3.

2 Asuhan Kebidanan Intranatalcare

Asuhan Kebidanan Persalinan

Pada Ny. “S” G1P0A0 UK 39-40 Minggu Inpartu Kala 1 Janin T/H
Fase Aktif Dilatasi Maksimal

Tanggal Pengkajian : 17 April 2021

Tempat Pengkajian : Puskesmas Semboro
Pengkaji : Arini A.
A. Data Subjektif
1. Identitas
2.
Nama : Ny. S Nama Suami : Tn. S
Umur : 26 th Umur : 45 tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Suku : Jawa Suku : Jawa
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Sidomekar - Semboro

Keluhan utama
Ibu hamil anak pertama mengatakan kenceng-kenceng pada perutnya semakin lama semakin
sering dan mengeluarkan air serta lender darah sejak 17/04/2021 (06.00 WIB)
3. Riwayat Kesehatan
Ibu mengatakan tidak sedang atau pernah menderita penyakit sistematik (jantung,
ginjal), penyakit menular (HIV/AIDS, hepatitis, TBC, IMS, Typoid), maupun
penyakit menurun seperti asma, jantung dan diabetes serta ibu tidak memiliki
keluarga riwayat kehamilan kembar.
4. Riwayat Menstruasi :
HPHT : 13-07-2020
TP : 20-04-2021
5. Riwayat Pernikahan
Menikah Usia : 24 tahun
 Lama Pernikahan : 1 Tahun
6. Riwayat Obstetri
Hamil ini
7. Riwayat Kehamilan Sekarang
Pemeriksaan
TM Frekuensi Keluhan UK Terapi
laborat/USG/KIE

8
Mual Momilen Cek lab, ANC rutin
minggu
1 2 kali
12 Tingkatkan gizi, ANC
Pusing Momilen
minggu rutin

Mual 17 - 18 Manfaat FE, Jaga

Momilen
minggu Kebersihan
2 2 kali
Taa 21
Momilen Imunisasi TT di PKM
minggu

25
Taa Momilen Obat diminum rutin
minggu

30
Taa Momilen Perawatan payudara
minggu

33
3 5 kali Taa Momilen Kembali 13-03-2021
minggu

35 Tingkatkan gizi,
Pilek Momilen
minggu tingkatkan karbohidrat

37-38 Tanda persalinan,

Taa Momilen
minggu persiapan persalinan

Gerakan janin terasa sejak usia kehamilan 4 bulan, gerakan janin terakhir saat ini
masih bergerak dan selama hamil sudah mendapatkan Fe sebanyak 90 tablet.

8. Riwayat Persalinan Sekarang

 Ibu hamil anak pertama mengatakan kenceng-kenceng pada dan keluar cairan pukul
06.00 WIB (17/4/2021) kemudian ibu dibawa ke Puskesmas Semboro pada pukul
07.00 WIB (17/4/2021).
Pengeluaran pervaginam:
a. Darah lendir : ada darah campur lendir
b. Air ketuban : jernih
9. Riwayat Kontrasepsi
Ibu mengatakan belum pernah menggunakan KB.

10. Pola Kegiatan Sehari-Hari

Kriteria Selama Persalinan
Nutrisi Makan : nasi, sayur, tempe
Minum : air putih ± 250 cc
Eliminasi BAB : 1x
BAK : 1x
Pola Tidur ± 7 jam
Aktivitas Tidur, berjalan-jalan

11. Riwayat Psikososial, Sosial, Ekonomi, Budaya (termasuk P4K)

a. Psikologi
Ibu mengatakan senang atas kehamilannya dan saat ini ibu merasa sedikit cemas
dalam menghadapi proses persalinan
b. Sosial
 Ibu dan keluarga sangat menantikan kehamilan ini
 Ibu berhubungan baik dengan suami dan keluarga
 ibu dalam melakukan pekerjaan rumah sering dibantu suami dan adiknya
 pengambil keputusan dalam keluarga adalah suami
c. Ekonomi
Ibu mengatakan untuk dana persiapan persalinan sudah ada.
d. Budaya
Ibu mengatakan ada budaya yang diterapkan saat persalinan yakni selamatan
tiga bulanan dan tujuh bulanan.
B. Data Objektif
1. Pemeriksaan Umum :
Keadaan umum : baik
 Tanda-tanda vital :
a) Tekanan Darah : 110/80 mmHg c) Suhu : 36,5oC
b) Nadi : 84x/menit d) Pernapasan : 20x/menit
Pemeriksaan Fisik :
Muka : Konjungtiva merah muda, sklera putih
Leher : Pembesaran kelenjar tiroid (-), Pembesaran vena jugularis (-) dan
Pembesaran kelenjar limfe (-)
Payudara : kedua payudara simetris ,puting susu menonjol (+/+), kolostrum
(+/+)
Abdomen : Pembesaran perut memanjang, sesuai UK, tidak ada luka bekas
operasi
LI : TFU : Pertengahan px - pusat (30cm) teraba lunak kurang
melenting (bokong)
LII : Sebelah kanan ibu teraba keras memanjang (puki) dan sebelah
kanan teraba bagian kecil
LIII : Teraba keras, kurang melenting (kepala), sudah masuk PAP
LIV : Divergen
TBJ : 2945 gram
His : 3 x 40’’/ 10”
Perlimaan : 3/5
Auskultasi : DJJ : 145 x/menit
Genetalia : - Vulva : ada blood slym, tidak varises, tidak edema, tidak ada
tanda IMS
- Vagina : Tidak ada septum vagina, tidak ada sistokel dan
rektokel
VT : Portio lunak, Ø 6 cm, eff 75 %, ketuban (-), presentasi kepala,
denominator UUK, tidak ada molase, kepala Hodge II dan tidak
ada bagian terkecil dibagian terendah janin.
Ekstremitas : Atas : Oedema (-/-)
Bawah : Oedema (-/-), varises (-/-)

