TELUSUR ELEMEN PENILAIAN

INSTRUMEN AKREDITASI PUSKESMAS

KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR HK.01.07/MENKES/165/2023

BAB II
PENYELENGGARAAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM)
YANG BERORIENTASI PADA UPAYA PROMOTIF DAN PREVENTIF
2.1.1 EP a 2.1.1 EP b
 Fotocopy SK Identifikasi Kebutuhan dan Harapan  Fotocopy Form Survei SMD/K.
Masyarakat;  Fotocopy Form Survei KS.
 Fotocopy Pedoman Perencanaan Tingkat  Foto-foto dokumentasi pertemuan Tim PTP --- ket.
Puskesmas; Bersama LP dan LS;
 Fotocopy (berbagai) Panduan Identifikasi  Fotocopy UANF Tim PTP;
Kebutuhan dan Harapan Masyarakat (mis.  Foto-foto dokumentasi saat survei, SMD/K, KS,
Panduan Survei KS, Panduan SMD, Panduan MMD/K, Musrenbang, dll.
MMD, dll);
 Fotocopy (berbagai) SOP Identifikasi Kebutuhan
dan Harapan Masyarakat (mis. SOP Survei KS, SOP
SMD/K, SOP MMD/K, dll);
 Foto-foto dokumentasi saat pelaksanaan
identifikasi harapan dan kebutuhan masyarakat
--- ket. mis. Saat SMD, MMD, Survei KS;
 Foto-foto dokumentasi pertemuan Tim PTP;

2.1.1 EP c
 Fotocopy UANF Lokmin --- Ket. adanya kajian data
capaian kinerja;
 Fotocopy UANF Pertemuan Tim PTP --- Fokus:
mengkaji hasil survei PIS PK;
 Fotocopy Dokumen RUK Program --- ket. adanya
input dari hasil survey PIS PK;
 Fotocopy Dokumen Hasil Analisis Identifikasi
Kebutuhan dan Harapan Masyarakat --- ket.
adanya input dari survei PIS PK.
2.1.1 EP d
 Fotocopy Laporan Hasil Capaian Kinerja (tahun
sebelumnya).
 Fotocopy (masing-masing) RUK unit dan program ---
ket. Fokus adanya data capaian kinerja unit dan
program dan analisisnya.
 Fotocopy RUK UKM --- ket. sabilo; adanya input yang
berasal dari hasil identifikasi harapan dan kebutuhan
masyarakat (SMD, MMD) dan capaian kinerja tahun
sebelumnya.

1
 2.1.2 EP a 2.1.2 EP b
 Fotocopy SK Pemberdayaan Masyarakat.
 Fotocopy Pedoman UKM --- ket. Pastikan adanya  Fotocopy RUK Puskesmas --- ket. Fokus: adanya
kegiatan Pemberdayaan Masyarakat. kegiatan-kegiatan yang memfasilitasi
 Fotocopy RUK Puskesmas --- Ket. adanya kegiatan pemberdayaan masyarakat.
pemberdayaan masyarakat.  Fotocopy hasil SMD/K dan atau MMD/K --- Fokus:
 Fotocopy RPK Puskesmas --- Ket. adanya kegiatan adanya kegiatan-kegiatan yang memfasilitasi
pemberdayaan masyarakat. pemberdayaan masyarakat.
 Foto-foto dokumentasi kegiatan terkait  Foto-foto dokumentasi kegiatan yang bersifat
pemberdayaan masyarakat. pemberdayaan masyarakat.


2.1.2 EP c

 Fotocopy UANF Pralokmin dan Lokmin --- Ket. adanya

pembahasan terkait keberhasilan dan kendala
kegiatan pemberdayaan masyarakat dan RTLnya.


2.1.3 EP a 2.1.3 EP b

 Fotocopy Dokumen Rencana Pelaksanaan  Fotocopy RPK Bulanan --- ket. masing-masing
Kegiatan (RPK) tahunan UKM; pelayanan UKM.
 Fotocopy Dokumen Rencana Pelaksanaan
Kegiatan (RPK) Puskesmas.

2.1.3 EP c 2.1.3 EP d

 Fotocopy (semua) Kerangka Acuan Kegiatan (KAK)
setiap kegiatan Pelayanan UKM --- ket. Fokus:
adanya kesesuaian jumlah kegiatan dengan RPK.
 Fotocopy UANF Pralokmin dan Lokmin LP --- ket.
Fokus: adanya penyesuaian/revisi terhadap
rencana pelaksanaan pelayanan UKM.
 Fotocopy Form Hasil Pemantauan PJ UKM
terhadap kegiatan --- ket. adanya temuan dan
adanya RTL;
 Fotocopy Laporan Hasil Pemantauan PJ UKM
terhadap kegiatan --- ket. adanya temuan dan
RTL.
 Foto dokumentasi saat pelaksanaan pemantauan
PJ UKM.
 Fotocopy notulen Pralokmin PJ UKM dan Lokmin
--- ket. Fokus: adanya membahas hasil
pemantauan dan dilakukan penyesuaian/revisi
kegiatan.

2
 2.2.1 EP a 2.2.1 EP b

 Fotocopy SK Jadwal Pelaksanaan Kegiatan UKM;

 Fotocopy SK Media Komunikasi dengan Sasaran,
 Foto-foto dokumentasi pertemuan-pertemuan
Masyarakat, Kelompok Masyarakat, Lintas Progran
dengan sasaran, masyarakat, kelompok
dan Lintas Sektor;
masyarakat, lintas program dan lintas sektor ---
 Fotocopy surat penyampaian jadwal kegiatan
Ket. terkait dalam penyusunan atau
kepada kader, LS, sekolah, dll.
menyepakati jadwal kegiatan UKM;
 Foto dokumentasi tempat-tempat dimana jadwal
 Fotocopy notulen Lokmin LP, Lokmin LS, Temu
kegiatan ditempelkan.
Kader, dll --- ket. Fokus: penyusunan atau
menyepakati jadwal kegiatan UKM.

