SURVEY MAWAS DIRI

No. Dokumen : PKM Kencong/B/ 10

/REV.SOP /20
No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit : 06 Maret 2020

Halaman : 1/3

UPT.
PUSKESMAS
KENCONG dr Erlina Hadi
NIP.196412 012003122001
Survey mawas diri adalah kegiatan pengenalan pengumpulan dan
pengkajian masyarakat kesehatan yang dilakukan oleh kader dan tokoh
1. Pengertian
masyarakat setempat dibawah bimbingan kepala desa atau kelurahan
dan petugas kesehatan

Sebagai acuan penerapan langkah langkah untuk pelaksanaan Survey

2. Tujuan
mawas diri di wilayah kerja Puskesmas Kencong.
Keputusan Kepala Puskesmas Kencong Nomor
3. Kebijakan 440/01/ /311.36/2017 Tentang Kebijakan Pelayanan Klinis Di UPT
Puskesmas Kencong

Depkes RI, 1993, Jakarta, Petunjuk Pengelolaan Perawatan Kesehatan

4. Referensi
Masyarakat
1. Alat
1.1 LCD
1.2 Wirelles Microphone
5. Alat & Bahan
1.3 Laptop
2. Bahan
2.1 Materi SMD
1. Komunikasi dan koordinasi Kepala Desa dengan Bidan wilayah
2. Masyarakat (kader dan tokoh masyarakat ) bersama bidan
wilayah merencanakan instrumen SMD
3. Mementukan sasaran responden
6. Langkah 4. Melaksanakan survei dengan menyebar kuesioner yang dilakukan
langkah   oleh masyarakat (kader)
5. Merekap, melakukan tabulasi dan menganalisa hasil survei SMD
bersama kader
6. Hasil analisa atau masalah yang ditemukan dalam SMD di bahas
bersama dipertemuan MMD
 7. Hasil MMD yang sudah dibahas di presentasikan di pertemuan
lokmin internal dan eksternal
7. Bagan Alir
(Jika di butuhkan Komunikasi dan koordinasi Kepala Desa
dengan Bidan wilayah
)

Masyarakat (kader dan tokoh masyarakat ) bersama bidan wilayah

merencanakan instrumen SMD

Mementukan sasaran responden

Melaksanakan survei dengan menyebar kuesioner yang

dilakukan oleh masyarakat (kader)

Merekap, melakukan tabulasi dan menganalisa hasil survei SMD

bersama kader

Hasil analisa atau masalah yang ditemukan dalam SMD di

bahas bersama dipertemuan MMD

Hasil MMD yang sudah dibahas di

presentasikan di pertemuan lokmin
internal dan eksternal Puskesmas

 Kepala Puskesmas
8. Unit terkait  Kepala Desa
 Promkes

 KAK
 Format notulen
9. Dokumen
 Dokumentasi
terkait
 Rencana tindak lanjut
 Daftar hadir
10. Rekaman Historis Perubahan
No. Yang di ubah Isi Perubahan Tanggal mulai di
berlakukan
1 Tata naskah Diubah sesuai tata naskah 06 Maret 2017
yang terbaru
2. Kebijakan: Keputusan Kepala UPT. 6 Maret 2017
1. Sebagai pedoman
Puskesmas Kencong Nomor :
dalam melaksanakan
pengkajian awal klinis 440/ /311.36/2017
harus mengikuti
tentang Kebijakan Pelayanan
langkah-langkah
yang tertuang dalam Klinis di UPT Puskesmas
SOP
Kencong
2. SK tentang
Pemberlakuan SOP
Pengembangan
Pelayanan Di UPT
Puskesmas Kencong
Nomor :
440/
/414/2015
 SURVEY MAWAS DIRI
No. Dokumen :
No. Revisi : 01
DAFTAR
TILIK Tanggal Terbit : 06 Maret 2017

Halaman : 1/2

Plt. Kepala UPT. Puskesmas Kencong

UPT.
PUSKESMAS dr. Hj. Agustina Yuniarti
KENCONG R.
NIP. 19680609200122005
Unit :
Nama petugas :
Tanggal Pelaksanaan :

No Langkah Kegiatan Ya Tidak

1 Koordinasi dengan Kepala Puskesmas
2 Koordinasi dengan Kepala Desa
3 Mengadakan pertemuan
4 Pengenalan instrumen (daftar pertanyaan) yang akan
dipergunakan dalam pengumpulan data dan informasi masalah
kesehatan
5 Penentuan jumlah KK dan lokasi
6 Penentuan cara memperoleh informasi masalah kesehatan
7 Tanggapan kader
8 Menutup pertemuan
9 Melaporkan hasil SMD pada Kepala Puskesmas
JUMLAH
Compliance rate (CR) : ..............%

Pelaksana / auditor

Lolok Rita ML , Amd.Keb

NIP. 19670323 199103 2 012