CEK LIST BAB 4.1.

1
EP DOKUMEN ADA TIDAK
Pelaksanaan identifikasi kebutuhan masyarakat/
sasaran, melalui SMD MMD, lokakarya dengan
masyarakat/perwakilan masyarakat/lintas sector
4.1.1.1
Panduan/SOP identifikasi kebutuhan dan harapan
masyarakat/ sasaran terhadap kegiatan UKM.
Bukti pelaksanaan identifikasi kebutuhan

4.1.1.2 Kerangka acuan, metode, instrumen analisis

kebutuhan masyarakat/sasaran kegiatan UKM.

4.1.1.3 Catatan hasil analisis dan identifikasi kebutuhan

kegiatan UKM dan rencana kegiatan UKM
Proses penyusunan rencana kegiatan program
berdasar hasil analisis kebutuhan dan pedoman
sebagai acuan.
4.1.1.4 Rencana kegiatan UKM yang ditetapkan oleh
kepala Puskesmas
Pedoman-pedoman penyelenggaraan UKM
Puskesmas dari Kemenkes.

4.1.1.5 Sosialisasi kegiatan kepada kelompok masyarakat

maupun individu sasaran
Bukti pelaksanaan sosialisasi kegiatan kepada
masyarakat, kelompok masyarakat, dan sasaran.
Komunikasi dan koordinasi Lintas program, lintas
sektor.untuk menyampaikan kegiatan-kegiatan
UKM
4.1.1.6
Panduan/SOP koordinasi dan komunikasi lintas
program dan lintas sektor.
Pedoman penyelenggaraan UKM dari Kemenkes.
4.1.1.7 Rencana kegiatan untuk tiap-tiap UKM.

CEK LIST BAB 4.1.2

EP DOKUMEN ADA TIDAK
Penyusunan kerangka acuan agar dapat
memperoleh umpan balik (asupan) pelaksanaan
4.1.2.1 program kegiatan UKM.
Kerangka acuan untuk memperoleh umpan balik
(asupan) pelaksanaan program kegiatan UKM.
Analisis dan tindak lanjut hasil identifikasi umpan
balik.
Dokumen hasil identifikasi umpan balik, analisis
4.1.2.2
dan tindak lanjut terhadap hasil identifikasi umpan
balik.
Pembahasan umpan balik program.
4.1.2.3
4.1.2.3 Bukti pelaksanaan pembahasan, hasil pembahasan,
tindak lanjut pembahasan.
Pemanfaatan hasil pembahasan umpan balik untuk
perbaikan rencana dan/atau pelaksanaan program
4.1.2.4 kegiatan UKM.
Bukti perbaikan rencana pelaksanaan program
kegiatan UKM.

4.1.2.5 Bukti tindak lanjut dan evaluasi terhadap perbaikan

yang dilakukan

CEK LIST BAB 4.1.3

EP DOKUMEN ADA TIDAK
Identifikasi permasalahan dalam pelaksanaan,
perubahan regulasi, dsb.
4.1.3.1 Dokumen eksternal: Regulasi yang terkait dengan
program, pedoman penyelenggaraan program dari
Kemenkes., dsb.
Hasil identifikasi masalah, perubahan regulasi
Lokakarya untuk membahas peluang inovatif untuk
perbaikan kegiatan UKM Puskesmas untuk
mengatasi masalah, tidak tercapainya target kinerja,
dan menyesuaikan dengan perkembangan
4.1.3.2 tehnologi, regulasi, maupun panduan/pedoman dari
pemerintah

Hasil identifikasi peluang-peluang perbaikan

inovatif untuk mengatasi masalah atau tidak
tercapainya kinerja
Pelaksanaan pembahasan melalui forum-forum
komunikasi.
4.1.3.3 Bukti pembahasan melalui forum-forum
komunikasi dengan masyarakat, sasaran kegiatan
UKM, lintas program, dan lintas sektor.
Perencanaan dan Pelaksanaan program inovasi,
evaluasi, dan tindak lanjutnya.
4.1.3.4 Rencana perbaikan inovatif, evaluasi, dan tindak
lanjut terhadap hasil evaluasi
Bukti-bukti pelaksanaan program inovasi, monitoring
dan evaluasinya
Pelaksanaan evaluasi terhadap program inovasi
Penyampaian hasil pada lintas program, lintas
4.1.3.5 sector dan Dinas Kesehatan.
Bukti pelaksanaan evaluasi, dan komunikasi hasil-
hasil program inovasi.
 CEK LIST BAB 4.2.1
EP DOKUMEN ADA TIDAK
4.2.1.1 Jadual kegiatan, rencana program kegiatan.
Monitoring pelaksanaan kegiatan dan petugas yang
bertanggung jawab dalam pelaksanaan kegiatan adalah
4.2.1.2 tenaga yang kompeten
Jadual pelaksanaan kegiatan dengan kejelasan
petugas yang bertanggung jawab

Informasi tentang jadwal kegiatan UKM Puskesmas

4.2.1.3
Bukti pelaksanaan penyampaian jadual kegiatan
Evaluasi ketepatan waktu pelaksanaan kegiatan
UKM
4.2.1.4
Bukti evaluasi ketepatan waktu pelaksanaan
kegiatan UKM Puskesmas
Evaluasi pelaksanaan kegiatan tiap-tiap UKM dan
4.2.1.5 tindak lanjutnya
Bukti evaluasi dan tindak lanjut.