2.2.1 EP c

 Fotocopy surat pemberitahuan adanya perubahan

jadwal pelaksanaan kegiatan UKM.
 Foto screenshot WA/SMS adanya perubahan jadwal
pelaksanaan kegiatan UKM.

2.2.2 EP a 2.2.2 EP b

 Fotocopy Form Umpan Balik Kegiatan UKM;
 Fotocopy Buku Rekapitulasi Umpan Balik Sasaran;
 Fotocopy Notulen Pralokmin dan Lokmin --- Ket.
adanya pembahasan umpan balik.
 Fotocopy Form Umpan Balik Kegiatan UKM.
 Fotocopy Buku Rekapitulasi Umpan Balik Sasaran.
 Fotocopy Notulen Pralokmin dan Lokmin --- Ket.
adanya pembahasan umpan balik dan keluhan serta
adanya RTL;
 Foto-foto dokumentasi pelaksanaan RTL dari umpan
balik;
 Fotocopy RUK Program dan Puskesmas --- Ket. yang
berasal dari umpan balik;

2.2.2 EP c

 Fotocopy Form Umpan Balik Masyarakat (kosong dan

terisi);
 Fotocopy Buku Rekapitulasi Umpan Balik
Masyarakat;
 Fotocopy notulen Pralokmin PJ UKM, Lokmin --- ket.
Fokus: adanya pembahasan rekapitulasi umpan balik
dan keluhan, permasalahan serta RTLnya;
 Fotocopy RUK Program dan Puskesmas --- Ket. yang
berasal dari umpan balik.

3
 2.3.1 EP a
 Fotocopy SK Mekanisme Komunikasi dan Koordinasi
untuk Mendukung Keberhasilan Pelayanan UKM;
 Fotocopy Panduan Mekanisme Komunikasi dan
Koordinasi untuk Mendukung Keberhasilan
Pelayanan UKM;
 Fotocopy SOP Mekanisme Komunikasi dan Koordinasi
untuk Mendukung Keberhasilan Pelayanan UKM.
2.4.1 EP a
 Fotocopy UANF Pralokmin UKM --- ket. adanya
pengarahan dari PJ UKM;
 Fotocopy Buku Komunikasi dan Koordinasi --- ket.
adanya komunikasi dan pembinaan PJ UKM terhadap
Koordinator Pelayanan dan Pelaksana UKM.
2.4.1 EP c
 Fotocopy notulen PraLokmin UKM --- Fokus: adanya
evaluasi dan RTL masalah UKM dan TLnya;
 Foto-foto dokumentasi kegiatan TLnya untuk
mengatasi masalah dan hambatan dalam
pelaksanaan kegiatan UKM.
2.5.1 EP a
 Fotocopy SK Tim Pembina Keluarga;
 Fotocopy SK Tim Pengelola Data PIS-PK.
2.3.1 EP b
 Fotocopy surat-surat kepada lintas sektor;
 Screenshot dan print --- Ket. bukti adanya
komunikasi dengan lintas program dan sektor;
 Foto-foto dokumentasi pertemuan dengan lintas
program dan lintas sector (lokmin LP. Lokmin LS).
2.4.1 EP b
 Fotocopy notulen Pralokmin PJ UKM --- Ket. adanya
permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan
kegiatan UKM, dan menyusun RTL;
 Fotocopy notulen Lokmin LP --- ket. Adanya
kehadiran PJ dan Koordinator dan Pelaksana UKM ---
Ket. adanya permasalahan dan hambatan dalam
pelaksanaan kegiatan UKM, dan menyepakati
RTLnya;
 Fotocopy notulen Lokmin LS dan daftar hadir --- ket.
Adanya kehadiran PJ UKM --- ket. Fokus adanya
penyampaian masalah dan hambatan di UKM;
2.4.1 EP d
 Fotocopy notulen PraLokmin UKM --- Fokus: adanya
evaluasi dan RTL masalah UKM dan TLnya.
 Foto-foto dokumentasi kegiatan TLnya untuk
mengatasi masalah dan hambatan dalam
pelaksanaan kegiatan UKM.
2.5.1 EP b
 Foto-foto dokumentasi Tim Pembina Keluarga --- ket.
saat melakukan kunjungan keluarga dan intervensi
awal;
 Fotocopy UANF lokmin LP --- ket. adanya
pembahasan persiapan kinjungan keluarga maupun
intervensi awal.
4
 2.5.1 EP c 2.5.1 EP d

 Fotocopy penghitungan indeks keluarga sehat (IKS)  Fotocopy Laporan Analisis IKS;
pada tingkat keluarga, RT, RW, desa/kelurahan, dan  Fotocopy UANF Lokmin --- Ket. Tim Pembina Keluarga
Puskesmas --- ket. baik secara manual atau secara menyampaikan informasi masalah kesehatan hasil
elektronik (dengan Aplikasi Keluarga). analisis kunjungan keluarga.

2.5.1 EP e 2.5.1 EP f

 Foto-foto dokumentasi koordinasi PJ UKM dengan LS

 Fotocopy UANF Lokmin --- Ket. adanya notulensi Tim
--- ket. terkait intervensi lanjut;
Pembina Keluarga bersama-sama semuanya
 Foto-foto dokumentasi saat kegiatan intervensi lanjut
menyusun intervensi lanjut kepada keluarga.
bersama dengan pihak terkait.

