dalam Ada SK Kepala Puskesmas tentang Pendelegasian Wewenang : Format SK mengacu
EP 3 pendelegasian wewenang dan Kepala Puskesmas 10
kepada Penanggung Jawab upaya, dari Penanggung
kepada Tata naskah
Jawab Upaya kepada koordinator pelayanan kepada
pelaksana pelayanan kegiatan apabila meninggalkan
tugas atau terdapat kekosongan pengisian jabatan (R)
Jumlah 0 30 0.00%
STANDAR 1.2 Tata Kelola Organisasi Puskesmas dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
Kriteria 1.2.2 Kebijakan, pedoman/panduan, prosedur dan kerangka acuan terkait pelaksanaan kegiatan, disusun, didokumentasikan dan dikendalikan termasuk pengendalian dokumen bukti pelaksanaan kegiatan
Ada pedoman tata naskah Puskesmas : Sesuai yang diminta pikiran Kriterian 1.2.2 ,
EP 1 10 Komponen Tata naskah Puskesmas sebaiknya mengacu kepada Pedoman Tata Naskah
Ditetapkan kebijakan , pedoman/panduan dan yang ditetapkan oleh Dinkes Kab/Kota
Ditetapkan pedoman
kerangka acuan untuktata naskah
KMP, Puskesmas UKM
penyelenggaraan
sebagaimana diminta dalam
serta penyelenggaraan pokok ( R ) dan
UKP, Kefarmasian Ada dokumen regulasi ( SK, Pedoman/ Panduan, SOP, KAK untuk KMP,
EP 2 Laboratorium ( R) 10 Penyelenggaraan UKM, Penyelenggaraan UKPP, Kefarmasian dan Laboratorium,
Jumlah 0 20 0.00% Format dokumen Regulasi harus mengacu kepada Pedoman Tata naskah
Kriteria 1.2.3 Jaringan Pelayanan Puskesmas dan Jejaring Puskesmas di wilayah kerja Puskesmas dikelola dan dioptimalkan untuk meningkatkan akes dan mutu pelayanan kepada masyarakat
Dilakukan identifikasi jaringan pelayanan Puskesmas
dan jejaring Puskesmas di wilayah kerja Puskesmas
Disusun Elemen
dan dilaksanakan
untuk optimalisasi Penilaian
program
koordinasi pembinaan
dan atau rujukanterhadap
di SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
Ada dokumen bukti identifikasi jaringan dan jejaring di wilayah kerja Puskesmas, Ada
EP 1 bidang upaya kesehatan (D)
jaringan pelayanan dan jejaringan Puskesmas dengan 10 Ada dokumen programdan
pembinaan jaringan dan jejaring Puskesmas : Ada bukti
register data2 jaringan Jejaring Puskesmas
EP 2 jadwal yang
Dilakukan jelas serta
evaluasi terdapat
dan tindak buktiterhadap
lanjut dilakukan
rencana 10 pelaksanaan
Ada dokumenpembinaan, wawancara
evaluasi Pembinaan kepadadan
jaringan petugas
jejaringtentang bagaimana
di wilayah melakukan
kerja Puskesmas,
EP 3 pembinaan
dan sebagaimanaprogram
jadwal pelaksanaan diminta pembinaan
dalam pokokjaringan
pikiran 10 pembinaan
Ada dokumenJaringan dan Jejaring
RTL pembinaan Puskesmas
jaringan ( harusPuskesmas,
dan jejaring cocok dg bukti
Ada dokumen)
dokumen bukti
Jumlah (R,D,W)
dan jejaring (D) 0 30 0.00% pelaksanaan tindak lanjut pembinaan jaringan dan jejaring Puskesmas
Kriteria 1.2.4 Puskesmas menjamin ketersediaan data dan informasi melalui penyelenggaraan Sistem
Dilaksanakan pengumpulan , penyimpanan, analisa data
da pelaporan serta distribusi informasi sesuai dengan Ada
EP 1 10 Ada dokumen evaluasi pelaksanaan
SK Ka. Puskesmas sistem
tentang Sistem informasi
Informasi Puskesmas,
Puskesmas Ada dokumen
mengacu pada PMKRTL,
ketentuan
Dilakukan perundangan- undangan
evaluasi dan tindak terkait Sistemsistem
penyelenggaraan berdasarkan hasil evaluasi pelaksanaan sistem informasi Puskesmas ; Ada dokumen
EP 2 10 31/2019 , SK tersebut mencakup Tim Pengelola SIP, (Pencatatan, Pengumpulan,
Informasi
informasi Puskesmas (R,D,W)
secara periodik (D,W) pelaksanaan
Jumlah 0 20 0.00% Penyimpanantindak
Data, lanju pelaksaaan
Analisa Sistem dan
data, Pelaporan Informasi Puskesmas
dan Distribusi ; wawancara
Informal) kepada
: Menjamin
petugas tentang
ketersediaan dataevaluasi pelaksanaan
dan informasi Sistem Informasi
untuk Pengambilan Puskesmas
Keputusan merencanakan,
STANDAR 1.3 Tata Kelola Organisasi Puskesmas dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan melaksanakan, memantau dan mengevaluasi keberhasilan upaya kegiatan peningkatan
mutu dan keselamatan pengguna layanan : Ada SOP pengelola SIP (SOP Pencatatan,
Kriteria 1.3.1. Ketersediaan SDM SOP Pengumpulan, SOP Penyimpanan Data, SOP Analisa Data, SOP Pelaporan
Distribusi Informasi) ; Format SK dan SOP mengacu ke tata naskah; Ada dokumen
bukti pelaksanaan Sistem Informasi Puskesmas : Pencatatan data, pengumpulan data,
Elemen
Dilakukan analisi jabatan danPenilaian
analisis beban kerja sesuai SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS penyimpanan data, analisa data, pelaporan
DOKUMEN dandistribusi
YANG HARUS ADASistem Informasi Puskesmas
EP 1 kebutuhan
Disusun petapelayanan dan ketentuan
jabatan uraian peraturan
jabatan dan kebutuhan 10 dan
Peta Pemanfaatan
Dokumen analisis
jabatan adalah data/informasi
jabatan
susuan dan
nama untuk
analisis pelayanan
dan beban
tingkatkerja maupun
sesuai
jabatan untukdan
manajemen
kebutuhan
struktural pelayanan yang
fungsional ;
EP 2 perundang
tenaga - undangan
berdasarkan ( R ) jabatan dan analisa beban
analisa 10 tergambar dalam satu struktur unit organisasi dan tingkat paling rendah sampai dengan
kerja (R,D,W) yang tinggi
Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan tenaga Upaya pemenuhan kebutuhan tenaga berdasarkan analisis kebutuhan tenaga dan peta
EP 3 baik jenis, jumlah dan kompetensi sesuai dengan peta 10 kompetensi ; ususlan kebutuhan tenaga berdasarkan analisis kebutuhan tenaga dan
jabatan dan hasil analisis beban kerja (D,W) peta kompetensi
Jumlah 0 30 0.00%
Kriteria 1.3.2 Uraian Tugas
Ada penetapan uraian tugas yang berisi tugas dan tugas Ada SK Penetapan Uraian Tugas; Ada SK indikator Kinerja Pegawai; Ada Dokumen
EP 1 10
tambahan
Ditetapkanuntuk setiap
indikator pegawai
penilaian kinerja pegawai hasil Penilaian Kinerja pegawai dan RTL
EP 2 Dilakukan penilaian 10 Ada SK indikator Kinerja Pegawai
sebagimana dimintaknerja
dalampegawai minimal setahun
pokok pikiran.
EP 3 sekali dan tindak lanjut terhadap hasil penilaian kinerja 10 Ada Dokumen hasil Penilaian Kinerja pegawai dan RTL
Jumlah pegawai untuk upaya perbaikan (D, W) 0 30 0.00%
l
Kriteria 1.3.3 Dokumen (File) Kepegawaian. (Setiap pegawai mempunyai (file) kepegawaian yang lengkap dan mutakhir
Ditetapkan dan tersedia kelengkapan

Elemen Penilaian isi file SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
kepegawaian yang bekerja di Puskesmas yang
EP 1 Dilakukan 10 Ada dokumen File kepegawaian yang lengkap dan mutakhir untuk setiap tenaga
terpeliharaevaluasi dan tindak
sesuai dengan lanjut yang
prosedur secara priodik
telah Ada dokumen evaluasi dan tindak lanjut secara periodik terhadap kelengkapan dan
EP 2 terhadap kelengkapan
ditetapkan (R,D.O.W) dan pemutakhiran data 10
pemutakhiran data kepegawaian Puskesmas
Jumlah kepegawaian (D,W) 0 20 0.00%
Kriteria 1.3.4 Orientasi Pegawai. (Pegawai Baru dan alih tugas wajib mengikuti orientasi agar memahami dan mampu melaksanakan tugas pokok dan tanggung jawab yang diberikan kepadanya
Kegiatan orientasi dilaksanakan sesuai kerangka acuan Ada SK Pelaksanaan Orientasi ; Ada KAK Orientasi ; Ada dokumen bukti pelaksanaan
EP 1 10
yang disusun (D,W) orientasi sesuai KAK ;
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan
EP 2 10 Ada dokumen bukti evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan orientasi
orientasi (D,W)
Jumlah 0 20 0.00%
Kriteria 1.3.5 Penyelenggaraan K3
Program K3
Dilakukan bagi pegawai
pemeriksaan disusun, berkala
kesehatan ditetapkan dan
terhadap Ada SK Ka. Puskesmas tentang Tim K3 sesuai PMK 52 tahun 2018 tentang K3
EP 1 10
dievaluasiuntuk
pegawai (R,D,W)
menjaga kesehatan pegawai sesuai Fasyankes
EP 2 10 Ada dokumen program K3 dan pelaksanaan program K3
dengan
Ada program
program danyang telah ditetapkan
pelaksaaan imunisasioleh
bagikepala
pegawai
EP 3 Dilakukan konseling 10 Ada program dan pelaksaaan imunisasi bagi pegawai yang beresiko tinggi
Puskesmas
sesuai dengan tingkatdan
(D,W) tindak
resiko lanjut
dalam terhadap(D,W)
pelayanan pegawai
Ada identifikasi terhadap daerah yang beriko kekerasan; Adakonseling dan tindalk
EP 4 yang terpapar penyakit infeksi kekerasan atas cedera 10
lanjut jika terjadi kekerasan di tempat kerja
Jumlah akibat kerja (D,W) 0 40 0.00%
STANDAR 1.4 Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)
Kriteria 1.4.1 Program MFK. Disusun dan diterapkan rencana program Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK) yang meliputi keselamatan dan keamanan fasilitas, pengelolaan bahan dan limbah berbahaya, manajemen
bencana, pengamanan kebakaran, alat kesehatan dan system utilisasi
Terdapat petugas yang bertanggung jawab dalam MFK

EP 1 serta tersedia program MFK yang ditetapkan setiap 10 Ada SK Ka. Puskesmas tentang Pj. MFK
tahun berdasarkan identifikasi risiko ®
Dilakukan identifikasi terhadapkan area - area beresiko Ada Program MFK dan Identifikasi Area Berisiko : Keselamatan & keamanan ;
EP 2 yang meliputi huruf a sampaii f pada pokok pikiran ( D, 10 Pengelolaan B3 limbah B3 ; Manajemen kedaruratan ; Pengamanan kebakaran ;
W) peralatan kesehatan ; sistem utilisasi ; diklat MFK
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut per triwulan
EP 3 terhadap pelaksanaan program MFK meliputi huruf a 10 Monev dan tindalk lanjut setiap 3 bln ; Ada perbaikan dan minimalisir resiko
Jumlah sampai f pada pokok pikiran (D) 0 30 0.00%
Kriteria 1.4.2. Program Keselamatan dan Keamanan. Puskesmas melaksanakan program keselamatan dan keamanan
Dilakukan identifikasi terhadap pengunjung, petugas dan
EP 1 10 Ada KAK program keselamatan dan keamanan
Melakukan assesment cecara komprehensif dan proaktih untuk mengidentifikasi
petugas alih
Dilakukan daya (outsourcing)
inspeksi (D,O,W)
fasilitas secara berkala meliputi
EP 2 10 bangunan, ruangan/area, peralatan, perabot dan fasilitas lainnya yang berpotensi
bangunan, prasarana dan peralatan (D,O,W)
menimbulan cedera
Dilakukan simulasi terhadap kode darurat secara berkala
EP 3 10 Bukti simulasi terhadap kode darurat secara berkala
(D,O,W)
Dilakukan pemantauan terhadap pekerjaan konstruksi

Bukti dilakukan pemantauan terhadap pekerjaan konstruksi terkait keamanan dan
EP 4 terkait keamanan dan pencegahan penyebaran infeksi 10
pencehgahan penyebaran infeksi
(D.O. W)
Jumlah 0 40 0.00%

Program Pengelolaan B3 dan Limbah B3 meliputi : Penetapan jenis dan area/lokasi
Kriteria 1.4.3 Pengelolaan B-3 dan Limbah B-3. Inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya beracun serta pengendalian
penyimpanan dan pembuangan
B3 sesuai limbah
ketentuan bahan
peraturan berbahaya beracun; serta
perundang-undangan pengendalian
Pengelolaan ,
dan pembuangan limbah bahan berbahaya beracun dilakukan berdasarkan perencanaan yang memadai dan ketentuan perundang-undangan.
penyimpanan dan penggunaan B3 sesuai ketentuan peraturan perundang - undangan;
Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS Sistem pelabelan B3 sesuaiDOKUMEN
B3 sesuai ketentuan
YANG HARUS peraturan
ADAperundang - undangan ;
Dilaksanakan program pengelolaan B3 dan limbahnya Sistem pendokumentasian dan perizinan B3 sesuai ketentuan peraturan perundang -
EP 1 Pengolahan 10
sesuai angkalimbah B3 sesuai
satu sampai tujuhstandar
huruf bpenggunaan dan undangan; penanganan
Dalam pengolahan limbahtumpahan
mulai daridan paparan penyimpanan/TPS
pemilahan, B3 sesuai ketentuan B3peraturan
serta pengolahan
EP 2 pemilahan pewadah dan penyimpanan/TPS B3 serta 10 perundang - undangan ; Sistem pelaporan
Tersedia IPAL: sesuai dengan ketentuan peraturan akhir menggunakan wadah sesuai dengan dan investigasi jika terjadi tumpahan dan atau
standar.
EP 3 pengolahan akhir (D,O,W) 10 Tersedianya
paparan sesuaiIPAL sesuai dengan
ketentuan ketentuan
perundangan peraturanpembuangan
- undangan; perundang-undangan
limbah B3 yang
perundang - undangan (D,O)
memadai sesuai peraturan perundang - undangan : Penggunakan APD sesuai
Ada laporan, analisa dan tindak lanjut penanganan Tersedianya laporan,perundangan
ketentuan peraturan analisa dan tindak lanjut penanganan tumpahan, paparan/pajanan
- undangan
EP 4 10
tumpahan, paparan/pajanan dan atau limbah B3 (D,W) dan atau limbah B3
Jumlah 0 40 0.00%
Kriteria 1.4.4 Program Tanggap Bencana. Puskesmas menyusun, memelihara, melaksanakan, dan mengevaluasi program tanggap darurat bencana internal dan eksternal
Tersedianya strategi dan rencana untuk menghadapi bencana sesuai dengan potensi
Elemen Ada program
bencana yangpenanggulangan
mungkin terjadi bencana internal
berdasarkan
DOKUMEN YANG dan
hasiHARUS eksternal
penilaian : Identifikasi
kerentanan
ADA risiko
bahaya (Hazard
Dilakukan identifikasi resiko Penilaian
terjadinya bencana internal SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS
bencana internal
Vulnerability & eksternal
Assesment ; Hazardjenis,
( Identifikasi vulnerability assesment;
kemungkinan Pembentukan
dan akibat dari bencanaTim yang
EP 1 dan eksternal sesuai dengan letak geografis
Dilaksanakannya program manajemen Puskesmas
bencana meliputi 10
tnaggap
mungkin /terjadi;
penanggulangan
menentukan bencana ; Penyusunan
peran Puskesmas jikaDisaster plan: Edukasi
terjadi bencana dengan & simulasi
tetap
EP 2 dan akibatnya
angka terhadap
satu sampai pelayanan
dengan (D) huruf c pada
angka tujuh 10 penanggulangan bencana
memeperhatikan keberlangsunagn layanan dan tindak lanjut terhadap bencana; strategi
kriteria1.4.1 (D,W)
omunikasi jika terjadi bencana; manajemen sumber daya; penyediaan pelayanan dan
alternatinya; identifikasi peran dan tanggung jawab tiap karyawan; manajemen konflik
yang mungkin terjadi saat bencana)
Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan meliputi angka
Simulasi dan Evaluasi Tahunan : Kegiatan simulasi berupa ( emergency/dril, workshop,
dua sampai dengan angka enam huruf c pada kriteria
seminar , dll) ; Diprogramkan dan dilaksanakan minimal setahun sekali, diikuti seluruh
EP 3 1.4.1 terhadap program kesiapan menghadapi bencana 10
staf dan karyawan serta komunikasi secara luas; melakukan debriefing sesuai simulasi ;
yang telah disusun dan dilanjutkan dengan debriefing
Dilakukan perbaikan terhadap program kesiapan menindak lanjuti debriefing hasil simulasi; hasil debriefing didokumentasikan
setiap selesai simulasi (D.W) Bukti perbaikan terhadap program kesiapan menghadapi bencana sesuai hasil simulasi
EP 4 menghadapi bencana sesuai hasil simulasi dan evaluasi 10
dan evaluasi tahunan.
tahunan (D)
Jumlah 0 40 0.00%
Kriteria 1.4.5. Program Pencegahan dan Penanggulanan Kebakaran. Puskesmas menyusun, memelihara, melaksanakan dan melakukan evaluasi program pencegahan dan penanggulangan bahaya kebakaran termasuk sarana
evakuasi
Elemen Penilaian
Dilakukan program pencegahan dan penanggulangan SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS Bukti pemeriksaan
Program Pengamanan kelengkapan,
Kebakaran kondisi
DOKUMEN kelayakan
YANG
: identifikasi sistem
HARUS
risiko proteksi
ADA
kebakaran dan sarana
; Inspeksi pengujian,
EP 1 kebakaran angka satu sampai angka empat huruf d pada 10 penanganan kebakaran; Bukti pemeriksaan kelayakan sarana
pemeliharaan sistem proteksi & penanggulangan kebakaran ; Alur evakuasi jalur dan tanda; Edukasi
petunjuk
Dilakukan inspeksi, pengujian dan pemeliharaan
kriteria 1.4.1 arah evakuasi;
Melatih staf danBukti uji
karyawancoba terhadap
Puskesmas sistem proteksi
menghadapi dan
situasi sarana
TANGGAP penanggulangan
DARURAT
EP 2 terhadap alat(D,O,W)
deteksi dini, alarm, jalur evakuasi, serta 10 dan simulasi (Proteksi dan evakuasi) ; Larangan merokok
Dilakukan simulasi dan evaluasi kebakaran; Bukti pemasangan
staf danlabel tanda Puskesmas
bahaya di lokasi risiko kebakaran,
sarana Bukti
EP 3 keberfungsian alat pemadam apitahunan
(D,O,W)terhadap 10
KEBAKARAN ; Melatih karyawan menggunakan
program pengamanan kebakaran (D.W) pemeriksaan
penanggulanganpengujian dan pemeliharaan
kebakaran dilakukan
; Melatih staf dan karyawanperiodik minimalmelakukan
Puskesmas sekali dalam
setahun;
evalkuasi
SK Bukti evaluasi
; Melatih
larangan dan
staf :dan
merokok dokumentasikan,
karyawanmenerbitkan
Puskesmas up date
puskesmasKebijakan jika perlu
menanganilarangan
korban ;meroko diarea
Puskesmas sesuai UU No.32 th 2010 ; Sosialisasi dan edukasi kepada masyarakat
Ditetapkan kebijakan larangan merokok bagi petugas,
tentang bahaya meroko bagi kesehatan dan bahaya kebakaran ; Pantauan kepatuhan
EP 4 pengguna layanan, dan pengunjung diarea Puskesmas 10
larangan meroko secara berkesinambungan ; Evaluasi pelaksanaan kepatuhan thd
(R)
larangan merokok didokumentasikan ; Simulasi dan pelatiahn merupakan kegiatan
tahunan
Jumlah 0 40 0.00%
Kriteria 1.4.6 Program Jaminan Ketersediaan Alat Kesehatan. Puskesmas menyusun program untuk menjamin ketersediaan alat kesehatan yang dapat digunakan setiap saat
Dilakukan inventaris alat kesehatan sesuai dengan
EP 1 10 Dokumen ASPAK Puskesmas
ASPAK ( Rinspeksi
Dilakukan ) dan pengujian terhadap alat
EP 2 10 Inspeksi dan pengujian
kesehatan pemeliharaan
Dilakukan secara periodik (D,O,W)
dan kalibrasi terhadap alat
EP 3 10 Pemeliharaan dan kalibrasi
kesehatan secara periodik (D.O.W)
Jumlah 0 30 0.00%

