PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA

UPTD PUSKESMAS KAHURIPAN

Jl. Siliwangi Blk No 31 B Kota Tasikmalaya
Telp (0265) 321323 email : pkmdtpkahuripan@gmail.com
Kode Pos 46115

LAPORAN RAPAT
1. Dasar : /Pusk-khp/l/2017

2. Tujuan : Pembahasan pengisian kuesioner survey SMD

Kunjungan/Rapat
3. Hasil : 1. Pembentukan TIM SMD
Kunjungan/Rapat 2. Menentukan jumlah lokasi yang di survei berdasar rendem
sampling sebanyank 10% dari jumlah rumah tangga yang
ada di 33 RW di wilayah herja puskesmas Kahuripan
3. Membahas /Penyamaan persepsi tentang pengisian form
SMD,
4. Pelaksanaan oleh petugas puskesmas dan di dampingi
kader.

4. Kesimpulan/Saran : Pelaksanaan SMD di laksanakan oleh petugas dan kader ,dengan

Perbaikan total sampling 800 Rumah tangga , lama pelaksanaan dari minggu
ke 3 dan minggu ke 4 Bulan Januari 2017

5. Pelaksana SMD :
Kader - Kelurahan Kahuripan 18 orang ,masing masing 1 orang per
RW
- Kelurahan Cikalang 14 orang, masing 1 orang 1 RW
6. Petugas : - Petugas Puskesma 6 orang sebagai pendamping kelurahan
Kahuripan, 4 orang kelurahan cikalang

Tasikmalaya, Januari 2017

Pelapor : Kepala Puskesmas Kahuripan

Aa Ahmad Suhendar, S.Kp., M.Kep

NIP. 19650814 199103 1 012
 PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA
UPTD PUSKESMAS KAHURIPAN
Jl. Siliwangi Blk No 31 B Tlp (0265) 321323 Tasikmalaya
email : pkmdtpkahuripan@gmail.com
KOTA TASIKMALAYA
Kode Pos 46115

DAFTAR KADER DAN PETUGAS SURVEY

KELURAHAN CIKALANG

NO NAMA KADER NAMA PETUGAS LOKASI JUMLAH SAMPEL

1 Ny.Uetik Yoyoh Nurfitriah RW 01 RT 01,02, 20 sampel

2 Ny.Uetik Yoyoh Nurfitriah RW 01 RT 03 10 sampel

3 Ny. Titin Kartini Diah Diannita RW 02 RT 01,02, 20 sampel

4 Ny. Titin Kartini Diah Diannita RW 02 RT 03 10 sampel

5 Ny. Hapsoh Artini Widaningsih RW 03 RT 01,02 20 sampel

6 Ny. Hapsoh Reni Suniati RW 03 RT 03,04 20 sampel

7 Ny. Hapsoh Eva Damyanti RW 03 RT 05,06 20 sampel

8 Ny. Hindun Debi Candriana RW 04 RT 01,02,03 30 sampel

9 Ny. Hindun Fitri Fitrianie RW 04 RT 04.05 20 sampel

10 Ny. Erni Rohaeni Imas Haryati RW 05 RT 01,02,03 30 sampel

11 Ny. Erni Rohaeni N. Elimika Amelia RW 05 RT 03,04 20 sampel

12 Ny. Erni Rohaeni Reni Suniati RW 05 RT 05,06 20 sampel

13 Ny. Yeni Suryani Yanti Endang RW 06 RT 01,02,03 30 sampel

Listiawati,

14 Ny. Yeni Suryani Enok Riwayati, RW 06 RT 04,05 20 sampel

15 Ny. Ihat Tien Trisnawati, RW 07 RT 01,02 20 sampel

16 Ny. Ihat Yosef Muhamad RW 07 RT 03 10 sampel

Rahman Baniaz,
 PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA
UPTD PUSKESMAS KAHURIPAN
Jl. Siliwangi Blk No 31 B Tlp (0265) 321323 Tasikmalaya
email : pkmdtpkahuripan@gmail.com
KOTA TASIKMALAYA
Kode Pos 46115

DAFTAR KADER DAN PETUGAS SURVEY

KELURAHAN CIKALANG

NO NAMA KADER NAMA PETUGAS LOKASI JUMLAH SAMPEL

1 Ny. Wiwi Supriatin Iwan Setiawan RW 08 RT 01,02, 20 sampel

2 Ny. Wiwi Supriatin Diah Diannita RW 08 RT 03,04 20 sampel

3 Ny. Wiwi Supriatin Yoyoh Nurfitriyah RW 08 RT 05,06 20 sampel

4 Ny. Susi Suliawati Sri Astri Mardini RW 09 RT 01 RT 02 20 sampel

5 Ny. Susi Suliawati Jajang Misbah RW 09 RT 03,04 20 sampel

6 Ny. Susi Suliawati Diah Diannita RW 09 RT 05 10 sampel

7 Ny. Yeti Sumiyati Yoyoh Nurfitriyah RW 10 RT 01,02 20 sampel

8 Ny. Yeti Sumiyati Reni Suniati RW 10 RT 03,04 20 sampel

9 Ny. Yeti Sumiyati Yanti Endang RW 10 RT 05 10 sampel

Listiawati

10 Ny. Euis Suminar Artini Widaningsih RW 11 RT 01,02 20 sampel

11 Ny. Euis Suminar Yoyoh Nurfitriyah RW 11 RT 03 20 sampel

12 Ny. Nani Iwan Setiawan RW 12 RT 01,02 20 sampel

13 Ny. Heti Jajang Misbah RW 13 01,02 20 sampel

14 Ny. Heti Diah Diannita RW 13 RT 03 10 sampel

15 Ny. Rahmawati Yoyoh Nurfitriyah RW 14 RT 01,02 20 sampel

 PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA
UPTD PUSKESMAS KAHURIPAN
Jl. Siliwangi Blk No 31 B Tlp (0265) 321323 Tasikmalaya
email : pkmdtpkahuripan@gmail.com
KOTA TASIKMALAYA
Kode Pos 46115

