PEMERINTAH KABUPATEN KARO

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KORPRI
Jl. Kesehatan No. 1 Perum Korpri Kec. Berastagi Kab. Karo
E-mail : puskesmaskorpri1@gmail.com
KODE POS 22152
KORPRI

Korpri, ...., …………, 2019

Nomor : 440. /PUSK-KORP/V/2019 Kepada Yth,
Lampiran : Bapak/Ibu Kepala Desa
Hal : Identifikasi Kebutuhan dan di
Harapan Masyarakat/ Sasaran Tempat
Terhadap Kegiatan UKM

Dalam rangka pelaksanaan Identifikasi Kebutuhan dan Harapan Masyarakat

Terhadap Kegiatan UKM, maka kami manajemen UPTD Puskesmas Korpri
mengundang bapak/ibu untuk menghadiri pertemuan tersebut, yang akan
diselenggarakan pada :

Hari / Tanggal :
Waktu : 08.00 s/d selesai
Tempat : Aula Puskesmas Korpri
Pembahasan : Identifikasi Kebutuhan dan Harapan Masyarakat

Demikian pemberitahuan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasama yang
baik, kami ucapkan banyak terimakasih.

Mengetahui,
Kepala UPTD PuskesmasKesatri

dr.Diah Pitaloka Tarigan, M.kes

NIP : 19710128 200604 2 002

Tembusan :
1. Arsip
 PEMERINTAH KABUPATEN KARO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KORPRI
Jl. Kesehatan No. 1 Perum Korpri Kec. Berastagi Kab. Karo
E-mail : puskesmaskorpri1@gmail.com
KODE POS 22152
KORPRI

DAFTAR HADIR

Hal / Tentang : Identifikasi Kebutuhan dan Harapan Masyarakat

TerhadapatKegiatan UKM
Tempat : Aula Puskesmas Korpri
Hari danTgl : ………………………………
Pemimpin Rapat : dr. Diah Pitaloka Tarigan

NO NAMA ALAMAT JABATAN PARAF

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Korpri

dr. Diah Pitaloka Tarigan, M.kes

NIP :19700411 200604 2 003
 PEMERINTAH KABUPATEN KARO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KORPRI
Jl. Kesehatan No. 1 Perum Korpri Kec. Berastagi Kab. Karo
E-mail : puskesmaskorpri1@gmail.com
KODE POS 22152
KORPRI

INSTRUMEN ANALISIS KEBUTUHAN MASYARAKAT

Petunjuk Pelaksanaan :
1. Perkenalkan diri dan Jelaskan Tujuan Wawancara untuk menggali kebutuhan masyarakat
terhadap Program Puskesmas
2. Jelaskan bahwa tolong cukup dijawab Ya atau Tidak terhadap Pertanyaan yang diajukan.
Dan Ceklis jawaban yang di pilih.
3. Ucapkan Terima Kasih setelah selesai wawancara.

Nomor Responden : ..........................

NO. PERTANYAAN JAWABAN
YA TIDAK
1 Apakah masyarakat memerlukan Pelayanan Gizi di desa.?
2 Apakah masyarakat memerlukan Pelayanan Penanggulangan Gizi Buruk.?
3 Apakah masyarakat membutuhkan Penyuluhan Gizi Ibu Hamil.?
4 Apakah masyarakat memerlukan Pelayanan Vitamin A untuk Balita.?
5 Apakah masyarakat memerlukan Pelayanan Vitamin A untuk Ibu Nifas.?
6 Apakah masyarakat memerlukan Pelayanan Pemberian Tablet Tambah darah
untuk ibu hamil.?
7 Apakah masyarakat membutuhkan penyuluhan ASI Eksklusif.?
8 Apakah masyarakat membutuhkan Penyuluhan tentang Makanan Pendamping
ASI untuk Bayi usia 6-24 bulan.?
9 Apakah masyarakat memerlukan Pelayanan Posyandu.?
10 Apakah masyarakat memerlukan Pelayanan Kelas IBU hamil.?
11 Apakah masyarakat membutuhkan Penyuluhan KB nifas.?
12 Apakah masyarakat membutuhkan Penyuluhan tentang mitos-mitos ibu hamil.?
13 Apakah masyarakat membutuhkan Penyuluhan tentang resiko tinggi bagi ibu
hamil.?
14 Apakah masyarakat membutuhkan Penyuluhan tentang Imunisasi
15 Apakah masyarakat membutuhkan Penyuluhan tentang Diare
16 Apakah masyarakat membutuhkan Kunjungan Rumah untuk penderita TB Paru
17 Apakah masyarakat membutuhkan Penyuluhan dan kunjungan rumah untuk
penyakit menular (DBD, Malaria).
18 Apakah masyarakat membutuhkan Penyuluhan dan penanganan pengelolaan
sampah.
19 Apakah masyarakat membutuhkan kunjungan tempat pengolahan makanan
(Rumah makan).
20 Apakah masyarakat membutuhkan Penyuluhan tentang sarana air bersih
21 Apakah masyarakat membutuhkan Penyuluhan tentang Jamban Keluarga dan
Stop BABS
22 Apakah masyarakat membutuhkan Penyuluhan dan penanganan air limbah
23 Apakah masyarakat membutuhkan pelayanan kesehatan gigi dan mulut balita
24 Apakah Sekolah membutuhkan promosi kesehatan sekolah
25 Apakah masyarakat membutuhkan Pelatihan Kader kesehatan
26 Apakah masyarakat membutuhkan Pendampingan Program Desa Siaga
27 Saran atau Masukan Untuk UPTD Puskesmas Korpri
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Korpri

dr. Diah Pitaloka Tarigan, M.kes

NIP :19700411 200604 2 003
DOKUMENTASI