EP NAMA DOKUMEN ADA TDK KOREKSI

ADA

BAB IV UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT YANG BERORIENTASI SASARAN (UKMBS)

4.1 Kebutuhan akan Upaya Kesehatan Masyarakat dianalisis

4.1.1. Pimpinan Puskesmas dan Penanggung Jawab Ukm Puskesmas menetapkan njenis-
jenis kegiatan UKM Puskesmas yang disususn berdasarkan analisis kebutuhan serta
harapan masyarakat yang dituangkan dalam rencana kegiatan program.

4.1.1.1 SOP identifikasi kebutuhan dan harapan

masyarakat/sasaran terhadap kegiatan UKM
Hasil identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat
4.1.1.2 Kerangka acuan analisis kebutuhan masyarakat/sasaran
kegiatan UKM
Instrumen kajian harapan masyarakat
Cara analisis hasil kajian harapan masyarakat
4.1.1.3 Catatan / dokumen hasil analisis dan identifikasi
kebutuhan kegiatan UKM dan rencana kegiatan UKM
Hasil analisis identifikasi harapan masyarakat
4.1.1.4 Rencana Kegiatan UKM yang ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas
4.1.1.5 Bukti dokumen komunikasi kepada kelompok sasaran
4.1.1.6 Bukti dokumen penyampaian informasi dan koordinasi
pedoman kegiatan kepada lintas program
Bukti dokumen penyampaian informasi dan
koordinasi pedoman kegiatan kepada lintas sektor
Pedoman penyelenggaraan UKM dari Kemenkes

4.1.1.7 Bukti dokumen rencana kegiatan pedoman setiap UKM

4.1.2 Dalam pelaksanaan kegiatan dilakukan pembahasan konsultatif dengan masyarakat,
kelompok masyarakat maupun individu yang menjadi sasaran kegiatan oleh
Penanggung Jawab UKM Puskesmas dan pelaksana untuk mengetahui dan
menanggapi jika ada perubahan kebutuhan dan harapan sasaran

4.1.2.1 Kerangka acuan untuk mendapatkan umpan balik

pelaksanaan kegiatan UKM
4.1.2.2 Dokumen rekapan hasil identifikasi mendapatkan umpan
balik kegiatan UKM
Dokumen hasil analisis hasil identifikasi mendapatkan
umpan balik pelaksanaan kegiatan UKM
Dokumen tindak lanjut hasil pembahasan umpan balik

4.1.2.3 SOP pembahasan umpan balik

1
 EP NAMA DOKUMEN ADA TDK KOREKSI
ADA

Dokumentasi pelaksanaan pembahasan

Dokumen hasil pembahasan
Dokumen hasil tindak lanjut pembahasan
4.1.2.4 Bukti dokumen perbaikan rencana pelaksanaan program
UKM
4.1.2.5 Bukti dokumen tindak lanjut dan evaluasi terhadap
perbaikan yang dilakukan
4.1.3 Penanggung Jawab UKM Puskesmas mengidentifikasi dan menanggapi
peluang inovatif perbaikan penyelenggaraan kegiatan UKM Puskesmas
4.1.3.1 Hasil identifikasi masalah, perubahan regulasi, dsb
Regulasi yang terkait dengan program, pedoman
penyelenggaraan program dari Kemenkes
4.1.3.2 Hasil identifikasi masalah, perubahan regulasi, dsb
(hasil identifikasi peluang-peluang perbaikan inovatif
melalui proses PDSA/PDCA. Yang dimaksud inovasi
adalah segala bentuk perbaikan dalam mengatasi
masalah melalui proses PDSA/PDCA)
4.1.3.3 Bukti dokumen pelaksanaan pembahasan melalui forum-
forum komunikasi dengan masyarakat, sasaran kegiatan
UKM, Lintas Program dan Lintas Sektor
4.1.3.4 Rencana perbaikan inovatif
Dokumen hasil evaluasi perbaikan inovatif
Rencana tindak lanjut terhadap hasil evaluasi
4.1.3.5 Bukti dokumen pelaksanaan sosialisasi
4.2 Akses masyarakat dan sasaran kegiatan terhadap kegiatan UKM