Kriteria 1.4.7 Program Ketersediaan Utilitas. Puskesmas menyusun dan melaksanakan program untuk memastikan semu sistem utilitas berfungsi dan mencegah terjadi ketersedian utilitas
Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS Ada program pengelolaan sistem utilitas YANG
DOKUMEN : Ketersediaan
HARUS listrik,
ADA air, gas medis; Identifikasi
Dilakukan program pengelolaan sistem utiliti dan sistem & ketersediaan sistem utilitas kunci yang lain ; Identifikasi area beresiko kegagalan listrik,
EP 1 10
penunjang
Sumber air lainnya sesuai
listrik dan huruf f tersedia
gas medik kriteria 1.4.1 ( R7)hari
selama air ; Pemeriksaan kualitas air; Pemeliharaan system utiltas ( Ada uji coba sumber air dan
EP 2 10 Ketersediaan air, listrik dan gas medis di Puskesmas
listrik cadangan
24 jam untuk pelayanan di Puskemas (D,O)
Jumlah 0 20 0.00%
Kriteria 1.4.8 Program Ketersediaan Utilitas. Puskesmas menyusun dan melaksanakan program untuk memastikan semu sistem utilitas berfungsi dan mencegah terjadi ketersedian utilitas
Ada rencana program pendidikan Manajemen Fasiltas
EP 1 10 Ada program diklat MFK ( Sosialisasi program MFK)
dan Keselamatan
Dilaksanakan bagi petugas
program pendidikan( RManajemen
) Fasilitas
EP 2 Dilakukan evaluasibagi
danpetugas
tindak lanjut 10 Diklat terkait MFK
dan Keselamatan sesuaiperbaikan
rencana dalam
(D,W)
EP 3 pelaksanaan program Manajemen Fasilitas dan 10 Bukti evaluasi dan tindak lanjut perbaikan dalam pelaksanaan progmam MFK
Jumlah Keselamatan bagi petugas (D,W) 0 30 0.00%
STANDAR 1.5 Pengawasan, Pengendalian dan Penilaian Kinerja
Kriteria 1.5.1 Dilakukan pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja dengan menggunakan indikator kinerja yang ditetapkan sesuai dengan jenis pelayanan yang disediakan dan kebijakan pemerintah
Ditetapkannya indikatorElemen Penilaian

kinerja Puskesmas sesuai SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
Dilakukannya pengawasan, AdaMonitoring
SK Penetapan IndikatorKegiatan,
Mutu Kinerja ( Manajemen, UKM, UKP ), dan SK Jenis -
EP 1 dengan jenis pelayanan yangpengendalian
disediakan dan dankebijakan
penilaian 10 SK dan Evaluasi SK Penilaian Kinerja, SOP Monitoring dan
kinerja
Dilakukansecara periodik
evaluasi dan sesuai
tindak dengan
lanjut kebijakan
hasil dan
pengawasan, Jenis Pelayanan
Evaluasi Kegiatan; SOP Penilaian Kinerja; SK Umpan Balik; SOP Umpan Balik; SOP
EP 2 Pemerintah Pusat dan Daerah ( R ) 10
prosedur
Dilakukan yang
pengendalian ditetapkan
dan
analisis penilaian
terhadap dan hasilnya
kinerja
hasil diumpanbalikan
terhadap
pengawasan, target yang Tindak Lanjut Umpan Balik; Ada tabel monitoring kinerja ; grafik target dan cakupan
EP 3 pada lintas dan
program dan lintas 10 Evaluasi dan Tindak Lanjut Hasil Monitoring; Dokumen Kaji Banding Kinerja Puskesmas
ditetapkan
pengendalian
Hasil hasil
dan
pengawasan, kinerja untuksektor
kaji banding
pengendalian
(R,D,W)
dengan
digunakan Puskesmas
dalamkinerja
dalam bentuk
kegiatan : Umpan
Analisis secara balik
periodik dari LS,per
dapat LP, Masyarakat
( bulanan dan Dinkes
, triwulan, tahunan) ; Dasar perbaikan dan
EP 4 lain (D) 10 Rencana perrbaikan kinerja ; Revisi rencana dapat terjadi pada : perubahan kegiatan,
perencanaan
disediakan kegiatan
dan masing
digunakan -
sebagaimasing
dasar upaya
untuk
Hasil , pengendalian dan penilaian kinerja dalam bentuk perencanaan
PKP dilaporkan kegiatan bulanan
keperubahan
Dinas dan tahunan
Kesehatan untuk mendapatkan verifikasi metode,
dan umpan balik :
EP 5 Puskesmas dan untuk perencanaan Puskesmas (D) 10 perubahan target, waktu, perubahan lokus, perubahan perubahan
memperbaiki
Laporan kinerja
Penilaian pelaksanaan
Kinerja Puskesmaskegiatan
(PKP) Puskesmas
serta Tingkat kinerja baik ( Cakupan hasil pelayanan
EP 6 10 anggaran dan perubahan pelaksanaan dan pihak≥ terkait
91 % , Manajemen ≥ 8,5 ) ; Tingkat
dan revisi
upaya perencanaan
perbaikan kinerja kegiatan
dilaporkan bulanan
kepada(D,W)
Dinas kinerja sedang ( cakupan hasil pelayanan 81 - 90 % , Manajemen 5,4 - 8,4 )
Jumlah Kesehatan daerah Kabupaten/Kota (D) 0 60 0.00% Tingkat kinerja kurang ( Cakupan hasil pelayanan ≤ 80 % , Manajemen < 5,5 )
Kriteria 1.5.2 Loka Karya Mini LP dan Loka Karya Mini Lintas Program. Loka Karya Mini Lintas program dan Loka Karya Mini Lintas Sektor dilakukan sesuai dengan kebijakan dan prosedur
Dilakukan lokakaryaElemen
mini bulanan dan tribulan secara
Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
konsisten dan periodik untuk mengkomunikasikan, Ada jadwal lokmin bulanan, ada undangan lokmin tribulan , ada notulen lokmin bulanan
EP 1 Dilakukan pembahasan 10
mengkoordinasikan dan permasalahan,
mengitegrasikanhambatan dalam
upaya - upaya dan tribullan,
Dalam notulen tergambar pembahasan hambatan dan permasalahan dalam
EP 2 pelaksanaan
Dilakukan kegiatan
Puskesmastindak
(D,W)lanjutdan rekomendasi
terhadap tindaklokarya
rekomendasi lanjut 10
pelaksanaan
Dilakukan kegiatan
tindak lanjutdan kesepakatan
terhadap pemecahan
rekomendasi sebagai
lokakarya rekomendasi
mini bulanan tindak lanjut
dan triwulan
EP 3 dalam lokaryatriwulan
mini bulanan, mini (D,W)
dalam bentuk perbaiakan 10
dalam bentuk perbaikan pelaksanaan kegiatan (D,W)
Jumlah pelaksanaan kegiatan (D,W) 0 30 0.00%
Kriteria 1.5.3 Audit Internal dan Rapat Tinjauan Manajemen. Kepala Puskesmas dan Penanggung Jawab Melakukan Pengawasan, Pengendalian Kinerja dan Kegiatan Perbaikan Kinerja melalui Audit Internal dan Rapat
Tinjauan Manajemen yang terencana sesuai dengan masalah kesehatan prioritas, masalah kinerja, risiko maupun rencana pengembangan pelayanan
Kepala Puskesmas Elemenmembentuk Penilaian

tim audit internal dengan SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS Ada Pedoman audit dan Pertemuan DOKUMEN YANGManajemen,
Tinjauan HARUS ADA Asa SK Tim Audit
EP 1 uraian tugas, wewenang
Disusun rencana program audit dan tanggung
internaljawab yang
tahunan jelas
yang 10 dilengkapai dengan uraian tugas dan wewenang dan tanggung jawab; Format mengacu
(Ada
R )laporan Ada
kepadarencana
Pedomanprogram
Tata tahunan
Naskah audit Puskesmas ; Ada kerangka acuan audit internal ,
EP 2 dilengkapi kerangka acuan audit dan dilakukan kegiatan
dan umpan balik hasil audit internal kepada 10
Pelaksanaan
Ada sesuai
laporan audit denganAda
internal, jadwal
umpanauditbalik
termasuk
auditorpersiapan instrumen
berupa temuan audit
rekomendasi dan
audit
kepadasesuai dengan
Kepala rencana
Puskesmas yang
Tim telahpihak
Mutu, disusun (R)
EP 3 Tindak
Kepala lanjut dilakukan
Puskesmas terhadap
bersama temuan
dengan Mutuyang
Timdan 10 Temuan
RTL hasil audit harus ditindak lanjuti berdasarkan rekomendasi dan RTL yang telah
EP 4 diaudit dan
merencanakan unit
rekomendasi dari terkait (D)
hasil audittinjauan
pertemuan internalmanajemen
baik oleh Kepala
dan 10 dibuat oleh unit terkait ecara berjenjang ( Pelaksana - Pj - Kepala Puskesmas - Dinkes
Puskesmas, Ada
KotaSOP Pertemuan Tinjauan Manajemen ( Priodik dan terlaksana
TL dengan baik ); Ada
EP 5 pelaksanaanpenanggung Jawab maupun
pertemuan tinjauan manajemenpelaksana (D)
dilakukan 10 ) ; Auditor melakukan monitoring terhadap pelaksanaan
Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen Agenda PTM , Ada undangan PTM , Ada laporan PTM
EP 6 dilakukan dengan agenda sebagaimana pokok pikiran 10 Ada tindak lanjut dari rekomendasi PTM
ditindaklanjuti
(D.W) dan di evaluasi (D)
Jumlah 0 60 0.00%
STANDAR 1.6 Peran Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota
Kriteria 1.6.1 Audit Internal dan Rapat Tinjauan Manajemen. Kepala Puskesmas dan Penanggung Jawab Melakukan Pengawasan, Pengendalian Kinerja dan Kegiatan Perbaikan Kinerja melalui Audit Internal dan Rapat
Tinjauan Manajemen yang terencana sesuai dengan masalah kesehatan prioritas, masalah kinerja, risiko maupun rencana pengembangan pelayanan
Dinas Kesehatan Daerah Elemen Penilaian

Kabupaten/Kota menetapkan SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
EP 1 Dinas
Ada
strukturKesehatan
bukti
organisasi Daerah
Dinas Kesehatn
PuskesmasKabupaten/Kota
Kabupaten/Kota
sesuai dengan menetapkan
ketentuan 10 Ada SK Struktur Puskesmas dari Dinas Kesehatan Kota,
kebijakan
peraturan pembinaan
melaksanakan pembinaan
perundang Puskesmas
secara secara
-undangan ( R ) periodik
terpadu termasukyang
EP 2 10 Ada SK dan program kerja dari Dinas Kesehatan yang disampaikan ke Puskesmas
dituangkan
pembinaan olehdalamtimprogram
TMPDKkerja
sesuaiyang jelas dan
ketentuan terukur
kepada
EP 3 Ada
(R,D)bukti Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota melakukan 10 Ada Perencanaan Perbaikan Srategis (PPS)
Puskesmas secara priodik dengan menggunakan Pada saat dilakukan pendampingan pengisian, tambahkan satu kolom untuk rencana
EP 4 pendampingan
menindaklanjuti penyusunan
pelaksanaan
indikator pembinaan Rencana
program lokakarya Usulan Kegiatan
mini Puskesmas
dan menyampaikan hasil 10
pelaksanaan
Hasil lokmin ,kegiatannya sebagai bahan
jika ada rekomendasi monitoring
untu ditindak lanjutiprogress pencapaian
oleh Dinas PPSsurat
maka dibuat
EP 5 Puskesmas
yang
Ada menjadidan
bukti Dinas
pembinaan Rencana
wewenang
Kesehatan
kepada Pelaksanaan
dalam
Puskesmas rangka Kegiatan
membantu
Kabupaten/Kota
(D,W) (D,W)
melakukan 10
dan lampirankan notulen
EP 6 menyelesaikan
verifikasi
Puskesmas (D,W)masalah
danmelakukan
memberikan kesehatan
umpan
tindak balik
lanjut yanghasil
evaluasi
terhadap tidak
kinerja 10 Ada feedback hasil penilaian Kinerja Puskesmas
bisa diselesaikan
Puskesmas (D,W) di tingkat Puskesmas Ada bukti Feedback Dinas Kesehatan melakukan Pembinaan dan ditindak lanjuti oleh
EP 7 pembinaan Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten /Kota 10
Puskesmas
Jumlah (D,W) 0 70 0.00%
Total Skor 0
Total EP 840
CAPAIAN 0.00%
R
R
BAB.II. UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM)
Puskesmas
Kabupaten/Kota
STANDAR 2.1 Perencanaan pelayanan UKM Puskesmas disusun secara terpadu berbasis wilayah kerja Puskesmas dengan melibatkan lintas program dan lintas sektor sesuai dengan
analisis kebutuhan masyarakat, data hasil penilaian kinerja Puskesmas termasuk memperhatikan hasil pelaksanaan PIS PK dan capaian target SPM daerah Kabupaten/Kota
Kriteria 2.1.1 Perencanaan pelayanan UKM Puskesmas disusun secara terpadu berbasis wilayah kerja Puskesmas dengan melibatkan lintas program dan lintas sektor sesuai dengan
EP 1 Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan .Ada laporan dan bukti telah dilakukan
masyarakat, kelompok masyarakat, keluarga dan identifikasi kebutuhan dan harapan
incividu yang merupakan sasaran pelayanan UKM masyarakat (dikumpulkan dr berbagai
sesuai dengan kebijkan dan prosedur yang telah sumber atau sesuai SOP atau KAK.
ditetapkan (R, D, W) Contoh alat bukti : sumber data SMD,PIS-
PK,MMD Laporan/notulen pelaksanaan
10
identifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat,Bukti pendukung proses
(GAUN/DAUN)
EP 2 Hasil identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat Ada hasil dan bukti telah dilakukan
dianalisis bersama dengan lintas program dan Linstas analisa (sesuai SOP atau KAK atau PMK
Sektor sebagai bahan untuk pembahasan dalam 44/2016) contoh alat bukti : Data hasil
menyusun rencana kegiatan UKM (D,W) 10 analisis IKH,Bukti Pendukung Proses
DAUN/GAUN berdasarkan RUK.
EP 3 Data capaian kinerja pelayanan UKM Puskesmas Ada data capaian kinerja UKM, ada hasil
dianalisis bersama LP dan LS dengan memperhatikan analissi ( sesuai SOP atau KAK atau PMK
hasil pelaksanaan PIS PK sebagaibahan untuk 44/2016) serta bukti pendukung proses.
pembahasan dalam menyusun rencana kegiatan yang Contoh : Data Kinerja UKM periode
berbasis wilayah kerja (D, W) sebelumnya, Laporan/Notulen hasil anlisis
data kinerja,Bukti pendukung proses
10 GAUN/DAUN), memperhatikan hasil
PIS-PK.
EP 4 Tersedia Rencana Usulan Kegiatan (RUK) UKM yang 1. Tersedia RUK UKM (sesuai tahun atau
disusun secara terpadu berbasis wilayah kerja siklus perencanaan)
Puskesmas berdasarkan hasil analisis kebutuhan dan
harapan masyarakat, hasil pembahasan analisis data
capaian data capaian kinerja pelayanan UKM dengan 2. Ada bukti
pelaksanaan kegiatan PIS PK (D, W) proses penyusunan.
10
Contoh : Laporan
pelaksanaan identifikasi dan harapan
masyarakat(IKH,PIS-PK)berdasarkan
RUK yg telah disusun,RUK UKM atau
RUK PKM yg di dlmnya terdpt UKM,
Bukti pendukung proses penyusunan
DAUN/GAUN.
Jumlah
0 40 0.00%
Catatan : Tatacara dan siklus
Penyusunan RUK mengacu PMK 44/2016
Manajemen PK dan kebijakan yg
dikeluarkan msg2 daerah.
Kriteria 2.1.2 Perencanaan pelayanan UKM Puskesmas memuat kegiatan pemberdayaan masyarakat untuk mengatasi permasalahan kesehatan dan meningkatkan perilaku hidup bersih
dan sehat, diman proses kegiatan Pemberdayaan Masyarakat dilakukan oleh masyarakat sendiri dengan difasilitasi oleh Puskesmas
EP 1 Terdapat kegiatan fasilitas pembverdayaan masyarakat 10 1. Ada kegiatan fasilitasi pemberdayaan
EP 2 yang dituangkabn
Terdapat dalam RUK
bukti keterlibatan dan RPKdalam
masyarakat Puskesmas dan
kegiatan masyarakat
Ada yg tertuangMasyarakat
bukti keterlibatan dlm RUK &dalam
RPK
sudah disepakati
pemberdayaan bersama masyarakat
masyaralkat mulai dari sesuai dengan
perencanaan, ( tahun berjalan
kegiatan sesuai siklus
pemberdayaan mulai P1,P2
kebijakan danperbaikan
pelaksanaan, prosedur dan
yangevaluasi
telah ditetapkan (D,W)
untuk mengatasi perencananan).
hingga P3.
masalah kesehatan di wilayahnya (D, W) 2. Ada bukti
proses penyususnanContoh
(DAUN/GAUN)
: Ada bukti
proses (jika pertemuan/fasilitasi
GAUN/DAUN, Intervensi lapangan
10 (Laporan kegiatan lapangan,dll), Mulai
ContohP3
saat P1,P2 maupun : RUK Dan RPK
dpt berupa rapat :
UKM (tahun berjalan
DAUN/GAUN, kegiatan ) yg didalamnya
terdpt kegiatan fasilitasi
lapangan:laporan,foto pemberdayaan
kegiatan,RTL,dll.
masyarakat, Bukti pendukung Proses
Penyusunan (DAUN/GAUN) Mengacu ke
PMK 8/2019 ,SOP,KAK,dll
EP 3 Terdapat kegiatan pemberdayaan masyarakat dalam 1. Ada kegiatan Pemberdayaan

pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas yang Masyarakat yang bersifat Swadaya dan
bersumber dari swadaya masyarakat dan atau kontribusi atau kontribusi swasta tertuang dlm RPK .
swasta yang tertuang dalam rencana kegiatan pelayanan
UKM (D,W) 2 Ada bukti
pelaksanaan kegiatan pemberdayaan
10 (DAUN/GAUN,dll)
Contoh : Ada kegiatan pemberdayaan

masyarakat (swadaya dan atau swasta0
tertuang dlm RPK , Ada bukti pelaksanaan
kegiatan pemberdayaan
(DAUN/GAUN,dll.CSR,bantuan
masyarakat,perorangan,dll)
EP 4 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap kegiatan 1.Ada data cakupan kegiatan, ada hasil
pemberdayaan masyarakat (D) evaluasi dan rumusan RTL (tertulis).
2.Ada bukti
10
proses evaluasi dan RTL. Contoh : Ada
data cakupan kegiatan ( sbg dasar atau
bahan yg akan di evaluasi), Ada hasil
evaluasi dan rumusan RTL ( dlm bentuk
tertulis/dokumen), Ada bukti proses
Jumlah (DAUN/GAUN,dll)
0 40 0.00%
Kriteria 2.1.3 Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Pelayanan UKM terintegrasi lintas program dan mengacu kepada Rencana Usulan Kegiatan
EP 1 Tersedia Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) tehunan 1. Tersedia RPK UKM 2.
UKM yang terintegrasi dalam Rencana Pelaksanaan Tersedia Dokumen RPK Tahunan
Kegiatan ( RPK) tahunan Puskesmas sesuai dengan Puskesmas (sesuai tahun berjalan atau
ketentuan yang berlaku (R) mengikuti siklus perencanaan PMK
44/2016. Contoh :
RPK Pelayanan UKM, Dokumen RPK
Puskesmas.
10
EP2 Tersedia RPK bulanan untuk masing-masing pelayanan 1. Tersedia RPK bulanan UKM 2.
UKM yang disusun setiap bulan dengan kejelasan Tersedia bukti proses penyusunan. Contoh
pelaksanaan tiap kegiatan (R) : RPK Bulanan UKM dgn Pj, Bukti proses
penyusunan (DAUN/GAUN,dll).
10
EP3 Tersedia Kerangka Acuan Kegfiatan (KAK) untuk tiap Tersedia KAK setiap kegiatan UKM
kegiatan dari masing-masing Pelayanan sesuai dengan Contoh : Tersedia KAK tiap kegiatan
RPK yang disusun UKM. Bukti proses penyusunan ,
mengacu pd RPK.
10
EP4 Dilakukan evaluasi terhadap rencana pelaksanaan Ada hasil evaluasi dan bukti proses
pelayanan UKM berdasarkan hasil pemantauan (D,W) evaluasi (rapat/diskusi,dll).
Contoh : Tersedia hasil evaluasi rencana
kegiatan, Bukti proses evaluasi atau
diskusi terhadap rencana pelaksanaan
(DAUN/GAUN).
10
EP5 Jika terjadi perubahan rencana pelaksanaan pelayanan Jika ada perubahan rencana tersedia
UKM berdasarkan hasil pemantauan, kebijakan atau penyesuain dimaksud dan alasan
kondisi tertentu maka dilakukan penyesuaian rencana perubahannya.
pelaksanaan kegiatan (D) Contoh : Rencana awal pelaksanaan
kegiatan, Rencana yg sudah disesuaikan +
catatan alasan perubahan.
10
Jumlah
0 50 0.00%
STANDAR 2.2 Penanggung Jawab UKM, Koordinator Pelayanan dan Pelaksanaan Kegiatan UKM memastikan kemudahan akses sarana dan masyarakat terhadap pelaksanaan pelayanan
UKM
Kriteria 2.2.1 Penjadwalan pelaksanaan UKM Puskesmas disepakti bersama denga memperhatikan masukan,sasaran, masyarakat, kelompok masyarakat, lintas program dan lintas sektor
yang dilaksanakan tepat waktu sesuai dengan rencana
EP 1 Tersedia jadwal pelaksanaan kegiatan UKM yang 1. Ada jadwal pelaksanaan kegiatan UKM
disusun berdasarkan hasil kesepakatan dengan sasaran, (UKM essensial dan pengembangan)
masayarakat, kelompok masyarakat, lintas program dan
lintas sektor (D, W)
2. Ada bukti
proses penyusunan bersama.
Contoh : Tersedia jadwal

10 kegiatan, Ada bukti proses penyusunan
EP 2 Jadwal pelaksanaan kegiatan UKM diinformasikan Ada bukti
jadwal penyampaian informasi
(GAUN/GAUN) jadwal
dgn sasaran,
kepada sasaran , masyarakat , lintas program dan lintas pelaksanaan kegiatan
masyarakat,LP dan LS. UKM (UKM
sektor melalui media komunikasi yang sudah ditetapkan essensial dan Pengembangan).
(D,W)
Contoh : Melalui
pertemuan (GAUN/DAUN, Melalui surat
ke desa,RW,RT,dll,Melalui
leaflet,medsos,dll)
10
EP 3 Tersedia bukti penyampaian informasi perubahan Ada bukti penyampaian informasi jika
jadwal jika terjadi perubahan jadwal pelaksanaan ada perubahan jadwal pelaksanaan
kegiatan (D,W) kegiatan UKM
Contoh :
10 Pemberitahuan melalui surat, papan
informasi, WA Group.
EP 4 Hasil penyampaian informasi jadwal pelaksanaan Ada hasil Evaluasi Penyampaian
kegiatan UKM dievaluasi dan ditindaklanjuti (D,W) Informasi jadwal pelaksanaan UKM di
Evaluasi ( kesesuai dgn SOP,KAK
maupun umpan balik audien
Contoh : ada
data yg dikumpulkan : Quesioner umpan
balik,lewat diskusi/notulen,medsos atau
kotak saran,dll. Ada hasil rekapan evaluasi
beserta RTL nya sesuai masalah yg
muncul.
10
Jumlah 0 40 0.00%
STANDAR 2.2 Penanggung Jawab UKM, Koordinator Pelayanan dan Pelaksanaan Kegiatan UKM memastikan kemudahan akses sarana dan masyarakat terhadap pelaksanaan pelayanan
UKM
Kriteria 2.2.2 Penanggung Jawab UKM, Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM memastikan akses sasaran dan masyarakat terhadap informasi, kegiatan UKM dan akses
untuk menyampaikan umpan balik dan keluhan
EP 1 Dilakukan penyampaian informasi tentang kegitan 1. Ada rincian kegiatan UKM , tujuannya,
UKM Puskesmas, mulai dari tujuan, pentahapan dan tahap pelaksannaan dan jadwal kegiatan
jadwal kegiatan pada kelompok masyarakat,
masyarakat, sasaran, lintas program dan lintas sektor
terkait (D, W) 2. Tersedia bukti
penyampaian kepada sasaran, masyarakat,
kelompok, LP dan LS terkait.)
Contoh : Tersedia rincian kegiatan UKM

mencakup tujuan, tahapan,jadwal (KAK,
jadwal kegiatan,dll), Tersedia bukti
penyampaian baik kpd sasaran, kelompok
masyarakat,LP dan LS dlm bentuk
10 DAUN/GAUN (dapat terpisah atau
bersama-sama)
EP 2 Pelaksanaan kegiatan dengan metode dan teknologi 1. Kegiatan UKM dilaksanakan dgn
yang dikenal oleh mayarakat atau sasaran (D,W) metode/teknologi yg sudah dikenal (sesuai
juknis,juklak,PMK,dll) yg dituangkan dlm
KAK,SOP,dll. 2.
Tersedia bukti pelaksanaan kegiatan.
Contoh :Rencana kegiatan dilengkapi
KAK yg mencakup metode pelaksanaan,
mengacu pd aturan,kebijakan program
(masing-masing).Bukti pelaksanaan
kegiatan sesuai KAK (rapat/pelatihan :
GAUN/DAUN.Pelayanan atau intervensi
lapanagan:laporan,dll)
10
EP 3 Umpan balik/keluhan dari masyarakat, kelompok 10 1. Ada sumber umpan balik antara lain :
Jumlah masyarakat, dan sasaran diidentifikasi dan 0 30 0.00% Kotak saran, survey kepuasan pelanggan,
ditindaklanjuti (D,W) quesioner, catatan dr pertemuan, masukan
lewat medsos (WA,FB,email,dll).
2.Tersedia rekapan umpan
balik/keluhan,ada bukti di tindak lanjuti.
Contoh : Tersedia sarana sumber umpan
balik,tersedia
rekapan/identifikasi,Tersedia bukti tindak
lanjut terhadap keluhan (ditempel di papan
pengumuman, jawab medsos,surat,dll)
STANDAR 2.3 Penggerakan dan pelaksanaan pelayanan UKM dilakukan dan dikoordinasikan dengan melibatkan lintas program dan lintas sektor terkait
Kriteria 2.3.1 Dilakukan komunikasi dan koordinasi dalam penyelenggaraan pelayanan UKM
EP 1 Penanggungjawab UKM, koordinator pelayanan dan 1. Ada kebijakan, panduan dan SOP ttg
pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas melakukan koordinasi dan komunikasi. 2.
komunikasi dan koordinasi kepada lintas program dan Ada bukti koordinasi dan komunikasi oleh PJ
lintas sektor terkait sesuai kebijakan, panduan dan UKM, koordinasi dan pelaksana. Contoh :
prosedur yang ditetapkan (D,W) Tersedia SK,panduan, SOP komunikasi dan
koordinasi, Ada bukti pelaksanaan
komunikasi dan koordinasi.
10
EP 2 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap 1. Ada informasi, catatan, data yg
pelaksanaan komunikasi dan koordinasi yang sudah dikumpulkan dr kegiatan komunikasi dan
dilaksanakan (D,W) koordinasi sbg bahan evaluasi.
2. Ada hasil dan bukti

tindak lanjutnya.
Contoh : Tersedia informasi,catatan, data dr

kegiatan komunikasi dan koordinasi
(keluhan,masukan,pengisian ceklist
evaluasi,dll, Tersedia hasil evaluasi dan bukti
tindak lanjutnya sesuai permasalahan yg
10 muncul selama komunikasi dan koordinasi.
Jumlah 0 20 0.00%
STANDAR 2.4 Pelayanan UKM dilaksanakan dengan metode pembinaan secara berjenjang agar efisien dan efektif dalam mencapai tujuan yang ditetapkan
1.Ada data/dokumen hasil evaluasi
pelaksanaan
1. Ada jadwaltindak lanjut sesuai
pembinaan masalah pd
yg direncanakan
Kriteria 2.4.1 Penanggung Jawab UKM, Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM Puskesmas bertanggung jawab terhadap pencapaian oleh PJ UKM ke koordinator dan pelaksana
EP tujuan, pencapaian
sebelumny. kinerja, pelaksana
kegiatan UKM dan penggunaan sumber daya
UKM.
2.Tersedia
1. Tersedia sumber databukti
untukproses evaluasi
identifikasi dan
antara PJ
analisis UKM, 2. koordinator
Tersedia
permasalahan ( dan
bukti
ceklist pelaksana.
pembinaan.
EP 1 Penanggung jawab UKM melakukan pembinaan kepada monitoring,pembinaan,laporan,dll.
koordinator pelayanan dan pelaksanaan kegiatan UKM 3.Tersedia
Ada tindaktindak2. Ada
lanjut dokumen
mengatasi hasilbukti
masalah atau
telah
secara periodik sesuai dengan jadwal yang disepakati dilakukan
identifikasi lanjut jika
dan analisiskegiatan masih
Contoh :
permasasesuai hasil
(D,W) hambatan
Jadwal pelaksanaan
diperlukan,Tersedia
pembinaan bukti telah
PJ.UKM ke dilakukan
koordinator
lahan/hambatan
pembinaan. pelaksanaan kegiatan.
tindak lanjut jika masih diperlukan.
dan pelaksana ( Tahunan , bulanan ).Bukti
Contoh
pembinaan : Kumpulan
PJ UKM identifikasi masalah
koordinaror dan dan
keContoh:Data/dokumen
hambatan hasil pembinaan PJ UKM Contoh
kpd :
hasil evaluasi
pelaksana
Kumpulan pembinaan
sesuai
catatan jadwal
hasil ygPJtelah
UKM
pembinaan kPJ
dibuat UKM
koordinator
koordinator
(Catatan maupun pelaksana
dan pelaksanaan
pembinaan, diskusi, kegiatan,
kpd
Buktikoordinator maupun
Tindak lanjut sesuai pelaksanaa
permaslahan(kegiatan.
10 (Tahunan,Bulanan),Bukti
rapat,presensi,ceklist,
Hasil identifikasi Tindak
foto,dll)
dan analisi Lanjut da
dokumentasi
sesuai alat bukti misalnya
permaslahanpelaksanaan
(dokumentasi bibingan
alat bukti
EP 2 Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan 10 masalah/hambatan kegiatan.
teknis,job
misalnya jikatraining,dukungan
ada bimbingan sumber
teknis,job
EP 3 pelaksana
Penanggung kegiatan
jawab UKM
UKM,Puskesmas
koordinatormengidentifikasi
pelayanan dan 10 daya,logistic,dll)
training,dukungan sumber daya,logistik,dll),
EP 4 dan menganalisis
pelaksana kegiatan
Penanggung permasalahan
jawab UKM dan hambatan
UKM melaksanakan
, koordinator tindakdalam
lanjut
pelayanan dan 10 Bukri proses evaluasi (DAUN/GAUN)
Jumlah pelaksanaan
untuk kegiatan
mengatasi UKM
masalah dan (D,W)
hambatan dalam
pelaksana kegiatan UKM melakukan evaluasi dan 0 40 0.00%
pelaksanaan
tindak lanjut kegiatan
terhadap UKM (D,W)
hasil pelaksanaan pada elemen
p[enilai 3 (tiga). (D, W)
1.
1. Ada rencana
Tersedia datakunjungan
IKS semuadan intervensi
kegiatan.
awal
1. Adadrrencana
Tim Pembinan
intervensiKeluarga.
lanjut sesuai
Kriteria 2.5.1 Penanggung jawab UKM, Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM bersama dengan Tim Pembina Keluarga melaksana pemetaan dan
permasalahan intervensi kesehatan
keluarga.
berdasarkan permasalahan keluarga sesuai dengan jadwal sudah disepakati. Ada Tim Pembina keluarga yg sudah
dibentuk,tenaga
2. Tersedia admin
bukti dan sumber
pelaksanaan dgn
kunjungan
2.
uraian
PJ Ada bukti
tugas
UKM dan yg pengisian
jelas.
mengkoordinir aplikasi
pelaksanaanatau secara
keluarga
manual. intervensi awal sesuai rencana.
2. Tersedia bukti proses
Dibentuknya Elemen
Tim Pembina Penilaian
Keluarga, tenaga administrasi SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS intervensi lanjut. YANG HARUS
DOKUMEN
Contoh : SK Tim Pembina
Contoh :Rencana
ADA
keluarga
Tim pembina Keluarga melakukan kunjungan keluarga dan penyusunan.
kunjungan dan intervensi awal, Bukti
EP 1 Tim
dan Pembina
surveior Keluarga
dengan melakukan
uraian penghitungan
tugas yang jelas indeks
(R) proses 10 dgn uraian keluarga
tugas yg jelas.
intervensi awal
keluarga Sehat yangpada
(IKS) telah direncanakan
tingkat melalui
keluarga, RT, RW, kunjungan
Contoh :Ada data IKSdan intervensi awal( Data
Keluarga,RT,RW,desa &
EP 2 persiapan dan didokumentasikan (D,W) 10 kunjungan rumah,laporan,foto
Contoh :kegiatan,dll)
Ada rekam
desa/kelurahan dan Pukesmas secara manual atau secara Kecamatan.Data telah diinput ke dalam
EP 3 Tim Pembina
elektronik Keluarga
(dengan bersama
Aplikasi Penanggung
Keluarga Sehat (R)Jawab UKM, 10 jejak/proses yg membuktikan
Aplikasi Keluarga PJ UKM
sehat atau manual. Contoh :
koordinator Rencana Intervensi Lanjut, Bukti proses
EP 4 Tim pembinapelayanan dan pelaksana
Keluarga bersama kegiatan UKM
menyampaikan informasi 10 mengkoordinir
1. pelaksanaaninformasi
Ada bukti rencana
penyampaian intervensimasalah
lanjut
menyusun intervensikepada
masalah kesehatan lanjut Kepala
kepadaPuskesmas,
keluarga sesuai
Penanggung penyusunan
sesuai rencana di EP intervensi
sebelumnya lanjut
EP 5 permaslahan kesehatan pada tingkat keluarga (D,W) 10 kesehatan
(DAUN/GAUN)berdasarkan pendataan PIS-PK.
Jawab dan pelaksana
Penanggung jawab kegiatan
UKM UKM untuk
mengkoordinir bersama-sama
pelaksnaan (DAUN/GAUn jika rapat koordinasi PIS-PK
EP 6 meklakukan analisi
intervensi lanjut hasil kunjungan keluarga (D,W)
(D,W) 10 oleh PJ UKM,catatan lapangan,foto kegiatan)
Jumlah 2. Tersedia hasil analisis bersama
0 60 0.00%
atas hasil kunjungan keluarga.
Contoh :Bukti
penyampaian informasi
(DAUN/GAUN),Hasil analisi kunjungan
keluarga.
1. Ada hasil analisis IKS Awal dan pemetaan
masalah ditiap tingkatan wilayah serta
rencana intervensi lanjut.
Ada2. Tersedia
rencana bukti proses
intervensi lanjutanalisi dan yg
sbg bahan
Kriteria 2.5.2 Intervensi lanjut ditujukan pada wilayah kerja Puskesmas berdasarkan permasalahan yang sudah dipetakan dan dilaksanakan pemetaan
terintegrasi
akan didengan
maksud.pelayanan
disampaikan,tersedia buktiUKM
Puskesmas penyampaian dlm minilok dan
tribulanan.Contoh : Rencana intervensi
Contoh dikomunikasikan
lanjut,bukti : Hasil analisis awaldandan
pemetaan wilayah PIS-PK, Ada rencana
Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS dikoordinasikan
DOKUMEN
intervensi YANG bukti
lanjut,Tersedia HARUS ADAanalisi
proses
EP 1 Tim pembina keluarga bersama dengan penanggung jawab Minilokakarya(DAUN/GAUn),Bukti
10 dan pemetaan dimaksud
dikomunikasikan (DAUN/GAUN).
dan dikoordinasikan
EP 2 UKM melakukan
Rencana analisis
intervensi lanjutIKS awal dan pemetaan
dikomunikasikan dan di tiap-tiap
tingkatan, sebagai dasar dalam menyusun rencana 10 Tribulanan dgn LS (DAUN/GAUN)
Ada bukti koordinasi dr PJ UKM dgn UKPP,Pj
EP 3 dikoordinasikan
Dilaksanakan dala lokakarya
intervensi lanjutanmini bulanan
sesuai dengandanrencana
lokakaraya Bukti pelaksanaan intervensi lanjut sesuai
intervensi
triwulan lanjut
Puskesmas secara
(D,W)teritegrasi lintas program dan dan Jaringan
Ada dan Pj Jejaring dlm pelaksanaan
data,catatan yg dikumpulkan misalnya
yang disusun
dapat (D,W)lintas sektor terkait (D,W)
melibatkan rencana
intervensi lanjutan.
melalui ceklist monitoring sbg bahan evaluasi
dan tindak lanjut perbaikan.Tersedia bukti
Contoh:Bukti
proses evaluasi koordinasi
dan tindak dgn Pj utk
lanjut
Contoh :Bukti kegiatan
UKPP:rapat,diskusi,turun mengikuti
bersama jenis
perbaikan
intervensi dimaksud.
lanjut yg dibutuhkan sesuai
kelapangan,dll,(DAUN/GAUN),Bukti
Contoh: Data capaian,ceklist
rencana
koordinasi (misalnya jika
dgn Pj Jaringan : kegiatan bahan
supervisi,monitoring,laporan
pelatihan(DAUN/GAUN,jika pelayanan-
rapat,sidkusi,turun
evaluasi dan RTL, bersama
Hasil evaluasike lapangan,dll,
dan tindak
laporan,foto
(DAUN/GAUN), kegiatan,dll)
Bukti koordinasi dgn Pj
10 lanjut perbaikan (dokumen,laporann
Jejaring : rapat,diskusi,turun
evaluasi,dll),Bukti proses bersmaa
evaluasi, ke
Hasil
EP 4 Penanggung jawab UKM Puksesmas berkoordinasi dengan 10 lapngan,dll,(DAUN/GAUN).
Penanggung jawab dan
UKPP, Penanggung jawab jaringan dan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan
EP 5 Dilakukan evaluasi tindak lanjut perbaikan pada setiap 10 (laporan,dll) DAUN/GAUN.
jejaring Pelayanan
PIS PK antara Puskesmas
lain melalui melakukan
supervisi, perbaikan
laporan, lokakarya mini
EP 6 pelaksannaan intervensi lanjutan yang dilakukan (D,W)
dan pertemuan-pertemuan penilaian kinerja (D,W)
Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM Laporan hasil intervensi lanjut,Telah
melaksanakan intervensi lanjut dan mepaorkan hasil yang dilakukan pemutakhiran data.
telah dilaksanakan kepada tim pembina keluarga dan Contoh :Laporan hasil intervensi lanjut,Bukti
selanjutntya dilakukan pemutakhiran 10 pemutakhiran data PIS-PK
Jumlah 0 60 0.00%
Ada bukti pelaksanaan pembinaan Germas

