Asuhan Kebidanan Pada Ibu Bersalin Ny.

N G2P1A0 UK 38 Minggu Tunggal Hidup,

Letak Kepala Intrauterine, Inpartu kala 1 Fase Laten

I. PENGKAJIAN
Tanggal/Jam : 31 Desember 2023/ 03.20 WIB
Tempat : Ruang Bersalin
Tanggal MRS : 30 Desember 2023
No. Register : 250302-28168

A. DATA SUBYEKTIF
1. Identitas
Nama Klien : Ny.N Nama Suami : Tn IB
Umur : 23 thn Umur : 26 thn
Agama : Islam Agama : Islam
Suku/Bangsa : Jawa Suku/Bangsa : Jawa
Pendidikan : SMP Pendidikan : SD
Pekerjaan :IRT Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Banjarsari 1/1 Umbulsari
2. Keluhan Utama
Ibu datang tanggal 30-12-2023 jam 21.00 wib G2P1A0 mengatakan merasakan perutnya
kenceng-kenceng jam 09.00 wib
3. Riwayat Kebidanan
a. Riwayat Haid
Menarche : 12 tahun
Siklus : 28 hari
Lamanya : 6-7 hari
Banyaknya : ganti pembalut 3x sehari
Warna : merah
Bau :-
Dysnenorrhea : -
Flouralbus :-
 HPHT : 04-04-2023
HPL : 11-01-2024
b. Riwayat kehamilan sekarang
Kunjungan 1 Kunjungan 2 Kunjungan 3
TM I
Keluhan Mual Mual
Penyuluhan USG dan cek lab, Tetap makan sedikit
tetap makan sedikit tapi sering, kepala
tapi sering janin sudah teraba
Terapi Fe, Vit C dan Kals Kals 1x1, cek lab
1x1 lengkap
TM II
Keluhan Kontrol hamil Obat habis, Kontrol hamil
Penyuluhan Jaga pola makan dan Minum obat scr rutin Minum obat secara
tidur rutin
Terapi Obat masih ada KFC KFC
TM III
Keluhan Kontrol hamil Kontrol hamil dan Nyeri Pinggang
Tanda bahaya hamil, USG Persalinan,persiapan
Penyuluhan menjaga pola persiapan tanda Persalinan
makan,tidur,stres Persalinan

Terapi KFC KFC Fe

c. Status TT : T5
d. Riwayat persalinan sekarang
Mulai kenceng-kenceng sejak tanggal 30-12-2023 jam 09.00, datang ke puskesamas
umbulsari jam 21.00
 e. Riwayat Kehamilan, Persalinan, Nifas yang lalu
Kehamilan Persalinan BBL Nifas
No UK Pen Jenis Penol Temp Peny BB L H/ Umur Penyulit Lama
yulit Persalin ong at ulit /P M Menyu
an sui
1 38 - Sponta Bidan PKM - 35 P H 4 - 1 tahun
ming n 00 Tahu
gu n
2 Hamil ini

f. Riwayat KB
Ibu mengatakan sebelumnya menggunakan KB suntik 3 bulan
4. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat kesehatan sekarang
Ibu mengatakan tidak sedang menderita hpertensi, diabetes militus, asma, jantung, TBC,
sifilis dan HIV/AIDS
b. Riwayat kesehatan yang lalu
Ibu mengatakan tidak sedang menderita hpertensi, diabetes militus, asma, jantung, TBC,
sifilis dan HIV/AIDS
c. Riwayat kesehatan keluarga
Ibu mengatakan tidak sedang menderita hpertensi, diabetes militus, asma, jantung, TBC,
sifilis dan HIV/AIDS
5. Pola Kebiasaan Sehari-hari (saat inpartu)
a. Pola nutrisi :
Makan : 1x/hari dengan prosi sedang (nasi,sayur mayur, lauk pauk). Ibu tidak memiliki
pantangan makan.
Minum : Ibu minum 1 gelas teh manis dan 1 botol air putih
b. Pola istirahat : Ibu tidak bisa tidur
c. Pola aktifitas : Ibu berbaring dibed
d. BAK : 1-2x selama inpartu
BAB : -
 e. Personal Hygiene : Ganti selimut 1-2x selama inpartu
f. Kebiasaan lain : -
6. Keadaan Psiko, Sosial, Kultural, dan Ekonomi
a. Keadaan Psikologi
Ibu mengatakan bahwa kehamilan ini sudah di rencanakan dan di natikan
b. Keadaan Sosial
Ibu mengatakan dalam lingkup sosial keluarga dan lingkungan kehamilan ini sangat di
terima dengan baik
c. Keadaan Kultural
Ibu mengatakan pengambilan keputusan di lakukan secara musyawarah
d. Keadaan Ekonomi
Ibu mengatakan bahwa semua biaya kehamilan dan kebutuhan persalinan sudah di
siapkan secara matang.