Penanggung Jawab UKM Puskesmas memastikan pelaksanaan kegiatan secara

profesional dan tepat waktu, tepat sasaran sesuai dengan tujuan kegiatan UKM
Puskesmas, kebutuhan dan harapan masyarakat

4.2.1 UKM Puskesmas dilaksanakan dengan memperhatikan kebutuhan dan harapam

masyarakat, kelompok masyarakat, maupun individu yang menjadi sasaran kegiatan
UKM Puskesmas

4.2.1.1 Dokumen jadwal kegiatan

Rencana program kegiatan setiap UKM

4.2.1.2 Data kepegawaian pelaksana setiap UKM Puskesmas

4.2.1.3 Bukti dokumen menginformasikan kepada sasaran

4.2.1.4 Bukti pelaksanaan kegiatan ditetapkan sesuai jadwal yang

ditetapkan

2
 EP NAMA DOKUMEN ADA TDK KOREKSI
ADA

4,2,1,5 Bukti evaluasi pelaksanaan kegiatan UKM

Dokumen RTL hasil evaluasi

Bukti tindak lanjut hasil evaluasi

4.2.2.1 Informasi tentang kegiatan UKM Puskesmas

Bukti Penyampaian informasi kepada masyarakat,
kelompok masyarakat dan sasaran kegiatan UKM
4.2.2.2 Informasi tentang kegiatan UKM Puskesmas
Bukti Penyampaian informasi kepada lintas program
terkait
4.2.2.3 Informasi tentang kegiatan UKM Puskesmas
Bukti Penyampaian informasi kepada lintas sektor
terkait
4.2.2.4 Dokumen bukti evaluasi tentang pemberian informasi
kepada sasaran, lintas program dan lintas sektor.
4.2.2.5 Dokumen rencana tindak lanjut hasil evaluasi tentang
pemberian informasi kepada sasaran, lintas program dan
lintas sektor terkait
4.2.3 Sasaran kegiatan UKM Puskesmas memperoleh akses yang mudah untuk tepat waktu
berperan aktif pada asaat pelaksanaan kegiatan

4.2.3.1 Jadwal pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas

4.2.3.2 Rencana kegiatan program
Dokumen hasil evaluasi tentang metode dan teknologi
dalam pelaksanaan program

4.2.3.3 Jadwal sosialisasi alur dan tahapan pelaksanaan kegiatan

UKM
Daftar hadir, notulen rapat dalam mengkomunikasikan
program kegiatan dan tahapan pelaksanaan ukm dengan
measyarakat
4.2.3.4 Hasil evaluasi terhadap akses masyarakat dan atau
sasaran terhadap kegiatan dalam pelaksanaan UKM
puskesmas
4.2.3.5 Dokumen bukti Tindak lanjut terhadap hasil evaluasi
akses
4.2.3.6 SOP pengaturan jika terjadi perubahan waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan
Dokumen bukti perubahan jadwal ( jika memang terjadi
perubahan jadwal)
4.2.4 Penjadwalan pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas disepakati bersama dengan
memperhatikan masukan pelanggan dan dilaksanakan tepat waktu sesuai dengan
rencana

3
 EP NAMA DOKUMEN ADA TDK KOREKSI
ADA

4.2.4.1 SOP tentang penyusunan jadwal dan tempat pelaksanaan

kegiatan yang mencerminkan kesepakatan bersama
dengan sasaran kegiatan UKM dan/atau masyarakat
4.2.4.2 SOP tentang penyusunan jadwal dan tempat pelaksanaan
kegiatan yang mencerminkan kesepakatan bersama
dengan lintas program dan lintas sektor
4.2.4.3 SOP monitoring pelaksanaan kegiatan tepat waktu, tepat
sasaran dan sesuai dengan tempat yang direncanakan.

