Asuhan Kebidanan Persalinan Pada Ny.

L umur 31 Tahun G3P2A0 Umur

kehamilan 38+6 Fisiologis di TPMB Ari Budiyanti, A.M.Keb

Hari/Tanggal : Minggu, 28 Mei 2023

Pukul : 00.30 WIB

Subjektif
a. Identitas
Nama klien : Ny. L Nama suami : Tn. K
Umur : 31 Tahun Umur : 37 tahun
Suku : Jawa Suku : Jawa
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : Smp Pendidikan : SD
Pekerjaan : Dagang Pekerjaan : Dagang
Alamat : Gandatapa 9/4, Sumbang,Banyumas, Jawa Tengah.
b. Alasan datang
− Ibu datang ke PMB mengatakan kenceng-kenceng menjalar dari perut ke
punggung menggeluarkan sedikit lender darah sejak jam 21.00 wib.
c. Riwayat haid
HPHT tanggal 27 – 08 - 2023, Tapsiran peralinan 04 – 06 - 2023.
d. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu
Tgl/Tahun Tempat Usia Jenis Penyulit Anak
No Penolong
Persalinan Penolong Kehamilan Persalinan kehamilan JK BB PB Keadaan
Pere
1. 2011 Bidan 9 bulan Spontan Bidan - 3000 49 Sehat
muan
Pere
2. 2016 Bidan 9 bulan Spontan Bidan - mpua 3400 50 Sehat
n
3. Hamill Ini

1
e. Riwayat penyakit yang pernah diderita
Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit seperti jantung, Hipertensi, hepar,
DM, anemia berat, penyakit hubungan seksual dan HIV/AIDS, campak,
tuberculosis, gangguan mental, oprasi dan lainnya.
f. Riwayat penyakit yang sedang diderita
Ibu mengatakan tidak menderita penyakit seperti jantung, Hipertensi, hepar, DM,
anemia berat, penyakit hubungan seksual dan HIV/AIDS, campak, tuberculosis,
gangguan mental, oprasi dan lainnya.
g. Riwayat kesehatan keluarga
Ibu mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit keturunan dalam keluarganya
h. Riwayat perilaku kesehatan
Ibu mengatakan tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan selain dari dokter/bidan
Ibu mengatakan tidak pernah mengkonsumsi alkohol dan jamu-jamuan
i. Pola nutrisi
Nutrisi (makan dan minum)
Waktu makan terakhir: ibu mengatakan makan terakhir pukul: 20.00wita
Fekuensi : sedang
Jenis makanan : nasi, sayur dan lauk
Waktu minum terakhir:ibu mengatakan minum terakhir pukul:23.00wita
Frekuensi :1 gelas sedang
j. Eliminasi
Ibu mengatakan buang air kecil saat siang hari ±6 kali dan malam hari ±3 kali,
warna kuning jernih, konsistensi cair.
Ibu mengatakan buang air besar 1 kali sehari, warna kuning kecoklatan, konsistensi
lembek, dan tidak ada keluhan
k. Kondisi psikososial (keluarga inti, perkawinan, kehamilan)
1) Ibu mengatakan tinggal bersama suami
2) Ibu mengatakan perkawinannya sah, berjumlah 1 dan lamanya kurang lebih 1
tahun
3) Ibu mengatakan kehamilannya ini direncanakan bersama suami
4) Ibu mengatakan respon keluarga senang terhadap kehamilannya
l. Riwayat imunisasi.
Ibu mengatakan status imunisasi TT 5