C. Assessment
Data fokus : Ibu hamil anak pertama mengatakan kenceng-kenceng pada perutnya
semakin lama semakin sering dan mengeluarkan air serta lender darah sejak 17/04/2021
(06.00 WIB). His 3 x 40’.10”. Portio lunak, Ø 6 cm, eff 75 %, ketuban (-), presentasi
 kepala, denominator UUK, tidak ada molase, kepala Hodge II dan tidak ada bagian
terkecil dibagian terendah janin.
Dx :Ny “S” G1P0A0 usia kehamilan 39-40 minggu Janin T/H Inpartu Kala I Fase
Aktif Dilatasi Maksimal

D. Plan
Tanggal 17 April 2021 07.00 WIB
Tanggal/ Plan Paraf
Jam
17/04/2021 (1) Beritahu ibu mengenai hasil pemeriksaan
Jam (2) Berikan dukungan psikologis kepada ibu
07.00 WIB (3) Anjurkan keluarga untuk mendampingi ibu selama proses
persalinan
(4) Ajarkan teknik relaksasi kepada ibu
(5) Anjurkan kepada keluarga untuk memberikan asupan nutrisi
kepada ibu
(6) Anjurkan ibu untuk mobilisasi miring kanan atau miring kiri,
jongkok dan berjalan – jalan agar kepala janin lebih cepat turun
(7) Observasi DJJ dan His setiap 30 menit
(8) Observasi pembukaan dan tekanan darah setiap 4 jam
(9) Dokumentasikan dilembar partograf

Implementasi
Tanggal/ Implementasi Paraf
Jam
17/04/2021 (1) Memberitahu ibu mengenai hasil pemeriksaan.
Jam (2) Menganjurkan keluarga untuk mendampingi ibu selama proses
07.00 WIB persalinan.
(3) Mengajarkan teknik relaksasi kepada ibu saat ada his.
(4) Menganjurkan kepada keluarga untuk memberikan asupan nutrisi
kepada ibu.
(5) Menganjurkan ibu untuk miring kiri agar kepala janin cepat
turun.
(6) Melakukan observasi DJJ dan His setiap 30 menit.
 (7) Melakukan observasi pembukaan dan tekanan darah setiap 4 jam.
Bidan akan melakukan observasi 4 jam kemudian.
(8) Melakukan pendokumentasian dilembar partograf.

Evaluasi
TD : 110/80 mmHg, periksa dalam : portio lunak teraba, Ø 6 cm, eff 75 %, ketuban (-),
presentasi kepala, DJJ : 145 x/menit. Ibu memilih didampingi ibunya saat persalinan. Ibu
makan dan minum saat tidak ada kontraksi. Hasil dokumentasi terlampir di partograf.

Catatan Perkembangan

Tanggal 17/4/2021 09:45

S: Ibu merasa kenceng-kenceng semakin sering dan ingin mengedan seperti BAB
O: N : 86 x/menit
HIS : 4 x 50’. 10”
Auskultasi : DJJ : 142 x/menit
VT : Portio tidak teraba, eff 100%, Ø 10 cm, ketuban (-), moulage
0, presentasi kepala, kepala HIII +, uuk jam 12, tidak ada
bagian kecil janin di samping kepala.