Dokumen bukti hasil monitoring

4.2.4.4 SOP evaluasi pelaksanaan kegiatan tepat waktu, tepat
sasaran dan sesuai dengan tempat yang direncanakan.
Dokumen bukti hasil evaluasi
4.2.4.5 Dokumen rencana tindak lanjut hasil evaluasi
4.2.5 Kepala Puskesmas dan Penanggung Jawab UKM Puskesmas melakukan kajian
terhadap permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan

4.2.5.1 Dokumen hasil identifikasi masalah dan hambatan dalam

pelaksanaan kegiatan UKM
4.2.5.2 Dokumen bukti pelaksanaan analisis masalah dan
hambatan dalam pelaksanaan kegiatan UKM

4.2.5.3 Dokumen rencana tindak lanjut

4.2.5.4 Dokumen bukti pelaksanaan tindak lanjut
4.2.5.5 Dokumen bukti evaluasi terhadap pelaksanaan tindak
lanjut
4.2.6 Ada umpan balik dan tindak lanjut terhadap keluhan masyarakat, kelompok
masyarakat, individu yang menjadi sasaran

4.2.6.1 Surat Keputusan tentang media komunikasi yang

digunakan untuk menangkap keluhan masyarakat atau
sasaran kegiatan UKM.
4.2.6.2 Surat Keputusan tentang media komunikasi yang
digunakan untuk umpan balik terhadap keluhan
masyarakat atau sasaran kegiatan UKM.
4.2.6.3 Bukti analisis penerimaan keluhan
4.2.6.4 Bukti tindak lanjut terhadap analisis keluhan
4.2.6.5 Dokumen bukti penyampaian infornmasi tentang umpan
balik dan tindak lanjut terhadap keluhan
4.3.1 Kinerja UKM Puskesmas dievaluasi dan dianalisis, serta ditindaklanjuti sebagai bahan
perbaikan

4.3.1.1 SK Kepala Puskesmas tentang indikator dan target

pencapaian kinerja UKM

4
 EP NAMA DOKUMEN ADA TDK KOREKSI
ADA

4.3.1.2 Dokumen hasil pengumpulan data berdasarkan indikator

yang ditetapkan
4.3.1.3 Bukti dokumen hasil analisis pencapaian indikator
pencapaian masing-masing UKM
4.3.1.4 Dokumen bukti pelaksanaan tindak lanjut terhadap hasil
analisis pencapaian indikator
4.1.4.5 Dokumen hasil analisis dan tindak lanjut

5
 EP NAMA DOKUMEN ADA TDK KOREKSI
ADA

BAB V KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT

5.1.1 Penanggung Jawab Ukm Puskesmas memenuhi persyaratan yang ditetapkan dan
melakukan peningkatan kompetensi agar dapat mengelola sesuai dengan tujuan yang
harus dicapai

5.1.1.1 SK persyaratan kompetensi Penanggung jawab UKM

Puskesmas
5.1.1.2 SK penetapan Penanggung jawab UKM
5.1.1.3 Dokumen hasil analisis kompetensi
5.1.1.4 Dokumen rencana peningkatan kompetensi
5.1.2 Penanggung Jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana yang baru ditugaskan di
Puskesmas harus mengikuti kegiatan orientasi pelaksanaan UKM Puskesmas agar
memahami tugas pokok dan tanggung jawab

5.1.2.1 SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban mengikuti

program orientasi
5.1.2.2 Kerangka acuan program orientasi yang ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas
5.1.2.3 SOP pelaksanaan orientasi
Dokumen bukti pelaksanaan orientasi ( laporan
pelaksanaan orientasi)
5.1.2.4 Hasil evaluasi pelaksanaan orientasi
Rencana tindak lanjut terhadap hasil evaluasi
Bukti pelaksanaan tindak lanjut hasil evaluasi
5.1.3 Kepala Puskesmas dan Penanggung Jawab UKM Puskesmas menetapkan tujuan dan
tata nilai dalam pelaksanaan UKM Puskesmas yang dikomunikasikan kepada semua
pihak yang terkait kepada sasaran

5.1.3.1 Tujuan, sasaran, tata nilai UKM Puskesmas yang

dituangkan dalam kerangka acuan program kegiatan
UKM
5.1.3.2 Bukti pelaksaksanaan sosialisasi tentang tujuan, sasaran
dan tata nilai kepada pelaksana, sasaran, lintas program
dan lintas sektor
5.1.3.3 Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap sosialisasi
tujuan, sasaran dan tata nilai
5.1.4 Penanggung Jawab UKM Puskesmas bertanggung jawab terhadap pencapaian tujuan,
pencapaian kinerja, pelaksanaan, dan penggunaan sumber daya, melalui komunikasi
dan koordinasi yang efektif

5.1.4.1 Dokumen bukti pelaksanaan pembinaan oleh

Penanggung Jawab UKM kepada pelaksana.