CEK LIST BAB 4.2.2

EP DOKUMEN ADA TIDAK
Penyampaian Informasi ttg kegiatan UKM
Puskesmas
4.2.2.1
Bukti penyampaian informasi kepada masyarakat,
kelompok masyarakat dan sasaran kegiatan UKM
Penyampaian Informasi tentang program kegiatan
4.2.2.2 UKM kepada lintas program terkait.
Bukti penyampaian informasi kepada lintas
program terkait
Penyampaian Informasi tentang kegiatan UKM
Puskesmas pada Lintas sektor terkait.
4.2.2.3
Bukti penyamppaian informasi kepada lintas sektor
terkait
Evaluasi terhadap kejelasan informasi.
4.2.2.4 Bukti evaluasi tentang pemberian informasi kepada
sasaran, lintas program, dan lintas sektor terkait
Tindak lanjut hasil evaluasi terhadap penyampaian
informasi
4.2.2.5
4.2.2.5 Bukti tindak lanjut terhadap evaluasi penyampaian
informasi

CEK LIST BAB 4.2.3

EP DOKUMEN ADA TIDAK

Evaluasi akses masyarakat terhadap pelaksanaan

kegiatan UKM untuk memastikan ketepatan waktu
4.2.3.1 dan pelaksanaan UKM Puskesmas, kemudahan
akses terhadap kegiatan UKM Puskesmas

Hasil evaluasi dan tindak lanjutnya

Pemilihan Metode dan teknologi dalam pelaksanaan
kegiatan, cara untuk mengetahui bahwa metode dan
teknologi yang digunakan sesuai dengan kebutuhan
masyarakat.
4.2.3.2
Evaluasi tentang metode dan teknologi dalam
pelaksanaan program, dan tindak lanjutnya.
hasil evaluasi tentang metode dan teknologi dalam
pelaksanaan program, dan tindak lanjutnya.
Sosialisasi alur dan tahapan pelaksanaan kegiatan
UKM
4.2.3.3 Jadwal sosialisasi, daftar hadir, notulen dalam
mengkomunikasikan alur dan tahapan program
kegiatan UKM dengan masyarakat.
Evaluasi terhadap akses.
4.2.3.4
Hasil evaluasi terhadap akses.
Tindak lanjut terhadap hasil evaluasi akses.
4.2.3.5
Bukti tindak lanjut.
Penyampaian Informasi jika terjadi perubahan
waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan.

4.2.3.6 SOP pengaturan jika terjadi perubahan waktu dan

tempat pelaksanaan kegiatan,
Dokumen bukti perubahan jadwal (jika memang
terjadi perubahan jadwal).

CEK LIST BAB 4.2.4

EP DOKUMEN ADA TIDAK
 Kesepakatan cara dan waktu pelaksanaan kegiatan

4.2.4.1 SOP tentang penyusunan jadual dan tempat

pelaksanaan kegiatan yang mencerminkan
kesepakatan bersama dengan sasaran kegiatan
UKM dan/atau masyarakat

Kesepakatan cara dan waktu pelaksanaan kegiatan.

4.2.4.2 SOP tentang penyusunan jadual dan tempat

pelaksanaan kegiatan yang mencerminkan
kesepakatan bersama dengan lintas program dan
lintas sektor
Monitoring pelaksanaan kegiatan: ketepatan waktu,
sasaran, dan tempat
4.2.4.3
Bukti dan hasil pelaksanaan monitoring ketepatan
waktu, sasaran, dan tempat
Evaluasi pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas.
4.2.4.4 Bukti dan hasil pelaksanaan evaluasi ketepatan waktu,
sasaran, dan tempat pelaksanaan
Tindak lanjut terhadap hasil evaluasi akses
4.2.4.5
Bukti tindak lanjut hasil evaluasi.