Kriteria 2.5.3 Pelaksanaan Gerakan Masyarakat Hidup Sehat (Germas) sebagai bagian dari intervemsi lanjut dalam bentuk peran serta masyarakat
ADa terhadap
rencana
sesuai rencana masalah-masalah
kerja pembinaan
kerja kesehatan
Germas,
melibatkan LP dan LS.
Tersedia bukti proses penyusunan rencana.
Contoh : Bukti pembinaan Germas mengikuti

Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS Contoh
jenis : RUK yg
DOKUMEN
kegiatan yg di dalamnya
YANG HARUS
tertuang dlm terdpt
ADArencana
rencana
Ada SK penetapan
pembinaan Germas, sasaran germas.
Tersedia bukti Contoh :
proses
EP 1 Ditetapkan sasaran Germas dalam pelaksanaan kegiatan 10 kegiatan(rapat/pertemuan
SK penetapan(DAUN/GAUN).
sasaran Germas
penyusunan
(DAUN/GAUN,kunjungan Terdapat
EP 2 UKM Puskesmas
Dilaksanakan oleh Kepala
perencanaan Puskesmas
pembinaan (R) secara
Germas 10 rencana pembinaan Germas.
lapangan,penyuluhan,dll-Laporan
EP 3 terintegrasiupaya
Dilakukann dalampelaksanaan
kegiatan UKM Puskesmas
pembinaan (D,O,W)
Germas yang 10 kegiatan,foto,dll. Dgn LP dan LS.
melibatkan lintas program dan lintas sektor terkait untuk
mewujudkan perubahan perilaku sasaran Germas (D,W)
bukti proses evaluasi dan bukti tindak lanjut.
Contoh :
Ada data capaian,hasil monitoring,surpervisi
serta hasil evaluasi dan tindak lanjut. Trsedisa
bukti evaluasi dan tindak lanjut
EP 4 Dilakukan pemberdayaan masyarakat, keluarga dan 10 Ada bukti kegiatan pemberdayaan
(DAUN/GAUN,laporan kunjungan
EP 5 individu dalam
DIlakukan mewujudkan
evaluasi dan tindakgerakan masyarakat hidup
lanjut terhadap 10 masyarakat,keluarga
lapanagn,dll) dan individu.
Jumlah sehat yang ditandai dengan semakin membaiknya
pelaksnaan pembinaan gerakan masyarakat hidup sehat IKS 0 50 0.00%
tingkat
(D,W) keluarga dan wilayah dan terbentuknya UKBM
(D,W) Contoh :Ada bukti
pelaksanaan kegiatan pemberdayaan
masyarakat (bukti)
STANDAR 2.6 Penyelenggaraan UKM Esensial

Kriteria 2.6.1 Cakupan dan Pelaksanaan UKM Esensial Promosi Kesehatan
EP 1 Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM esensial 1.Tersedia data capaian pelayanan promkes
Promosi Kesehatan sesuai dengan yang diminta dalam sesuai kebijakan puskesmas(bulanan,tiga
bulanan,tahunan). 2.Ada
pokok pikiran (R,D) 1.Ada rencana atau
indikator/target jadwal
kinerja utkpemantaun
promosi dan
1.ADa rencana
penilaian kerja Promkes sesuai RPK, ada
kesehatan
jadwal tahunan dan
pelaksanaan bulanan. Contoh :Ada
kegiatan.
data capaian kinerja promkes sesuai
(Bulanan,tiga bulanan dan tahunan).Ada 2.Tersedia
bukti
1. Adaproses
rencana
indikator pemantauan
kinerjatindak dan
lanjut
promkes penilaian
sesuai
(tahunan hasil
dan
2.Tersedia
secara periodik bukti
dan pelaksanaan
berkesinambungankegiatan
pemantauan
bulanan) dan penilaian
1. Ada bukti pencatatan dan pelaporan
3.Ada bukti tindak
lanjut 2.Tersedia
sesuai hasilbukti
pemantauan.Contoh
penyusunan :Ada
rencana
rencana Contoh
atau : Ada
jadwal rencana kerja
pemantauan Promkes
sesuai RPK,
dan bukti
sesauai
2.Tersediatindaklanjut
RPK, Ada jadwal
prosedur pelaksanaan
pencatatan dan
10 Tersedia bukti proses pemantauan dan
(BUlanan),Tersedia
pelaporan bukti proses catatan
penilaian ( Ceklist pemantauan, pelaksanaan
EP 2 Dilaksanakan upaya -upaya promotif dan preventif 10 (DAUN/GAUN),catatan pelaksanaan,dll.
pelaksanaan,dll),Tersedia
Contoh : Ada rencana buktitindak
tindaklanjut,
lanjut
EP 3 untuk mencapai
Dilaksanakan kinerja
upaya pelayanan
-upaya UKM
promotif danesensial
preventif 10 sesuai hasil pemantauan.
tersedia buktiContoh
proses: penyusunana
Pencatatan dan rencana
EP 4 Promosi
DIsusun Kesehatan
untuk mencapai sebagaimana
rencanakinerja
tindak pelayanan pokok pikiran,
hasil yang
UKM esensial
lanjut berdasarkan 10 tindak lanjut (DAUN/GAUN)
sudah tercantum di dalam RPK sesuai dengan pelaporan mengacu ke SOP, SOP Pencatatan
EP 5 Promosi
pemantauanKesehatan
Dilaksanakan dan seba dan
penilaian
pencatatan yang terintegrasi
pelaporan ke dengan
dalam
kebijakan,
RUK (D,W) prosedur dan kerangka acuansesuai
kegiatan yang 10 dan Pelaporan.
Jumlah prosedur yang telah
telah ditetapkan ditetapkan (D,W,O)
(D,W,O) 0 50 0.00%
STANDAR 2.6 Penyelenggaraan UKM Esensial 1. Ada rencana
Tersedia dataatau jadwal
capaian pemantauan
pelayanan dan
kesling
penilaian
sesuai kebijakan Puskesmas (bulanan,tiga
Kriteria 2.6.2 Cakupan dan Pelaksanaan UKM Esensial Kesehatan Lingkungan bulanan,tahunan)
2.Tersedia
2.Ada bukti proses
indikator/target pemantauan
kinerja dan
utk kesling
penilaian
(Tahunan secara periodik dan
dan bulanan)
berkesinambungan ( ceklist
pemantauan,catatan
1.Ada rencana tindak pelaksanaan,dll)
lanjut sesuai hasil
EP 1 Tercapainya indikator kinerja pelayaan UKM esesnial 10 pemantauan dan penilaian
1.Ada bukti pencatatan dan pelaporan
EP 2 Kesehatan Lingkungan
Dilaksanakan upaya-upaya(R,D)
promotif, preventif unt8uk 10 1.Ada rencana kerja kesling sesuai RPK,serta
3.Ada
jadwalbukti tindak lanjut
pelaksanaan sesuai
kegiatan hasil
bulanan
EP 3 mencapai kinerja
Dilakukan pelayanan
pemantauan UKM esensial
dan penilaian Kesehatan
serta tindak lanjut 10 pemantauan.
2.Tersedia bukti penyusunan rencana
EP 4 Lingkungan
secara sebagaimana
periodik dan pokok pikiran,
berkesinambungan yang
terhadap
Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil sudah
capaian 10 dan bukti tindaklanjut.(DAUN/GAUN)
tercantum di dan
dalam RPK 2.Tersedia pencatatan dan pelaporan.
EP 5 indikiator
pemantauan dan
Dilaksanakan upaya yangsesuai
penilaian
pencatatan telah
yang
dan
dengan
dilakukankebijakan,
(D,W,O)
terintegrasi
pelaporan ke dalam
sersuai derngan 10 2.Tersedia bukti pelaksanaan
( Mengacu ke SOP Pencatatan dan Pelaporan)
prosedur
RUK dan
(D,W, kerangka
O) acuan kegiatan yang telah kegiatan (GAUN/DAUN,catatan
Jumlah prosedur yang telah
ditetapkan (D,W,O) ditetapkan (D,W,O) 0 50 0.00% pelaksanaan,dll)
1.Ada rencana atau jadwal pemantauan dan

Kriteria 2.6.3 Cakupan dan Pelaksanaan UKM Esensial Kesehatan Keluarga penilaian
1.Tersedia data capaian pelayanan kesga
sesuai kebijakan Puskesmas(bulanan,tiga
1. Ada bukti pencatatan dan pelaporan
bulanan,tahunan)
2.Tersedia bukti proses pemantauan dan
Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN
penilaian2.secara YANG dan
periodik HARUS
Ada indikator/target ADAuntuk
kinerja
1.Ada rencana tindak lanjut sesuai hasil
EP 1 Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM Esensial 10 berkesinambungan
kesling(tahunan
pemantauan dan dan bulanan)
penilaian
2.Tersedia prosedur pencatatan dan
EP 2 Kesehatan Keluarga
Dilaksanakan (R,D) promotif dan preventif
upaya-upaya 10 1.Ada rencana
pelaporan kerja kesga
( Mengacu sesuai
ke tindak
SOP RPK,serta
Pencatatan dan
jadwal 3.Ada bukti
pelaksanaan kegiatan lanjut sesuai
(Bulanan)
EP 3 untuk mencapai kinerja
Dilakukan pemantauan dan pelayanan UKM
penilaian sertaesensial
tindak lanjut 10 Pelaporan))
hasil pemantauan.
EP 4 Kesehatan
secara Keluarga sebagaoimana pokok pikiran,
Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil capaian
periodik dan berkesinambungan terhadap yang 10 dan bukti tindaklanjut.
EP 5 sudah tercantum
indikator
pemantauan dandan di dalam
upaya RPK
yangdan
penilaian telah
yang sesuai dengan
dilakukan
terintegrasi kekebijakan
(D,W,O)
dalam 2.Tersedia bukti proses
Dilaksanakan pencatatan pelaporan sesuai dengan 10
,RUK
prosedur dan kerangka acuan kegiatan yang telah pelaksanaan kegiatan.(DAUN/GAUN,,catatan
Jumlah prosedur yang
dityetapkan telah ditetapkan (D,W,O)
(D,W,O 0 50 0.00% pelaksanaan,dll)

1.Ada rencana atau jadwal pemantauan dan
Kriteria 2.6.4 Cakupan dan Pelaksanaan UKM Esensial Gizi penilaian
1. Tersedia data capaian pelayanan gizi sesuai
kebijakan Puskesmas(bulanan,tiga
bulanan,tahunan)
2.Tersedia
1,Ada rencana bukti
tindakproses pemantauan
2.Ada
lanjut hasil dan
sesuaiADA
penilaian secara
indikator/target YANG
periodik
kinerja HARUS
dan
utk Gizi (Tahunan dan
pemantauan dan penilaian
EP 1 Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM esensial 10 berkesinambungan
bulanan)
EP 2 Gizi (R,D)
Dilaksanalkan upaya-upaya promotif dan preventif 10 1. Ada rencana kerja Gizi sesuai RPK, serta
3.Ada bukti
jadwal pelaksanaan tindak lanjut
kegiatan
2.Tersedia bukti sesuai
EP 3 untuk mencapai
Dilakukan kinerja dan
pemantauan pelayanan UKM
penelitian esensial
serta tindakGizi
lanjut 10 hasil pemantauan.
penyusunana rencana dan bukti tindaklanjut.
EP 4 sebagaimana
Disusun pokok
secara periodik
rencanadan pikiran, yang sudah
berkesinambungan
tindak lanjut berdasarkan tercantum
terhadap di
hasil capaian 10 (DAUN/GAUN)
dalam RPK sesuai dengan kebijakan, proisedur dan 2.Tersedia pencatatan dan pelaporan.
EP 5 indikator
pemantauandandan
Dilaksanakan upaya yang dan
penilaian
pencatatan telah
yang dilakukan
terintegrasi
pelaporan (D,W,O)
ke dengan
sesuai dalam 10 2.Tersedia
(Mengacu ke SOPbukti pelaksanaan
Pencatatan dan kegiatan
Pelaporan)
kerangka acuan
RUK (D,W,O) kegiatan yang telah ditetapkan (D,W,O)
Jumlah prosedur yang telah ditetapkan (D,W,O) 0 50 0.00%

1. Ada rencana atau jadwal pemantauan dan
penilaian
1.Tersedia data capaian pelayanan P2P sesuai
Kriteria 2.6.5 Cakupan dan Pelaksanaan UKM Esensial Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
kebijakan
Puskesmas(
1. Ada rencanabulanan,tigabulanan,tahunan)
tindak lanjut sesuai hasil
2.Tersediadan
pemantauan bukti proses pemantauan dan
penilaian
penilaian secara periodik dan 2.Ada
berkesinambungan
indikator/target YANG utkHARUS
( Ceklist
kinerja ADA dan
pemantauan,
P2P (Tahunan
EP 1 Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM esensial 10 1.Ada
catatanbukti
bulanan) pencatatan dan pelaporan
pelaksanaan,dll)
EP 2 Pencegahan dan
Dilaksanakan Pengendalian
upaya-upaya Penyakit
promotif dan(R,D)
preventif 10 1.Ada
dan rencana
bukti kerja P2P( DAUN/GAUN,dll)
tindaklanjut. sesuai RPK,serta
untuk mencapai kinerja dan
pelatyanan UKM jadwal pelaksanaan kegiatan 3.Ada bukti
(Bulanan)
EP 3 Dilakukan pemantauan penilaian sertaesensial
tindak lanjut 10 tindak lanjut sesuai hasil pemantauan.
EP 4 Pencegahan
secara dan
periodik Pengendalian
dan Penyakit
berkesinambungan sebagaimana
terhadap capaian 2.Tersedia prosedur pencatatan dan
Disusun rencana tindak berdasarkan hasil pemantauan 10 pelaporan. (Mengacu ke SOP Pencatatan dan
EP 5 pokok
dan pikiran,
indikator dan yang
upaya sudah
yang tercantum
telah
penilaian yang terintegrasi di
dilakukandalam RPK
(D,W,O)
ke dalamsesuai
RUK (D,W,O) 2.Tersedia bukti proses
Dilaksanakan
sesuai dengan pencatatan
kebijakan, dan pelaporan
prosedur dan kerangka dengan
acuan 10 Pelaporan)
pelaksanaan kegiatan ( DAUN/GAUN,catatan
Jumlah proisedur yang telah ditetapkan (D,W,O) 0 50 0.00% 1.Ada penetapan jenis-jenis
pelaksanaan,foto,dll) pelayanan UKM
kegiatan yang telah ditetapkan (D,W,O) 1. Tersedia data capaian pelayanan UKM
Pengembangan (Tertuang
Pengembangan sesuai kebijakan di dlm RUK)
STANDAR 2.7 Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) Pengembangan Puskesmas(bulanan,tigatahuanan,tahunan)
2.Tersedia bukti proses
2. Ada pemilihan
Indikator dan
/ target Kinerja
1.Ada
1. Ada rencana
penetapannya.
rencana kerja
atau UKM
jadwalPengembangan
pemantauan dan
Kriteria 2.7.1 Cakupan dan Pelaksanaan UKM Pengembangan (Tahunan
sesuai dan bulanan).
RPK,serta jadwal pelaksanaan kegiatan
penilaian
(Bulanan)
Contoh : SKCatatan
Penetapan jenis
: Dokumen
2.Tersedia
pelayanan,Tersedia
2.Tersedia bukti bukti
bukti proses
proses
prosesHARUS penyusunan
pemantauan dan
Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS berisikan
pelaksanaan capaian
DOKUMEN penilaian
YANG
kegiatan. kinerjaADA
Puskesmas
(DAUN/GAUN,catatan
pemilihan
penilaian dan
secara
a.Indikator penetapannya(DAUN?
periodik
:pelaksanaan,foto,dll))
sesuai dgn ygdanditetapkan pd SK
EP 1 Ditetapkan jenis-jenis pelayanan UKM Pengembangan 10 GAUN,dll),lihat PMK(Ceklist
44/2016
berkesinambungan
Indikator. b.SK Indikator UKMpemantauan,
EP 2 sesuai dengan indikator
Tercapaianya hasil analisis (R)pelayanan UKM
kinerja 10 catatan pelaksanaan,
Pengembanagan dll) dibuat tersendiri.
tdk harus
EP 3 Pengembangan (R,D) (lihat juga KMP
Dilaksanakan upaya-upaya promotif 1.8.1,
dan UKM
preventif 10 3.Ada bukti
EP 4 2.9.5)
untuk mencapai
Dilakukan kinerja dan
pemantauan pelayanan UKM
penilaian serta tintak lanjut 10 tindak lanjut sesuai hasil pemantauan.
Pengembangan sebagaiman pokok
secara periodik dan berkesinambungan pikiran (D,W,O)
terhadap capaian
indikator dan upatya yang telah dilakukan (D,W,O)
2. Tersedia prosedur pencatatan dan

pelapaoran (Mengacu ke SOP Pencatatan dan
EP 5 Dilakukan pencatatan dan pelaporan sesuai dengan 10 Pelaporan)
Jumlah prosedur yang ditetapkan (D,W,O) 0 50 0.00%
STANDAR 2.8 Pengawasan, Pengendalian dan Penilaian Kinerja Pelayanan UKM Puskesmas dilakukan dengan menggunakan indikator kinerja pelayanan UKM
Kriteria 2.8.1 Kepala Puskesmas dan Penanggung Jawab UKM melakukan supervisi untuk mengendalikan pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas secara periodik
1.Ada KAK dan jadwal Supervisi oleh Pj UKM
EP 1 Penanggung jawab UKM menyusun kerangka acuan 10 Tersedia KAK dan Jadwal Suvervisi
2.Tersedia bukti proses penyampaian
EP 2 dan jadwalacuan
Kerangka supervisi pelaksanaan
dan jadwal pelayanan
supervisi UKM
pelaksanaan 10 (DAUN/GAUN)
Puskjesmas (R,D)
pelayanan UKM Puskesmas diinformasikan kepada
koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM
(D,W)
kegiatan.
koordinator dan pelaksana UKM
2.
2. Tersedia
Contoh bukti
Tersedia bukti penyampaian
: Format survei
telah sudahhasil
ditindaklanjuti.
supervisi.
dilakukan pengisian (D),Pd format survei
tersedia bagian yg diisi sendiri oleh
pelaksana, dan bagian yg akan dikonfirmasi
EP 3 Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM 10 oleh KepalaContoh Contoh
Puskesmas : Kepala
dan Pj.UKM Puskesmas
(O)
: Bukti hasil tindak lanjut
Puskesmas melaksnakan analisis mandiri dan Pj UKM secara periodik menyampaikan
EP 4 Kepala Puskesmas dan Penanggung jawabterhadap
UKM 10 1. Ada
bila
hasil
KAK dan
berupa Jadwal
kegiatan survei
maka Kapusrekam
berupa dan PJ
proses pelaksnaan
Puskesmas kegiatan
melakukan UKM Puskesmas sebelum UKM supervisi
kegiatan telahsbg
( yg(D/W), umpan
dibila berupabalik
sosialisasikan kpd paraatau
sebelumnya)
pengadaan
EP 5 Kepala Puskesmas dan supervisi
Penanggungsesuai dengan
Jawab UKM 10 pelaksana
usulan maka surat/usulan pengadaan barang
EP 6 supervisi
kerangka
Puskesmas dilakukan
acuan (D,W)
kegiatandan
menyampaikan supervisidan
hasil jadwal
supervisi yang
kepada 10
Koordinator pelayanan pelaksana kegiatan UKM sesuai dgn kebutuhan yg di maksud (D/W)
Jumlah disusun (D,W)
Koordinator pelayanan
menindaklanjuti dan pelaksnaan
hasil supervisi dengan kegiatan
tindakan (D,W) 2.Tersedia bukti Kapus
0 60 0.00%
perbaikan sesuai dengan permasalahan yang ditemukan dan PJ UKM telah melaukan supervisi sesuai
KAK dan Jadwal.
(D,W)
Contoh :Tersedia bukti proses

pelaksanaan supervisi sesuai jadwal dan KAK
(DAUN/GAUN), Rekam kegiatan supervisi,
apakah setiap petugas/pelaksana UKM sudah
di supervisi.
1.Ada jadwal dan pemantauan yg
direncanakan oleh Pj.UKM
2. Tersedia KAK kegiatan UKM