6
 EP NAMA DOKUMEN ADA TDK KOREKSI
ADA

SOP Pembinaan PJ UKM terhadap pelaksana

Dokumen bukti pembinaan yang antara lain berisi
tujuan, tahapan pelaksanaan, dan teknis pelaksanaan
kegiatan
5.1.4.3 Dokumen bukti pelaksanaan kegiatan dan jadwal
pelaksanaan pembinaan
5.1.4..4 Kerangka Acuan , tahapan jadwal kegiatan UKM dan
bukti sosialisasi
5.1.4.5 Dokumen bukti pelaksanaan koordinasi lintas program
dan lintas sektor
5.1.4.6 Kerangka Acuan program yang memuat peran lintas
program dan lintas sektor
5.1.4.7 Dokumen bukti hasil evaluasi dan tindak lanjut
pelaksanaan komunikasi dan koordinasi lintas program
dan lintas sektor
5.1.5 Penanggung Jawab UKM Puskesmas mengupayakan minimalisasi risiko kegiatan
terhadap lingkungan

5.1.5.1 Dokumen Hasil identifikasi risiko terhadap lingkungan dan

masyarakat akibat pelaksanaan kegiatan UKM

5.1.5.2 Hasil analisis risiko pelaksanaan kegiatan UKM terhadap

lingkungan dan masyarakat

5.1.5.3 Dokumen rencana pencegahan dan minimalisasi risiko

5.1.5.4 Rencana upaya pencegahan risiko dan minimalisasi risiko

dengan bukti pelaksanann

5.1.5.5 Hasil evaluasi terhadap upaya pencegahan dan minimalisasi

risiko

5.1.5.6 Dokumen bukti hasil pelapora pencegahan dan minimalisasi

risiko .

Bukti Pelaksanaan tindak lanjut tindak lanjut

5.1.6 Penanggung Jawab UKM Puskesmas memfasilitasi pemberdayaan masyarakat dan

sasaran mulai dari perencanaan, pelaksanaan sampai evaluasi

5.1.6.1 SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban Penanggung

jawab UKM Puskesmas dan pelaksana untuk
memfasilitasi peran serta masyarakat
5.1.6.2 Kerangka acuan Pemberdayaan Masyarakat
SOP pemberdayaan masyarakat
5.1.6.3 SOP Pelaksanaan SMD
Dokumentasi pelaksanaan SMD
Dokumen hasil SMD

7
 EP NAMA DOKUMEN ADA TDK KOREKSI
ADA

5.1.6.4 SOP Komunikasi dengan masyarakat dan sasaran UKM

Puskesmas
5.1.6.5 Dokumen bukti perencanaan dan pelaksanaan UKM
Puskesmas yang bersumber dari swadaya masyarakat
5.2.1 Rencana kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas terintegrasi dengan
rencana pelaksanaan UKM Puskesmas yang lain, dan disusun melalui proses
perencanaan Puskesmas dengan indikator kinerja yang jelas, dan
mencerminkan visi, misi dan tujuan Puskesmas
5.2.1.1 Dokumen RUK Puskesmas dengan kejelasan kegiatan
tiap UKM
5.2.1.2 Dokumen RPK Puskesmas dengan kejelasan kegiatan
tiap UKM
5.2.1.3 Dokumen RUK dan RPK dimana ada kejelasan sumber
pembiayaan yang bersumber dari APBN, APBD, Swasta
dan Swadaya masyarakat
5.2.1.4 Kerangka Acuan untuk kegiatan tiap UKM pada tahun
berjalan atau tahun lalu
5.2.1.5 Jadwal kegiatan tiap UKM
5.2.2 Perencanaan kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas disusun
berdasarkan kebutuhan sasaran dan pihak-pihak terkait untuk peningkatan
status kesehatan masyarakat
5.2.2.1 Dokumen Hasil kajian kebutuhan masyarakat
5.2.2.2 Dokumen hasil kajian kebutuhan dan harapan sasaran
5.2.2.3 Dokumen hasil analisis kajian kebutuhan dan harapan
masyarakat dan sasaran
5.2.2.4 RPK Puskesmas yang mempertimbangkan hasil kajian
kebutuhan dan harapan sasaran
5.2.2.5 Jadwal Pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas yang
sesuai dengan usulan masyarakat/sasaran
5.2.3 Perencanaan kegiatan yang sedang dilaksanakan dapat direvisi bila perlu
sesuai dengan perubahan kebijakan pemerintah dan/atau perubahan
kebutuhan masyarakat atau sasaran serta usulan-usulan perbaikan yang
rasional. Penanggung jawab wajib memonitor pencapaian kegiatan, dan proses
pelaksanaan serta mengambil langkah tindak lanjut untuk perbaikan
5.2.3.1 Dokumen hasil monitoring pelaksanaan kegiatan UKM
5.2.3.2 SOP Monitoring
Jadwal dan pelaksanaan monitoring