2
m. Riwayat kehamilan trimester I, II, dan III
1) Ibu mengatakan selalu melakukan kunjungan ANC.
a) Ttrimester I
Frekuensi :1 kali kunjungan
Keluhan :Mual, hilang saat usia kehamilan 15 minggu
Terapi :-asam folat ( 30 tablet )
-vitamin B6 ( 20 tablet )
-vitamin bcompleks ( 30 tablet )
Penkes :-ketidak nyamanan kehamilan, makan sedikit tapi sering dan
istirahat.
b) Trimester II
Frekuensi :3 kali kunjungan (1 kali di puskesmas dan 2 kali di BPM)
Keluhan : tidak ada
Terapi :- Fe ( 30 tablet )
-Kalsium ( 30 tablet )
-Vitamin Ferbion ( 30 tablet )
Penkes :-ketidaknyamanan kehamilan
-istirahat dan makan gizi seimbang.
c) Trimester III
Frekuensi: 4 kali kunjungan (1 kali di puskesmas dan 3 kali di BPM)
Keluhan : sering BAK dan ngeflek, perut kencang-kencang
Terapi :-Kalsium ( 10 tablet )
-Fe ( 30 tablet )
-Vitamin Ferbion ( 30 tablet )
Penkes :istirahat, tanda bahaya kehamilan dan persiapan persalinan.

Objektif
a. Pemeriksaan umum
Keadaan umum : baik, Kesadaran : composmetis
Tekanan darah : 117/70 mmhg
Nadi : 80 x/menit
Pernafasan : 22 x/menit
Suhu : 36oc
b. Pemeriksaan fisik terfokus
3
 Abdomen : leopold I : tfu 3 jari dibawah px, fundus teraba
bulat, lunak, dan tidak melenting (bokong).
leopold II : pada perut bagian kanan ibu teraba
tahanan keras memanjang seperti papan
(punggung), dan bagian kiri perut ibu teraba
kecil-kecil ekstremitas (ekstremitas).
leopold III: bagian terbawah janin teraba bulat,
keras, melenting (kepala), kepala sudah masuk
panggul (divergen).
leopold IV: kepala sudah masuk pintu atas
panggul.
Ukuran perlimaan (3/5), DJJ : 136x/m, teratur,
kontraksi 3x/10’x30”.

Genetalia : tidak ada pengeluaran cairan ketuban dan ada

pengeluaran lendir darah. Pemeriksaan dalam
(VT) pukul 00.30 WIB, tidak ada luka jaringan
parut, VT : vulva uretra tenang, portio tebal,
lunak, pembukaan 2 cm, selaput ketuban utuh,
presentasi kepala, penunjuk UUK, tidak ada
penumbungan tali pusat, tidak ada molase,
penurunan kepala di hodge 2.

c. Pemeriksaan penunjang
Laboratorium
1) Hemglobin : 10,8 gr/dl
2) Gula darah sewaktu : 97 mg/dl

Assesment
Ny.L umur 31 tahun, G3P2A0 usia kehamilan 38+6 minggu, janin tunggal, hidup intra

uterin, puka, presentasi kepala, sudah masuk panggul dalam persalinan kala I fase laten

dengan keadaan ibu dan janin baik.

Planning

4
a. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan bahwa ibu sudah dalam waktu persalinan yaitu

sudah pembukaan 2 cm, TD: 117/70 mmHg, N: 80x/m R: 20x/m, S: 36, 0C DJJ

136x/m, dan secara keseluruhan kondisi ibu dan janin dalam batas normal. Evaluasi

: ibu mengerti dan sudah mengetahui hasil pemeriksaan.

b. Menganjurkan kepada suami atau keluarga untuk memberi dukungan dan support

mental kepada ibu agar semangat dalam menjalani proses persalinan. Evaluasi :

suami atau keluarga bersedia untuk memberikan dukungan dan support mental

kepada ibu.

c. Menganjurkan ibu untuk makan atau minum di sela-sela kontraksi agar menambah

energi saat mengejan. Evaluasi : ibu bersedia untuk makan roti 1/2 potong dan

minum teh manis.

d. Menganjurkan ibu untuk tidur miring ke kiri agar bayi cepat lahir

serta kontraksi dan untuk mempercepat bukaan jalan lahir. Evaluasi : ibu sudah

miring kiri dan merasa nyaman.