2.5.2 EP a 2.5.2 EP b

 Fotocopy UANF Lokmin LP --- Ket. Tim Pembina  Fotocopy UANF Lokmin LP dan Lokmin LS --- Ket. Tim
Keluarga menyampaikan kepada semua pihak Pembina Keluarga menyampaikan kepada semua
informasi masalah Kesehatan hasil analisis kunjungan pihak informasi masalah Kesehatan hasil analisis
keluarga dan RTLnya. kunjungan keluarga dan RTLnya.

2.5.2 EP c 2.5.2 EP d

 Foto-foto dokumentasi pelaksaan intervensi lanjutan  Fotocopy Buku Komunikasi dan Koordinasi --- Ket.
sesuai dengan rencana yang disusun. adanya koordinasi terkait pelaksanaan intervensi
lanjutan yang dilakukan;
 Fotocopy UANF Lokmin LP --- Ket. adanya koordinasi
terkait pelaksanaan intervensi lanjutan yang
dilakukan.

2.5.2 EP e 2.5.2 EP f

 Fotocopy UANF Lokmin LP --- Ket. adanya evaluasi  Foto-foto dokumentasi pelaksana kegiatan UKM
dan tindak lanjut perbaikan pada setiap tahapan PIS melaksanakan intervensi lanjut;
PK.  Fotocopy Laporan Hasil Kegiatan Pembinaan Keluarga
Program PIS-PK.

5
 2.5.3 EP a
 Fotocopy SK Sasaran Germas dalam Pelaksanaan
kegiatan UKM Puskesmas.
2.5.3 EP c
 Foto-foto dokumentasi pelaksanaan pembinaan  Foto-foto
Germas yang melibatkan lintas program dan lintas pemberdayaan masyarakat, keluarga dan individu.
sektor.
2.5.3 EP e
 Fotocopy UANF Pralokmin dan Lokmin --- Ket. adanya
pembahasan terkait evaluasi dan tindaklanjut
terhadap pelaksanaan pembinaan Germas.
2.6.1 EP a
 Fotocopy Laporan Capaian Kinerja bulanan, tribulan,
semester dan tahunan --- Ket. Fokus pada capaian
kinerja pelayanan UKM Esensial Promosi Kesehatan.
2.6.1 EP c
 Fotocopy Laporan Capaian Kinerja bulanan, tribulan,
semester dan tahunan --- Ket. Fokus pada capaian
kinerja pelayanan UKM Esensial Promosi Kesehatan.
6
2.5.3 EP b
 Fotocopy UANF Lokmin LP --- Ket. adanya
perencanaan jadwal pembinaan Germas;
 Fotocopy KAK kegiatan Pembinaan Germas.
2.5.3 EP d
dokumentasi pelaksanaan kegiatan
2.6.1 EP b
 Fotocopy Pedoman, Panduan, KAK dan SOP --- ket.
terkait Pelayanan Promosi Kesehatan;
 Foto-foto dokumentasi kegiatan pelayanan Promosi
Kesehatan.
2.6.1 EP d
 Fotocopy Laporan Capaian Kinerja bulanan, tribulan,
semester dan tahunan --- Ket. Fokus pada capaian
kinerja kinerja pelayanan UKM Esensial Promosi
Kesehatan;
 Fotocopy UANF Pralokmin dan Lokmin --- Ket. adanya
evaluasi terhadap capaian kinerja pelayanan promosi
Kesehatan --- adanya Masalah capaian kinerja dan
adanya RTL;
 Fotocopy RUK Pelayanan Promosi Kesehatan --- Ket.
Ada keterkaitan hasil capaian kinerja (PKP dan SPM)
dan perencanaan tahun berikutnya.
 2.6.1 EP e

 Fotocopy Panduan Pencatatan dan Pelaporan

Pelayanan;
 Fotocopy SOP Pencatatan dan Pelaporan Pelayanan;
 Fotocopy Laporan Capaian Kinerja bulanan, tribulan,
semester dan tahunan --- ket. stabilo terkait
pelayanan Promosi Kesehatan;
 Fotocopy buku ekspedisi --- ket. terkait telah
melakukan pelaporan ke dinkes.

2.6.2 EP a 2.6.2 EP b

 Fotocopy Laporan Capaian Kinerja bulanan, tribulan,  Fotocopy Pedoman, Panduan, KAK dan SOP --- ket.
semester dan tahunan --- Ket. Fokus pada capaian terkait pelayanan Penyehatan Lingkungan;
kinerja pelayanan UKM Esensial Penyehatan  Fotocopy RPK --- ket. stabilo terkait pelayanan
Lingkungan. Penyehatan Lingkungan;
 Foto-foto dokumentasi kegiatan pelayanan
Penyehatan Lingkungan.

2.6.2 EP c 2.6.2 EP d

 Fotocopy UANF Pralokmin dan Lokmin --- Ket. adanya  Fotocopy Laporan Capaian Kinerja bulanan, tribulan,
evaluasi terhadap capaian kinerja pelayanan semester dan tahunan --- Ket. Fokus pada capaian
Penyehatan Lingkungan; kinerja kinerja pelayanan UKM Esensial Penyehatan
 Fotocopy Laporan Capaian Kinerja bulanan, tribulan, Lingkungan;
semester dan tahunan --- Ket. Fokus pada capaian  Fotocopy UANF Pralokmin dan Lokmin --- Ket. adanya
kinerja kinerja pelayanan UKM Esensial Penyehatan evaluasi terhadap capaian kinerja pelayanan
Lingkungan. Penyehatan Lingkungan --- adanya Masalah capaian
kinerja dan adanya RTL;
 Fotocopy RUK Pelayanan Penyehatan Lingkungan ---
Ket. Ada keterkaitan hasil capaian kinerja dan
perencanaan tahun berikutnya.