CEK LIST BAB 4.2.5

EP DOKUMEN ADA TIDAK
Identifikasi Masalah dan hambatan pelaksanaan
kegiatan UKM
4.2.5.1
Hasil identifikasi masalah dan hambatan
pelaksanaan kegiatan UKM.
Analisis masalah dan hambatan
4.2.5.2 Bukti pelaksanaan analisis masalah dan hambatan,
rencana tindak lanjut.
Tindak lanjut terhadap hasil analisis masalah dan
hambatan
4.2.5.3
Rencana tindak lanjut perbaikan terhadap masalah
yang dianalisi
Pelaksanaan tindak lanjut perbaikan
4.2.5.4
Bukti pelaksanaan tindak lanjut perbaikan
Evaluasi terhadap tindak lanjut perbaikan
4.2.5.5 Bukti dilaksanaakannya Evaluasi terhadap tindak
lanjut perbaikan
 CEK LIST BAB 4.2.6
EP DOKUMEN ADA TIDAK
Media komunikasi yang digunakan untuk
4.2.6.1 menangkap keluhan masyarakat atau sasaran
kegiatan UKM ditetapkan dalam kebijakan Kepala
Puskesmas
Media komunikasi yang digunakan untuk umpan
4.2.6.2 balik terhadap keluhan masyarakat atau sasaran
kegiatan UKM ditetapkan dalam kebijakan kepala
puskesmas
Penerimaan keluhan dan analisis keluhan
4.2.6.3
Bukti analisis keluhan.
Tindak lanjut terhadap keluhan.
4.2.6.4
Bukti pelaksanaan tindak lanjut terhadap keluhan
Penyampaian umpan balik kepada masyarakat dan
tindak lanjut terhadap keluhan.
4.2.6.5
Bukti penyampaian informasi tentang umpan balik
dan tindak lanjut terhadap keluhan.
 CEK LIST BAB 6.1.1
EP DOKUMEN ADA TIDAK

Pertemuan penggalangan komitmen untuk

meningkatkan mutu dan kinerja pelayanan (baik
manajerial, UKM, maupun UKP). Komitmen
ditunjukkan juga dengan adanya kegiatan
pertemuan-pertemuan untuk membahas kinerja dan
upaya untuk memperbaikinya dengan mengikuti
siklus PDCA untuk masing-masing program UKM
6.1.1.1
Bukti adanya pernyataan komitmen bersama untuk
meningkatkan kinerja

bukti-bukti proses pertemuan, penggalangan

komitmen, bukti-bukti upaya peningkatan kinerja
melalui diterapkannya PDCA dalam kegiatan UKM

Kebijakan mutu Puskesmas dan Keselamatan

6.1.1.2 Pasien, memuat didalamnya kebijakan tentang
peningkatan kinerja dalam pengelolaan dan
pelaksanaan UKM.

Pada saat pertemuan penggalangan komitmen pada

tingkat puskesmas agar juga disepakati tata nilai
dalam pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan baik
6.1.1.3 manajerial, UKM maupun UKP sebagai tata nilai
yang dibudayakan di puskesmas dalam pelayanan

SK Kepala Puskesmas tentang tata nilai dalam

pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan pelayanan
puskesmas
Sosialisasi tentang kebijakan mutu puskesmas dan
keselamatan pasien dan tata nilai
6.1.1.4 Rekam kegiatan pelaksanaan sosialisasi kebijakan
mutu puskesmas dan keselamatan pasien dan tata
nilai
Pertemuan enyusunan rencana program mutu
puskesmas dan keselamatan pasien, yang di
dalamnya juga memuat rencana perbaikan
utu/kinerja masing-masing UKM
6.1.1.5 Rencana program mutu puskesmas dan keselamatan
pasien, yang didalamnya memuat rencana perbaikan
mutu/kinerja UKM
Rekaman kegiatan pertemuan penyusunan rencana
program mutu puskesmas dan keselamatan pasien
 Pertemuan pada masing-masing penanggung jawab
dan pelaksana masing-masing program UKM untuk
membahsan masalah, analisis, rencana perbaikan
6.1.1.6 dan tindak lanjut melalui siklus PDCA, dengan
memperhatikan masukan dari pihak terkait
Bukti-bukti inovasi program kegiatan UKM untuk
menyelesaikan masalah melalui siklus PDCA

CEK LIST BAB 6.1.2

EP DOKUMEN ADA TIDAK
Pertemuan untuk pembahasan kinerja UKM dan
6.1.2.1 tindak lanjutnya
Bukti pertemuan pembahasan kinerja dan upaya
perbaikan.
Pelaksanaan penilaian kinerja dengan menggunakan
indicator-indikator yang ditetapkan dalam kebijakan

SK Kepala Puskesmas tentang indikator yang

digunakan untuk penilaian kinerja UKM, dan acuan
6.1.2.2 yang digunakan. Kebijakan ini dapat disatukan
dalam satu kebijakan tentang indicator kinerja
pelayanan puskesmas yang meliputi kinerja
manajerial, kinerja UKM, dan kinerja UKP
Bukti pengumpulan Indikator penilaian kinerja dan
hasil-hasilnya.
Komitmen untuk meningkatkan kinerja ditunjukkan
dengan pelaksanaan siklus PDCA di semua program
UKM
6.1.2.3
Bukti-bukti hasil pertemuan masing-masing
program UKM untuk membahas capaian kinerja,
analisis, dan tindak lanjutnya melalui siklus PDCA
Penyusunan rencana perbaikan berdasarkan hasil
monitoring dan penilaian kinerja
6.1.2.4 Rencana perbaikan kinerja berdasarkan hasil
monitoring/evaluasi kinerja untuk masing-masing
program UKM
Pelaksanaan perbaikan kinerja untuk masing-masing
program UKM
6.1.2.5
Bukti pelaksanaan perbaikan kinerja untuk masing-
masing program UKM