B. DATA OBYEKTIF
1. Pemeriksaan umum
a. Keadaan Umum : Cukup
b. Kesadaran : Composmentis
c. TTV
TD : 110/70 mmHg N : 82 x/menit
Suhu : 36˚C RR : 20 x/menit
d. BB : 58 kg
e. TB : 157 cm
f. LILA : 32 cm
2. Pemeriksaan fisik
a. Inspeksi
Kepala : Tidak ada benjolan
Muka : tidak pucat, tidak cloasma gravidarum
Mata : Konjungtiva merah muda, sclera putih
Hidung : Tidak ada polip
Mulut/gigi : Bibir lembab, tidak pecah-pecah, tidak sariawan
 Telinga : Tidak ada serumen
Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, tidak ada pembesaran kelenjar
limfe dan pembengkakan di vena jugularis
Dada : Payudara bersih, puting susu menonjol, kolostrum sudah keluar, bentuk,
tidak ada retraksi dada, hiperpigmentasi areola tidak ada Wheezing dan
Ronchi
Perut : Tidak ada bekas operasi, terdapat linea nigra.
Abdomen :
Leopold I s/d IV

LI : 2 jari dibawah processus xiphoideus, bagian fundus teraba bulat,

lunak, dan tidak melenting (bokong).
L II : Bagian kanan ibu teraba panjang, keras seperti papan (punggung),
sedangkan bagian kanan ibu teraba bagian-bagian terkecil janin.
L III : Pada bagian bawah perut ibu teraba keras, bulat, melenting (kepala)
L IV : Teraba bulat, keras dan melenting (kepala) bagian terendah janin
sudah masuk PAP.
Mc. Donald : TFU 30 cm
TBJ : 2,945 gram
His : 3 x 30 x 10
DJJ : 143x/menit
Genetalia : Vulva bersih, tidak ada kelainan.
Pemeriksaan dalam: Porsio teraba lunak, pembukaan 3 cm, eff 25%, ketuban (+),
presentasi kepala, Hodge I , tidak ada bagian kecil disamping kepala
Anus : Tidak ada haemoroid
Ekstrimitas
Atas : Telapak tangan tidak pucat
Bawah : Tidak ada odema, reflek patella positif

C. Analisa
Diagnosa : Ny.N G2P1A0 UK 38 Minggu IU/T/H inpartu kala 1 fase laten
Dengan keluhan : Perut terasa sakit menetap.
D. Penatalaksanaan

Tanggal/Jam Penatalaksanaan Paraf

1. Memberitahu hasil pemeriksaan dan asuhan yang akan
31-12-2023
diberikan.
/11.00
2. Menjelaskan tindakan yang akan dilakukan dan meminta
persetujuan keluarga
3. Menganjurkan suami atau keluarga untuk memberikan
dukungan dan menemani ibu saat proses persalinan
4. Mengajarkan teknik relaksasi ketika ada his.
5. Menganjurkan ibu untuk jalan-jalan atau jongkok untuk
mempercepat penurunan kepala.
6. Menganjurkan ibu tidur miring kekiri untuk
melancarkan peredaran darah dan O2 dari ibu ke janin
dan mempercepat penurunan kepala janin.
7. Memberitahu ibu untuk tidak mengejan jika pembukaan
belum lengkap atau menunngu anjuran mengejan dari
petugas untuk menghindari vulva oedema serta
kehabisan tenaga untuk meneran saat persalinan.
8. Menganjurkan keluarga memberi makan dan minum,
agar kondisi ibu tetap fit.
9. Pemantauan tanda bahaya, observasi kemajuan
persalinan setiap 4 jam sekali dan kesejahteraan janin
untuk mendeteksi kemungkinan terjadinya komplikasi.

