ASUHAN KEBIDANAN PERSALINAN

PADA NY. “L” G2P10001 UK 39-40 MINGGU INPARTU KALA I FASE AKTIF
DILATASI MAKSIMAL
JANIN I/T/H PRESENTASI KEPALA

Hari/ Tanggal Pengkajian : Sabtu/ 20-Maret-2021

Waktu Pengkajian : 06.00 WIB
Tempat Pengkajian : PMB Elywati
Pengkaji : Kunti Zakiyah M (NIM.P17331174038)

A. Data Subyektif
1. Identitas

- Nama Ibu : Ny. L - Nama Suami : Tn. B

- Umur : 29 Tahun - Umur : 30 Tahun
- Agama : Islam - Agama : Islam
- Pendidikan : S1 - Pendidikan : S1
- Suku : Jawa - Suku : Jawa
- Pekerjaan : IRT - Pekerjaan : Wiraswasta
- Alamat : Tegalsari - Alamat : Tegalsari

2. Keluhan Utama
Ibu mengeluh kenceng-kenceng sejak pukul 02.00 (20/03/2021)
3. Riwayat Menstruasi
- HPHT : 14-06-2020
- Lama : 7-8 hari
- Menarche : sejak usia 13 tahun
- Siklus : 28 hari (teratur)
4. Riwayat Perkawinan
Ibu mengatakan sudah menikah, lama pernikahannya yakni 5 tahun, dan merupakan
suami pertama.
5. Riwayat Kesehatan
 Ibu mengatakan ibu dan keluarga tidak sedang dan tidak pernah menderita penyakit
menular (HIV/AIDS, hepatitis, TBC), penyakit sistemik (jantug, ginjal). Ibu memiliki
riwayat penyakit sesak nafas.
6. Riwayat Obstetri

Kehamilan Persalinan
Ke Tempat Penyulit UK Jenis Tempat Penolong Penyulit
Periksa
1 PMB - 38 mgg Spontan PMB Bidan -
2 HAMIL INI

Anak Nifas KB
Lama ASI
Ke L/P H/M T/G Umur Penyulit Penyulit
ASI Eksklusif
1 L H T 3,5 thn - 2 thn Iya - Suntik 3 bulan
Pil KB
2 HAMIL INI

7. Riwayat Kehamilan ini

Keterangan TM I TM II TM III
ANC 2 kali 3 kali 5 kali
Tempat PMB PMB PMB
Keluhan Mual, muntah Tidak ada keluhan Tidak ada keluhan
Terapi Folamil Genio,VCO,Gold Nutribreast, VCO
Riwayat TT - TT5 (06-01-2021) -
KIE Makan sedikit tapi Nutrisi ibu hamil, Perawatan Payudara,
sering, istirahat Senam hamil Tanda bahaya
cukup, gizi ibu kehamilan, tanda-
hamil tanda persalinan, dan
persiapan persalinan
8. Pola Pemenuhan Kebutuhan Sehari-hari
Makan: 3× sehari (nasi, lauk pauk, sayur) porsi sedang
Minum: 4-5 gelas (air putih), 1 gelas (susu ibu hamil/ jus buah)
Istirahat: 6-7 jam/hari
Personal Hygiene: Mandi 2× sehari, sikat gigi 2× sehari, keramas 3× seminggu
Eliminasi: BAK (4x-5x sehari) kuning jernih, BAB (1x sehari )
9. Riwayat Psikologis
Ibu mengatakan ibu dan suami senang akan kehamilan keduanya. Suami dan keluarga
selalu mendukung ibu dan memperhatikan ibu saat hamil.
B. Data Obyektif
1. Keadaan Umum: Baik
2. Kesadaran: Composmentis
3. HPL: 21-03-2021
4. Antropometri:
- BB sebelum hamil: 40 kg
- BB sekarang: 54 kg
- Tinggi badan: 148 cm
- LILA: 22,5 cm
- Skor KSPR: 2
5. Tanda-Tanda Vital
- Tekanan Darah:110/70 mmHg
- Nadi: 84 x/menit
- Napas: 22 x/menit
- Suhu: 36.8 ℃
6. Pemeriksaan fisik
- Wajah: tidak pucat, tidak odema
- Mata: skelera putih dan konjungtiva merah mudah
- Payudara: bersih, putting menonjol (+)/(+),benjolan (-)/(-)
- Abdomen: pembesaran uterus memanjang, tidak ada bekas operasi, ada linea nigra
 Leopold I: Bagian atas fundus ibu teraba tidak bulat, lunak, dan tidak
melenting (bokong). TFU pertengahan px dan pusat
 Leopold II: Bagian kanan perut ibu teraba keras, memanjang seperti papan
(PUKA), dan bagian kiri perut ibu teraba bagian kecil janin (ekstremitas janin)
 Leopold III: Bagian bawah perut ibu teraba keras, bulat, melenting (Kepala).
Kepala sudah masuk panggul
 Leopold IV: Divergen
 TFU: 30 cm
 TBJ: (30-11)×155: 2945 gram
 DJJ: 138 ×/menit (regular)
 HIS: 3×10’×35”
- Genetalia: bloodslym (+), oedema (-), varises (-), tanda-tanda PMS (-),
 - VT: v/v portio lunak, eff 75%, ∅ 8 cm, ketuban (+), presentasi kepala, Molase 0,
denominator UUK Jam 10, Hodge II, tidak ada bagian kecil janin yang
menumbung,
- Ekstremitas: atas: simetris, oedema (-)/(-)
bawah: simetris, varises (-)/(-), odema (-)/(-)
7. Pemeriksaan Penunjang
-