CEK LIST BAB 6.1.3

 EP DOKUMEN ADA TIDAK
Pertemuan minilokakarya lintas program dan
minilokakarya lintas sector untuk membahas
capaian kinerja puskesmas (periode diserahkan
6.1.3.1 kepada puskesmas masing-masing).
Bukti pelaksanaan pertemuan monitoring dan
evaluasi kinerja yang melibatkan lintas program dan
lintas terkait.
Pertemuan minilokakarya monitoring dan evluasi
kineraj untuk memperoleh masukan dari lintas
program atau lintas sector atau forum-forum
komunikasi lain (misalnya sms, whatsapp, kotak
saran, dsb)
6.1.3.2
Bukti-bukti saran inovatif dari lintas program dan
lintas sector yang ditunjukkan dari notulen
pertemuan lokakarya mini atau forum lain untuk
menggalang masukan dari lintas program atau lintas
sector

Keterlibatan lintas program maupun lintas sector

berbentuk partisipasi dalam pertemuan monitoring
dan evaluasi sekaligus menyusun rencana tindak
6.1.3.3 lanjut untuk perbaikan

Bukti keterlibatan dalam penyusunan rencana

perbaikan kinerja.
Keterlibatan lintas program dan lintas sector sesuai
dengan peran lintas sector dan lintas program yang
telah diidentifikasi (pada standar administrasi dan
6.1.3.4 manajemen), dan hasil kesepakatan pada waktu
penyusunan rencana perbaikan
Bukti-bukti keterlibatan dalam pelaksanaan
perbaikan kinerja dan pelaksanaan kegiatan UKM

CEK LIST BAB 6.1.4

EP DOKUMEN ADA TIDAK

Survei untuk memperoleh masukan dari tokoh

masyarakat, lembaga swadaya masyarakat dan/atau
sasaran dalam upaya untuk perbaikan kinerja.
6.1.4.1
Panduan dan instrumen survei,
Bukti pelaksanaan survei untuk memperoleh
masukan dari tokoh masyarakat, LSM, dan/atau
sasaran.
 Pertemuan bersama dengan tokoh masyarakat,
lembaga swadaya masyarakat, kader, dan/atau
sasaran untuk memberikan masukan perbaikan
kinerja. (pertemuan ini tidak dilakukan sendiri-
6.1.4.2 sendiri, tetapi sebaikan dilakukan untuk
memperoleh masukan untuk semua pelayanan yang
disediakan puskesmas baik UKM maupun UKP
Bukti pelaksanaan pertemuan dengan tokoh
masyarakat, LSM, sasaran kegiatan UKM untuk
memperoleh masukan.
Pertemuan monitoring dan evaluasi lintas program
dan lintas sector agar juga dihadiri oleh perwakilan
tokoh masyarakat, kader, LSM dan/atau sasaran,
yang sekaligus menyusun rencana perbaikan (pada
periode yang mana dari pertemuan tersebut yang
6.1.4.3 mengundang tokoh masyarakat, LSM, sasaran,
ditentukan oleh Puskesmas, tidak harus setiap
pertemuan menghadirkan mereka)

Bukti keterlibatan dalam penyusunan rencana

perbaikan kinerja, rencana (plan of action)
perbaikan program kegiatan UKM.
Dalam pelaksanaan perbaikan melibatkan tokoh
masyarakat, LSM dan sasaran, sesuai peran masing-
6.1.4.4 masing
Bukti keterlibatan dalam pelaksanaan perbaikan
kinerja.

CEK LIST BAB 6.1.5

EP DOKUMEN ADA TIDAK

6.1.5.1 SK Kepala Puskesmas, SOP pendokumentasian

kegiatan perbaikan kinerja.
6.1.5.2 Dokumentasi kegiatan perbaikan kinerja.
Sosialisasi kegiatan perbaikan kinerja pada
pelaksana lintas program, lintas sektor.
6.1.5.3
Bukti sosialisasi kegiatan perbaikan kinerja kepada
pelaksana, lintas program dan lintas sektor.

CEK LIST BAB 6.1.6

EP DOKUMEN ADA TIDAK
 Perenanaan kajibanding (rencana kajibanding
kinerja sebaiknya sudah dibahas pada waktu
minilokakarya penyusunan RPK, kapan dan
bagaiamana kegiatan kajibanding dengan
puskesmas lain akan dilaksnakan (kajibanding tidak
6.1.6.1 harus dilakukan dengan mengunjungi puskesmas
lain, meskipun jika dilaksanakan dengan
mengunjungi puskesmas lain juga diperbolehkan)

Rencana kaji banding pelaksanaan UKM

Puskesmas.
Penyusunan rencana kajibanding.
Instrumen kaji banding (misalnya form
6.1.6.2 perbandingan kinerja antar puskesmas yang disusun
bersama dengan beberapa puskesmas mitra
kajibanding)
Pelaksanaan kegiatan kaji banding.
6.1.6.3 Bukti pelaksanaan kaji banding kinerja dengan
puskesmas lain.
Pertemuan pembahasan hasil kajibanding kinerja
dengan puskesmas lain untuk meng identifikasi
peluang perbaikan, dan proses perencanaan
6.1.6.4 perbaikan.