5.2.3.3 SOP pembahasan hasil monitoring

Bukti hasil pembahasan monitoring pelaksanaan
kegiatan UKM

8
 EP NAMA DOKUMEN ADA TDK KOREKSI
ADA

Rekomendasi hasil pembahasan monitoring pelaksanaan

kegiatan UKM

5.2.3.4 Dokumen hasil penyesuaian rencana kegiatan

berdasarkan hasil monitoring, dan jika ada perubahan
yang perlu dilakukan untuk menyesuaikan dengan
kebutuhan dan harapan masyarakat
5.2.3.5 SOP perubahan rencana kegiatan
5.2.3.6 Dokumentasi hasil monitoring
5.2.3.7 Dokumentasi proses dan hasil pembahasan
5.3.1 Uraian Tugas Penanggung Jawab UKM Puskesmas, dan pelaksana dipandu
dengan uraian tugas dan kesenangan yang jelas
5.3.1.1 Dokumen uraian tugas Penanggung Jawab UKM yang
ditetapkan oleh kepala Puskesmas
5.3.1.2 Dokumen uraian tugas Pelaksana UKM yang ditetapkan
oleh kepala Puskesmas
5.3.1.3 Dokumen uraian tugas yang berisi tugas, tanggung
jawab dan kewenangan
5.3.1.4 Dokumen uraian tugas yeng berisi tugas pokok dan
tugas integrasi
5.3.1.5 Dokumen bukti pelaksanaan sosialisasi kepada
pengemban tugas
5.3.1.6 Dokumen bukti uraian tugas didistrusikan kepada
pengemban tugas
5.3.1.7 Dokumen bukti sosialisasi uraian tugas pada lintas
program
5.3.2 Penanggung Jawab dan Pelaksana UKM melaksanakan tugas dan tanggung
jawab sesuai uraian tugas
5.3.2.1 Dokumen hasil monitoring pelaksanaan uraian tugas
Penanggung Jawab UKM oleh Kepala Puskesmas
5.3.2.2 Dokumen hasil monitoring pelaksanaan uraian tugas
Pelaksana UKM oleh Penanggung Jawab UKM
5.3.2.3 Dokumen Bukti Tindak Lanjut hasil monitoring uraian
tugas dari Kepala Puskesmas terhadap PJ UKM
5.3.2.4 Dokumen Bukti Tindak Lanjut hasil monitoring uraian
tugas dari PJ UKM terhadap Pelaksana UKM
5.3.3 Uraian Tugas dikaji ulang secara reguler dan jika perlu dilakukan perubahan
5.3.3.1 SK Kepala Puskesmas tentang kajian ulang uraian tugas,
SOP kajian ulang uraian tugas
5.3.3.2 Dokumen bukti pelaksanaan kajian ulang Uraian tugas
Dokumen hasil tinjauan ulang Uraian Tugas