C. Assasement
NY. “L” G2P10001 usia kehamilan 39-40 minggu Inpartu Kala I Janin I/T/H Presentasi
Kepala

D. Plan
1. menjelaskan pada ibu dan keluarga tentang kondisi ibu dari hasil pemeriksaan
R/ Pemberian informasi kepada ibu dan keluarga akan kondisinya saat ini sehingga
dapat membuat pasien kooperatif
2. Menganjurkan pada ibu untuk tetap rileks dan melakukan nafas panjang pada saat
terjadinya kontraksi.
R/ Teknik nafas Panjang mengurangi nyeri pada ibu
3. Berikan ibu makanan dan minuman untuk menambah tenaga dan agar ibu tidak lemas
saat mengedan
R/ asupan yang cukup akan membantu energi ibu saat melahirkan
4. Menganjurkan posisi miring kiri kepada ibu
R/ Posisi miring kiri membantu dalam penurunan kepala janin
5. Observasi pemantauan kala 1
R/ Screening dini tanda bahaya pada saat persalinan

Lampiran

Implementasi

Tanggal / Jam Tindakan Paraf

20-Maret-2021 1. Menjelaskan hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarga
06.05 WIB tentang keadaannya sekarang bahwa ibu sekarang
pembukaan (∅ 8 cm).
2. Menganjurkan pada ibu untuk tetap rileks dan melakukan
 nafas panjang pada saat terjadinya kontraksi.
3. Memberikan ibu makanan dan minuman untuk menambah
tenaga dan agar ibu tidak lemas saat mengedan.
4. Menganjurkan ibu untuk miring kiri agar mempercepat
penurunan kepala janin.
5. Melakukan observasi kala 1
TD : 110/70 mmHg RR : 20x/menit
N : 84x/menit DJJ : 138x/menit
His : 3x/ 10menit, 35 detik S : 36,50C

Evaluasi

20-03-2021: Ibu mengerti dengan kondisinya saat ini dan ibu mengerti penyebab rasa
sakitnya dan melakukan nafas panjang. Jam 06.15 (20/03/2021) ibu telah makan roti dan
minum teh hangat. Dan telah berganti ke posisi miring kiri.