Rencana perbaikan pelaksanaan program kegiatan

UKM berdasar hasil kaji banding.
Pelaksanaan perbaikan kinerja berdasarkan hasil
kaji banding
6.1.6.5
Bukti pelaksanaan perbaikan kinerja berdasarkan
hasil kajibanding
Evaluasi kegiatan kaji banding
6.1.6.6
Hasil evaluasi kegiatan kaji banding.
Pelaksanaan evaluasi perbaikan kinerja sesudah
kegiatan kaji banding.
6.1.6.7
Hasil evaluasi perbaikan kinerja sesudah kegiatan
kaji banding.
 CEK LIST BAB 4.3.1
EP DOKUMEN ADA TIDAK
Pertemuan untuk menyusun dan menyepakati
indicator kinerja UKM
4.3.1.1 SK Kepala Puskesmas tentang indikator dan target
pencapaian kinerja UKM.
Indikator dan target dari Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.
Pengumpulan data bedasarkan indikator yang
ditetapkan.
4.3.1.2
Hasil pengumpulan data berdasarkan indikator
yang ditetapkan.
Analisis capaian untuk tiap indikator yang
ditetapkan.
4.3.1.3
Hasil analisis pencapaian indikator pencapaian
kegiatan UKM.
Tindak lanjut terhadap hasil analisis pencapaian
4.3.1.4 indikator
Bukti pelaksanaan tindak lanjut.
4.3.1.5 Dokumentasi hasil analisis dan tindak lanjut terhadap
capaian kinerja
 CEK LIST BAB 5.1.1
EP DOKUMEN ADA TIDAK
Kebijakan persyaratan kompetensi Penanggung
5.1.1.1 jawab UKM Puskesmas.
Pedoman penyelenggaraan UKM Puskesmas
5.1.1.2 SK penetapan Penanggung jawab UKM
Analisis kompetensi terhadap penanggungjawab UKM
5.1.1.3 puskesmas oleh kepala puskesmas
Hasil analisis kompetensi.
5.1.1.4 Rencana peningkatan kompetensi.

CEK LIST BAB 5.1.2

EP DOKUMEN ADA TIDAK

5.1.2.1 SK kebijakan Kepala Puskesmas tentang

kewajiban mengikuti program orientasi.

5.1.2.2 Kerangka acuan program orientasi yang ditetapkan

oleh Kepala Puskesmas.
Kegiatan orientasi penanggung jawab dan
pelaksana yang baru ditugaskan
5.1.2.3
SOP pelaksanaan orientasi
bukti pelaksanaan orientasi (laporan pelaksanaan
orientasi).
evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan
orientasi.
5.1.2.4
Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan orientasi.

CEK LIST BAB 5.1.3

EP DOKUMEN ADA TIDAK

Rapat untuk merumuskan tujuan, sasaran dan tata nilai

yang dijadikan acuan dalam tiap penyelenggaraan UKM
5.1.3.1
Tujuan, sasaran, tata nilai UKM Puskesmas yang
dituangkan dalam kerangka acuan program
kegiatan UKM.
Sosialisasi tentang tujuan, sasaran, tata nilai.
5.1.3.2
5.1.3.2 Bukti pelaksanaan komunikasi tujuan, sasaran dan
tata nilai kepada pelaksana, sasaran, lintas program,
dan lintas sektor.
Pelaksanaan evaluasi penyampaian informasi.
5.1.3.3 Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap sosialisasi
tujuan, sasaran, dan tata nilai.

CEK LIST BAB 5.1.4

EP DOKUMEN ADA TIDAK
Pembinaan oleh Penanggung jawab.
5.1.4.1
Bukti pelaksanaan pembinaan
Perencanaan, pelaksanaan pembinaan kepada
pelaksana.
Bukti pembinaan yang berisi: penjelasan tentang tujuan,
tahapan pelaksanaan kegiatan, dan tehnis pelaksanaan
kegiatan
5.1.4.2
Sudah dilakukan tetapi terbatas pada program UKM
esensial, dan baru sebagian program UKM
pengembangan
Laksanakan juga pembinaan untuk UKM
pengembangan
Rapat untuk menyepakati jadwal pembinaan
5.1.4.3 Bukti pelaksanaan pembinaan dan jadwal
pelaksanaan pembinaan.
Pertemuan / mini lokakarya untuk
mengkomunikasikan tujuan, tahapan, pelaksanaan
kegiatan, penjadwalan kepada lintas program dan
5.1.4.4 lintas sector terkait
Kerangka acuan
Rencna/tahapan pelaksanaan, jadwal kegiatan
UKM, dan bukti sosialisasi.
Rapat koordinasi pelaksanaan lintas program dan
lintas sector terkait
5.1.4.5
Bukti pelaksanaan koordinasi lintas program dan
lintas sektor.
Pertemuan membahas peran masing-masing lintas
sektor
5.1.4.6
Kerangka acuan masing-masing program memuat
peran lintas program dan lintas sector terkait
 Evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan komunikasi
dan koordinasi lintas program
Bukti hasil evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan
komunikasi dan koordinasi lintas program dan
5.1.4.7 lintas sektor.
Evaluasi komunikasi dan koordinasi belum dilakukan
dengan benar
Lakukan evaluasi thd pelaksanaan komunikasi dan
koordinasi lintas sector dan lintas program