1.Ada rencana
yg akan tidak lanjut sesuai hasil
di pantau.
pembahasan dan pemantauan
3. Tersedia bukti
pelaksanaan2. Tersedia bukti pelaksanaan
pemantauan sesuai jadwaltindak
lanjut perbaikan.
1. Ada penyesuaian rencana (jika diperlukan)
Contoh :
STANDAR 2.8 Pengawasan, Pengendalian dan Penilaian Kinerja Pelayanan UKM Puskesmas dilakukan dengan menggunakan indikator kinerja pelayanan UKM lanjut berupa rekam
Bukti hasil tindak Catatan :
Bukti hasil(D/W),pemahaman
kegiatan tindak lanjut.Bila berupa
Pj.UKM kegiatan
dan
1.Ada
maka data/catatan
berupa rekam hasil pemantauan
kegiatan (D/W),Tindak
Kriteria 2.8.2 Kepala Puskesmas dan Penanggung Jawab UKM melakukan supervisi untuk mengendalikan pelaksanaan pelayanan UKM Puskesmas Pelaksana
2. secara
Tersedia
pelaksanaan ttg bgmn dan
bukti proses
periodik
kegiatan kapan dilakukannya
perbaaikan
yg telah dikumpulkan
lanjut disini adalah
Pemantauan hal-hal
Pelaksanaan
(diskusi,rapat,dll) yg bisa
kegiatan, dilakukan
sebelumnya.
oleh Pj.UKM dan (GAUN/DAUN)
pelaksana
Pemantauan didasarkan pd UKM segera
kesesuain utk
dgn
mengatasi
Jadwal maslah dlm
pelaksanaan pelaksana
kegiatan ( Jadwal
Dialjukan pembahasan terhadap hasil pemantauan dan hasil kegiatan.Sedangkan yg membutuhkan 2.Tersedia
Dilakukan pemantauan
capaian kegiatan kesesuaian
pelayanan UKM pelaksnaan
oleh kegiatan
Kepala Puskesmas, tersedia,
bukti Pj UKM dan
pembahasan Pelaksana
Bila
hasil diperlukan
pemantauan
terhadap kerangka acuanElemen Penilaian
dan jadwal kegiatan pelayanan SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN
sumberdaya
memperhatikan YANG
yg besar
jadwaldanpd HARUS
harus ADAdalam
dibahas
saat menyusun dgn
Penanggungkawab UKM, koordinator pelayanan dan perubahan
minilokarya rencana,baik
danmemerlukan
tribulan. bulanan,maupun
EP 1 UKM (D,W) 10 pimpinan atau
kegiatan,prinsip 5 W1H. minlok utk
Kepala Puskesmas
pelaksana kegiatan dan Penanggung
UKM Puskesmas, Jawab
dalam lokakarya UKM bersama LP
mini bulanan dan perubahan
1.Ada jadwal terhadap
barusama RPK,misalnya
atau dgn
penyesuaian PAK.Maka
rencana
EP 2 Penanggung
dan jawabpenyesuaian
LS melakukan UKM koordinator
rencana kegiatan pelayanan dibahas
perlihatkanbersama upayayg
bukti dikoordinasikan
rencana/jadwal lain,
berubah
lokakarya
dan mini
pelaksana triwulan
melakukan (D,W)
tindak lanjut perbaikan 10 kegiatan
dilakukan ygpdakan
Ep4 dan Ep 5.
EP 3 berdasarkan hasil perbaikan
Penanggung jawab dan dengan
UKM Puskjesmas tetap
menginformasikan (D). Pelaksana/Pj.UK M memahami kenapa
berdasarkan hasil pemantauan
mempertimbangan kebutuhan (D,W)
dan harapan masyarakat 10 terjadi perubahan kegiatan,penyebab dan
EP 4 penyesuaian rencana kegiatan kepada koordinator
atau sasaran (D,W)
pelayanan, pelaksanakan kegiatan, sasaran kegiatan, lintas 10 bentuk 2. perubahan
Tersedia bukti(W).koordinasi dgn
EP 5 program dan lintas sektor terkait (D,W) 10 koordinator,pelaksana,sasaran,LP dan LS.
Jumlah 0 50 0.00%
Tersedia keteapan ttg Indikator Kinerja
pelayanan UKM
Kriteria 2.8.3 Kepala Puskesmas dan Penanggung Jawab UKM melakukan upaya perbaikan terhadap hasil penilaian capaian kinerja pelayanan UKM Catatan: Penetapan Kepala
Puskesmas ttg Indikator Kinerja berdasarkan :
Standar Pelayanan Minimal,
1.Tersedia
Ada umpan data
Kebijakan/Pedoman
balik capain
dinkes pelayanan
drlanjut
Kemenkes,
terhadap UKM
laporansesuai
yg
1.Ada
periode rencana tindak
yg dibutuhkan atau sesuai
mengacu hasil
pd
Kebijakan/Pedoman
dikirim.
Tersedia data dr Dinkes
Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS umpan
kebijakanbalik
DOKUMENdrcapaian
Dinkes
Puskesmas YANG pelayanan
HARUS
(bulanan,tiga UKM
ADA
Prop,Kebijakan/Pedoman
1.Ada
(perioderencana
sesuai tindak lanjut
kebijakan Dinkes
sesuai hasil
EP 1 DItetapkan indikator kinerja pelayanan UKM (R) 10 bulanan,tahunan).
Kota,Kebijakan Puskesmas.
pembahasan capaian kinerja UKM
puskesmas,bulanan,tigabulanan,tahunan))
EP 2 2. Ada analisis
Bukti capaian
kegiatan tdkdgn
arus jawaban
Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM 10 oleh
Ada koordinator
bukti2.Tersedia
membandingkanpelaporandan pelaksana
bukti tindak
kinerja yg
indikator/target kegiatan.
proses
dikirm ke
kinerja
surat bisa
penyusunan bisa pertemuan
rencana tindak di Dinkes
lanjut atau
EP 3 melakukan mengumpulan
Penanggung jawab UKM dan datakoordinator
capaian indikator kinerja
pelayanan 10 Dinkes (periode
masing-masing
kunjungan laporan)
UKM sesuai
(Tahunan
ke Puskesmas. kebijakan
dan bulanan)
Buktipenyusunan
pembahasan
2.Tersedia
(DAUN/GAUN).
masing-masing bukti
daerah), proses
bukti pengiriman
EP 4 pelayanan
Disusun UKMkegiatan
serta pelaksana
rencana sesuai dengan
tindak lanjut periodisasi
melakukan pembahasan
berdasarkan hasil 10 bersma dgn
rencana pelaksana
tindak lanjut dan Pj.UKM
(DAUN/GAUN) yg capaian
pengumpulan yang telah ditetapkan (D,W) pelaporan kinerja Tindak
(bisa terpisah,bisa lanjut
bersama
EP 5 terhadap
pembahasancapaian kinerja
capaian bersama
kinerja lintas
pelayanan program
UKM (D,W)
(D,W) kinerjanya
hasilsemua
feedbackdiperhatikan.Misalnya,
dr Dinkes,dibuktikan krn tdk
dgn
Dilakukan pelaporan data capaian kinerja berserta 10 dgn
tercapai. kegiatan puskesmas)
Bisa juga dibuktikan dgn fasilitasi yg
kegaiatan rekam kegiatan,laporan dan bentuk kegiatan
EP 6 Ada bukti UKM
umpankepada Dinas Kesehatan
balik (feedback) Daerah
dari Dinas Kesehatan 10 diberikan utk rencana perbaikan.
lainnya yg dilaksanakan sbg perbaikan dr
EP 7 Kabupaten/Kota
Daerah /Kota
Dilakukan tindak(D)
terhadap
lanjutlaporan
terhadapupaya
umpanperbaikan capaian
balik dari 10 permaslahan kinerja.
Jumlah kinerja pelayanan UKM Puskesmas
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota (D) secara periodik 0 70 0.00%
(D)
KRITERIA 2.8.4. Penilaian Kinerja terhadap penyelenggaraan pelayanan UKM dilaksanakan secara periodik untuk menunjukkan akuntabilitas dalam pengelolaan pelayanan UKM
EP 1 Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM, 10 1.Ada jadwal pembahasan kinerja yg
EP 2 Koordinator pelayanan
Disusun rencana tindak dan pelaksana
lanjut terhadapkegiatan
hasil UKM 10 sudah
1.Ada ditetapkan
rencana tindak lanjut sesuai hasil
EP 3 melakukan
pembahasan pembahasan
penilaian
Hasil penilaian penilaian
kinerja kinerja
dilaporkan kinerja
pelayanan paling
kepadaUKM sedikit
Dinas(D,W) 10 pembasan
1.Adaumpan kinerja
laporan penilaian kinerja
dua kali setahun (D,W) Ada2. Tersediabalik drpembahasan
bukti Dinas atas laporan yg
EP 4 Kesehatan
Ada Kabupaten/Kota
bukti umpan (D) dari Dinas Kesehatan
balik (feedback) 10 Puskesmas (siklus
dikirim pelaporan) kinerja
sesuai jadwal (DAUN/GAUN)
EP 5 Daerah
Hasil /Kotabalik
umpan terhadap laporandari
(feedback) hasil penilaian
Dinas kinerja
Kesehatan Ada tindak lanjut atas umpan balik
pelayanan UKM (D) ditindaklanjuti (D)
10
2. dr
Jumlah Daerah Kabupaten/Kota 0 50 0.00% Dinas atas laporan yg dikirim.(tersedia
Tersedia bukti proses penyusunan rencana
bukti tindak lanjut,
tindak lanjut (DAUN/GAUN)
2. Tersedia bukti pengiriman lapran
kinerja
Total Skor 0
Total EP 960
CAPAIAN 0.00%
BAB.III. PENYELENGGARAAN UPAYAN KESEHATAN PERORANGAN DAN PENUNJANG (UKPP)
Puskesmas
Kab/ Kota
STANDAR 3.1. Penyelenggaraan Pelayanan Klinis mulai dari penerimaan pasien sampai dengan pemulangan dilaksanakan dengan memperhatikan kebutuhan mutu pelayanan
KRITERIA 3.1.1. Penyelenggaraan Pelayanan Klinis mulai dari penerimaan dilaksanakan dengan efektif dan efisien sesuai dengan kebutuhan pasien serta mempertimbangkan hak dan kewajiban pasien dan keluarga
EP 1
Pendaftaran dilakukan sesuai dengan kebijakan,
pedoman dan prosedur yang ditetapkan dengan
Ada SK , SOP dan Panduan pendaftaran
menginformasikan hak dan kewajiban serta
memperhatikan keselamatan pasien (R, O, W, S)
10
EP 2
Pasien/keluarga pasien memperoleh informasi
mengenai tindakan medis/pengobatan tertentu yang
berisiko yang akan dilakukan sebelum memberikan Ada format informed concent sesuai dengan Permenkes nomor
persetujuan atau penolakan (informed consent) 290/Menkes/Per/III/2008
termasuk konsekuensi dari keputusan penolakan
tersebut. (D)
10
Jumlah
0 20 0.00%
STANDAR 3.2 Pengkajian, Rencana Asuhan dan Pemberian Asuhan dilaksanakan secara paripurna
KRITERIA 3.2.1. Proses skrining dan proses kajian pasien dilakukan secara paripurna untuk mendukung rencana dan pelaksanaan pelayanan oleh petugas kesehatan profesional/ dan atau tim kesehatan antar profesi yang digunakan untuk menyusun
keputusan pelayanan klinis. Pelaksanaan asuhan dan pendidikan pasien/keluarga dilaksanakan sesuai rencana yang disusun, dipandu oleh kebijakan dan prosedur dan sesuai dengan peraturan yang berlaku
EP 1
Dilakukan pengkajian awal secara paripurna oleh Dokumen pengkajian awal secara paripurna oleh tenaga yang kompeten dan
tenaga yang kompeten untuk mengidentifikasi Dokumen Rencana Asuhan
kebutuhan pelayanan sesuai panduan praktik klinis, 10
termasuk penanganan nyeri dan dicatat dalam
rekam medis. (R,D,O,W)
EP 2
Tenaga medis dapat memberikan pelimpahan wewenang untuk melakukan

tindakan kedokteran atau kedokteran gigi tertentu kepada perawat, bidan
Dalam keadaan tertentu jika tidak tersedia tenaga atau tenaga kesehatan pemberi asuhan yang lain secara tertulis. Pelimpahan
medis, dapat dilakukan pelimpahan wewenang wewenang tersebut hanya dapat dilakukan dalam keadaan tenaga medis
tertulis kepada perawat dan/ atau bidan yang telah tidak berada ditempat, dan/atau karena keterbasatan ketersediaan tenaga
10
mengikuti pelatihan, untuk melakukan kajian awal medis. PMK 26 Tahun 2019 , Pasal 27 .Pelimpahan wewenang untuk
medis dan pemberian asuhan medis sesuai melakukan tindakan medis dari dokter dapat berupa :
kewenangan delegatif yang diberikan. (R,D) pelimpahan wewenang delegatif
Pelimpahan wewenang mandat. ( dokter ke perawat dan dokter ke bidan)
EP 3 Format Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi

Dilakukan asuhan pasien termasuk jika diperlukan
asuhan secara kolaboratif sesuai rencana asuhan
dan panduan praktik klinis dan/atau prosedur-
10
prosedur asuhan klinis, agar tidak terjadi
pengulangan yang tidak perlu dan tercatat di rekam
medis. (D, W)
EP 4
Dilakukan penyuluhan/pendidikan kesehatan dan
evaluasi serta tindaklanjut bagi pasien dan keluarga
10
dengan metode yang dapat dipahami oleh pasien
dan keluarga. (D,O)
Format Form Pemberian Edukasi
Jumlah
0 40 0.00%
STANDAR 3.3 Pelayanan Gawat Darurat dilaksanakan dengan segera sebagai prioritas pelayanan
KRITERIA 3.3.1. Pasien Gawat Darurat diberikan prioritas untuk asesmen dan pelayanan sesegera mungkin sebagai bentuk pelaksanaan triase
Pasien gawat
Pasien Elemen
diprioritaskan
darurat atasPenilaian
yang dasar
perlu kegawatdaruratan
dirujuk ke FKRTL, SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
EP 1 sebagai tahap triase sesuai dengan kebijakan,
diperiksa dan dilakukan stabilisasi terlebih dahulu 10 Ada
Ada pemisahan
SK dan SOP kegawatdaruratan pasien
pasien gawat darurat berdasarkan
yang triase;
perlu dirujuk ke Ada SK dan
FKRTL,
EP 2 pedoman dan prosedur
sesuai kemampuan yang ditetapkan.
Puskesmas (W,O,S)
dan dipastikan 10 SOP tentang
diperiksa dankegawatan daruratanterlebih dahulu sesuai kemampuan
dilakukan stabilisasi
Jumlah dapat diterima di FKRTL sesuai dengan kebijakan, 0 20 0.00% Puskesmas dan dipastikan dapat diterima di FKRT
pedoman dan prosedur yang ditetapkan. (D,O)
STANDAR 3.4 Pelayanan anestesi lokal dan tindakan di Puskemas dilaksanakan sesuai dengan standar
KRITERIA 3.4.1. Pelayanan Anestesi lokal di Puskesmas dilaksanakan sesuai dengan standar dan peraturan perundang-undangan yang berlaku
EP 1
Ada SK dan SOP dalam pelayanan rawat jalan maupun rawat inap di
Pelayanan anestesi lokal dilakukan oleh tenaga Puskesmas terutama pelayanan gawat darurat, pelayanan gigi, dan keluarga
kesehatan yang kompeten sesuai dengan kebijakan berencana kadang-kadang memerlukan tindakan tindakan yang
dan prosedur . (D, O, W) membutuhkan lokal anestesi. Pelaksanaan anestesi lokal tersebut harus
memenuhi standar dan peraturan perundang-undangan yang berlaku,
10
EP 2
Jenis, dosis dan teknik anestesi lokal dan
Ada rekam medis pasien untuk mencatat Jenis, dosis dan teknik anestesi
pemantauan status fisiologi pasien selama
lokal dan pemantauan status fisiologi pasien selama pemberian anestesi lokal
pemberian anestesi lokal oleh petugas dan dicatat
oleh petugas (D)
dalam rekam medis pasien (D)
10
Jumlah 0 20 0.00%
STANDAR 3.5 Terapi Gizi dilakukan sesuai dengan kebutuhan pasien dan ketentuan peraturan perundang-undangan
KRITERIA 3.5.1 Pemberian terapi makanan dan terapi gizi sesuai dengan status gizi pasien dan konsisten dengan asuhan klinis tersedia secara reguler
Ada dokumen rencana terapi Gizi kepada pasien dengan resiko gangguan gizi
di Puskesmas diberikan secara reguler sesuai dengan rencana asuhan
Elemen gizi
Disusun rencana asuhan Penilaian
berdasar kajian SKOR SKOR Maksimal DOKUMEN
FAKTA DAN ANALISIS berdasarkan hasil penilaian YANG
status gizi HARUS
dan ADA
kebutuhan pasien sesuai Proses
EP 1 kebutuhan gizi pada pasien sesuai dengan kondisi 10 Asuhan Gizi Terstandar (PAGT) yang tercantum di dalam Pedoman Pelayanan
EP 2 kesehatan dan kebutuhan pasien. (D) Gizi di Puskesmas ; Ada Pedoman Pelayanan Gizi di Puskesmas; Formulir
Distribusi dan pemberian makanan dilakukan Simple Nutrition Screening Toll (SNST); Formulir Asuhan Gizi; Formulir
sesuai jadwal dan pemesanan dan Asuhan Gizi
Ada jadwal Pada
dan Dewasadistribusi makanan ( ada format )
dokumen
didokumentasikan. (D, W)
10
EP 3
Pasien dan/ atau keluarga diberi edukasi tentang Ada dokumen edukasi ke pasien dan/ atau keluarga diberi edukasi tentang
pembatasan diit pasien dan keamanan/kebersihan pembatasan diit pasien dan keamanan/kebersihan makanan, bila keluarga
makanan, bila keluarga ikut menyediakan makanan ikut menyediakan makanan bagi pasien. (D) (ada formulir Pemberian
bagi pasien. (D) Edukasi Gizi)
10
EP 4
.Proses kolaboratif digunakan untuk merencanakan, Ada dokumen kolaborasi untuk merencankan dan memberikan dan
memberikan dan memantau terapi gizi. (D,W) memantaua terapi gizi (Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi)
10
EP 5
Respons pasien terhadap terapi gizi dipantau dan Respons pasien terhadap terapi gizi dipantau dan dicatat dalam rekam
dicatat dalam rekam medisnya. (D) medisnya. (D)
10
Jumlah 0 50 0.00%
STANDAR 3.6 Pemulangan dan Tindak Lanjut Pasien dilakukan sesuai dengan prosedur yang ditetapkan
KRITERIA 3.6.1 Pemulangan dan Tindak Lanjut Pasien yang bertujuan untuk kelangsungan layanan dipandu oleh prosedur yang baku
EP 1
Pemulangan pasien dilakukan berdasar kriteria yang ditetapkan oleh
dokter/dokter gigi yang bertanggung jawab terhadap pasien untuk
memastikan bahwa kondisi pasien layak untuk dipulangkan dan akan
Dokter/dokter gigi, perawat/bidan, dan pemberi memperoleh tindak lanjut pelayanan sesudah dipulangkan, misalnya pasien
asuhan yang lain melaksanakan pemulangan, rawat jalan yang tidak memerlukan perawatan rawat inap, pasien rawat inap
rujukan dan asuhan tindak lanjut sesuai dengan tidak lagi memerlukan perawatan rawat inap di Puskesmas, pasien yang
rencana yang disusun dan kriteria pemulangan. (D) karena kondisinya memerlukan rujukan ke FKRTL, pasien yang karena
kondisinya dapat dirawat di rumah atau rumah perawatan, pasien yang
menolak untuk perawatan rawat inap, pasien/ keluarga yang meminta
pulang atas permintaan sendiri. (Format Perencanaan Pulang).
10
EP 2
Informasi tentang resume pasien pulang yang diberikan kepada pasien/