e. Melakukan masase atau pijatan lembut dengan sedikit ditekan atau seperti

mengusap-usap pada titik nyeri (bagian punggung) ibu untuk mengurangi nyeri

karena kontraksi dan mengajari ibu untuk melakukan relaksasi dengan cara menarik

nafas panjang melalui hidung dan di hembuskan melalui mulut, bermanfaat

mengurangi nyeri saat ada kontraksi. Evaluasi : masase sudah dilakukan dan ibu

merasa nyeri kontraksi berkurang.

f. Mengobservasi keadaan ibu dan janin tiap 30 menit dan menggunakan patograf

pada pembukaan 4cm. Evaluasi : kemajuan persalinan tidak melewati garis

waspada tindakan.

5
 g. Melakukan asuhan sayang ibu dengan memberikan perhatian dan menyemangati

ibu dalam menghadapi proses persalinan. Evaluasi : asuhan sayang ibu sudah

dilakukan dan ibu tampak relaks.

h. Menyiapkan partus set, resusitasi set, heating set, obat-obatan esensil (oksitosin,

dan lidocain), tempat yang nyaman, serta perlengkapan ibu dan bayi. Evaluasi :

peralatan, obat-obatan esensial, serta perlengkapan ibu dan bayi sudah di siapkan.

i. Mendokumentasikan semua tindakan Evaluasi : dokumentasi tindakan sudah

dilakukan.

Lembar observasi
Tanggal Tanda Vital HIS DJJ Pemeriksaan Tindakan dan
dalam terapi
jam TD N R S +/- Frek Lama Kuat Frek teratur

28 mei 117/70 85 20 36 + 3x 20 Sedang 136 ya Vt 2 cm. eff − Beritahu

2023 0%, kk+, hasil px
Ak+,Portio − Saran makan
luntip, uuk minum ibu
depan, stld + − Motivasi
jalan” dan
goyang
panggul

00.50 + 5x 45 kuat 142 ya Ketuban − Miring kiri

wib pecah − Mobilisasi
spontan, vt − Relaksasi
10cm, Ak − Tunggu
jernih, crowning
Portio tidak − Pimpin
teraba, ibu meneran
mengatakan
ingin
mengejan.

6
01.25 Bayi laki- IMD
laki lahir
spontan a/s
9/10/10.
Lk/ld 34/36.
Bb : 3800,
pb : 48.

01.26 Inj.oxytocin PTT

pda ibu im
ibu.

01.35 Plasenta
lahir
spontan,
kesan
lengkap,
konut keras,
perdarahan
100 ml,
laserasi DII
Heacting
dengan
lidocain.

01.50 Observasi
kala IV

CATATAN PERKEMBANGAN I

Tanggal : Minggu, 28 Mei 2023

Jam : 00.50 WIB

1. Subjektif

− Ibu mengatakan kenceng-kenceng semakin sering dan ingin meneran.

− Ibu mengatakan seperti ingin buang air besar (BAB).

7
2. Objektif

Keadaan umum : baik, Kesadaran : composmentis

Tekanan darah : 117/70 mmhg

Nadi : 80 x/menit

Pernafasan : 20 x/menit

Suhu : 36oc

Inspeksi : vulva dan anus membuka, perineum menonjol.

Palpasi : his 5X/10/45 detik, teratur, kuat

Auskultasi : DJJ 142x/menit

VT : portio tidak teraba, pembukaan 10 cm, penipisan 100% ketuban sudah

pecah, jernih, tidak ada molase atau penyusupan, penurunan kepala di Hodge III,

UUK pada jam 1 , presentase belakang kepala, tidak ada penumbungan.

3. Assesment

Ny.L umur 31 tahun G3P2A0 usia kehamilan 38+6 minggu janin tunggal hidup

intra uteri, presentasi kepala, punggung kanan, sudah masuk panggul inpartu kala

II dengan keadaan ibu dan janin baik.

4. Planning

1) Memberitahu ibu hasil pemeriksaan bahwa pembukaan sudah lengkap (10 cm),

ketuban sudah pecah.