7
 2.6.2 EP e

 Fotocopy Panduan Pencatatan dan Pelaporan

Pelayanan;
 Fotocopy SOP Pencatatan dan Pelaporan Pelayanan;
 Fotocopy Laporan Capaian Kinerja bulanan, tribulan,
semester dan tahunan --- ket. stabilo terkait
pelayanan Penyehatan Lingkungan;
 Fotocopy buku ekspedisi --- ket. terkait telah
melakukan pelaporan ke dinkes.

2.6.3 EP a 2.6.3 EP b

 Fotocopy Laporan Capaian Kinerja bulanan, tribulan,
semester dan tahunan --- Ket. Fokus pada capaian
kinerja pelayanan UKM Esensial Kesehatan Keluarga.
 Fotocopy Pedoman, Panduan, KAK dan SOP --- ket.
terkait pelayanan Kesehatan Keluarga;
 Fotocopy RPK --- ket. stabilo terkait pelayanan
Kesehatan Keluarga;
 Foto-foto dokumentasi kegiatan Kesehatan Keluarga.

2.6.3 EP c 2.6.3 EP d

 Fotocopy Laporan Capaian Kinerja bulanan, tribulan,  Fotocopy Laporan Capaian Kinerja bulanan, tribulan,
semester dan tahunan --- Ket. Fokus pada capaian semester dan tahunan --- Ket. Fokus pada capaian
kinerja kinerja pelayanan UKM Esensial Kesehatan kinerja kinerja pelayanan UKM Esensial Kesehatan
Keluarga; Keluarga.
 Fotocopy UANF Pralokmin dan Lokmin --- Ket. adanya  Fotocopy UANF Pralokmin dan Lokmin --- Ket. adanya
evaluasi terhadap capaian kinerja pelayanan evaluasi terhadap capaian kinerja pelayanan
Kesehatan Keluarga. Kesehatan Keluarga --- adanya Masalah capaian
kinerja dan adanya RTL.
 Fotocopy RUK Pelayanan Kesehatan Keluarga --- Ket.
Ada keterkaitan hasil capaian kinerja dan
perencanaan tahun berikutnya.

2.6.3 EP e

 Fotocopy Panduan Pencatatan dan Pelaporan

Pelayanan;
 Fotocopy SOP Pencatatan dan Pelaporan Pelayanan;
 Fotocopy Laporan Capaian Kinerja bulanan, tribulan,
semester dan tahunan --- ket. stabilo terkait
pelayanan Kesehatan Keluarga;
 Fotocopy buku ekspedisi --- ket. terkait telah
melakukan pelaporan ke dinkes.

8
 2.6.4 EP a
 Fotocopy Laporan Capaian Kinerja bulanan, tribulan,
semester dan tahunan --- Ket. Fokus pada capaian
kinerja pelayanan UKM Esensial Gizi.
2.6.4 EP c
 Fotocopy Laporan Capaian Kinerja bulanan, tribulan,
semester dan tahunan --- Ket. Fokus pada capaian
kinerja kinerja pelayanan UKM Esensial Gizi;
 Fotocopy UANF Pralokmin dan Lokmin --- Ket. adanya
evaluasi terhadap capaian kinerja pelayanan Gizi.
2.6.4 EP e
 Fotocopy Panduan Pencatatan dan Pelaporan
Pelayanan;
 Fotocopy SOP Pencatatan dan Pelaporan Pelayanan;
 Fotocopy Laporan Capaian Kinerja bulanan, tribulan,
semester dan tahunan --- ket. stabilo terkait
pelayanan Gizi;
 Fotocopy buku ekspedisi --- ket. terkait telah
melakukan pelaporan ke dinkes.
2.6.5 EP a
 Fotocopy Laporan Capaian Kinerja bulanan, tribulan,  Fotocopy Pedoman, Panduan, KAK dan SOP --- ket.
semester dan tahunan --- Ket. Fokus pada capaian
kinerja pelayanan UKM Esensial Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit.
2.6.4 EP b
 Fotocopy Pedoman, Panduan, KAK dan SOP --- ket.
terkait pelayanan Gizi;
 Fotocopy RPK --- ket. stabilo terkait pelayanan Gizi;
 Foto-foto dokumentasi kegiatan Gizi.
2.6.4 EP d
 Fotocopy Laporan Capaian Kinerja bulanan, tribulan,
semester dan tahunan --- Ket. Fokus pada capaian
kinerja kinerja pelayanan UKM Esensial Gizi.
 Fotocopy UANF Pralokmin dan Lokmin --- Ket. adanya
evaluasi terhadap capaian kinerja pelayanan Gizi ---
adanya Masalah capaian kinerja dan adanya RTL.
 Fotocopy RUK Pelayanan Gizi --- Ket. Ada keterkaitan
hasil capaian kinerja dan perencanaan tahun
berikutnya.
2.6.5 EP b
terkait pelayanan Pencegahan dan Pengendalian
Penyakit;
 Fotocopy RPK --- ket. stabilo terkait pelayanan
Pencegahan dan Pengendalian Penyakit;
 Foto-foto dokumentasi kegiatan Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit.
9
 2.6.5 EP c 2.6.5 EP d