Resume medis diberikan kepada pasien dan pihak keluarga pada saat pemulangan atau rujukan ke fasilitas kesehatan yang lain
yang bekepentingan saat pemulangan atau rujukan. diperlukan agar pasien/keluarga memahami tindak lanjut yang perlu
(D, O, W) dilakukan untuk mencapai hasil pelayanan yang optimal (Format Resume
Medis Rawat Inap)
10
Jumlah 0 20 0.00%
STANDAR 3.7 Rujukan
KRITERIA 3.7.1 Pelaksanaan rujukan dilakukan sesuai dengan ketentuan kebijakan dan prosedur yang telah ditetapkan dan mengacu kepada ketentuan peraturan perundang-undangan
EP 1
Pasien/keluarga pasien memperoleh informasi

Selama proses rujukan pasien secara langsung, pemberi asuhan yang
rujukan dan memberi persetujuan untuk dilakukan
kompeten terus memantau kondisi pasien, dan fasilitas kesehatan penerima
rujukan berdasarkan kebutuhan pasien dan kriteria
rujukan diberi resume tertulis mengenai kondisi klinis pasien dan tindakan
rujukan untuk menjamin kelangsungan layanan ke
yang telah dilakukan (Format Surat Persetujuan Rujukan)
fasilitas kesehatan yang lain (D, W)
10
EP 2
Dilakukan komunikasi dengan fasilitas kesehatan
yang menjadi tujuan rujukan dan tindakan
stabilisasi pasien sebelum dirujuk sesuai kondisi Format Cek List Persiapan Pasien Rujukan, Format Monitoring Selama
pasien, indikasi medis dan kemampuan dan Rujukan
wewenang yang dimiliki agar keselamatan pasien
selama pelaksanaan rujukan dapat terjamin. (D,W)
10
EP 3
Pada saat serah terima di tempat rujukan, petugas yang mendampingi pasien
Dilakukan serah terima pasien yang disertai dengan
memberikan informasi secara lengkap (SBAR) tentang kondisi pasien kepada
informasi yang lengkap (SBAR) kepada petugas.
petugas penerima transfer pasien. (Format Surat Rujukan)
10
Jumlah 0 30 0.00%
KRITERIA 3.7.2 Dilakukan tindak lanjutu terhadap rujukan balik dari FKRTL
Dokter/dokter gigi penangggung jawab pelayanan

Elemenkondisi
melakukan kajian ulang Penilaian
medis sebelum SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
EP 1 Dokter/dokter
menindaklanjutigigi penanggung
umpan jawab
balik dari pelayanan
FKRTL sesuai 10
EP 2 melakukan tindakdan
dengan kebijakan lanjut terhadap
prosedur rekomendasi
yang ditetapkan. 10
umpan
(D,O) balik rujukan sesuai dengan kebijakan dan
EP 3
prosedur yang ditetapkan. (D,O,W) Format catatan perkembangan pasien yang terintegrasi
Monitoring dalam proses rujukan balik harus di
catat dalam form monitoring. (D)
10
Jumlah 0 30 0.00%
STANDAR 3.8 Penyelenggaraan Rekam Medis
Penyelenggaraan Rekam Medis dilakukan secara berurutan dari sejak pasien

KRITERIA 3.8.1 Tata Kelola Penyelenggaraan Rekam Medis dilakukan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan masuk sampai pasien pulang, dirujuk atau meninggal, meliputi. Regulasi
yang harus disusun antara lain :(1) SK Pelayanan Rekam Medis yang
minimal mengatur : bentuk rekam medis, simbol dan singkatan,
registrasi pasien, pendisitribusian rekam medis, isi rekam medis dan
Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal DOKUMEN YANG
FAKTA DAN ANALISIS pengisian rekam medis, pengolahan HARUS
data dan ADA
pengkodean, klaim
EP 1 Penyelenggaraan rekam medis yang meliputi a 10 pembiayaan, penyimpanan rekam medi, penjaminan mutu, pelepasan
sampai dengan i termasuk riwayat alergi obat, informasi kesehatan, pemusnahan rekam medis, koreksi pengisian
dilakukan sesuai dengan kebijakan dan prosedur rekam medis. (2) Pedoman Pelayanan Rekam Medis. (3) SOP Pelayanan
yang ditetapkan. (D, O, W) rekam medis seperti SOP Akses rekam medis, SOP Penyimpanan Rekam
Medis. Untuk Dokumen Bukti antara lain Form Rekam Medis,
kelengkapan pengisian rekam medis, bukti pelaksanaan penilaian
kelengkapan rekam medis, berita acara pemusnahan rekam medis.
EP 2 Rekam Medis diisi secara lengkap dan dengan Bukti kelengkapan pengisian rekam medis termasuk waktu, nama dan
tulisan yang terbaca serta harus dibubuhi nama, tanda tangan PPA, bukti koreksi pengisian rekam medis sesuai dengan
waktu dan tanda tangan Dokter, Dokter Gigi dan SK dan SOP
atau Tenaga Kesehatan yang melaksanakan
pelayanan kesehatan perseorangan, serta apabila
ada kesalahan dalam melakukan pencatatan di
10
rekam medis dilakukan koreksi sesuai ketentuan
peraturan perundang-undangan. (D, O, W)
Jumlah 0 20 0.00%
Regulasi yang disusun : (1)SK Pelayanan Laboratorium yang mengatur

STANDAR 3.9 Penyelenggaraan Pelayanan Laboratorium dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan jenis-jenis pelayanan laboratorium yang disediakan sesuai dengan
kebutuhan masyarakat dan kemampuan Puskesmas, waktu penyerahan
hasil pemeriksaan laboratorium, pemeriksaan laboratorium yang berisiko
KRITERIA 3.9.1 Pelayanan Laboratorium dikelola sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan tinggi, proses permintaan pemeriksaan, penerimaan specimen, pengambilan,
dan penyimpanan specimen,pelayanan pemeriksaan di luar jam kerja pada
Puskesmas rawat inap atau puskesmas yang menyediakan pelayanan di luar
Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS jam kerja, proses pemeriksaan laboratorium
DOKUMEN kesehatan
YANG HARUS ADA dan keselamatan
EP 1 kerja dalam pelayanan laboratorium, penggunaan alat pelindung diri,
Kepala Puskesmas menetapkan nilai normal, 10
pengelolaan reagen dan terutama menetapkan nilai normal, rentang nilai
EP 2 rentang nilai rujukan untuk setiap jenis
rujukan dan nilai kritis (2)Pedoman Pelayanan Laboratorium (3) SOP
pemeriksaan yang disediakan,
Reagensia esensial dan tersedia
dan bahan lain nilai kritis
sesuai Bukti penyimpanan dan pelabelan reagensia sesuai dengan regulasi (check
Pelayanan Laboratorium seperti Permintaan, penerimaan, pengambilan dan
pemeriksaan
dengan laboratorium.
jenis pelayanan yang(R)ditetapkan, pelabelan list), bukti perhitungan kebutuhan reagensia termasuk buffer stock, bukti
penyimpanan spesimen, pengelolaan reagen, pelaksanaan pemeriksaan, dan
dan penyimpanannya, termasuk proses untuk pemesanan reagensia, check list monev ketersediaan reagensia (Format
penyampaian hasil pemeriksaan dan penyampaian hasil pemeriksaan kepada
menyatakan jika reagen tidak tersedia. (D, W) Material Safety Data Sheet (MSDS).
10 pihak yang membutuhkan, serta pengelolaan limbah medis dan bahan
EP 3 berbahaya dan beracun (B3). Dokumen yang dibutuhkan adalah Form
Penyelenggaraan pelayanan laboratorium yang hasil pemeriksaan laboratorium mencantumkan nilai normal dan nilai
Hasil monev kepatuhan terhadap prosedur pelayanan lab dan TL, bukti
meliputi a sampai dengan i, dilaksanakan sesuai rentang rujukan
monitoring penggunaan APD dan TL (Format Monitoring Pelayanan
dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan. (D,
Laboratorium)
O, W)
10
EP 4
Dilakukan pemantapan mutu internal dan
pemantapan mutu eksternal terhadap pelayanan Bukti pelaksanaan PMI dan PME dan Bukti pelaksanaan perbaikan bila
laboratorium sesuai ketentuan peraturan terjadi penyimpangan (Format Monitoring Pelaksanaan Pemantapan Mutu
perundang-undangan dan dilakukan perbaikan jika Internal)
terjadi penyimpangan (D,O,W)
10
EP 5 Form hasil pemeriksaan laboratorium , Hasil pemantauan pelaporan , hasil
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut waktu pemeriksaan laboratorium (Format Evaluasi Ketepatan Waktu Penyerahan
pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium. (D,W) Hasil Laboratorium, Tindak Lanjut Hasil Evaluasi Ketepatan Waktu
10 Penyerahan Hasil Laboratorium)
Jumlah
0 50 0.00%
STANDAR 3.10 Penyelenggaraan Pelayanan Kefarmasian dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perudang-undangan
KRITERIA 3.10.1 Pelayanan Kefarmasian dikelola sesuai dengan kebijakan dan prosesdur yang ditetapkan Regulasi yang dibutukan : SK, Pedoman dan SOP Pelayanan Kefarmasian
yang minimal mengatur pengelolaan sedian farmasi dan BMHP, pelayanan
farmasi, peresepan obat termasuk psikotropika dan narkotika, obat
kadaluarsa, formularium obat, obat yang perlu diwasapadai, obat emergensi.
Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS Dokumen yang dibutuhkan DOKUMEN
adalahYANG HARUS
Tersedia ADA
Formularium Puskesmas,
EP 1 Tersedia daftar formularium obat puskesmas. (D) 10
EP 2 Formularium obat yang merupakan daftar obat terpilih yang dibutuhkan dan
Dilakukan pengelolaan sediaan farmasi dan bahan harus tersedia di Puskesmas perlu disusun sebagai acuan dalam pemberian
Dokumen yang dibutuhkan adalah tersedianya Dokumen LPLPO serta bukti
medis habis pakai oleh tenaga kefarmasian sesuai pelayanan pada pasien, mengacu pada formularium nasional dan pemilihan
10 pengawasan pengelolaan dan penggunaan obat oleh Dinas Kesehatan, kartu
dengan pedoman dan prosedur yang telah jenis obat melalui proses kolaboratif antar pemberi asuhan, dengan
stok, bukti penanganan obat kadaluarsa,
ditetapkan. (D,O,W) mempertimbangkan
Rekonsiliasi kebutuhan
Obat merupakan pasien,
proses keamanan, daninstruksi
membandingkan efisiensi.pengobatan
Dilakukan rekonsiliasi obat, dan pelayanan farmasi dengan Obat yang telah didapatkan pasien dengan tahapan antara lain
EP 3 klinik oleh tenaga kefarmasian sesuai dengan 10 pengumpulan data, komparasi, konfirmasi dan komunikasi. Dokumen yang
EP 4 prosedur yang telah ditetapkan. (D,O,W) dibutuhkan antara lain Ada Form rekonsiliasi obat, bukti asuhan farmasi
Dilakukan kajian resep dan pemberian obat dengan dalam rekam medis
benar pada setiap pelayanan pemberian obat (D, O, Dokumen yang dibutuhkan adalah Ada dokumen bukti kajian/telaah resep.
W)
10
EP 5
Dilakukan edukasi pada setiap pasien tentang
Dokumen yang dibutuhkan adalah dokumen bukti pelaksaaan PIO (
indikasi dan cara penggunaan obat. (D,O,W)
10
EP 6
Obat emergensi tersedia pada unit-unit dimana
diperlukan, dan dapat diakses untuk memenuhi
Dokumen yang dibutuhkan adalah Ada dokumen bukti penyediaan
kebutuhan yang bersifat emergensi, dipantau dan
diganti tepat waktu setelah digunakan atau bila
obat emergensi serta monitoringnya
kadaluarsa. (O, D, W)
10
EP 7
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut ketersediaan Dokumen yang dibutuhkan adalah(1) Ada dokumen hasil evaluasi dan
obat, kesesuaian peresepan dengan formularium. tindak lanjut ketersediaan obat terhadap formularium, (2) Hasil evaluasi dan
(D,W) tindak lanjut keseuaian dengan resep dengan formularium
10
Jumlah
0 70 0.00%
Total Skor 0
Total EP 370
CAPAIAN 0.00%
BAB.IV. PROGRAM PRIORITAS NASIONAL (PPN)
Puskesmas
Kab./Kota
STANDAR 4.1 Pencegahan dan Penurunan Stunting

KRITERIA 4.1.1. Pencegahan dan Penurunan Stunting direncanakan, dilaksanaka, dipantau dan dievaluasi dengan melibatkan lintas program, lintas sektor dan pemberdayaan masyarakat
Elemen Penilaian SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
1. Adanya SK tentang Ka.Pusk tentang Indikator dan

Ditetapkannya indikator dan target Target Program Gizi 2. Secara periodik
seusuai ketentuan , lakuka evaluasi : untuk melihat
EP 1 kinerja stunting disertai analisis 10 capaian, analisis, dan RTL yang akan dilakukan
capaiannya (R,D,W)' kemudian lakukan tindak lanjut (Indikator, taget,
capaian, masalah, analisis, RTL)
1. Berdasarkan analisa maka diperoleh pemetaan

mengenai masalah stunting di Wiayahnya sampai
diperoleh identifikasi masalah penyebab stunting di
wilayah 2. SK dan KAK tentanag Program
Pencegahan dan Penurunan Stunting.
Ditetapkan program pencegahan dan 3. Pencegahan dan penurunan stunting dilakukan
EP 2 10 bersama LP dan LS yang terintegrasi yang tercantum
penurunan stuntiung (R) dalam RUK dan RPK.
1. Ada Pedoman Pelaksanaan Intervensi Penurunan

Stunting terintegrasi di Kabupaten/Kota
2. Ada SK Tim : Tim Penurunan Stunting
Kegaiatan pencegahan dan penurunan Puskesmas, SK Tim Penurunan Stunting Kecamatan X
stunting dalam bentuk intervensi gizi 3. Ada Pedoman/Panduan
spesifik dan sensitif dikordinasikan dan Penurunan Stuynting
4 Ada Kerangka Acuan Kegiatan 5. Ada
dilaksanakan sesuai dengan rencana SOP : Misalnya SOP surveilans Gizi 6.
EP 3 yang disusun bersama lintas program 10 Dokumentasikan kegiatan pelaksanaan kegiatan
dan lintas sektor sesuai dengan ( Notulen Lokmin LP dan LS, Laporan MMD, Laporan
kebijakan, pedoman/panduan, Pelaksanaan surveilans gizi)
proisedur dan kerangka acuan yang
telah ditetapkan (R,D,O,W)
1. Bukti pemantauan dan evaluasi dengan mengacu
kepada RPK contohnya dilakukan pada Lokmin Bulanan
dan Tribulanan atau Pertemuan Tinjauan Manajemen
(Daftar hadir, undangan, notulensi, foto) 2.
Bukti Tindak lanjut dari hasil evaluasi dan pemantauan
Dilakukan pemantauan, evaluyasi dan 3. Ada Grafik PWS - KIA,
ada Rencana Pelaksanaan Kegiatan Program Gizi
tindak lanjut terhadap pelaksanaan 4. Hasil Monev dibahas secara terintegrasi baik UKM
EP 4 10
program pencegahan dan penurunan maupun UKP untuk tindak lanjut
stunting (D,W)
1. SOP tentabng Pencatatan dan Pelaporan Penurunan