Hasil : ibu telah mengetahui sudah masuk masa persalinan.

2) Memastikan partus set, heacting set dan obat-obatan.

Hasil : peralatan sudah lengkap dan siap digunakan.

3) Memakai APD (Celemek, masker, sepatu boot)

Hasil : APD telah digunakan

8
 4) Memposisikan ibu dorsal recumbent dan mengajari ibu cara mengejan yang

benar, yaitu apabila ada kontraksi ibu silahkan menarik nafas panjang dari

hidung, ditahan kemudian mengejan, mata tidak boleh tertutup, menundukan

kepala melihat ke perut, dagu menempel pada dada, tidak boleh bersuara saat

mengejan, kedua tangan berada pada selengkangan paha dan ditarik kearah

dada. Evaluasi : ibu nyaman dengan posisi dorsal recumbent dan bisa mengejan

dengan benar.

5) Meminta suami atau keluarga untuk memberi support, makan atau minum saat

tidak ada kontraksi.

Hasil : suami atau keluarga bersedia memberi support serta makan atau minum

pada ibu.

6) Melakukan pertolongan persalinan yaitu meletakkan handuk atau kain bersih di

perut ibu, saat kepala bayi terlihat 5-6 cm didepan vulva, menyiapkan kain 1/3

bagian di bokong ibu untuk steneng, membuka partus set, memakai sarung

tangan steril, membantu ibu melahirkan kepala, menganjurkan ibu untuk

bernafas pendek, ada lilitan tali pusat 1x bisa dilonggarkan, menunggu bayi

putaran paksi luar, posisi tangan biparietal, membantu ibu melahirkan bahu

anterior dan inferior, melakukan sanggah susur, bayi lahir spontan (pukul

01.25 WIB) bayi menangis kuat, tonus otot kuat, warna kulit kemerahan

diberikan rangsangan taktil bayi menangis kuat tonus otot fleksi, jenis kelamin

perempuan.

Hasil : pertolongan persalinan sudah dilakukan, bayi lahir spontan pukul 01.25

wib.

CATATAN PERKEMBANGAN II

9
Tanggal : Minggu,28 Januari 2023 Jam : 01.25 WIB

1. Subjektif

− Ibu mengatakan senang atas kelahiran bayinya.

− Ibu mengatakan perut bagian bawah masih terasa mules.

− Ibu mengatakan ari-ari belum keluar.

2. Objektif

KU : baik, Kesadaran : composmentis

Inspeksi : plasenta belum lahir, tali pusat memanjang, uterus globuler, adanya

semburan darah.

Palpasi : tidak ada janin kedua, kontraksi uterus keras dan uterus globuler, tfu

setinggi pusat.

3. Assesment

Ny.L umur 31 tahun P3A0 dalam inpartu kala III dengan keadaan baik.

4. Planning

1. Memberitahukan hasil pemeriksaan kepada ibu bahwa tidak ada janin kedua dan

akan akan dilakukan MAK III untuk membantu melahirkan plasenta Evaluasi :

ibu mengerti dan bersedia untuk dilakukan tindakan.

2. Melakukan MAK III

− Palpasi abdomen dengan meletakkan kain bersih diatas perut ibu dan

meraba abdomen untuk memastikan bayi tunggal.

− Pakai sarung tangan panjang DTT/steril.

− Memberitahu ibu bahwa ia akan disuntik. Dalam waktu 1 menit setelah bayi

lahir, menyuntikkan oksitosin 10 IU secara IM pada 1/3 paha kanan bagian

luar dengan aspirasi lebih dulu.

10
− Pemotongan dan pengikatan tali pusat, Dengan satu tangan, pegang tali

pusat yang telah dijepit dengan umbilical cord clamp (lindungi perut bayi),

dan lakukan pengguntingan tali pusat diantara klem dan umbilical cord

clamp tersebut.