Catatan Perkembang
Kala I Fase Aktif
A. Data Subjektif
Ibu mengatakan mulesnya bertambah sering dan semakin kuat

B. Data Objektif
1. Keadaan Umum : Cukup
 2. Kesadaran : composmentis
3. Tanda – tanda vital :
a. Tekanan darah : 110/70 mmhg
b. Nadi : 90 x/menit
c. Suhu : 36℃
4. Respirasi : 22 x/menit
5. Abdomen : Kandung kemih kosong, DJJ : 148x/menit, His : 3x10x37
6. Genetalia : Tidak odema
6. Pemeriksaan Dalam : Posio teraba lunak, pembukan 5 cm, eff 50%, ketuban +, presentasi
kepala, Hodge I , molase 0, tidak ada bagian kecil janin disamping
kepala janin.
C. Analisa
Diagnosa : Ny “N” G2P1A0 38 minggu I/T/H inpartu kala 1 fase aktif
Dengan keluhan : Nyeri punggung, perut terasa sakit.
D. Penatalaksanaan
Tabel 2.2 Penatalaksanaan Persalinan Kala I fase aktif
Tanggal Penatalaksanaan Paraf
31-12-2023 1. Memberitahu ibu tentang hasil pemeriksaan dan
kondisinya
/ 15.00
2. Menganjurkan ibu untuk tetap memenuhi cairan nutrisi
dan dehidrasi
3. Memberitahu ibu dan mempraktekkan macam-macam
posisi dalam persalinan seperti posisi litotomi, setengah
duduk, jongkok, berdiri, merangkak, atau miring kiri
4. Mengajarkan ibu tentang teknik meneran yang baik
dan benar yaitu meneran tanpa bersuara, ketika meneran
posisi tangan ibu memegang paha dan menariknya
keatas, kepala diangkat dan mata ibu melihat kearah
perut
5. Siapkan peralatan persalinan seperti partus set, set
jahit, alat resusitasi, obat-obatan
 6. Pantau keadaan ibu dan janin serta kemajuan
persalinan menggunakan patograf

Catatan Perkembangan
Kala II
A. Data Subjektif
Ibu mengatakan ingin meneran dan keluar cairan dari kemaluan.
B. Data Objektif
1. Keadaan Umum :Cukup
2. Tanda – tanda vital :
1) Tekanan darah : 110/70 mmHg
2) Nadi : 88x/menit
3) Suhu : 36˚C
4) Respirasi : 24x/menit
3. Abdomen :Kandung kemih kosong, preskep sudah masuk PAP, DJJ
140x/menit, His 4x10’x40”
4. Genetalia Genetalia : Terlihat tanda gejala kala II
Pemeriksaan Dalam : Pengeluaran lendir bercampur darah ( + ), porsio tidak teraba, eff
100%, Ø 10cm, ketuban jernih, H III, presentasi kepala, UUK
jam 12 , molase 0, tidak ada bagian terkesil janin yang menyertai
dan tidak ada tali pusat yang menumbung.

C. Analisa
Diagnosa : Ny.N G2P1A0 UK 38 Minggu IU/T/H Letak Kepala, keadaan jalan lahir baik,
keadaan ibu dan janin baik, dengan kehamilan normal dengan inpartu kala II.

D. Penatalaksanaan
Tabel 2.3 Penatalaksanaan Persalinan Kala II
Tanggal/Jam Penatalaksanaan Paraf
30-12-2024 1. Membantu ibu posisi litotomi
 / 18.15 2. Melaksanakan pimpinan meneran saat ibu merasa ada
dorongan meneran
3. Membimbing ibu agar dapat meneran secara benar dan
efektif
4. Mendukung dan memberi semangat untuk ibu dan
memperbaiki cara menerannya , menganjurkan ibu untuk
istirahat diantara kontraksi
5. Menganjurkan keluarga memberi dukungan dan
semangat untuk ibu seta memberika asupan nutrisi
peroral ( minum ) saat uterus berelaksasi
6. Menilai DJJ setiap kontraksi uterus beristirahaat
7. Persiapan untuk menolong kepala setelah kepala berada
5-6 cm di depan vulva melakukan stenen dan melindungi
perineum dan menahan kepala bayi serta menganjrkan
ibu untuk meneran secara perlahan dan bernafas cepat
dan dangkal
8. Memeriksa kemungkinan adanya lilitan tali pusat
9. Memeriksa bayi kedua ( tidak ada bayi kedua ).