Program Stunting 2. Bukti Pencatatan
Dilakukan pencatatan dan pelaporan dan Pelaporan Program Stunting
3. Pelaporan Program Pencegahan dan
EP 5 sesuai prosedur yang telah ditetapkan 10 Penurunan Stunting (EPPGBM, KOHORT IBU, PWS)
((R,D)
Jumlah 0 50 0.00%
STANDAR 4.2 Penurunan Angka Kematian Ibu (AKI) dan Angka Kematian Bayi (AKB)
KRITERIA 4.2.1. Puskesmas melaksanakan pelayanan kesehatan Ibu Hamil, Pelayanan Kesehatan Ibu Bersalim, Pelayanan Kesehatan Masa Sesudah melahirkan dan pelayanan kesehatan bayi baru lahir
EP 1 Ditetapkannya indiukator dan target 10 1. Ada SK Kepala Puskesmas tentang Indikator dan
Target
1. HasilPencapaian KJinerja
data Evaluasi Puskesmas
data kinerja, hasilTahun 2021
IKH, Data PIS2.PK
dianalisis dan dilakukan Perumusan masalah (Identifikasi
masalah, Prioritas masalah, penentuan akar masalah,
Ditetapkann program penuruan AKI alternatif pemecahan masalah, RUK dan RPK
EP 2 10
dan AKB alat,
Tersedia (R) Lihat
obat,Standar 1.1 dan
bahan habis 2.1)
pakai
dan prasarana pendukung pelayanan
kesehatan ibu dan bayi baru lahir
EP 3 termasuk standar alat kegawatdaruratn 10 1. PMK No. 43 Tahun 2019 tentang Puskesmas ( Cek
ketersedian Set Pemeriksaan Kesehatan Ibu , lihat
maternal dan neonatal sesuai dengan kondisinya 2. Asuhan Kebidanan
standar dan dikelola sesuai dengan kehgawatdaruratan maternal neonatal
prosedur (R,D,O,W) 3. Susun Perencanaan kebutuhan alat, obat,
BHP dan prasarana pendukung pelayanan kesehatan ibu
dan bayiu
1. PMK No. 97 Tahun 2014 tentang Pelayanan Kesehatan
masasebelum hamil , masa hamil, persalinan dan masa
Dilakukan pelayanan kesehatan pada sesudah melahirkan , penyelenggaraan pelayanan
masa hamil, masa persalinan, masa kontasepsi serta pelayanan kesehatan seksual
2. SK Tim Pelayanan ANC
sesudah melahirkan dan bayi baru lahir Terpadu Puskesmas 3. SOP Pelayanan ANC di
sesuai dengan prosedur yang Puskesmas
ditetapkan, kewajiban penggunaan
partograph pada saat pertolongan
persalinan dan upaya stabilisasi pra
EP 4 10
rujukan pada kasus komplikasi
termasuk pelayanan pada Puskesmas
mampu PONED sesuai dengan
kebijakan, pedoman, /panduan,
prosedur dan kerangka acuan yang
telah ditetapkan (R,D,O,W) Lihat
standar 3.3
Dilakukan pelayanan persalinan sesuai
Kegiatan
dengan penurunan
kebijakan, AKI dan AKB
pedoman/panduan,
EP 5 Dilakukan pemantauan,
dikoordinasikan dan evaluasi, dan
diulaksanakan 10 1. PMK No. 97 Tahun 2014 tentang Pelayanan Kesehatan
prosedur
tindak dan terhadap
lanjut kerangka acuan yang
pelaksanaan masasebelum hamil , masa rencana
1. Pertemuan penyususnan hamil, persalinan dan(dapat
kegiatan KIA masa
EP 6 sesuai
telah dengan rencana
ditetapkan kegiatan yang
(R,D,O,W) 10 sesudah melahirkan , penyelenggaraan pelayanan
program
disusun penurunan
bersama AKIprogram
lintas dan AKBdan dilakukan bersamaUKM
1. RPK Pelayanan dengan
KIA Program lain dalam satu
2. Hasil
EP 7 Dilakukan pencatatan dan pelaporan 10 kontasepsi
pertemuan serta
(Buktipelayanan
pelaksanaankesehatan
kegiatan seksual
pelayanan KIA
termasuk
lintas sektorpelayanan
(D,W) kesehatan pada monitoring
1. SK Kepalapelaksanaan
Dinas kegiatan
2. pelayanan
pencatatanpelayanan
SK
tentangAKI/AKB)Jenis dan Puskesmas
pelaporan
EP 8 sesuai prosedur
masa hamil, yang telah
persalinan danditetapkan
bayi baru 10 dalam
( rangka
Pelayanan
(Pelayanan
penurunan
ANC secara kuantitas,
persalinan) 3. SK Tim2.
2. RPK
Pelayanan
Ruang
Pelayanan
ANC
Bersalin di dan
UKM KIA SOP Pencatatan
3. Bukti
Jumlah ((R,D)
lahir di Puskesmas (D,W) 0 80 0.00% secara kualitas) 4. SK 3.
Puskesmas
Pelaporan Pelayanan
Bukti Persalinan
Pencatatan Normal
dan
pelaksanaan komunikasi dan koordinasi kegiatan
5. KAK
Pelaporan
pelayanan UKMAsuhan Persalinan AKI/AKB)
KIA (Penurunan normal di Puskesmas
STANDAR 4.3 Peningkatan Cakupan dan Mutu Imunisasi
KRITERIA 4.3.1. Program Imunisasi direncanakan, dilaksanakan, dipantau dan dievaluasi dalam upaya peningkatan capaian cakupan dan mutu imunisasi
1. Ada SK Kepala Puskesmas tentang indikator dan target
pencapaian pelayanan UKM
Ditetapkannya indikator dan target 2. Contoh format draf : Jenis UKM, Kriteria
(Input, Proses,Output ), Indikator, Nilai, Keterangan
EP 1 kinerja imunisasi yang disertai capaian 10
dan analisisnya (R,D)
1. SK Penyelenggaan program imunisasi 2.
Pedoman Penyelenggaraan Program Imunisasi
3. SOP Penyimpanan Vaksin
4. KAKA Pelaksanaan Bias Campak
EP 2 Ditetapkan program Imunisasi (R) 10 5. DLL
Tersedia vaksin dan logistik sesuai

EP 3 dengan kebutuhan program imunisasi 10 1. Ada perencanaan kebutuhan vaksin dan logistik
1. SK Pengelolaan vaksin 2. PMK No. 122.Tahun
SOP
(D,O,W) 2017 tentang Penyelenggaran Imunisasi3.SOP
Pasal 15
DIstribusi Vaksin
(Logistik Program
Penyimpanan Vaksin Imunisasi), Bab III Pasal 12(2)
4. SOP
3.Juknis
Pemakaian Pelayanan
Vaksin Imunisasi pada Masa5.Pandemi
SOP Covid-
19
Pelaksanaan Imunisasi 6. SOP
Dilakukan pengelolaan vaksin untuk
Pemantauan KIPI, dll 7. Ada Form
EP 4 memastikan rantai vaksin dikelola 10 Pencatatan stok vaksin dan logistik
sesuai dengan prosedur (R,D,O,W) 8. Form Pencatatan suhu
1. Ada Bukti pertemuan penyusunan Rencana Kegiatan

Imunisasi (dapat dilakukan bersama program lain dalam
satu pertemuan) : ada RUK Pelayanan UKM Imunisasi
Kegiatan Peningkatan cakupan dan (Tahunan dan Bulanan) 2. Pelaksanaan
mutu imunisasi dikoordinasikan dan Komunikasi dan koordinasi kegiatan imunisasi (untuk
pencapaian cakupan imunisasi)
dilaksanakan sesuai dengan rencana 3. Ada SK, SOP media komunikasi yang digunakan di
dan prosedur yang telah ditetapkan Puskesmas
EP 5 10
bersama lintas program dan lintas
sektor sesuai dengan kebijakan,
pedoman/panduan dan kerangka
acuan yang telah ditetapkan (R,D,W)
Dilakukan pemantauan dan evaluasi

EP 6 serta tindak lanjut upaya perbaikan 10 1. Ada BRPK Program imunisasi 2. Ada
hasil
1. Adamonitoring
SK Kepala pelaksanaan kegiatan
Puskesmas tentang pelayanandan
Pencatatan UKM
program imunisasi (D,W) imunisasi Puskesmas
Pelaporan 2. Ada SOP Pencatatan dan
3. Ada hasil monitoring
Pelaporan pelaksanaan
3. Ada kegiatan
bukti Pencatatan pelayanan
dan
Dilakukan pencatanan dan pelaporan UKP imunisasi Puskesmas
Pelaporan 4. Ada Form pencatatan dan pelaporan
EP 7 sesuai prosedur yang telah ditetapkan 10 imunisasi
(R,D)
Jumlah 0 70 0.00%
STANDAR 4.4 Program Penanggulangan Tuberkulosis
KRITERIA 4.4.1. Program Imunisasi direncanakan, dilaksanakan, dipantau dan dievaluasi dalam upaya peningkatan capaian cakupan dan mutu imunisasi
1. Ada SK tentang Penetapan Indikator dan Target
Kinerja Pengendalian Tuberculosis (dapat dijadikan satu
SK dengan indikator program lainnya)
2. DItetapkannya indikator dan target kinerja
Ditetapkannya indikator dan target pengendalian tuberculosis yang disertai capaian dan
analisisnya 3. Adacapaian dan
EP 1 kinerja pengendalian tuberculosis yang 10 analisis kesenjangan terhadap target kinerja
disertai capaian dan analisisnya (R,D)
1. Ada Permenkes RI No. 67 Tahun 2016 2. Ada

Kerangka Acuan Kegiatan tentang Program
Ditetapkan rencana program Penanggulangan Tuberculosis di Puskesmas
EP 2 10
penanggulangan tuberculosis (R)
1. Ada SK tentang Tim TB DOTS di Puskesmas (Tim

yangbertanggungjawab thd pelaksanaan program TB
Ditetapkan tim DOTS di Puskesmas minimal tdd : dokter, perawat, analisis laboratorium,
yang terdiri dari dokter, perawat, petugas pencatatan dan pelaporan 2. Ada
EP 3 10 Permenkes RI No. 67 Tahun 2016
analisis laboratorium dan petugas
pencatatan pelaporan terlatih (R)
Logistik baik OAT maupun non OAT
disediakan sesuai dengan kebutuhan 1. Ada SOP Permintaan OAT 2. Ada
EP 4 10
program serta dikelola sesuai dengan SOP Penerimaan
1. Ada OAT Penatalaksanaan Tuberculosis
Petunjuk teknis 3. AdaSOP
prosedur (R,D,O,W) Pengelolaan
Resistan obatOAT
di Indonesia 4. Ada
2. Ada SOP SOP
Pencatatan
Pendistribusian OAT 5. Ada Pemusnahan
dan pelaporan Program Penanggulangan Tuberculosis
Dilakukan tata laksana kasus OAT 3. Ada bukti tata laksana
6. Ada surat
kasus permintaan,
(diagnosis
tuberculosis mulai dari diagnosis, tanda terima,Pemantauan
Pengobatan berita acaraEvaluasi
terkait permintaan,
Tindak Lanjut) tdd :
penerimaan,
rekam medis,pengelolaan, pendistribusian
register laboratorium, Panduandan
pengobatan, pemantauan, evaluasi dan pemusnahan OAT dan nob OAT 7. Perlu
EP 5 10 wawancara (instrumen)
tindak lanjut sesuai dengan kebijakan, dihindari stock out OAT dan non OAT, agar
pedoman/panduan dan prosedur yang kesinambungan pelayanan dan pengobatan selalu
telah ditetapkan (R,D,O,W) terjaga
Program penanggunalangan
tuberculosis dikoordinasikan dan
EP 6 dilaksanakan sesuai dengan
Dilakukan pencatatan rencana
dan pelaporan 10 1. Ada Rencana Program Penanggulangan TB 2. Ada
bukti
1. Adakoordinasi,
SOP tentangPelaksanaan,
PencatatanPemantauan danProgram
dan Pelaporan
EP 7 yang disusun bersma lintas program
sesuai prosedur yang telah ditetapkan 10 Pelaksanaan Monitoring Pelaksanaan2.Program
dan lintas sektor (D,W) Penaggulanagn Tuberculosis Ada bukti
Jumlah ((R,D) 0 70 0.00% Penanggulanagan Tuberculosis
Pencatatan dan Pelaporan (LP dan
Program LS)
Penaggulangan
3. AdaPanduan3.Wawancara
Tuberculosis Ada register Pasien TB
STANDAR 4.5 Pengendalian Penyakit Tidak Menular dan Fakttor Resikonya
KRITERIA 4.5.1. Program Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular serta Faktor Resikonya direncanakan , dilaksanakan, dipantau dan ditindak lanjuti
1. Ada SK tentang Penetapan Indikator dan Target
Kinerja Pengendalian Penyakit Tidak Menular (dapat
dijadikan satu SKM dengan Indikator program lainnya)
2. Ada bukti target nasional dan daerah
yang harus dicapai, capaian target tahun sebelumnya,
analis situasi wilayah kerja, kebutuhan dan harapan
masyarakat 3. Ada capaian dan analisis
Ditetapkan indikator kinerja kesenjangan terhadap target kinerja (Tabel capaian dan
Pengendalian Penyakit Tidak Menular analisis indikator Program Penyakit Tidak Menular
EP 1 10 (Indikator, target, capaian, GAP, Analisis, Upaya
yang disertai capaian dan analisisnya Pemecahan Masalah)
(R,D, W)
Ditetapkan program pengendalian

Penyakit Tidak Menular termasuk 1. Ada KAK tentang Program Pengendalian Penyakit
EP 2 10
rencana peningkatan kapasitas tenaga Tidak
1. AdaMenular 2. Ada
Rencana Program Pengendalian panduan
Penyakit Tidak
Kegiatan pengendalian
terkait P2PTM (R) penyakit tidak wawancara
Menular 2. Ada bukti koordinasi,
menular dikoordinasikan dan Pelaksanaan, Pemantauan dan Pelaksanaan Monitoring
dilaksanakan sesuai dengan rencana Pelaksanaan Program Pengendalian Penyakit Tidak
Menula (LP dan LS) 3. Ada Panduan
yang telah disusun bersama Lintas Wawancara
EP 3 10
Program dan Lintas Sektor sesuai
dengan kebijakan, pedoman/panduan
dan kerangka acuan yang telah
ditetapkan (D,O,W)
1. Ada Pedoman/Panduan, SOP, Kerangka acuan
Diselenggarakan tahapan kegiatan dan kegiatan 2. Ada Buku
pemeriksaan PTM di Posbindo sesuai Pedoman Manajemen Penyakit Tidak menular
EP 4 Dilakukan tata laksana Penyakit Tidak 10
dengan ketentuan yang berlaku
Menular
(R,D,OW) secara terpadu mulai dari
diagnosis, pengobatan , pemantauan
EP 5 dan evaluasi dan tindak lanjut sesuai 10 1. Ada Tata Laksana Kasus (Diagnosis Pengobatan
Pemantauan Evaluasi Tindak Lanjut untuk terdiri dari
dengan panduan praktik klinis dan Rekam Medis, Regiter Laboratorium, Panduan
algoritma pelayanan PTM oleh tenaga wawancara, ada Panduan adaptasi kebiasaan baru
kesehatan yang berkompeten (R,D,O,W) 2. Ada Buku pedoman manajemen Penyakit Tidak
Menular
1. Pengendalian PTM diselenggrakan melalui upaya :
a. Peneyelenggaraan
UKBM melalui Pos Pembinaan Terpadu PTM
b. Deteksi dini kanker payudara melalui
SADANIS c.
Deteksi dini kankers leher Rahim melalui pemeriksaan
IVA d. Menindaklanjuti
Program Rujukan Balik (PRB) PTM
e. Peneyelenggaraan Pelayanan Penyakit
Dilakukan pemantauan , evaluasi dan DM, HT, kanker payudara/leher rahim dan penyakity
katastropik lainnya sesuai PPK f. Peningkatan
tindak lanjut terhadap pelaksanaan kapasitas SDM dalam penanganan PTM dan faktor risiko
EP 6 10
program pengendalian penyakit tidak PTM g. Dan Lain-lain
menular (D,W) 2. Ada Bukti Pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut
(Monitoring Pelaksanaan Program Pengendalian
Penyakit Tidak Menular )
1. Ada SOP tentang Pencatatan dan Pelaporan Program

Pengendalian Penyakit Tidak Menular
2. Ada bukti Pencatatan dan
Pelaporan Program Pengendalian Penyakit Tidak
Menular 3. Ada
Dilakukan pencatatan dan pelaporan register kunjungan di Posbindu 4. Ada Register
EP 7 10 Pemeriksaan IVA 5. Ada Register Pasien
sesuai prosedur yang telah ditetapkan Program Rujuk Balik (PRB)
((D)
Jumlah 0 70 0.00%
Total Skor 0
Total EP 340
CAPAIAN 0.00%
Hasil evaluasi data kinerja, hasil IKH, Data PIS PK dianalisys untuk perumusan masalah
( Identifikasimasalah, Prioritas masalah, Penentuan akar masalah, Alternatif pemecahan
masalah, RUK) 2. Ada Kajian hasil dan pelaksanaan tindak lanjut (Indikator kinerja, Target,
Cakupana, Hasil kajian) lanjutkan dengan identifikasi masalah/hambatan Pelaksanaan kinerja
program , Tindak lanjut, evaluasi tindak lanjut
BAB.V. PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS (PMP)
Puskesmas
Kab./Kota
STANDAR 5.1 Peningkatan Mutu dilaksanakan secara berkesinambungan
KRITERIA 5.1.1. Kepala Puskesmas menetapkan Tim dan Program Peningkatan Mutu Puskesmas
ELEMEN PENILAIAN SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
Ada SK Tim Mutu, Uraian Tugas Tim Mutu,

EP 1 Kepala Puskesmas menetapkan program peningkatan mutu dan tim a 10 Ada Program Mutu, Program Kes. Pasien
danProgram Manajemen Resiko
Hasil Pemantauan dilakukan penilaian kesesuaiaan

dengan target untuk disusun Rencana Tindak Lanjut
EP 2 Dilakukan pengawasan, pengendalian, penilaian, tindak lanjut, d 10 perbaikan Mutu, Bukti pertemuan evaluasi yang dapat
dilakukan pada PTM maupun lokmin bulanan
Jumlah 0 20 0.00%
KRITERIA 5.1.2. Kepala Puskesmas dan Tim atau petugas yang diberi tanggung jawab untuk peningkatan mutu dan keselamatan pasien berkomitmen untuk membudayakan peningkatan mutu secara berkesinambungan melalui pengelolaan
indikator mutu
EP 1 Terdapat kebijakan tentang prioritas peningkatan mutu pelayanan, 10 SK Indikator Nasional Mutu Puskesmas, SK Sasaran Keselamatan Pasien (SKP) dan
EP 2 Dilakukan pengumpulan dan analisis capaian Indikator Mutu dan 10
EP 3 Dilakukan evaluasi efektivitas upaya peningkatan mutu Puskesmas 10

EP 4 Terdapat rencana peningkatan pengetahuan dan keterampilan staf 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 5.1.3. Dilakukan analisis dan validasi hasil pengumpulan data indikator mutu sebagai informasi yang menjadi bahan pertimbangan dalam pengambilan keputusan untuk peningkatan mutu Puskesmas
Ada bukti Puskesmas melakukan pengumpulan