Terlihat adanya tanda gejala kala II :

a. Ibu ada dorongan kuat untuk meneran.
b. Perineum menonjol.
c. Tekanan pada anus
d. Vulva dan sfingter ani membuka
Assasement :
Data fokus: Ibu merasa kenceng-kenceng semakin sering dan ingin mengedan seperti
BAB, his 4 x 50’. 10”, djj 142 x/menit, ada tanda gejala kala II.
Dx : Ny “S” G1P0A0 39-40 minggu, Inpartu Kala II, Janin T/H/I dan ingin mengedan

Plan :
Waktu Plan Paraf
09.45 1. Beritahu kepada ibu dan keluarga tentang hasil pemeriksaan.
2. Persiapan alat
3. Tanyakan kepada ibu ingin di dampingi siapa saat persalinan
4. Diskusi dengan ibu posisi yang nyaman untuk meneran
5. Ajarkan ibu cara meneran secara benar dan efektif
6. Pimpin persalinan kala II
Lembar Implementasi
Waktu Implementasi Paraf
09.45 1. Menjelaskan kepada ibu dan keluarga tentang hasil
pemeriksaan bahwa pembukaan sudah lengkap dan janin
dalam keadaan baik. DJJ 142x/m.
2. Memastikan persiapan alat.
3. Menanyakan kepada ibu ingin di dampingi siapa saat
persalinan.
4. Mendiskusikan dengan ibu posisi yang nyaman untuk
meneran, ibu memilih untuk posisi setengah duduk
(litotomi)
5. Mengajarkan ibu cara meneran secara benar dan efektif,
ibu dapat melakukan dengan benar sesuai anjuran bidan
6. Melakukan pimpinan persalinan kala II

Evaluasi
Bayi lahir jam 10.00 WIB (17-04-2021) langsung menangis, kulit kemerahan dan jenis
kelamin laki-laki.

Catatan Perkembangan
Tanggal : 17/04/2021 10.08 WIB
S: Ibu mengeluh perutnya seperti mules
O: Abdomen : Tfu : setinggi pusat, uterus globuler, tidak ada
janin kedua
Genetalia : Kandung kemih : kosong, tali pusat bertambah
panjang, ada semburan darah
Assasement :
Data fokus : Ibu mengeluh perutnya seperti mules. Tfu : setinggi pusat,
uterus globuler, tidak ada janin kedua dan Kandung kemih : kosong, tali
pusat bertambah panjang, ada semburan darah.
Dx : Ny. “S“ P1A0 Inpartu Kala III dan mulas

Plan :
 Waktu Plan Paraf
10.08 1. Asuhan persalinan kala III

Lembar Implementasi
Waktu Implementasi Paraf
10.08 1. Melakukan asuhan persalinan kala III
10.10 2. Melahirkan plasenta.

Evaluasi
Plasenta lahir jam 10.0 WIB (17-04-2021). Lahir lengkap, selaput lengkap, diameter ±20 cm,
tebal 3 cm, panjang tali pusat ±50 cm.

Catatan Perkembangan
Tanggal : 17/04/2021 (10.25)
S: Ibu merasa senang bayinya telah lahir dan penjahitan telah selesai
Keadaan Umum : Baik, Kesadaran : Composmentis
TD : 110/80 mmHg, Nadi : 78 x/menit, Rr : 20 x/menit, Suhu :
O:
36,4oC
Abdomen : Tfu : 2 jari di bawah pusat, kontraksi uterus
baik, kandung kemih kosong.
Genetalia : Terdapat luka jahitan derajat II, ppv 150 cc
Assasement :
Data fokus : Ibu merasa senang bayinya telah lahir dan penjahitan telah
selesai. TD : 110/80 mmHg, Nadi : 78 x/menit, Rr : 20 x/menit, Suhu :
36,4oC. Tfu : 2 jari di bawah pusat, kontraksi uterus baik, kandung kemih
kosong. Ppv 150 cc.
Dx : Ny “S” P1A0 Inpartu Kala IV dan nyeri pada luka bekas penjahitan

Plan :
 Waktu Plan Paraf
10.25 1. Asuhan persalinan kala IV
2. Pemantauan kala IV dan melengkapi partograf

Lembar Implementasi
Waktu Implementasi Paraf
10.25 1. Melakukan asuhan persalinan kala IV
2. Melihat kembali bayi
3. Mengajarkan ibu cara mengecek sendiri kontraksi uterus
dengan masase uterus 15x dalam 15”.
4. Mengevaluasi dan mengestimasi jumlah kehilangan darah.
1. Memeriksa nadi dan kandung kemih tiap 15 menit pada 1
jam pertama dan 30 menit pada 1 jam kedua.
2. Menyeka ibu dan mengganti underpad bersih dan
menyelimuti ibu dan bayi dengan kain bersih.
3. Membereskan alat dan merendam alat di larutan klorin 0,5
% dan membuang bahan habis pakai.
4. Melakukan pemeriksaan fisik pada bayi baru lahir,
5. Memberikan profilaksis dan vit K.
6. Mendekontaminasi tempat persalinan dan celemek.
7. Melakukan pemantauan kala IV dan melengkapi partograf.