CEK LIST BAB 5.1.5

EP DOKUMEN ADA TIDAK
identifikasi kemungkinan terjadinya risiko terhadap
lingkungan dan masyarakat dalam pelaksanaan
5.1.5.1 kegiatan.
Hasil identifikasi risiko terhadap lingkungan dan
masyarakat akibat pelaksanaan kegiatan UKM.
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksana
5.1.5.2 melakukan analisis resiko
. Hasil analisis risiko
Proses penyusunan rencana pencegahan risiko.
5.1.5.3
Rencana pencegahan dan minimalisasi risiko.

Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksana

menyusun Rencana upaya pencegahan risiko dan
5.1.5.4 minimalisasis risiko dengan bukti pelaksanaan.

Rencana upaya pencegahan risiko dan

minimalisasis risiko dengan bukti pelaksanaan.
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
pelaksana. Melakukan evaluasi terhadap upaya
5.1.5.5 pencegahan dan minimalisasi risiko
Hasil evaluasi terhadap upaya pencegahan dan
minimalisasi risiko
Penanggung jawab UKM Puskesmas melaporkan
kepada ka.puskesmas kalau ada Kejadian tidak
5.1.5.6
diharapkan akibat risiko.
Bukti pelaporan dan tindak lanjut.

CEK LIST BAB 5.1.6

 EP DOKUMEN ADA TIDAK

SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban

5.1.6.1 Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksana
untuk memfasilitasi peran serta masyarakat.

Rapat penyusunan rencana, kerangka acuan, dan

prosedur pemberdayaan masyarakat.
Rencana, kerangka acuan, SOP pemberdayaan
masyarakat.
5.1.6.2
Rencana khusus untuk pemberdayaan masyarakat belum
disusun, hanya kegiatan pemberdayaan masyarakat
yang rutin dilakukan.
Susun rencana , kerangka acuan pemberdayaan
masyarakat
Rapat linsek membahas survey mawas diri,
perencanaan, pelaksanaan, monitoring, dan evaluasi
5.1.6.3 pelaksanaan UKM Puskesmas.
SOP pelaksanaan SMD,
Dokumentasi pelaksanaan SMD, dan hasil SMD
Pelaksanaan komunikasi dengan masyarakat dan
sasaran UKM Puskesmas.
5.1.6.4
SOP komunikasi dengan masyarakat dan sasaran
UKM Puskesmas.
pelaksanaan UKM Puskesmas yang bersumber dari
swadaya masyarakat serta kontribusi swasta
(bentuk-bentuk UKBM maupun CSR)
5.1.6.5
Bukti perencanaan dan pelaksanaan UKM
Puskesmas yang bersumber dari swadaya
masyarakat/swasta.
 CEK LIST BAB 5.2.1
EP DOKUMEN ADA TIDAK
Rapat penyusunan RUK yang memuat kejelasan
kegiatan tiap UKM
5.2.1.1
RUK Puskesmas dengan kejelasan kegiatan tiap
UKM.

5.2.1.2 RPK Puskesmas, dengan kejelasan kegiatan tiap

UKM.
5.2.1.3 RUK dan RPK.
5.2.1.4 Kerangka acuan kegiatan tiap UKM.
5.2.1.5 Jadwal kegiatan tiap UKM.

CEK LIST BAB 5.2.2

EP DOKUMEN ADA TIDAK
Pelaksanaan kajian kebutuhan masyarakat.
5.2.2.1
Hasil kajian kebutuhan masyarakat.
Pelaksanaan kajian kebutuhan sasaran.
5.2.2.2
Hasil kajian kebutuhan dan harapan sasaran.
Analisis pembahasan hasil kajian.
5.2.2.3 Hasil analisis kajian kebutuhan dan harapan
masayarakat dan sasaran
Proses penyusunan RPK dengan
5.2.2.4 mempertimbangkan hasil kajian.
RPK Puskesmas.
Rapat membahas jadwal kegiatan, disesuaikan dengan
usulan masyarakat.
5.2.2.5
Jadwal pelaksanaan kegiatan apakah sesuai dengan
usulan masyarakat/sasaran.