 Fotocopy Laporan Capaian Kinerja bulanan, tribulan,  Fotocopy Laporan Capaian Kinerja bulanan, tribulan,
semester dan tahunan --- Ket. Fokus pada capaian semester dan tahunan --- Ket. Fokus pada capaian
kinerja kinerja pelayanan UKM Esensial Pencegahan kinerja kinerja pelayanan UKM Esensial Pencegahan
dan Pengendalian Penyakit; dan Pengendalian Penyakit;
 Fotocopy UANF Pralokmin dan Lokmin --- Ket. adanya  Fotocopy Laporan Capaian Kinerja bulanan, tribulan,
evaluasi terhadap capaian kinerja pelayanan semester dan tahunan --- Ket. Fokus pada capaian
Pencegahan dan Pengendalian Penyakit. kinerja pelayanan UKM Esensial Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit;
 Fotocopy UANF Pralokmin dan Lokmin --- Ket. adanya
evaluasi terhadap capaian kinerja pelayanan
Pencegahan dan Pengendalian Penyakit --- adanya
Masalah capaian kinerja dan adanya RTL;
 Fotocopy RUK Pelayanan Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit --- Ket. Ada keterkaitan hasil
capaian kinerja dan perencanaan tahun berikutnya.

2.6.5 EP e

 Fotocopy Panduan Pencatatan dan Pelaporan

Pelayanan;
 Fotocopy SOP Pencatatan dan Pelaporan Pelayanan;
 Fotocopy Laporan Capaian Kinerja bulanan, tribulan,
semester dan tahunan --- ket. stabilo terkait
pelayanan Pencegahan dan Pengendalian Penyakit;
 Fotocopy buku ekspedisi --- ket. terkait telah
melakukan pelaporan ke dinkes.

2.7.1 EP a 2.7.1 EP b

 Fotocopy SK Jenis-jenis Pelayanan UKM  Fotocopy UANF Pralokmin dan Lokmin --- Ket. adanya
Pengembangan; pembahasan capaian indikator kinerja pelayanan
 Fotocopy Dokumen Analisis Permasalahan Wilayah. UKM Pengembangan disertai dengan analisis
masalahnya.
2.7.1 EP c 2.7.1 EP d

 Fotocopy Pedoman, Panduan, KAK dan SOP --- ket.  Fotocopy UANF Pralokmin dan Lokmin --- Ket. adanya
terkait pelayanan UKM Pengembangan; pembahasan capaian indikator kinerja pelayanan
 Fotocopy RPK --- ket. terkait pelayanan UKM UKM Pengembangan
Pengembangan;  Fotocopy Laporan Capaian Kinerja Bulanan, Tribulan,
 Foto-foto dokumentasi kegiatan pelayanan UKM Semester dan Tahunan.
Pengembangan.

10
 2.7.1 EP e 2.7.1 EP f

 Fotocopy UANF Pralokmin dan Lokmin --- Ket. adanya
pembahasan capaian indikator kinerja pelayanan
UKM Pengembangan --- adanya masalah dan RTLnya.
 Fotocopy Laporan Capaian Kinerja Bulanan, Tribulan,
Semester dan Tahunan.
 Fotocopy RUK masing-masing pelayanan UKM
Pengembangan --- Ket. pastikan ada hasil evaluasi
kinerja tahun sebelumnya.
 Fotocopy Panduan Pencatatan dan Pelaporan
Pelayanan;
 Fotocopy SOP Pencatatan dan Pelaporan Pelayanan;
 Fotocopy Laporan Capaian Kinerja bulanan, tribulan,
semester dan tahunan --- ket. stabilo terkait
pelayanan Pencegahan dan Pengendalian Penyakit;
 Fotocopy buku ekspedisi --- ket. terkait telah
melakukan pelaporan ke dinkes.

2.8.1 EP a 2.8.1 EP b

 Fotocopy KAK (semua) kegiatan Pelayanan UKM.  Fotocopy Pralokmin dan Lokmin --- Ket. adanya
 Fotocopy jadwal supervisi pelaksanaan pelayanan sosialisasi KAK dan jadwal supervisi pelaksanaan
UKM. pelayanan UKM.

2.8.1 EP c 2.8.1 EP d

 Fotocopy UANF Pertemuan Analisis Mandiri Pelayanan
--- Ket. antara Koordinator pelayanan dan pelaksana
kegiatan UKM.
 Foto-foto dokumentasi supervisi Penanggungjawab
UKM.
 Fotocopy ceklist supervisi Penanggungkawab UKM.
 Fotocopy Laporan supervisi Penanggungjawab UKM.
 Fotocopy KAK Supervisi Kepala Puskesmas pada
Pelayanan UKM.
 Fotocopy KAK Supervisi Penanggungjawab pada
Pelayanan UKM.
 Foto-foto dokumentasi supervisi Kepala Puskesmas dan
Penanggungjawab UKM.
 Fotocopy ceklist supervisi Penanggungkawab UKM.
 Fotocopy Laporan supervisi Penanggungjawab UKM.
 Fotocopy KAK Kegiatan Supervisi.

2.8.1 EP e 2.8.1 EP f

 Fotocopy UANF Pralokmin dan Lokmin --- Ket. adanya  Foto-foto dokumentasi pelaksanaan RTL dari temuan
pembahasan hasil supervisi kepala puskesmas dan hasil supervisi.
Penanggungjawab --- adanya masalah/temuan saat
supervisi dan disusun RTLnya.