Evaluasi
1. kontraksi uterus baik dan keras. Estimasi perdarahan ± 150 cc. ibu sudah bersih dan
nyaman. Pemeriksaan fisik pada bayi baru lahir BB: 3100 gram, PB : 48 cm, LK : 33 cm,
Rr : 50 x/menit, S: 36,8 0C. Bayi telah diberi salep mata dan vit K. pemantauan kala IV
dan melengkapi partograf.

3.3 Asuhan Kebidanan Bayi Baru Lahir

Asuhan Kebidanan Bayi Baru Lahir
Pada By Ny. “S” Usia 1 Jam

Pemeriksa : Arini A.
Nama Bayi : By. Ny. S
Nama Orang tua : Ny. S/Tn. S
Tanggal & jam lahir : 17/04/2021, 10:00 WIB
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Sidomekar - Semboro
Lahir pada umur kehamilan : 39-40 Minggu
PEMERIKSAAN Tanggal 17/04/2021, Pukul 11.00 WIB
Hasil
1. Postur, tonus dan aktivitas Postur tubuh meringkuk, tonus otot baik,
bergerak dan menangis
2. Kulit bayi Kemerahan
3. Pernapasan ketika bayi 50 kali/menit
sedang tidak menangis
4. Detak jantung 120 kali/menit
5. Suhu ketiak 36,7 oC
6. Kepala Bentuk normal (mesosefal), tidak ada caput
susedaneum, sefal hematoma tidak ada
7. Mata Posisi mata simetris, kelopak mata tidak
ada masa, tidak oedem, warna sklera putih
dan konjungtiva merah muda, respon
terhadap cahaya baik
8. Mulut Posisi dan ukuran simetris, letak tepat
digaris tengah wajah, bibir dan palatum
tidak ada celah, reflek rooting +, reflek
sucking +, reflek swallowing +
9. Perut dan tali pusat Cembung, lunak, tidak teraba massa, tali
pusat (berwarna putih kebiruan/keabuan
dengan 2 arteri dan 1 vena di dalam tali
pusat)
10 Punggung tulang belakang Spina utuh, tidak ada lubang, kurva
. menonjol.
11 Lubang anus Berlubang, mekonium sudah keluar
.
12 Alat kelamin Testis sudah turun dan rugae jelas,
. orifisium uretra diujung penis, BAK +
13 Berat badan 3100 gram
.
14 Panjang badan 48 cm
.
15 Lingkar kepala 33 cm
.
 ASUHAN/KONSELING Waktu (tanggal,
jam) dilakukan Keterangan
asuhan
1. Inisiasi Menyusu Dini 17/04/2021 IMD berhasil
10.00-11.00 WIB
2. Salep mata antibiotika 17/04/2021 Salep mata sudah diberikan
profilaksis 11.01 WIB setelah IMD
3. Suntikan vitamin K1 17/04/2021 Injeksi Vit K1 sudah
11.05 WIB diinjeksi di paha kiri bagian
luar
4. Imunisasi HB 0 17/04/2021 Sudah di injeksi pada paha
12.00 WIB kanan bagian luar
5. Rawat gabung dengan ibu 17/04/2021 Ibu dan bayi ditempatkan
11.20 WIB dalam satu ruangan
6. Memandikan bayi - Bayi masih belum
dimandikan
7. Konseling menyusui 17/04/2021 Mengajarkan ibu cara
11.22 WIB menyusui yang benar,
menganjurkan ibu
memberikan ASI minimal 2
jam sekali atau sesuai
kemauan bayi (on demand),
dan menganjurkan ibu untuk
ASI eksklusif
8. Tanda bahaya pada bayi 17/04/2021 Suhu berubah terlalu panas
11.30 WIB atau dingin, Warna kulit
kuning, kebiruan atau pucat,
Isapan lemah atau tidak mau
menyusu, Muntah
berlebihan, Tali pusat
merah, bengkak, keluar
cairan, berbau,
berdarahIbu mengerti dan
dapat mengulangi yang
disampaikan oleh bidan.
9. Menjelaskan kepada ibu
tentang perawatan bayi
dirumah
10. Melengkapi catatan medis
Waktu pemeriksaan a. Pada usia 6- 48 jam (kunjungan neonatal 1)
kembali/kunjungan neonatal
17/04/2021 Cara menjaga kehangatan
11.40 WIB bayi, cara merawat tali pusat
bayi, mengganti popok bayi
dan menyendawakan
bayiibu mengerti dengan
penjelasan bidan dan dapat
mengulangi yang
disampaikan oleh bidan.
17/04/2021 Dokumentasi sudah selesai
12.00 WIB
b. Pada usia 3-7 hari ( kunjungan neonatal 2)
c. Pada usia 8-28 hari ( kunjungan neonatal 3)