Metode Tela
No EP Kegiatan Yang Harus Dilakukan
1 4.1.1.1 Survei Mawas Diri
Musyawarah Masyarakat Desa
Lokakarya Mini Triwulan
Pengadaan dan pengolahan data
dari kotak saran/sms pengaduan
/telepon hot line
4.1.1.2
4.1.1.3 Proses penyusunan RUK
Regulasi
sk kebijakan tentang
identifikasi kebutuhan dan
harapan masyarakat
Panduan Identifikasi
Kebutuhan dan Harapan
Masyarakat
KAK Identifikasi Kebutuhan
dan Harapan Masyarakat
SOP Identifikasi Kebutuhan
dan Harapan Masyarakat
KAK/SOP SMD
KAK/SOP MMD
KAK/SOP Lokakarya Mini
Triwulanan
KAK/SOP Identifikasi
kebutuhan dan harapan
masyarakat melalui kotak
saran
KAK/SOP Identifikasi
kebutuhan dan harapan
masyarakat melalui sms
pengaduan / telepon hot line
KAK Identifikasi Kebutuhan
dan Harapan Masyarakat
Metode analisis kebutuhan
dan harapan masyarakat
instrumen analisis kebutuhan
dan harapan masyarakat
4.1.1.4 Proses penyusunan RUK /RPK SOP Proses penyusunan
rencan kegiatan program
berdasar hasil analisis
kebutuhn dan pedoman
sebagai acuan

SK Kebijakan kep.PKM tentang

kegiatan UKM PKM

KA kegiatan UKM PKM (semua

Program)
RPK UKM PKM
4.1.1.5 sosialisasi kegiatan UKM ke KAK sosialisasi
masyarakat

SOP sosialisasi kegiatan

kepada kelompok masyarakat
atau individu sasaran

4.1.1.6 komunikasi dan koordinasi linprog SK Kebijakan kep.PKM tentang

dan linsek komunikasi dan koordinasi
linprog dan linsek

SOP tentang komunikasi dan

koordinasi linprog dan linsek

KAK tentang komunikasi dan

koordinasi linprog dan linsek

Panduan koordinasi dan

komunikasi lintas program dan
lintas sektor

4.1.1.7 Proses penyusunan RPK UKM RPK UKM PKM

 Metode Telaah dan Telusur
Dokumen Observasi Wawancara Simulasi
Laporan hasil kegiatan SMD tanggal pelaksanaan, hasil
identifikasi kebutuhan dan
harapan masyarakat

Kuesioner SMD

Berkas kuesioner SMD terisi

Laporan MMD (DAUN)

Laporan Lokakarya Mini

Triwulanan (DAUN)
Buku Rekapan hasil kotak Langkah-langkah Pererncaan
saran/sms pengaduan/ telepon Tingkat Puskesmas
hotline

proses penyusunan
KAK,metode, instrumen
analisis kebutuhan

catatan hasil analisis dan Proses penyusunan RUK

identifikasi kebutuhan kegiatan
UKM( bikin tabel :
no/program/kegiatan/sumber(dar
i pertemuan/umpan
balik/evaluasi
program)/RTL(RUK))

Rencana kegiatan UKM (RUK

UKM)
pedoman pedoman
penyelenggaraan UKM PKM dari
kemenkes

DAUN proses penyusunan RUK

DAUN ( misal bisa juga lihat

notulen rakordes / kelurahan )

jadwal Lokbul dan DAUN

jadwal lokmin dan DAUN

Proses penyusunan RPK UKM

 Metode Telaah
No EP Kegiatan Yang Harus Dilakukan dan Telusur
Regulasi
4.1.2.1 Penyusunan KA untuk memperoleh umpan balik dari KA untuk
masyarakat dan sasaran program ( metode temu muka memperoleh
langsung/sms/telpon/lokmin/rakordes/rakorcam/wa grup umpan balik
kader toma dan toga)

Sk untuk
memperoleh
umpan balik
4.1.2.2 analisis dan TL hasil identifikasi umpan balik sop analisis dan
TL hasil
identifikasi
umpan balik

4.1.2.3 pembahasan umpan balik program sop pembahasan

umpan balik
program

4.1.2.4
pemanfaatan hasil pembahasan umpan balik utk perbaikan
rencana dan/atau pelaksanaan program kegiatan UKM
4.1.2.5 TINDAK LANJUT DAN EVALUASI
 Dokumen Observasi Wawancara Simulasi
setiap kegiatan selalu
minta respon cukup di
buku harian kerja kita
saja ( bukti fisiknya)

(dibuku harian :ditulis

hasil umpan balik
(sms/harian kerja/kotak
saran/wa) diidentifikasi-
dianalisis)

*Buku Register umpan

balik :
no/tgl/program/isi
umpan balik/sumber
informasi
(nama,alamat,dll)/analis
is/RTL/TL/Hasil
TL/Evaluasi
DAUN Pembahasan
umpan balik
program(dalam
pertemuan khusus UKM
1x2mg )

bikin dokumen sesuai

sop yg dibuat
form sama dg yg ep 2*

form sama dg yg ep 2*

form sama dg yg ep 2*
EP 4:01:02
Analisis, Tindak Lanjut, dan Evaluasi Umpan Balik Kegiatan UKM dari Masyarakat

Upaya Tempat Waktu Umpan Balik (Masukan) dari Rencana Tindak Lanjut
No Kegiatan Tindak Lanjut Evaluasi
Kesehatan Pelaksanaan Pelaksanaan Masyarakat (Tanggapan Umpan Balik)
 Kegiatan Yang Harus Metode Telaah dan Telusur
No EP Dilakukan Regulasi Dokumen Observasi Wawancara Simulasi
4.1.3.1 identifikasi permasalahan Dokumen Hasil
dalam pelaksanaan, eksternal: identifikasi
perubahan
regulasi,pengembangan Regulasi masalah,
teknologi, perubahan yang perubahan
pedoman/ acuan terkait regulasi
dengan
program,
pedoman
penyeleng
garaan
program
dari
Kemenkes

No/program/kegiatan/identifikasi masalah/penyebab masalah/peru

penyebab masalah/perubahan