11
 2.8.2 EP a
 Fotocopy UANF penyusunan KAK, Jadwal, ceklist dan
jadwal supervisi;
 Foto-foto dokumentasi supervisi Kepala Puskesmas
dan Penanggungjawab UKM.
2.8.2 EP c
 Fotocopy UANF Pralokmin dan Lokmin --- Ket. adanya
pembahasan hasil supervisi kepala puskesmas dan
Penanggungjawab --- adanya masalah/temuan saat
supervisi dan disusun RTLnya.
 Foto-foto dokumentasi pelaksanaan RTL dari temuan
hasil supervisi.
2.8.2 EP e
 Fotocopy UANF Pralokmin dan Lokmin --- Ket. adanya
penyesuaian rencana kegiatan dari hasil supervisi.
2.8.3 EP a
Fotocopy SK Indikator Kinerja Pelayanan UKM --- Ket. Fotocopy UANF Pralokmin dan Lokmin --- Ket. adanya
menjadi satu kesatuan dengan indikator kinerja yang lain.
2.8.3 EP c
 Fotocopy UANF Pralokmin dan Lokmin --- Ket. adanya
pembahasan capaian kinerja UKM.
 Foto-foto dokumentasi kegiatan Pralokmin UKM dan
Lokmin.
12
2.8.2 EP b
 Fotocopy UANF Pralokmin dan Lokmin --- Ket. adanya
pembahasan hasil supervisi kepala puskesmas dan
Penanggungjawab --- adanya masalah/temuan saat
supervisi dan disusun RTLnya.
 Fotocopy UANF Lokmin LS --- Ket. adanya
penyampaian hasil supervisi kepala puskesmas dan
Penanggungjawab.
 Fotocopy ceklist supervisi Penanggungkawab UKM ---
Ket. terkait kesesuaian pelaksanaan kegiatan terhadap
kerangka acuan dan jadwal kegiatan
 Fotocopy Laporan supervisi Penanggungjawab UKM.
2.8.2 EP d
 Foto-foto dokumentasi pelaksanaan RTL dari temuan
hasil supervisi.
 Fotocopy revisi RPK --- Ket. dari hasil supervisi Kepala
Puskesmas dan penanggung jawab UKM.n
2.8.3 EP b
pembahasan capaian kinerja UKM.
Fotocopy Laporan Capaian Kinerja Bulanan, Tribulan, Semester
dan Tahunan.
Fotocopy SK Periodisasi Capaian Kinerja.
2.8.3 EP d
 Fotocopy UANF Pralokmin dan Lokmin --- Ket. adanya
pembahasan capaian kinerja UKM --- adanya masalah
capaian kinerja dan disepakati RTLnya.
 2.8.3 EP e 2.8.3 EP f

 Fotocopy Laporan Capaian Kinerja Bulanan, Tribulan,
Semester dan Tahunan.
 Fotocopy buku tanda terima laporan --- Ket. saat
menyampaikan Laporan Capaian Kinerja.
 Fotocopy surat pengantar laporan.
 Fotocopy umpan balik dari dinkes --- Ket. umpan balik
dari hasil capaian kinerja (hasil PKP).
 Fotocopy Umpan Balik TPCB terhadap capaian kinerja
puskesmas.

2.8.3 EP g

 Foto-foto dokumentasi pelaksanaan RTL dari umpan

balik dinas Kesehatan kab./kota.

2.8.4 EP a 2.8.4 EP b

 Fotocopy UANF Pralokmin dan Lokmin --- Ket. adanya  Fotocopy UANF Pralokmin dan Lokmin --- Ket. adanya
pembahasan capaian kinerja. pembahasan capaian kinerja UKM --- adanya masalah
 Foto-foto dokumentasi kegiatan Pralokmin dan capaian kinerja dan disepakati RTLnya.
Lokmin.

2.8.4 EP c 2.8.4 EP d

 Fotocopy Laporan Capaian Kinerja Bulanan, Tribulan,
Semester dan Tahunan.
 Fotocopy buku tanda terima laporan --- Ket. saat
menyampaikan Laporan Capaian Kinerja.
 Fotocopy surat pengantar laporan.
 Fotocopy umpan balik dari dinkes --- Ket. umpan balik
dari hasil capaian kinerja (hasil PKP).
 Fotocopy Umpan Balik TPCB terhadap capaian kinerja
puskesmas.

2.8.4 EP e

 Fotocopy umpan balik dari dinkes --- Ket. umpan balik

dari hasil capaian kinerja (hasil PKP).
 Fotocopy Umpan Balik TPCB terhadap capaian kinerja
puskesmas.

KISI-KISI WAWANCARA:

1. Apakah di puskesmas telah dibentuk Tim Perencana Tingkat Puskesmas (PTP)? Apakah sudah di SKkan? Kapan SK
tersebut dibuat? Untuk perencanaan kapan? Apakah Tim PTP telah memiliki dokumen eksternal? Apa saja, bisa
disebutkan? Apakah Tim PTP telah melengkapi dengan dokumen internalnya? Apakah telah memiliki Pedoman PTP?
Panduan dan KAK kegiatan apa saja yang dimiliki? Apakah telah memiliki SOP terkait dengan perencanaan? SOP apa
saja? Apakah dilakukan survei harapan dan kebutuhan masyarakat? Bagaimana caranya? Adakah form yang

13
 dipakai? Siapa yang menyusun form tersebut? Apakah ada bukti disepakati bersama form tersebut? Berapa besar
sampel yang dipakai? Dasarnya apa? Siapa yang menjadi populasi survei tersebut? Apakah semua proses Tim PTP
didokumentasikan (undangan, daftar hadir, foto dokumentasi, notulen)? Apakah telah dilakukan survei KS? Apakah
telah dilakukan analisis? Ceritakan bagaimana proses perencanaan yang berjalan dipuskesmas?