9
 EP NAMA DOKUMEN ADA TDK KOREKSI
ADA

5.3.3.3 Dokumen uraian tugas yang direvisi, jika berdasarkan

kajian perlu dilakukan revisi
5.3.3.4 Dokumen ketetapan hasil revisi uraian tugas,
berdasarkan usulan dari PJ UKM berdasarkan hasil
kajian
5.4.1 Penanggung Jawab UKM puskesmas membina hubungan kerja dengan pihak
terkait baik lintas program, maupun lintas sektor
5.4.1.1 Dokumen hasil identifikasi pihak terkait dan peran
masing-masing
5.4.1.2 Dokumen uraian peran lintas program untuk tiap
program Puskesmas
5.4.1.3 Dokumen uraian peran lintas sektor untuk tiap program
Puskesmas
5.4.1.4 Dokumen Kerangka Acuan program yang memuat peran
lintas program dan lintas sektor
5.4.1.5 Bukti pelaksanaan pertemuan lintas program dan lintas
sektor
5.4.2 Dilakukan komunikasi dan koordinasi yang jelas dalam pengelolaan UKM
Puskesmas
5.4.2.1 SK Kepala Puskesmas tentang Mekanisme komunikasi
dan koordinasi program.
SOP tentang Mekanisme komunikasi dan koordinasi
program.

5.4.2.2 Dokumen bukti pelaksanaan komunikasi lintas program

dan lintas sektor
5.4.2.3 Bukti pelaksanaan koordinasi untuk tiap kegiatan dalam
pelaksanaan UKM Puskesmas kepada lintas program
terkait, lintas sektor terkait dan sasaran
5.4.2.4 Dokumen bukti hasil evaluasi terhadap pelaksanaan
koordinasi lintas program dan lintas sektor.
Dokumen bukti rencana tindak lanjut terhadap
pelaksanaan koordinasi lintas program dan lintas sektor
Dokumen bukti tindak lanjut terhadap pelaksanaan
koordinasi lintas program dan lintas sektor
5.5.1 Peraturan, kebijakan, kerangka acuan, prosedur pengelolaan UKM Puskesmas
uyang menjadi acuan pengelolaan dan pelaksanaan ditetapkan, dikendalikan
dan didokumentasikan
5.5.1.1 SK Kepala puskesmas tentang peraturan, kebijakan, dan
prosedur yang digunakan sebagai acuan dalam
pengelolaan dan pelaksanaan UKM
SOP pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas
5.5.1.2 Panduan Pengendalian dokumen Kebijakan
SOP Pengendalian dokumen kebijakan

10
 EP NAMA DOKUMEN ADA TDK KOREKSI
ADA

5.5.1.3 SOP Pengendalian dokumen eksternal dan pelaksanaan

pengendalian dokumen eksternal
5.5.1.4 SOP dan bukti penyimpanan dan pengendalian arsip
perencanaan dan penyelenggaraan UKM Puskesmas
5.5.2 Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur evaluasi kepatuhan
terhadap peraturan, kerangka acuan, prosedur dalam pengelolaan dan
pelaksanaan Upaya Puskesmas
5.5.2.1 SK Kepala Puskesmas tentang monitoring pengelolaan
dan pelaksanaan UKM.
Hasil monitoring pengelolaan dan pelaksanaan UKM
Puskesmas
5.5.2.2 SOP prosedur monitoring
Dokumen jadwal dan pelaksanaan monitoring
5.5.2.3 Pemahaman PJ UKM terhadap kebijakan dan ptrosedur
monitoring
5.5.2.4 Dokumen hasil monitoring PJ UKM dan Pelaksana yang
telah melaksanakan monitoring sesuai dengan ketentuan
yang berlaku
5.5.2.5 Dokumen hasil evaluasi terhadap kebijakan dan
prosedur monitoring ( setiap tahun)
5.5.3 Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur evaluasi kinerja UKM
Puskesmas yang dilaksanakan oleh Penanggung Jawab
5.5.3.1 SK Kepala Puskesmas tentang evaluasi kinerja UKM
5.5.3.2 SOP prosedur evaluasi kinerja UKM yang ditetapkan
oleh Kepala Puskesmas
5.5.3.3 PJ UKM memahami kebijakan dan prosedur evaluasi
kinerja
5.5.3.4 SOP Evaluasi Kinerja
Dokumen bukti hasil evaluasi kinerja
5.5.3.5 Dokumen hasil evaluasi terhadap kebijakan dan
prosedur evaluasi UKM ( setiap tahun)
5.6.1 Kepala Puskesmas dan Penanggung Jawab UKM Puskesmas melakukan
monitoring terhadap UKM Puskesmas secara periodik
5.6.1.1 SOP monitoring kesesuaian proses pelaksanaan program
kegiatan UKM
Bukti pelaksanaan monitoring
5.6.1.2 Dokumen hasil monitoring
Dokumen rencana tindak lanjut
Bukti tindak lanjut hasil monitoring
5.6.1.3 Dokumentasi hasil monitoring dan tindak lanjut