KALA II
20-03-2021 Pukul 06.30 WIB

1. Subjektif:
Ibu mengatakan kenceng-kenceng semakin sering dan ibu mampu untuk menahan
keinginannya meneran
2. Objektif:
Genetalia : bloodslym (+), oedema (-), varises (-), tanda-tanda PMS (-),
VT: v/v portio lunak, eff 100%, ∅ 10 cm, ketuban (+), presentasi kepala, Molase 0,
denominator UUK Jam 12, Hodge III+, tidak ada bagian kecil janin yang
menumbung,
3. Assasement:
NY. “L” G2P10001 usia kehamilan 39-40 minggu Inpartu Kala II Janin I/T/H Presentasi
Kepala
4. Plan:
1) Melihat bidan menjelaskan pada ibu dan keluarga tentang kondisi ibu dari
hasil pemeriksaan
R/ Pemberian informasi kepada ibu dan keluarga akan kondisinya saat ini
sehingga dapat membuat pasien kooperatif
 2) Melihat bidan Mempersiapkan peralatan, bahan, dan tempat persalinan
R/ persiapan peralatan (troli, bak instrument berisi ½ kcokher, pinset anatomi,
gunting episiotomy, klem tali pusat, gunting tali pusat, pengikat tali pusat,
kassa steril secukupnya, penghisap lendir, duk steril, bengkok, tempat sampah
medis dan non medis, stetoskop, underpad).
3) Melihat bidan Melakukan pertolongan persalinan sesuai dengan 60 langkah
APN
R/ Asuhan Persalinan Normal (APN) adalah asuhan yang bersih dan aman dari
setiap tahapan persalinan yaitu mulai dari kala satu sampai dengan kala empat
dan upaya pencegahan komplikasi terutama perdarahan pasca persalinan,
hipotermi serta asfiksia pada bayi baru lahir.

Implementasi
Tanggal/ Penatalaksanaan Paraf
Jam
20-03-21 1. Menjelaskan hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarga tentang
06.35 WIB keadaannya sekarang bahwa ibu sekarang pembukaan (∅ 8
cm).
2. Melihat tanda gejala Kala II persalinan (DORAN TEKNUS
PERJOL VULKA)
3. Meminta keluarga membantu menyiapkan posisi meneran
bagi ibu saat ada kontraksi.
4. Melaksanakan bimbingan meneran saat ibu merasa ingin
meneran. Bimbing meneran secara benar dan efektif, beri
semangat ibu, menganjurkan untuk istirahat saat tidak terjadi
kontraksi, menganjurkan keluarga ibu untuk memberi
dukungan dan membantu dalam memberikan makan atau
minum, serta menilai DJJ saat selesai terjadi kontraksi.
5. Meletakkan handuk bersih di perut ibu saat vulva membuka 5-
6 cm
6. Meletakkan kain bersih yang dilipat 1/3 bagian di bawah
bokong ibu
7. Memeriksa kembali kelengkapan peralatan dan bahan
8. Memakai sarung tangan steril pada kedua tangan
9. Setelah kepala bayi membuka vulva 5-6 cm, maka lindung
 perineum dengan satu tangan yang dilapisi kain bersih dan
satu tangan lainnya menahan belakang kepala untuk
mempertahankan posisi fleksi dan membantu lahirnya kepala.
Menganjurkan ibu meneran secara efektif dan bernapas cepat
dan dangkal
10. Memeriksa kemungkinan adanya lilitan tali pusat
11. Setelah kepala lahir, tunggu putar paksi luar secara spontan
12. Pegang kepala secara bipareatal, anjurkan ibu meneran saat
kontraksi. Dengan lembut arahkan ke bawah untuk
melahirkan bahu depan dan ayunkan ke atas untuk melahirkan
bahu belakang.
13. Satu tangan menyangga bahu dan kepala bayi, tangan lainnya
melakukan penelusuran tangan atas, punggung, bokong,
tungkai, dan kaki. Pegang kedua mata kaki.
14. Melakukan penilaian selintas. Apakah bayi lahir cukup bulan?
Menangis kuat? Dan bergerak aktif?
15. Mengeringkan tubuh bayi di atas perut ibu, mulai dari muka,
kepala, dan bagian tubuh lainnya
16. Memeriksa kembali uterus dan memastikan tidak ada bayi
kedua atau gemeli
17. Setelah 2 menit sejak bayi lahir, jepit tali pusat dengan klem
kira-kira klem 1 2-3 cm dari pusat bayi. Dan klem 2
diletakkan 2 cm setelah klem 1.
18. Pemotongan tali pusat. Ikat tali pusat dengan klem tali pusat.
19. Melalukan IMD dengan meletakkan bayi tengkurap di atas
perut ibu, menyelimuti ibu dan bayi dengan kain bersih dan
kering.
20. Melakukan manajemen aktif kala III persalinan
21. Memindahkan klem tali pusat 5-10 cm di depan vulva
22. Meletakkan satu tangan di atas perut ibu (di atas simfisis) dan
tangan lain menegangkan tali pusat.
23. Melakukan dorso kranial saat uterus berkontraksi, meminta ibu
meneran, dan meneganggkan tapi pusat kea rah bawah-sejajar
lantai, dan ke atas.
24. Saat plasenta muncul di introitus vagina, lahirkan plasenta dengan
Evaluasi
20-03-2021: ibu mengerti akan kondisinya saat ini. Ibu meneran dengan benar seperti orang BAB
dan tidak ada suara. Bayi lahir spontan pukul 06.50 WIB menangis kuat, kulit kemerahan, dan
bergerak aktif, jenis kelamin laki-laki, Bayi dalam posisi IMD di atas perut ibu.