− Letakkan bayi tengkurap di dada ibu untuk kontak kulit ibu-bayi. Luruskan

bahu bayi sehingga dada bayi menempel di dada ibunya. Usahakan kepala

bayi berada di antara payudara ibu dengan posisi lebih rendah dari puting

susu atau areola mamae ibu.

− Pindahkan klem tali pusat hingga berjarak 5-10 cm dari vulva.

− Letakkan satu tangan di atas kain pada perut bawah ibu (di atas simfisis),

untuk mendeteksi kontraksi. Tangan lain memegang klem untuk

menegangkan tali pusat (cara memegang klem: diantara jari telunjuk dan

jari tengah dengan posisi genggaman dan telapak tangan menghadap ke

atas).

− Setelah uterus berkontraksi, menegangkan tali pusat dengan tangan kanan

ke arah bawah, sedangkan tangan kiri menekan uterus ke arah belakang atas

(dorso kranial) secara hati-hati (untuk mencegah inversio uteri).

− Bila pada penekanan bagian bawah dinding depan uterus ke arah dorsal

ternyata diikuti dengan pergeseran tali pusat ke arah distal (menjauhi sumbu

lahir) maka lanjutkan dorongan ke arah kranial hingga plasenta dapat

dilahirkan.

− Ibu boleh meneran sambil penolong menegangkan tali pusat dengan sejajar

lantai dan kemudian kearah atas, mengikuti poros jalan lahir (jangan ditarik

secara kuat terutama jika uterus tidak berkontraksi). Tangan kiri tetap

melakukan dorso cranial.

11
− Jika tali pusat bertambah panjang, pindahkan klem hingga berjarak 5-10 cm

didepan vulva dengan terlebih dahulu menekan pangkal tali pusat dan

lahirkan plasenta.

− Menangkap plasenta Setelah plasenta tampak di introitus vagina,

memegang plasenta dengan kedua tangan dan memutar searah jarum jam

untuk mengeluarkan plasenta hingga selaput ketuban terpilin kemudian

lahirkan dan tempatkan pada wadah yang telah disediakan

− Masase uterus, Segera setelah plasenta lahir, melakukan masase uterus

dengan telapak tangan secara sirkuler hingga uterus berkontraksi (fundus

teraba keras) dan plasenta diletakkan di tempat datar.

− Nilai kelengkapan plasenta dari sisi maternal maupun fetal pastikan plasenta

dilahirkan lengkap dengan cara membuka selaput dan memeriksa jumlah

kotiledon dan menutupnya Kembali.

− Lepas klem pada plasenta dan memasukkan plasenta ke dalam wadah yang

telah dipersiapkan (kantung plastik atau tempat khusus/ kendil).

− Lakukan evaluasi kemungkinan laserasi pada vagina dan perineum, untuk

memastikan bahwa tidak terdapat laserasi yang menimbulkan perdarahan

dengan menggunakan kasa, membuka vulva dan mengevaluasi laserasi

jalan lahir kemudian menginformasikan pada ibu.

− Memeriksa kontraksi dan PPV kemudian menginformasikan pada ibu.

− Memastikan kandung kemih kosong.

− Membersihkan alat-alat dan memasukkan ke dalam klorin 0,5%, membuang

sampah dan membersihkan tempat tidur (dekontaminasi).

− Membersihkan dan memposisikan ibu dengan meluruskan kaki, menutup

bagian genital dengan kain bersih.

12
 − Membersihkan celemek dengan menyemprotkan larutan klorin dan

mengelap dengan waslap.

− Mencuci tangan dalam larutan klorin 0,5% dan melepas handsoen dalam

keadaan terbalik.

− Melepas APD (Alat Perlindungan Diri).

− Dokumentasikan hasil pemeriksaan.

Evaluasi : Plasenta lahir lengkap jam 01.35 WIB, tidak ada laserasi jalan lahir,

PPV ±100 cc.