11
 EP NAMA DOKUMEN ADA TDK KOREKSI
ADA

5.6.2 Penanggung Jawab UKM Puskesmas menunjukan akuntabilitas dalam

mengelola dan melaksanakan UKM Puskesmas dan memberikan pengarahan
kepada pelaksana sesuai dengan tata nilai, visi, misi, dan tujuan Puskesmas
5.6.2.1 Dokumen bukti pelaksanaan PJ UKM memberikan
arahan kepada Pelaksana UKM untuk pelaksanaan
kegiatan
5.6.2.2 Dokumen bukti pelaksanaan kajian secara periodik
terhadap pencapaian kinerja oleh PJ UKM
5.6.2.3 Dokumen bukti pelaksanaan tindak lanjut yang
dilakukan PJ UKM terhadap hasil penilaian kinerja
5.6.2.4 Bukti dokumentasi hasil kajian dan pelaksanaan tindak
lanjut
5.6.2.5 Bukti dokumen bahwa PJ UKM dan Pelaksana
melakukan pertemuan untuk membahas hasil penilaian
kinerja UKM Puskesmas dengan Kepala Puskesmas
5.6.3 Kepala Puskesmas dan Penanggung Jawab UKM Puskesmas melakukan
penilaian kinerja secara periodik
5.6.3.1 Dokumen hasil penilaian kinerja sesuai dengan
kebijakan dan prosedur penilaian kinerja
5.6.3.2 Kerangka Acuan
SOP pertemuan penilaian kinerja
Dokumen bukti pelkaksanaan penilaian kinerja yang
dilaksanakan paling sedikit 2 kali dalam setahun
5.6.3.3 Dokumen bukti tindak lanjut hasil penilaian kinerja
Laporan hasil penilaian kinerja yang dikirim ke Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota
5.7.1 Hak dan kewajiban sasaran ditetapkan dan disosialisasikan kepada sasaran
dan semua pihak yang terkait, dan dilaksanakan dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas
5.7.1.1 SK hak dan kewajiban sasaran
5.7.1.2 SOP sosialisasi hak dan kewajiban sasaran
5.7.2 Ada aturan yang jelas yang mengatur perilaku Penanggung Jawab UKM
Puskesmas dan Pelaksana dalam proses pengelolaan dan pelaksanaan
kegiatan. Aturan tersebut mencerminkan tata nilai, visi, misi serta tujuan
Puskesmas serta tujuan masing-masing UKM Puskesmas
5.7.2.1 S K aturan, tata nilai, budaya dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas (sinkronkan dengan ADMEN pada Kriteria
2.4.2)
5.7.2.2 PJ UKM memahami aturan, tata nilai, dan budaya dalam
penyelenggaraan UKM Puskesmas
5.7.2.3 Pelaksanaan aturan, tata nilai, dan budaya dalam
penyelenggaraan UKM Puskesmas