CEK LIST BAB 5.2.3

EP DOKUMEN ADA TIDAK
Pelaksanaan monitoring
5.2.3.1
Hasil monitoring
Pelaksanaan monitoring.
5.2.3.2 SOP monitoring, jadwal
Bukti pelaksanaan monitoring.
 Rapat Pembahasan hasil monitoring.
SOP pembahasan hasil monitoring,
5.2.3.3
bukti pembahasan, rekomendasi hasil pembahasan.

Rapat untuk penyesuaian rencana kegiatan oleh

Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, lintas program dan lintas sektor terkait
berdasarkan hasil monitoring, dan jika ada
perubahan yang perlu dilakukan untuk
5.2.3.4 menyesuaikan dengan kebutuhan dan harapan
masyarakat atau sasaran

Tindak lanjut hasil monitoring disesuaikan dalam

perencanaan kegiatan.
Hasil penyesuaian rencana kegiatan
Pertemuan / rapat membahas perubahan rencana
kegiatan.
5.2.3.5 SOP perubahan rencana kegiatan.
Bukti pembahasan
5.2.3.6 Dokumentasi hasil monitoring.
5.2.3.7 Dokumentasi proses dan hasil pembahasan.
 CEK LIST BAB 5.3.1
EP DOKUMEN ADA TIDAK
5.3.1.1 Dokumen uraian tugas Penanggung jawab.
5.3.1.2 Dokumen uraian tugas pelaksana.
Kelengkapan isi uraian tugas
Uraian tugas hanya berisi tugas
5.3.1.3
Agar dilengkapi dengan uraian tanggung jawab dan
kewenangan
5.3.1.4 Kelengkpan isi uraian tugas

Pelaksanaan sosialisasi uraian tugas kepada petugas

5.1.3.5
Bukti pelaksanaan sosialisasi uraian tugas.
5.1.3.6 Bukti pendistribusian uraian tugas.
Pelaksanaan sosialisasi uraian tugas kepada lintas
program terkait
Bukti pelaksanaan sosialisasi urairan tugas pada
lintas program.
5.1.3.7
Uraian tugas belum disosialisasikan pada program
terkait
Agar dilakukan sosialisasi uraian tugas pada program
terkait

CEK LIST BAB 5.3.2

EP DOKUMEN ADA TIDAK
Monitoring pelaksanaan uraian tugas oleh Kepala
Puskesmas.
5.3.2.1 Hasil monitoring pelaksanaan uraian tugas.
Belum dilakukan untuk semua penanggung jawab
Agar dilakukan untuk semua penanggung jawab
Monitoring pelaksanaan uraian tugas oleh
5.3.2.2 Penanggung jawab UKM Puskesmas
Hasil monitoring.
Kepala Puskesmas melakukan tindak lanjut
5.3.2.3 terhadap hasil monitoring.
Bukti tindak lanjut.
Tindak lanjut hasil monitoring uraian tugas.
5.3.2.4
Bukti tindak lanjut.
 CEK LIST BAB 5.3.3
EP DOKUMEN ADA TIDAK

5.3.3.1 SK Kepala Puskesmas tentang kajian ulang uraian

tugas, SOP kajian ulang uraian tugas.
Pelaksanaan tinjauan ulang terhadap uraian tugas
5.3.3.2 Bukti pelaksanaan kajian ulang dan Hasil tinjauan
ulang.
Proses dan Pelaksanaan revisi uraian tugas.
5.3.3.3
Uraian tugas yang direvisi.
5.3.3.4 Ketetapan hasil revisi uraian tugas.
 CEK LIST BAB 5.4.1
EP DOKUMEN ADA TIDAK
Melakukan Identifikasi pihak terkait dalam UKM
Puskesmas.
5.4.1.1 Pedoman penyelenggaraan UKM Puskesmas.
Hasil identifikasi pihak terkait dan peran masing-
masing.
Melakukan Identifkasi peran lintas program.
5.4.1.2 Uraian peran lintas program untuk tiap program
Puskesmas.
Melakukan Identifkasi peran lintas sector dalam
pertemuan lokakakrya mini
5.4.1.3
Uraian peran lintas sektor untuk tiap program
Puskesmas.

5.4.1.4 Kerangka acuan program memuat peran lintas

program dan lintas sektor.
Pertemuan lintas program dan lintas sector sebagai
5.4.1.5 upaya untuk melakukan komunikasi dan koordinasi
Bukti pelaksanaan pertemuan lintas program dan lintas sektor.

CEK LIST BAB 5.4.2

EP DOKUMEN ADA TIDAK

5.4.2.1 SK Kepala Puskesmas dan SOP tentang

mekanisme komunikasi dan koordinasi program.
Melakukan komunikasi lintas program dan lintas
sektor.
5.4.2.2
Bukti pelaksanaan komunikasi lintas program dan
lintas sektor.
Melaksanakan koordinasi antara Penanggung jawab
UKM Puskesmas, pelaksana program, lintas
5.4.2.3
program, lintas sektor.
Bukti pelaksanaan koordinasi.
Melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
koordinasi lintas program dan lintas sektor.
5.4.2.4 Hasil evaluasi, rencana tindak lanjut, dan tindak
lanjut terhadap pelaksanaan koordinasi lintas
program dan lintas sektor.
 CEK LIST BAB 5.5.1
EP DOKUMEN ADA TIDAK

5.5.1.1 SK Kepala Puskesmas dan SOP pengelolaan dan

pelaksanaan masing-masing UKM Puskesmas.