2. Apasaja bentuk kegiatan pemberdayaan masyarakat yang ada di wilayah puskesmas? Adakah yang merupakan
swadaya dari masyarakat sendiri? Adakah yang merupakan upaya dari pihak swasta? Apakah ada kerjasamanya?
Bentuknya bagaimana? Apakah kegiatan pemberdayaan tersebut dilakukan evaluasi? Kapan dilakukan? Pada forum
pertemuan apa? Apakah ada bukti telusurnya? Apakah ada permasalahan terkait pemberdayaan masyarakat?
Penyebabnya apa? Tindaklanjutnya bagaimana?

3. Apakah telah disusun RPK Puskesmas? Apakah didalamnya terdapat juga RPK UKM? Apakah telah disusun RPK
Bulanan UKM? Bagaimana dengan kelengkapan KAK? Apakah telah dibuat dan sesuai RPK? Apakah dilakukan
monitoring pelaksanaan kegiatan tersebut oleh PJ UKM? Bagaimana cara pelaksanaan monitoring tersebut? Apakah
ada KAK dan Panduan monitoring PJ UKM? Bagaimana bentuk form monitoring? Apakah ada jadwal yang
tersosialisasi tentang monitoring tersebut? Kapan disosialisasikan? Adakah bukti telusurnya? Apakah telah
dibuatkan laporan hasil monitoring? Apakah laporan hasil monitoring tersebut dilakukan pembahasan? Pada forum
apa dilakukan pembahasan? Adakah bukti telusurnya? Apakah ada masalah yang perlu diperbaiki? Apakah
dilakukan tindaklanjut perbaikan? Apakah bisa dijelaskan adanya konsep PDCA pada kegiatan monitoring ini?

4. Apakah ada SK Jadwal Kegiatan UKM? Apakah jadwal tersebut telah disosialisasikan kepada sasaran, masyarakat, LP
maupun LS? Apa buktinya? Apakah pada saat menyusun jadwal tersebut ada bukti bersama-sama dengan sasaran,
masyarakat, LP maupun LS? Apa buktinya? Apakah ketepatan jadwal tersebut telah dilakukan monitoring?
Bagaimana hasilnya? Bagaimana tindaklanjutnya? Berapa persen jadwal yang tidak sesuai? Apa yang menjadi
penyebabnya? Bagaimana dan apa yang dilakukan pelaksana bila jadwal mengalami perubahan?

5. Apakah kegiatan UKM telah diinformasikan kepada LP, LS, masyarakat atau sasaran dengan jelas? Apakah informasi
telah meliputi tujuan, pentahapan, dan jadwal kegiatan? Apakah media atau metode yang dipakai di
kegiatan UKM dikenal dan mudah diterima oleh masyarakat atau sasaran? Contohnya bagaimana?
Apakah dalam setiap pelaksanaan kegiatan UKM dilakukan pengukuran tingkat kepuasannya? Apakah
dilakukan kesempatan memberikan umpan balik? Adakah form yang dipakai untuk dua kegiatan
tersebut? Bisakah ditunjukan? Siapa yang membuat form pengukuran kepuasan dan umpan balik UKM?
Apakah telah tersosialisasi dengan baik di tingkat pelaksana? Dilakukan sosialisasi di forum apa? Apakah
ada bukti telusurnya? Apakah dilakukan rekapitulasi umpan balik tersebut? Apakah ada SOPnya? Apakah
hasil rekapitulasi tersebut dilakukan pembahasan? Apakah dilakukan monitoring terhadap kemudahan
akses terhadap kejelasan akses informasi, akses kegiatan UKM, dan akses untuk menyampaikan umpan
balik dan keluhan terhadap kegiatan UKM? Bagaiman cara pelaksanaannya? Dapatkah dijelaskan?

6. Apakah dalam setiap pelayanan kegiatan UKM telah memiliki dokumen eksternal dan internal dengan
baik? Apakah dapat diperlihatkan? Apakah setiap pelaksana dapat menyebutkan dan memperlihatkan
semua dokumen eksternal dan internalnya? Apakah dokumen eksternal tersebut telah dibuatkan SK?
Apakah dalam membuat SK, Pedoman, Panduan, KAP, KAK dan SOP telah sesuai dengan tata naskah
akreditasi puskesmasnya? Apakah memahami bagaimana cara pengendalian dokumen akreditasi?
Apakah memahami yang dimaksud dokumen induk, terkendali, tidak terkendali dan kadaluarsa? Apakah
selalu secara berkala dilakukan review terhadap munculnya regulasi baru? Kapan dilakukan Dilakukan di
forum apa? Apakah ada bukti telusurnya?

14
7. Apakah puskesmas telah memiliki SK, Panduan dan SOP Komunikasi dan koordinasi? Apa saja mekanisme
komunikasi dan koordinasi yang ada? Apakah telah tersebutkan dalam SK tersebut? Apakah sinkron
dengan panduannya dan SOP? Apakah dilakukan dokumentasi? Apakah ada bukti telusurnya?
Mekanisme komunikasi dan koordinasi tersebut apakah dilakukan evaluasi? Buktinya apa? Melalui forum
pertemuan apa? Apakah ada masalah? Tindaklanjutnya apa?

8. Apakah dilakukan pembinaan oleh PJ UKM terhadap pelaksanan UKM? Bagaimana cara pembinaan
dilakukan? Adakah dilakukan monitoring proses jalannya kegiatan UKM di lapangan? Bagaimana
caranya? Apakah ada SOPnya? Apakah ada panduannya? Apakah hasil monitoring dilakukan pembahasan
di Pralokmin dan Lokmin? Adakah bukti telusurnya? Adakah dibuat laporan hasil monitoring PJ UKM
terhadap pelaksanaa? Dapatkah menunjukan permasalahan kinerja UKM yang memperlihatkan adanya
proses telusur dengan konsep adanya PDCA?