EP 1 Dilakukan pengumpulan data hasil pengukuran indikator mutu menggunakan
10 metode dan teknik statistik sesuai kebutuhan (D,W)
data baik melalui aplikasi dan manual
EP 2 Dilakukan validasi data hasil pengumpulan pengukuran indikator s 10 Ada bukti validasi data sesuai ketentuan
EP 3 Terdapat analisis data yang dilakukan melalui kaji banding sepert 10 Ada bukti Puskesmas melalukan analisis data
Jumlah 0 30 0.00%
KRITERIA 5.1.4 Peningkatan Mutu dicapai dan dipertahankan
Ada dokumen rencana perbaikan mutu dan
EP 1 membuat rencana
Terdapat bukti Puskesmas telah melakukan evaluasiperbaikan mutu d 10
keselamatan pasien dan melaksanakan PDCA
EP 2 dan tindak lanjut terhadap telah
Keberhasilan-keberhasilan hasil didokumentasikan,
uji coba perbaikan. 10 Ada dokumen bukti melakukan evaluasi
EP 3 (D.W)
dikomunikasikan serta disosialisasikan dan dijadikan 10 Ada dokumen bukti komunikasi dan sosialisasi
Jumlah laporan PMP. (D,W) 0 30 0.00%
STANDAR 5.2 Program Manajemen Risiko digunakan untuk melakukan identifikasi, analisa dan penatalaksanaan risiko untuk mengurangi cedera, dan mengurangi risiko lain terhadap keselamatan pasien, staf dan sasaran pelayanan UKM serta
masyarakat
Risiko dalam penyelenggaraan berbagai upaya Puskesmas terhadap pengguna layanan, keluarga masyarakat, petugas dan lingkungan diidentifikasi, dianalisis dan dilakukan penatalaksanaannya
KRITERIA 5.2.1
EP 1 Dilakukan identifikasi dan
Dilakukan identifikasi dan analisis
analisis potensi risiko
risiko yang yangterjadi dal
sudah 10 Register Resiko Pelayanan UKM dan UKP
belum terjadi dalam area KMP, UKM, dan UKPP yang
EP 2 10 Ada dokumen identifikasi dan analisis resiko
dituangkan dalam Identifikasi Daftar Potensi Risiko.
Jumlah 0 20 0.00% dan potensi resiko
(D,W)
STANDAR 5.2 Program Manajemen Risiko digunakan untuk melakukan identifikasi, analisa dan penatalaksanaan risiko untuk mengurangi cedera, dan mengurangi risiko lain terhadap keselamatan pasien, staf dan sasaran pelayanan UKM serta
masyarakat
Risiko dalam penyelenggaraan berbagai upaya Puskesmas terhadap pengguna layanan, keluarga, masyarakat, petugas dan lingkungan yang telah diidentifikasi dianalisis dan ditindak lanjuti
KRITERIA 5.2.2
EP 1 Program manajemen risiko disusun berdasar analisis kejadian yang s 10 Ada dokumen analisi dan identifikasi kejadian
Ada dokumen mitigasi dan reduksi dan

EP 2 Dilakukan penatalaksanaan risiko berupa strategi reduksi dan miti 10
Pemantauan
EP 3 Dilakukan pelaporan hasil program manajemen risiko, dan rencana tin 10 Ada bukti FMEA
EP 4 Ada bukti Puskesmas telah melakukan dan menindak lanjuti failure mode effect
10 analysis (analisis efek modus kegagalan) setahun Ada
sekali
bukti
padaprogram
proses berisiko
MR dan tinggi
Tindakyang
Lanjut
diprioritaskan (D,W)
Jumlah 0 40 0.00%
STANDAR 5.3 Sasaran Keselamatan Pasien
Identifikasi Pasien
KRITERIA 5.3.1.
EP 1 Dilakukan identifikasi pasien sebelum dilakukan prosedur diagnost 10 Ada bukti identifikasi pasien sesuai prosedur
Dilakukan prosedur tepat identifikasi pada kondisi

EP 2 10 Ada SOP identifikasi pada kondisi khusus
khusus seperti disebutkan pada pokok pikiran (D,O,W)
Jumlah 0 20 0.00%
Proses untuk meningkatkan efektifitas komunikasi dalam pemberian asuhan ditetapkan dan dilaksanakan
KRITERIA 5.3.2.
Pemberian perintah secara verbal ditulis lengkap dan

EP 1 dibaca ulang oleh penerima perintah serta dikonfirmasi 10 Ada dokumen bukti komunikasi efektif
oleh pemberi perintah. (D,W)
Ada Format pelaporan nilai kritis
EP 2 Pelaporan kondisi pasien , dan pelaporan nilai kritis hasil pemeriksaan laboratorium
10 ditulis lengkap, dibaca ulang oleh penerima pesan, dan dikonfirmasi oleh pemberi pesan dilakukan sesuai prosedur, dan dicatat d
Ada Format Serah Terima Pasien
Proses komunikasi serah terima pasien yang memuat

hal-hal kritial dilakukan secara konsisten sesuai
EP 3 10
dengan prosedur, metoda, dan menggunakan form
yang dibakukan (D,O,W,S)
Jumlah 0 30 0.00%
Proses untuk meningkatkan keamanan terhadap obat-obat yang perlu diwaspadai ditetapkan dan dilaksanakan
KRITERIA 5.3.3.
Disusun daftar obat yang perlu diwaspadai dan obat
ELEMEN PENILAIAN
dengan nama atau rupa mirip, serta dilakukan SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
EP 1 pelabelan dan
Dilakukan penataan dan
pengawasan obatpengendalian
yang perlu diwaspadai
penggunaan 10
EP 2 dan obat dengan
obat-obatan nama atau rupa mirip
psikotropika/narkotik sesuai
dan obat dengan
- obatan 10
Jumlah kebijakan
lain dan prosedur
yang perlu yang
diwaspadai disusun
(high alert )( (D,W)
D,O,W) 0 20 0.00%
Proses untuk memastikan tepat pasien, tepat prosedur, tepat sisi pada pasien yang menjalani operasi/tindakan medis ditetapkan dan dilaksanakan
KRITERIA 5.3.4.
SOP Penandaan Lokasi Pembedahaan
EP 1 Dilakukan penandaan sisi operasi/ tindakan medis secara konsist 10
Dilakukan verifikasi sebelum operasi/tindakan medis

EP 2 untuk memastikan prosedur telah dilakukan dengan 10 Formulir Penandaan Lokasi Operasi
EP 3 benar. (D, O,
Dilakukan W
time-out sebelum operasi/ tindakan medis, untuk memastikan semua
10 pertanyaan sudah terjawab atau meluruskan kerancuan. (D, W)
Bukti proses verifikasi sebelum tindakan
Jumlah 0 30 0.00% dilakukan sesuai kebijakan
Proses untuk mengurangi risiko pasien jatuh disusun dan dilaksanakan

KRITERIA 5.3.5
EP 1 Dilakukan penapisan pasien dengan risiko jatuh sesuai dengan keb 10 SOP Pengkajian Pasien Risiko Jatuh
EP 2 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut untuk mengurangi risiko terhada 10 Dokumen pengkajian risiko jatuh
Jumlah 0 20 0.00%
STANDAR 5.4 Puskesmas menetapkan sistem pelaporan insiden keselamatan pasien dan pengembangan budaya keselamatan
Dilakukan pelaporan, dokumentasi, analisis,dan penyusunan rencana penyelesaian masalah, upaya perbaikan, dan pencegahan insiden keselamatan pasien
KRITERIA 5.4.1
Dilakukan pelaporan jika terjadi insiden sesuai
ELEMEN PENILAIAN
kebijakan dan prosedur yang ditetapkan kepada tim SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
EP 1 keselamatan pasien yang disertai dengan analisis, 10 Regulasi tentang Keselamatan Pasien, Pedoman
investigasi insiden, dan tindak lanjut terhadap insiden. Pelaporan Keselamatan
Mekanisne Pasien,
Pelaporan IKP, SOPPelaporan
Formulir
(D,W) IKP Internal,Tindakan Sesuai Grading Risiko,
Matrik Grading Resiko, Investigas Sederhana,
EP 2 10
Dilakukan pelaporan ke Komite Nasional Keselamatan RCA dan Hasil Investigasi dan Analisis
pasien (KNKP) terhadap insiden, analisis, dan tindak
lanjut sesuai kerangka waktu yang ditetapkan. (D)
Jumlah 0 20 0.00%
STANDAR 5.4 Puskesmas menetapkan sistem pelaporan insiden keselamatan pasien dan pengembangan budaya keselamatan
Tenaga Kesehatan Pemberi Asuhan berperan penting dalam memperbaiki perilaku dalam pemberian pelayanan yang mencerminkan budaya mutu dan budaya keselamatan
KRITERIA 5.4.2
SK tentang
ELEMEN standar prilaku yang mendukung budaya
PENILAIAN SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
keselamatan , prilaku yang tidak boleh dan SOP
EP 1 Kerangka acuan kegiatan tentang pendidikan 10 SK tentang Standar Perilaku yang Mendukung
tentang Pelaporan jika mengalami perlakuaandan
yang
EP 2 pelatihan atau workshop mutu dan keselamatan 10 Budaya Keselamatan,
Kerangka Perilaku
Acuan Kegiatan yang
tentang tidak
Pendidikan
tidak sesuai
Jumlah pasien 0 20 0.00% boleh;
dan Bukti Penyusunan
Pelatihan Standar
atau Workshop MutuPerilaku,
dan
SOP Tentang Pasien;
Keselamatan Pelaporan JikaPelaksanaan
Bukti mengalami Diklat
STANDAR 5.5 Program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi dilaksanakan untuk mencegah dan meminimalkan terjadinya infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan perlakuan yang tidak
atau Workshop Mutusesuai; Form Pelaporan
dan Keselamatan Pasien
Perilaku yang tidak sesuai; Tindak Lanjut
Laporan Perilaku yang Tidak Sesuai
Regulasi dan program pencegahan dan pengendalian infeksi dilaksanakan oleh seluruh karyawan Puskesmas secara komprehensif untuk mencegah dan meminimalkan risiko terjadinya infeksi yang terkait dengan pelayanan
KRITERIA 5.5.1 kesehatan
Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut
EP 1 Puskesmas
terhadap menyusun program
pelaksanaan rencana dan melaksanakan program PPI secar
PPI dengan 10 Dokumen Perencanaan Program PPI di
EP 2 menggunakan indikator yang ditetapkan. (D, W) 10 Puskesmas;
Evaluasi dariBukti Pelaksanaan
skedul Program
(jadwal) kegiatan; PPI di
Laporan
Jumlah 0 20 0.00% Puskesmas;
Hasil Dokumen
Audit PPI Bukti Monev
dibuat setiap dan Tim
bulan oleh RTL
Program
PPI PPI
Puskesmas; Laporan Surveilance dibuat
STANDAR 5.5 Program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi dilaksanakan untuk mencegah dan meminimalkan terjadinya infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan setiap bulan; Pelaporan penerapan program PPI
kepada Kepala Puskesmas
Dilakukan identifikasi risiko-risiko infeksi dalam penyelenggaraan pelayanan sebagai dasar untuk menyusun dan menerapkan strategi untuk mengurangi risiko-risiko tersebut
KRITERIA 5.5.2
EP 1 Dilakukan identifikasi dan kajian risiko infeksi terkait dengan pe 10 Format ICRA (Infection Control Risk Assesment)
EP 2 Disusun dan dilaksanakan strategi untuk meminimalkan risiko infe 10 POA
Jumlah 0 20 0.00%
STANDAR 5.5 Program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi dilaksanakan untuk mencegah dan meminimalkan terjadinya infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan
Puskesmas mengurangi risiko infeksi yang terkait dengan pelayanan kessehatan perlu melaksanakan dan mengimplementasikan program PPI, untuk mengurangi risiko infeksi baik bagi pasien, petugas, keluarga pasien, masyarakat
KRITERIA 5.5.3 dan lingkungan
Regulasi (SK tentang penerapan kewaspadaan
standar; KAK Program PPI;SOP Kebersihan
tangan; SOP Penggunaan APD; SOP
Penyuntikan yang aman; SOP Penggunaan
Peralatan Pasien; SOP Pengendalian Kesehatan
Lingkungan; SOP Penanganan Limbah
Infeksius dan Non Infeksius; SOP Pemrosesan
peralatan pasien dan penatalaksanaan linen
EP 1 Terdapat bukti penerapan dan pemantauan prinsip-prinsip kewaspad 10 dan laundry; SOP Kesehatan
karyawan/perlindungan petugas kesehatan;
SOP Penempatan Pasien; SOP hygiene
respirasi/etika batuk; SOP Tertusuk Jarum)
EP 2 Bila ada pengelolaan pada pokok pikiran huruf f sampai dengan h 10 Koordinator atau TIM PPI dalam menyusun
Jumlah 0 20 0.00% regulasi, wajib mengacu Pedoman Pencegahan
dan Pengendalian Infeksi di FKTP dan Pedoman
PPI lainnya yang dikeluarkan oleh Kemenkes RI
serta harus sesuai dengan pelaksanaan
kegiatan yang dilakukan di Puskesmas
Kebersihan tangan diterapkan untuk menurunkan risiko infeksi yang terkait dengan pelayanan kesehatan
KRITERIA 5.5.4
Tersedia Dokumen (SOP Kebersihan Tangan,
Tersedia Banner/Poster/Leaflet tentang
Edukasi kebersihan tangan, Instrumen Audit
Kepatuhan Kebersihan Tangan, Instrumen
Monitoring Kelengkapan Fasilitas Kebersihan
Cuci Tangan, Bukti Pelaksanaan Edukasi
Kebersihan Tangan yang dilakukan di
EP 1 Dilakukan edukasi kebersihan tangan pada tenaga medis, tenaga k 10 Puskesmas dan wilayah kerja Puskesmas,
Bukti Hasil Audit Kepatuhan Kebersihan
Tangan)
Wastafel, Sabun Cuci Tangan, handuk kertas,

cairan antibakterial, fasilitas cuci tangan
EP 2 10 bersih, ada tempat sampah, handrub, poster
Perlengkapan dan peralatan untuk kebersihan tangan
tersedia
Dilakukandi tempat
evaluasipelayanan.
dan tindak(D,O)
lanjut terhadap
EP 3 pelaksanaan kebersihan tangan. (D, W) 10 Instrumen Penilaian Kebersihan Tangan Lima
Jumlah 0 30 0.00% Momen, Instrumen Monitoring Kelengkapan
Fasilitas Kebersihan Tangan
Dilakukan Upaya Pencegahan Penularan Infeksi dengan penerapan kewaspadaan berdasarkan transmisi dalam proses penyelenggaraan pelayanan pasien yang dapat ditularkan melalui transmisi air borne
KRITERIA 5.5.5
EP 1 Dilakukan identifikasi penyakit infeksi yang ditularkan melalui transmisi airborne 10 dan prosedur atau tindakan yang menimbulkanBukti
aerosolisasi yang Penyakit
Identifikasi dilayani di Puskesmas
Infeksi serta upaya pencegahan penularan infeksi
terutama
EP 2 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil pemantauan 10 saat
Buktipenerimaan
evaluasi dan pasien
tindakdi lanjut
Puskesmas;
terhadapAlur
hasil
Jumlah 0 20 0.00% Penatalaksanaan
pemantauan Pasien
terhadap Infeksius; Bukti
pelaksanaan penataaan
Monitoring
ruang danpenggunaan
periksa, Tindak Lanjut daripenempatan
APD, Pemantauan
STANDAR 5.5 Program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi dilaksanakan untuk mencegah dan meminimalkan terjadinya infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan Pencegahan
pasien, Transmisi
transfer pasien Infeksi
untuk mencegah
transmisi infeksi
Ditetapkan dan dilakukan proses untuk menangani outbreak infeksi baik di Puskesmas atau di Wilayah Kerja Puskesmas
KRITERIA 5.5.6
ELEMEN
DilakukanPENILAIAN
identifikasi kemungkinan terjadinya SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS DOKUMEN YANG HARUS ADA
EP 1 outbreak infeksi baik yang terjadi di Puskesmas atau di 10 Dokumen Identifikasi kejadian outbreak infeksi
EP 2 wilayah
Jika kerja
terjadi Puskesmas.
outbreak (D,W)
infeksi, dilakukan penanggulangan sesuai dengan kebijakan,
10 di Puskesmas
panduan, protokol kesehatan, dan prosedur yang disusun
Bukti atau
serta di wilayah
dilakukan
Penatalaksanaan kerja
evaluasi
Kejadian Puskesmas
dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan penang
Outbreak
Jumlah 0 20 0.00% Infeksi; Bukti Monitoring dan Tindak Lanjut
SKOR dari Penanggulangan Kejadian Outbreak
infeksi.
Total Skor 0
Total EP 470
CAPAIAN 0.00%
SK Indikator Nasional Mutu Puskesmas, SK Sasaran Keselamatan Pasien (SKP) dan PPI
REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB
NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.
SKOR
NO BAB TOTAL SKOR MAKSIMUM
E.P
1 0 840
2 0 960
3 0 370
4 0 340
5 0 470
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P 0 2980
CAPAIAN Puskesmas
BAB
muncul otomatis.
CAPAIAN
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%

Instrumen Akreditasi 5 Bab Terbaru

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Instrumen Akreditasi 5 Bab Terbaru

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB.I.

KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS ( KMP)

Rencana Lima Tahunan disusun dengan melibatkan

Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun dengan

Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Puskesmas

Kriteria 1.3.2 Uraian Tugas

Ditetapkan dan tersedia kelengkapan

Kriteria 1.3.5 Penyelenggaraan K3

STANDAR 1.4 Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)

Terdapat petugas yang bertanggung jawab dalam MFK

Dilakukan pemantauan terhadap pekerjaan konstruksi

STANDAR 1.4 Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)

STANDAR 1.4 Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)

STANDAR 1.4 Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)

STANDAR 1.4 Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)

STANDAR 1.4 Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)

STANDAR 1.4 Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)

STANDAR 1.5 Pengawasan, Pengendalian dan Penilaian Kinerja

Ditetapkannya indikatorElemen Penilaian

STANDAR 1.5 Pengawasan, Pengendalian dan Penilaian Kinerja

Kepala Puskesmas Elemenmembentuk Penilaian

STANDAR 1.6 Peran Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota

Dinas Kesehatan Daerah Elemen Penilaian

EP 3 Terdapat kegiatan pemberdayaan masyarakat dalam 1. Ada kegiatan Pemberdayaan

Contoh : Ada kegiatan pemberdayaan

Contoh : Tersedia jadwal

Contoh : Tersedia rincian kegiatan UKM

2. Ada hasil dan bukti

Contoh : Tersedia informasi,catatan, data dr

Ada bukti pelaksanaan pembinaan Germas

Contoh : Bukti pembinaan Germas mengikuti

STANDAR 2.6 Penyelenggaraan UKM Esensial

STANDAR 2.6 Penyelenggaraan UKM Esensial

1.Ada rencana atau jadwal pemantauan dan

STANDAR 2.6 Penyelenggaraan UKM Esensial

STANDAR 2.6 Penyelenggaraan UKM Esensial

2. Tersedia prosedur pencatatan dan

1.Ada KAK dan jadwal Supervisi oleh Pj UKM

Contoh :Tersedia bukti proses

2. Tersedia KAK kegiatan UKM

Tenaga medis dapat memberikan pelimpahan wewenang untuk melakukan

EP 3 Format Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi

Informasi tentang resume pasien pulang yang diberikan kepada pasien/

STANDAR 3.7 Rujukan

Pasien/keluarga pasien memperoleh informasi

Dokter/dokter gigi penangggung jawab pelayanan

STANDAR 3.8 Penyelenggaraan Rekam Medis

Penyelenggaraan Rekam Medis dilakukan secara berurutan dari sejak pasien

Regulasi yang disusun : (1)SK Pelayanan Laboratorium yang mengatur

STANDAR 4.1 Pencegahan dan Penurunan Stunting

1. Adanya SK tentang Ka.Pusk tentang Indikator dan

1. Berdasarkan analisa maka diperoleh pemetaan

1. Ada Pedoman Pelaksanaan Intervensi Penurunan

1. SOP tentabng Pencatatan dan Pelaporan Penurunan

Tersedia vaksin dan logistik sesuai

1. Ada Bukti pertemuan penyusunan Rencana Kegiatan

Dilakukan pemantauan dan evaluasi

1. Ada Permenkes RI No. 67 Tahun 2016 2. Ada

1. Ada SK tentang Tim TB DOTS di Puskesmas (Tim

Ditetapkan program pengendalian

1. Ada SOP tentang Pencatatan dan Pelaporan Program

STANDAR 5.1 Peningkatan Mutu dilaksanakan secara berkesinambungan

Ada SK Tim Mutu, Uraian Tugas Tim Mutu,