DAFTAR KADER DAN PETUGAS SURVEY

KELURAHAN KAHURIPAN

NO NAMA KADER NAMA PETUGAS LOKASI JUMLAH SAMPEL

1 Ny. Nunung Y. Yuni Asih, RW 01 RT 01,02 20 sampel

2 Hj. Siti Hotimah RW 01 RT 03,04 20 sampel

3 Ny. Reni Sahara Irma Wita Dewi RW 02 RT 01.02 20 sampel

4 Euis Nurliah RW 02 RT 02.03,04 30 sampel

5 Ny. Dede Imas Yuni Asih, RW 03 RT 01,02 20 sampel

6 Debi Candriana RW 03 RT 02,03 20 sampel

7 Ny. Engkor Koryati Irma Wita Dewi RW 04 RT 01,02,03 30 sampel

8 Artini Widaningsih RW 04 RT 05,06 20 sampel

9 Ny. Hj Pipih Sopiah Yuni Asih RW 05 RT 01,02 20 sampel

10 Enok Riwayati RW 05 RT 03,04,05 30 sampel

11 Ny. Enok Tati Idah Saidah RW 06 RT 01.02,03 30 sampel

12 Irma Wita Dewi RW 06 RT 04,05 20 sampel

13 Ny. Yusmiat Yuni Asih RW 07 RT 01,02 20 sampel

14 Artini Widaningsih RW 07 RT 03,04 20 sampel

15 Reni Suniati RW 07 RT 05,06 20 sampel

16 Ny. Ipon Siti Subinati Irma Wita Dewi RW 08 RT 01,02,03 30 sampel

17 Komala, RW 08 RT 04,05,06 30 sampel

18 Yuni Asih RW 08 RT 07,08 20 sampel

19 Ny. Hj RU Maryani Irma Wita Dewi RW 09 RT 01,02 20 sampel

 PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA
UPTD PUSKESMAS KAHURIPAN
Jl. Siliwangi Blk No 31 B Tlp (0265) 321323 Tasikmalaya
email : pkmdtpkahuripan@gmail.com
KOTA TASIKMALAYA
Kode Pos 46115

DAFTAR KADER DAN PETUGAS SURVEY

KELURAHAN KAHURIPAN

NO NAMA KADER NAMA PETUGAS LOKASI JUMLAH SAMPEL

1 Ny. Hj RU Maryani Enok Riwayati RW 09 RT 03,04 20 sampel

2 Ny. Hj Ipah Latipah Enok Riwayati RW 10 RT 01,02,03 30 sampel

3 N. Rindawati, RW 10 RT 04,05 20 sampel

4 Yuni Asih RW 10 RT 06,07,11 30 sampel

5 Tien Trisnawati RW 10 RT 08,09,10 30 sampel

6 Ny. Kiki Purnamasari Irma Wita Dewi RW 11 RT 01,02,03 30 sampel

7 Enok Riwayat RW 11 RT 04,05 20 sampel

8 Jajang Misbah RW 11 RT 06,07 20 sampel

9 Ny. Siti Rohmah Yuni Asih RW 12 RT 01,02 20 sampel

10 Fitri Fitrianie, AMK RW 12 RT 03,04 30 sampel

11 N. Elimika Amelia RW 12 RW 05,06 20 sampel

12 Ny. Herlina Irma Wita Dewi RW 13 RT 01,02,03 30 sampel

13 N. Rindawati, RW 13 RT 04,05 20 sampel

14 Ny. Eli Maria Ratningsih Yuni Asih RW 14 RT 01,02,03 30 sampel

15 Komala RW 14 RT 04,0506 30 sampel

16 Ny. Wati Fitri fitrianie Rw 15 rt 01/02/03 30 sampel

17 Irma wita dewi Rw 15 Rt 04/05 20 sampel

18 Ny. Ai Munawaroh N rindawati RW 16 RT 01/02/03 30 sampel

Yuni asih RW 16 RT 04/05/06 30 sampel

 PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA
UPTD PUSKESMAS KAHURIPAN
Jl. Siliwangi Blk No 31 B Tlp (0265) 321323 Tasikmalaya
email : pkmdtpkahuripan@gmail.com
KOTA TASIKMALAYA
Kode Pos 46115

DAFTAR KADER DAN PETUGAS SURVEY

KELURAHAN KAHURIPAN

NO NAMA KADER NAMA PETUGAS LOKASI JUMLAH SAMPEL

1 Ny. Dewi Mulia F N Elimika RW 17 RT 01/02/03 30 sampel

2 Yuni Asih RW 17 RT 04/05/06 30 sampel

3 Ny. Neni Kurniati HJ Siti hotimah RW 18 RT 01/02/03 30 sampel

4 Irma Wita Dewi RW 18 RT 04/05 20 sampel