CATATAN PERKEMBANGAN III

Tanggal : Minggu, 28 Mei 2023, Jam : 01.55 WIB

a. Subjektif

− Ibu mengatakan masih merasa Lelah.

− Ibu mengatakan perutnya masih mules.

b. Objektif

KU : baik, Kesadaran : composmentis

Tekanan darah : 100/70 mmHg

Nadi : 80x/menit

Respirasi : 20x/menit

Suhu : 36,50C

Inspeksi : terjadi perdarahan ±50 cc.

Palpasi : uterus teraba keras, 2 jari di bawah pusat

c. Assesment (A)

Ny.L umur 31 tahun P3A0 dalam inpartu kala IV dengan keadaan normal.

13
d. Planning (P)

1. Memberitahukan hasil pemeriksaan kepada ibu bahwa TTV, TD: 100/70

mmHg, N: 80x/m, R: 20x/m, S: 36,50C, TFU 2 jari di bawah pusat, kontraksi

keras, perdarahan ±50 cc. Evaluasi : ibu mengerti dan sudah mengetahui hasil

pemeriksaan.

2. Membersihkan tubuh ibu dari sisa darah dan cairan ketuban dengan air dtt,

membantu ibu menggunakan pembalut di celana, memakai baju bersih dan

menggunakan jarik. Evaluasi : ibu sudah merasa nyaman karena telah

dibersihkan dan sudah menggunakan pakaian bersih.

3. Memastikan kontraksi uterus dan mengajari ibu atau keluarga cara melakukan

masase uterus, yaitu, tangan ibu atau keluarga di letakkan pada perut bagian

bawa ibu kemudian mengusap (pijatan lembut) searah jarum jam selama 15

detik. Evaluasi : kontraksi keras, ibu mengerti dan dapat melakukan masase

uterus dengan benar.

4. Dekontaminasi alat-alat yang telah digunakan kedalam larutan klorin 0,5%

selama 10 menit dan membuang sampah pada tempatnya Evaluasi :

dekontaminasi alat sudah dilakukan dan sampah telah di buang pada tempatnya.

5. Cuci tangan dalam larutan klorin 0,5% dan lepas sarung tangan dalam posisi

terbalik. Evaluasi : sarung tangan sudah dilepas dalam posisi terbalik.

6. Melepaskan APD dan mencuci tangan 6 langkah dengan sabun dan air mengalir.

Evaluasi : APD sudah dillepas dan tangan sudah bersih.

7. Menganjurkan ibu untuk mobilisasi berdiri. secara bertahap, memberikan jarak

antara aktivitas dan istirahat. Dalam 2 jam setelah bersalin ibu harus sudah

melakukan mobilisasi. Dilakukan secara perlahan- lahan dan bertahap. Dapat

dilakukan dengan miring kanan atau kiri terlebih dahulu dan 6 jam kemudian

14
 berangsur- angsur untuk berdiri dan jalan. Evaluasi : ibu mengerti dan bersedia

untuk belajar berdiri dan ibu bersedia untuk mobilisasi berdiri.

8. Melengkapi dokumentasi patograf dan melakukan pemantauan kala IV dengan

lembar patograf selama 2 jam post partum dengan yaitu, setiap 15 menit pada

satu jam pertama dan setiap 30 menit pada satu jam ke dua Evaluasi :

pemantauan dua jam post partum telah dilakukan.

Tabel pemantauan kala IV

Jam Waktu TD N S TFU Kontraksi KK Darah yang

ke keluar
1. 01.55 100/70 80 36,2 2 jari keras kosong 10cc
dibawah
pusat
02.10 102/67 80 2 jari Keras Kosong 10cc
dibawah
pusat
02.25 100/70 82 2 jari Keras Kosong 10cc
dibawah
pusat
02.40 105/70 82 2 jari Keras Kosong 10cc
dibawah
pusat
2. 03.10 110/67 84 36,5 2 jari Keras Kosong 5cc
dibawah
pusat
03.40 110/79 84 2 jari keras kosong 5cc
dibawah
pusat

15