METODE

PENDOKUMENTASIAN
Oleh:
Melati Puspita Sari, SST,
M.Keb
 Metode Pendokumentasian

Dipakai untuk mendokumentasikan

asuhan pasien dalam rekam medis
pasien  sebagai catatan kemajuan
Mengapa pendokumentasian penting?

Menciptakan catatan permanen tentang

asuhan yang diberikan kepada pasien
Memungkinkan berbagi informasi
diantara para pemberi asuhan
Memfasilitasi pemberian asuhan yang
berkesinambungan
Memungkinkan pengevaluasian dari
asuhan yang diberikan
Memberikan data untuk catatan
nasional, riset dan statistik
mortalitas/morbiditas
Meningkatkan pemberian asuhan yang
lebih aman dan bermutu tinggi kepada
klien
Untuk menggambarkan keterkaitan
antara manajemen kebidanan
sebagai pola pikir dengan
pendokumentasian sebagai catatan
dari asuhan dengan pendekatan
manajemen kebidanan, dijelaskan
dalam bagan berikut:
 Alur Pikir Bidan Pencatatan dari Asuhan Kebidanan

Proses Manajemen Kebidanan Pendokumentasian Asuhan Kebidanan

7 Langkah (Varney) 5 Langkah SOAP NOTES

(Kompetensi Bidan)

Subjektif
Data Data
Objektif

Masalah/Diagnosa

Antisipasi masalah Assesment/

potensial/diagnosa lain Diagnosis Assesment/Diagnosis
Menetapkan kebutuhan segera
untuk konsultasi, kolaborasi
Plan:
Intervensi Intervensi - Konsultasi
- Tes diagnostik/Lab
- Rujukan
Implementasi Implementasi - Pendidikan/konseling
- Follow up
Evaluasi Evaluasi
METODE PENDOKUMENTASIAN

1. SOAP
2. SOAPIER
3. SOAPIE
4. SOAPIED
1. SOAP

Adalah catatan yang bersifat sederhana, jelas, logis dan

singkat. Format SOAP umumnya digunakan untuk
pengkajian awal pasien.
Mengapa catatan SOAP dipakai untuk pendokumentasian?
 Pendokumentasian metode SOAP merupakan kemajuan
informasi yang sistematis yang mengorganisir penemuan
dan kesimpulan menjadi suatu rencana asuhan
 Metode ini merupakan penyaringan intisari dari proses
penatalaksanaan kebidanan untuk tujuan penyediaan
dan pendokumentasian asuhan
 SOAP merupakan urut-urutan yang dapat membantu
dalam pengorganisir pikiran dan memberikan asuhan
yang menyeluruh
Seorang bidan hendaknya menggunakan
SOAP setiap kali bertemu dengan
pasiennya
Selama masa antepartum, seorang
bidan dapat menuliskan satu catatan
SOAP untuk setiap kali kunjungan
Sementara dalam masa intrapartum,
seorang bidan boleh menuliskan lebih
dari satu catatan untuk satu pasien
dalam satu hari

Bidan harus melihat catatan-catatan

SOAP terdahulu bilamana ia merawat
seorang klien untuk mengevaluasi
kondisinya yang sekarang
Prinsip metode SOAP merupakan proses pemikiran
penatalaksanaan manajemen kebidanan
S : data yang diperoleh dari yang dirasakan oleh
pasien / apa yang dikatakan pasien tersebut
O : data yang diperoleh dari yang dilihat dan
dirasakan oleh bidan sewaktu melakukan
pemeriksaan, hasil laboratorium
A : kesimpulan yang dibuat dari data subyektif dan
obyektif
P : rencana tindakan yang akan dilakukan
berdasarkan analisis
Contoh SOAP:
Tanggal Waktu Masalah SOAP
19/2/2019 Jam 16.00 Luka Infeksi S: pasien mengeluh rasa nyeri sekitar
luka ketika dipalpasi

O: pada balutan luka terlihat adanya

pus/nanah dan berbau

A: Luka memperlihatkan tanda

infeksi

P: Teruskan perawatan luka

Tanda tangan

Bidan
2. SOAPIER

Bentuk SOAPIER ini lebih tepat digunakan apabila

rencana pasien ada yang akan dirubah dan proses
evaluasi mulai dilakukan, adapun cara penulisannya
sebagai berikut:
S : segala pernyataan atau keluhan pasien
O : data yang diobservasi
A : Kesimpulan berdasarkan data subyektif dan
obyektif
P : Rencana apa yang dilakukan terhadap masalah
I : Bagaimana pelaksanaannya atau rencana
dilakukan
E : Respons pasien terhadap tindakan
Contoh SOAPIER:
Tanggal Waktu Masalah SOAPIER
19/2/2019 Jam 16.00 Luka Infeksi S: Pasien mengeluh nyeri sekitar
luka ketika dipalpasi
O: Pada balutan luka terlihat ada
pus/nanah dan berbau
A: Terjadi infeksi pada luka
P: Teruskan perawatan luka
I : Basahi luka dengan NaCl 0,9%
sesuai instruksi
E: Luka masih bernanah
R: Ganti balutan menjadi 2 kali/hari

Tanda tangan

Bidan
3. SOAPIE

S : Subyektif
Data yang diperoleh melalui wawancara atau
anamnesa
O : Obyektif
Data yang diperoleh melalui pemeriksaan umum dan
khusus pasien, status pasien, inspeksi, palpasi,
auskultasi dan pemeriksaan penunjang lainnya
A : Analisa
Kesimpulan yang dibuat berdasarkan data subyektif
dan obyektif
P : Perencanaan
Seluruh tindakan yang dibuat berdasarkan urutan
prioritas masalah yang telah dibuat
I : Implementasi
Tindakan secara menyeluruh yang dilakukan
berdasarkan perencanaan yang telah dibuat
sebelumnya
E : Evaluasi
Menilai keefektifan dari setiap asuhan yang diberikan
dan asuhan bisa kembali ke langkah sebelumnya jika
tindakan yang telah dilakukan dirasa belum berhasil /
gagal
Keuntungan:
Terstruktur, karena informasi konsisten
Mencakup semua proses perawatan
Merupakan catatan terintegrasi dengan medik
Mudah dipakai untuk mengendalikan mutu
4. SOAPIED

Pada prinsipnya sama dengan keterangan

sebelumnya hanya dokumentasi sebagai
laporan catatan perkembangan dibuat lebih
tereksplisit

Sehingga dapat benar-benar menggambarkan

runtutan kejadian dari pasien mulai masuk RS
dengan keluhan saat dia datang sampai
dengan pasien pulang dengan kondisi yang
sudah pulih
Terima Kasih...