12
 EP NAMA DOKUMEN ADA TDK KOREKSI
ADA

5.7.2.4 Dokumen bukti tindak lanjut jika ada pelaksanaan tidak

sesuai dengan aturan, tata nilai dan budaya

13
 EP NAMA DOKUMEN ADA TDK KOREKSI
ADA

BAB VI SASARAN KINERJA UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT

6.1.1 Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana,
bertanggung jawab dalam membudayakan perbaikan kinerja secara
berkesinambungan, konsisten dengan tata nilai, visi dan misi, dan tujuan
Puskesmas
6.1.1.1 Bukti proses penggalangan komitmen berdsama untuk
meningkatkan kinerja ( bukti-bukti proses pertemuan,
maupun dokumen lain yang membuktikan adanya
kegiatan penggalangan komitmen)
6.1.1.2 SK Kepala Puskesmas tentang peningkatan kinerja
dalam pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan
6.1.1.3 SK Kepala Puskesmas tentang tata nilai dalam
pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan
6.1.1.4 Pemahaman PJ UKM dan Pelaksana UKM terhadap
upaya perbaikan kinerja dan tata nilai yang berlaku
dalam pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas
6.1.1.5 Dokumen Rencana Perbaikan Kinerja serta tindak lanjut
6.1,1.6 Bukti-bukti inovasi kegiatan UKM (melalui proses
PDSA/PDCA) atas masukkan pelaksana, lintas program,
lintas sektor
6.1.2 Penanggung jawab UKM Puskesmas melaksanakan perbaikan kinerja secara
berkesinambungan, tercermin dalam pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan
6.1.2.1 Dokumen bukti pertemuan pembahasan kinerja dan
upaya perbaikan
6.1.2.2 Dokumen indikator penilaian kinerja dan hasil-hasilnya
6.1.2.3 Bukti komitmen untuk meningkatkan kinerja secara
berkesinambungan
6.1.2.4 Dokumen rencana perbaikan kinerja berdasarkan hasil
monitoring dan penilaian kinerja
6.1.2.5 Dokumen bukti pelaksanaan perbaikan kinerja
6.1.3 Pih baik kepada sasaranenanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana
bertanggung jawab dan menunjukkan peran serta mereka dalam memperbaiki
kinerja dengan memberikan pelayanan yang leb
6.1.3.1 Dokumen bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi
kinerja yang melibatkan lintas program dan lintas sektor
6.1.3.2 Dokumen bukti-bukti saran inovatif dari lintas program
dan lintas sektor
6.1.3.3 Bukti keterlibatan lintas program dan lintas sektor
terkait berperan aktof dalam penyusunan rencana
perbaikan kinerja
6.1.3.4 Bukti keterlibatan lintas program dan lintas sektor
terkait berperan aktof dalam pelaksanaan perbaikan
14
 EP NAMA DOKUMEN ADA TDK KOREKSI
ADA

kinerja
6.1.4 Ada upaya memberdayakan sasaran untuk berperan serta dalam perbaikan
kinerja
6.1.4.1 Dokumen panduan survei
Dokumen Instrumen survei
Dokumen bukti pelaksanaan survei untuk memperoleh
masukan dari tokoh masyarakat, LSM, dan atau sasaran
6.1.4.2 Dokumen Bukti pelaksanaan pertemuan dengan tokoh
masyarakat, LSM, sasaran kegiatan UKM untuk
memperoleh masukan
6.1.4.3 Dokumen bukti keterlibatan tokoh masyarakat, LSM
dan/atau sasaran dalam perencanaan perbaikan kinerja,
rencana (plan of action) perbaikan program kegiatan
UKM
6.1.4.4 Dokumen bukti keterlibatan dalam pelaksanaan
perbaikan kinerja tokoh masyarakat, LSM dan/atau
sasaran dalam pelaksanaan kegiatan perbaikan kinerja
6.1.5 Kegiatan perbaikan kinerja masing-masing UKM Puskesmas
didokumentasikan
6.1.5.1 SK Kepala Puskesmas tentang kebijakan dan prosedur
pendokumentasian kegiatan perbaikan kinerja
SOP pendokumentasian kegiatan perbaikan kinerja
6.1.5.2 Dokumentasi kegiatan perbaikan kinerja sesuai dengan
prosedur yang ditetapkan
6.1.5.3 Dokumen bukti sosialisasi kegiatan perbaikan kinerja ke
lintas program dan lintas sektor terkait
6.1.6 Puskesmas melakukan kaji banding (benchmarking) dengan puskesmas lain
tentang kinerja UKM Puskesmas
6.1.6.1 Dokumen rencana kaji banding pelaksanaan UKM
Puskesmas/ Kerangka Acuan Kaji Banding
6.1.6.2 Dokumen instrumen kaji banding
6.1.6.3 Laporan pelaksanaan kaji banding
6.1.6.4 Dokumen identifikasi peluang perbaikan dan proses
perencanaan perbaikan.
Rencana perbaikan pelaksanaan program kegiatan UKM
berdasarkan hasil kaji banding
6.1.6.5 Laporan pelaksanaan perbaikan kinerja berdasarkan
hasil kaji banding
6.1.6.6 Dokumen hasil evaluasi kegiatan kaji banding
6.1.6.7 Dokumen hasil evaluasi perbaikan kinerja sesudah
kegiatan kaji banding

15