5.5.1.2 Panduan Pengendalian dokumen Kebijakan dan

SOP.
SOP Pengendalian dokumen eksternal.
5.5.1.3 Bukti pelaksanaan pengendalian dokumen
eskternal
SOP dan bukti Penyimpanan dan pengendalian
5.5.1.4 arsip perencanaan dan penyelenggaraan UKM
Puskesmas.

CEK LIST BAB 5.5.2

EP DOKUMEN ADA TIDAK
Melakukan Monitoring pengelolaan dan
pelaksanaan UKM Puskesmas sesuai kerangka
acuan, rencana dan prosedur.
5.5.2.1 SK Kepala Puskesmas tentang monitoring
pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas.
Hasil monitoring pengelolaan dan pelaksanaan
UKM Puskesmas.
SOP monitoring,
5.5.2.2 jadwal monitoring
Bukti pelaksanaan monitoring.
5.5.2.3 Sosialisasi kebijakan dan prosedur monitoring
Pelaksanaan monitoring.
5.5.2.4
Hasil monitoring.
Evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur
monitoring.
5.5.2.5
Hasil evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur
monitoring.

CEK LIST BAB 5.5.3

EP DOKUMEN ADA TIDAK
5.5.3.1 SK evaluasi kinerja UKM
5.5.3.2 SOP evaluasi kinerja.
5.5.3.3 Sosialisasi kebijakan dan prosedur evaluasi kinerja
kepada penanggung jawab UKM
Pelaksanaan evaluasi kinerja.
5.5.3.4
SOP evaluasi kinerja, hasil evaluasi.
5.5.3.5 Hasil evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur
evaluasi UKM Puskesmas.
 CEK LIST BAB 5.6.1
EP DOKUMEN ADA TIDAK
Pelaksanaan monitoring.
5.6.1.1 SOP monitoring kesesuaian proses pelaksanaan
program kegiatan UKM.
Bukti pelaksanaan monitoring
Tindak lanjut hasil monitoring
5.6.1.2 rencana tindak lanjut
Hasil dan bukti tindak lanjut hasil monitoring.
5.6.1.3 Dokumentasi hasil monitoring dan tindak lanjut.

CEK LIST BAB 5.6.2

EP DOKUMEN ADA TIDAK
Pertemuan pengarahan kepada pelaksana untuk
5.6.2.1 pelaksanaan kegiatan.
Bukti pelaksanaan pengarahan kepada pelaksana.
Melakukan Kajian pencapaian kinerja.
5.6.2.2
Bukti pelaksanaan kajian.
Membuar rencana Tindak lanjut hasil penilaian
5.6.2.3 kinerja.
Bukti pelaksanaan tindak lanjut.
5.6.2.4 Dokumentasi hasil kajian dan pelaksanaan tindak
lanjut.
Pertemuan membahas hasil penilaian kinerja
5.6.2.5
Bukti pelaksanaan pertemuan penilaian kinerja.

CEK LIST BAB 5.6.3

EP DOKUMEN ADA TIDAK
Melakukan Penilaian kinerja. (Rapat Tinjauan
5.6.3.1 Manajemen)
Hasil penilaian kinerja.
pertemuan membahas penilaian kinerja.
5.6.3.2 Kerangka acuan, SOP pertemuan penilaian kinerja
(RTM),
bukti pelaksanaan pertemuan.
Melaporkan hasil penilaian kinerja ke dinas kesehatan
5.6.3.3
5.6.3.3
Bukti tindak lanjut, laporan ke Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.
 CEK LIST BAB 5.7.1
EP DOKUMEN ADA TIDAK
5.7.1.1 SK hak dan kewajiban sasaran.
Sosialisasi hak dan kewajiban sasaran.
5.7.1.2
SOP sosialisasi hak dan kewajiban sasaran.

CEK LIST BAB 5.7.2

EP DOKUMEN ADA TIDAK
Pertemuan yang membahas Aturan, tata nilai,
budaya dalam pelaksanaan UKM Puskesmas
5.7.2.1
SK aturan, tata nilai, budaya dalam pelaksanaan
UKM Puskesmas.

5.7.2.2 Sosialisasi aturan, tata nilai / budaya dalam

penyelenggaraan UKM
Pelaksanaan aturan, tata nilai, dan budaya dalam
5.7.2.3 penyelenggaraan UKM Puskesmas. Monitoring
dan evaluasi terhadap pelaksanaan aturan
Tindak lanjut jika pelaksanaan tidak sesuai dengan
5.7.2.4 aturan, tata nilai, dan budaya.
Bukti tindak lanjut.