KALA III
20-03-2021 Pukul 06.52 WIB
1. Subjektif:
Ibu mengatakan bahagia karena bayinya telah lahir dengan selamat dan ibu mengatakan
mulas pada perutnya
2. Objektif:
 - KU: Baik
- Kesadaran: Composmentis
- TFU: Setinggi pusat
- Kontraksi uterus: baik
- Terdapat semburan darah, tali pusat memanjang, dan uterus globuler.
3. Assement:
Ny. “L” P20002 Inpartu kala III
4. Plan
Melakukan Asuhan Manajemen Aktif Kala III
R/ Kala III persalinan dimulai setelah lahirnya bayi dan berakhir dengan lahirnya plasenta dan
selaput ketuban, berlangsung tidak lebih dari 30 menit, kala III juga disebut dengan kala
pengeluaran uri. Tanda-tanda pelepasan plasenta adalah perubahan ukuran dan bentuk uterus,
uterus menjadi bundar dan uterus terdorong ke atas karena plasenta sudah terlepas dari segmen
bawah rahim, tali pusat memanjang, semburan darah tiba tiba.

Implementasi
Tanggal/ Penatalaksanaan Paraf
Jam
20-0 1. Menginformasikan pada ibu bahwa keadaannya baik
21 2. Melakukan manajemen aktif kala III persalinan
06.5 - Memindahkan klem tali pusat 5-10 cm di depan vulva
WIB - Meletakkan satu tangan di atas perut ibu (di atas simfisis) dan tangan
lain menegangkan tali pusat.
- Melakukan dorso kranial saat uterus berkontraksi, meminta ibu
meneran, dan meneganggkan tapi pusat kea rah bawah-sejajar lantai,
dan ke atas.
- Saat plasenta muncul di introitus vagina, lahirkan plasenta dengan
kedua tangan pegang dan putar plasenta searah jarum jam sehingga
selaput ketuban terpilin.
- Mengecek kelengkapan plasenta dan meletakkan plasenta pada
tempatnya.
- Melakukan masase uterus selama 15 detik hingga uterus berkontraksi
 dengan baik.
- Mengevaluasi laserasi pada vagina dan perineum.

Evaluasi
20-03-2021: Plasenta lahir spontan pukul 06.55 WIB, selaput plasenta utuh, kotiledon
lengkap, dan panjang tali pusat ± 50 cm. kontraksi uterus baik. Laserasi derajat 2 ( mukosa
vagina otot perineum dan kulit perineum)

KALA IV
20-03-2021 Jam 07.10 WIB
1. Subjektif
Ibu mengatakan lega karena plasenta telah lahir, ibu mengatakan perutnya masih mulas
2. Objektif
- KU: Baik
- Kesadaran: Composmentis
- TD: 120/80 mmHg
- N: 88 ×/menit
- Rr: 22 ×/menit
- S: 36,7 ℃
- TFU: 2 jari di bawah pusat
- Kontraksi uterus: Baik
- Perdarahan : 100 cc
3. Assement:
Ny. “L” P20002 Inpartu kala III
4. Plan
Melakukan asuhan persalinan kala IV sesuai dengan 60 langkah APN
R/ Kala IV dimulai setelah lahirnya plasenta dan berakhir dua jam setelah itu dan merupakan
tahapan Paling kritis karena proses perdarahan yang berlangsung. Observasi yang dilakukan
meliputi, tingkat kesadaran penderita, pemeriksaan tanda vital, kontraksi uterus, perdarahan
(dianggap masih normal bila jumlahnya tidak melebihi 400-500cc). Pemantauan 15 menit
 pada jam pertama setelah kelahiran plasenta, 30 menit pada jam kedua setelah persalinan, jika
kondisi ibu tidak stabil, perlu dilakukan pemantauan lebih sering.