9. Apakah di puskesmas telah dibuatkan SK untuk Tim Pembina Keluarga, tenaga administrasi dan surveyor
kegiatan PIS-PK dengan uraian tugas yang jelas? Apakah telah selesai semua dilakukan kunjungan rumah?
Apakah hasilnya telah dilakukan entri dalam aplikasi? Apakah data tersebut telah dilakukan analisis
bersama-sama dengan PJ UKM? Apakah ada telusur Dokumen Hasil Analisis PIS-PK? Apakah hasil analisis
tersebut lengkap dan kongkret meliputi kegiatan apa, dimana lokasinya serta milik dari program apa?
Apakah rencana intervensi tersebut telah padu dan sejalan atau masuk dalam RUK program dan
puskesmas? Dapatkah dijelaskan kaitan antara kegiatan PIS-PK dengan Perencanaan (P1) puskesmas?.

10. Apakah Germas itu? Germas adalah Inpres nomor berapa? Kegiatan apa saja di puskesmas yang terkait atau ada
korelasinya dengan Germas? Apakah secara rutin dilakukan? Apakah terdokumentasi dengan baik? Siapa saja yang
menjadi sasaran dari kegiatan Germas tadi? Apakah kegiatan Germas juga menjadi bagian dari perencanaan
puskesmas? Kegiatan apa? Apakah pelaksanaan kegiatan Germas tadi dilakukan evaluasi? Apakah dilakukan
sosialisasi kepada lintas sektor? Apakah terdokumentasi dengan baik?

11. Adakah SK dan SOP terhadap pengawasan dan pengendalian kegiatan dan capaian kegiatan? Bagaimana cara
pengawasan dan pengendalian yang dilakukan PJ UKM? Apakah dilakukan evaluasi kinerja secara rutin? Bagaimana
pelaksanaannya? Bagaimana cara pendokumentasiannya? Apakah dilakukan pembahasan? Di forum apa? Apakah
bisa ditunjukan adanya proses yang memperlihatkan PDCA?

12. Apakah telah disusun KAK, Panduan dan SOP Supervisi PJ UKM Terhadap Pelaksanaan Kegiatan Pelaksana?
Bagaimana cara pelaksanaannya? Apakah telah ada jadwal; yang baik terkait supervisi? Apakah secara merata
dilakukan supervisi? Bagaimana form yang dipergunakan dalam melakukan supervisi? Adakah pelaksana melakukan
self monitoring? Apakah dikumpulkan dan dibahas bersama PJ? Apakah hasil supervisi dibuatkan laporan? Apakah
laporan hasil supervisi PJ UKM tersebut dilakukan pembahasan pada pralokmin dan lokmin? Apakah ada
permasalahan? Apakah ada RTLnya? Bagaimana terkait evaluasi TLnya apakah dilakukan? Dapatkah menunjukan
dalan notulen Pralokmin dan Lokmin konsep PDCA dari kegiatan Paska Supervisi PJ UKM?

13. Apakah perbedaan antara Supervisi dan Pemantauan? Apakah semua kegiatan UKM telah memiliki KAK?
Bagaimana form yang dipergunakan dalam pemantauan? Apakah telah ada jadwal; yang baik terkait pemantauan?
Apakah secara merata dilakukan pemantauan? Bagaimana form yang dipergunakan dalam melakukan
pemantauan? Apakah hasil pemantauan dibuatkan laporan? Apakah laporan hasil pemantauan PJ UKM tersebut
dilakukan pembahasan pada pralokmin dan lokmin? Apakah ada permasalahan? Apakah ada RTLnya? Bagaimana
terkait evaluasi TLnya apakah dilakukan? Dapatkah menunjukan dalan notulen Pralokmin dan Lokmin konsep PDCA
dari kegiatan Paska Pemantauan PJ UKM?
15
14. Apakah uraian tugas PJ, Koordinator dan Pelaksana dilakukan evaluasi berhasil atau tidaknya? Apakah telah
memiliki Panduan dan SOP penilaiannya? Apakah telah dilakukan penilaian? Bagaimana mekanismenya? Siapa yang
menilai uraian tugas PJ? Siapa yang menilai uraian tugas Koordinator dan Pelaksana? Dari penilaian apakah ada
bukti bahwa dilakukan pembahasan? Apakah ada yang tidak sesuai? Apakah ada tindaklanjutnya?

15. Apakah telah dipahami perbedaan antara indikator mutu dan indikator kinerja? Dapatkan diberikan contoh
indikator mutu UKM dan indikator kinerja UKM? Apakah kedua indikator tersebut dikumpulkan secara periodik?
Siapa yang mengukur dan mengumpulkan? Apakah laporan capaian kinerja telah dibuat secara periodik bulanan,
tribulan, semester dan tahunan? Apakah dilakukan analisis? Apakah dilakukan pembahsan pada pralokmin dan
lokmin? Adakah bukti telusurnya? Adakah menyepakati RTL? Apakah TLnya dilakukan evaluasi? Apakah dapat
menunjukan telusur konsep PDCA capaian kinerja pada notulen? Apakah capaian kinerja juga disampaikan ke
Dinkes? Apakah ada surat dan bukti ekspedisinya? Apakah Dinkes memberi feedback? Apakah feedbacknya?
Apakah feedback tersebut dilakukan pembahasan?

16