Catatan Perkembangan
Kala III
A. Data Subjektif
Ibu merasakan perutnya masih mules.
B. Data Objektif
1. Keadaan Umum : Cukup
2. Tanda – tanda vital :
1) Tekanan darah : 110/70 mmHg
2) Nadi : 85x/menit
3) Suhu : 36˚C.
4) Respirasi : 22x/menit
5) AS : 8-9
 3. Abdomen : kandung kemih kosong, TFU setinggi pusat, kontraksi kurang keras
4. Genetalia : tali pusat menjulur di depan vulva, perdarahan ± 250 cc.

C. Analisa
Dianosa : Ny.N P2A0 inpartu Kala III.
D. Penatalaksanaan
Tabel 2.4 Penatalaksanaan Persalinan Kala III
Tanggal/Jam Penatalaksanaan Paraf
31-12-2024 1. Memberitahu ibu akan di suntik oksitosin 10 iu im 1
/18.55 menit setelah bayi lahir, pemberian oksitosin ke dua
setelah 15 menit pertama plasenta belum keluar
2. Menjepit, memotong dan mengikat tali pusat 20 menit
setelah bayi lahir dan Melakukan IMD
3. Melakukan PTT dan dorso kranial saat uterus
berkontraksi
4. Memastikan adanya tanda- tanda pelepasan plasenta
(uetrus globuler, tali pusat semakin memanjang , ada
semburan darah)
5. Plasenta lahir spontan
6. Melakukan masase 15x dalam 15 detik
7. Melakukan pengecekan kelengkapan plasenta
8. Mengecek adanya laserasi
9. Mengestimasi darah yang keluar

Catatan Perkembangan
Kala IV
A. Data Subjektif
Ibu senang atas kelahiran bayi dan ari-arinya.
B. Data Objektif
1. Keadaan Umum : Baik
2. Tanda – tanda vital
 1) Tekanan darah : 110/70 mmHg
2) Nadi : 80x/menit
3) Suhu : 36,6˚C
4) Respirasi : 22x/menit
3. Abdomen :Kandung kemih kosong, TFU 2 jari bawah pusat, kontraksi
keras
4. Genetalia :Perdarahan ± 50 cc, tidak ada laserasi

C. Analisa
Ny.N P2A0 dengan kala IV

D. Penatalaksanaan
Tabel 2.5 Penalaksanaan Persalinan Kala IV
Tanggal/Jam Penatalaksanaan Paraf
31-12-2023 1. Lakukan pemantauan kala IV
/19.20 2. Memastikan uetrus berkontrtaksi dengan baik
3. Ajarkan ibu dan keluarga cara memeriksa uterus
4. Mengobservasi perdarahan yang keluar
5. Memastikan kandung kemih kosong
6. Melakukan observasi TTV setiap 15 menit pada 1 jam
pertama dan 30 menit pada 1 jam kedua
7. Anjurkan ibu untuk mobilisasi sedini mungkin
8. Memastikan ibu menyusui bayinya
9. Menganjurkan ibu untuk makan dan minum
10. Bersihkan ibu dari darah serta membantu ibu untuk
mengganti pakaian
11. Dekontaminasi alat dan tempat bersalin
12. Lengkapi partograf
 LEMBAR PENGESAHAN

Nama Mahasiswa : Siti Rahmatila

Kasus Asuhan Kebidanan :Asuhan Kebidanan intranatal care

pada Ny. N G2P1A0 UK 38 Minggu
T/H/IU
Lahan praktik : Puskesmas Umbulsari

Mahasiswa

Siti Rahmatila
NIM. 23106027

Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik

………………………… …………………………….
NIDN. NIP.