Implementasi
Tanggal/ Penatalaksanaan Paraf
Jam
20-03-2021 1. Melakukan heacting rupture derajat 2 dengan anastesi lidokain 1%.
07.15 WIB 2. Memastikan uterus berkontaksi dengan baik.
3. Memastikan kandung kemih kosong
4. Melakukan dekontaminasi sarung tangan pada larutan klorin 0,5%
5. Mengajari ibu cara menilai dan masase uterus.
6. Memeriksa keadaan ibu
7. Mengevaluasi jumlah kehilangan darah
8. Memantau keadaan bayi
9. Membersihkan ibu dari paparan darah dan cairan tubuh dan membantu
ibu mengganti pakain bersih
10. Meminta keluarga untuk memberikan minum dan makan pada ibu.
11. Menjelaskan tanda bahaya kala IV yaitu kontraksi yang tidak baik
ditandai oleh uterus yang tidak berkontraksi atu uterus ibu lembek dan
terjadi perdarahan secara tiba-tiba dalam jumlah yang banyak
12. Dekontaminasi semua peralatan pada larutan klorin 0,5%
13. Buang bahan-bahan terkontaminasi dalam tempat sampah yang sesuai
14. Dekontaminasi tempat persalinan dengan klorin 0,5%
15. Melakukan dekontaminasi sarung tangan
16. Memakai sarung tangan bersih pada kedua tangan
17. Melakukan pemeriksaan fisik pada bayi baru lahir
18. Memberikan salep mata pada kedua mata bayi dengan dosisi 1 % dan
menyuntikkan vitamin K1 pada paha kiri bayi dengan dosis 1 mg
19. Mengevaluasi perdarahan, kontraksi, dan tanda-tanda vital ibu.
20. Setelah 1 jam pemberian vitamin K1, maka imunisasi HB-0 dengan dosis
0.05 mg di paha kanan bayi secara IM. Melakukan inform consent pada
ibu dan keluarga.
 21. Melakukan dekontaminasi sarung tangan pada klorin 0,5% dan lepas
dalam keadaan terbalik.
22. Mencuci tangan dengan sabun, air bersih mengalir, dan keringkan.
23. Melengkapi partograf.
24. Memberikan ibu vitamin A 2 kapsul (1×1), Fe 10 tablet (3×1),
Paracetamol 10 tablet (3×1), dan Amoxicilin 10 tablet (3×1).
25. Mengajari ibu untuk mobilisasi dini, miring kanan atau kiri, serta duduk.
26. Membantu ibu menyusui bayinya dalam posisi miring.

Evaluasi:
20-03-2021:
Ibu mengetahui keadaannya sekarang baik, tekanan darah, nadi dan kontraksi uterus dalam
keadaan normal.ibu dapat melakukan masase sendiri dan menilai kontraksi. Jumlah
kehilangan darah ± 250 cc. Ibu makan dan minum dengan dibantu keluarga. keadaan bayi
baik, jenis kelamin Laki-laki, 3050 gram, PB:52 cm, LK:31 cm, LD:33 cm, diberikan salep
mata pada konjungtiva bagian dalam dari dalam ke luar, dan bayi menangis setelah disuntik
vitamin K1 dipaha kiri bayi secara IM. Ibu setuju bayinya diimunisasi HB-0 dan bayi
menangis setelah diimunisasi. Ibu dibantu keluarga meminum vitamin dan obat yang
diberikan. Ibu dapat melakukan miring kiri atau kanan bahkan duduk di atas tempat tidur. Ibu
dapat menyusui bayinya dengan benar dengan posisi semua areola masuk pada mulut bayi.
Reflek shucking dan swallowing bayi kuat dan baik.
 LEMBAR PENGESAHAN

Jember, Maret 2021

Mahasiswa

Pembimbing Praktek Pembimbing Akademik

Elywati S.ST Sugijati SST., M.Kes

NIP. 196306231983032001

Kunti Zakiyah
NIM. P17331174039