POKOK BAHASAN : MODEL PENDOKUMENTASIAN

SUB POKOK BAHASAN : I.Pengertian model pendokumentasian

I. POR
1. Pengertian POR
2 . Komponen POR
3. Keuntungan POR
4. Kerugian POR
II. SOR
1. Pengertian
2. Komponen
3. Keuntungan
4. Kerugian
III. CBE
1. Pengertian
2. Komponen
3. Keuntungan
4. Kerugian
DOSEN PEMBINGBING : Hj.Masdewi Nasution, S.sos,SST,M.si

POLTEKKES KEMENKES MEDAN

PRODI KEBDANAN PADANGSIDIMPUAN
T.A 2018/2019
 MODEL PENDOKOMENTASIAN

Pengertian Model Pendokumentasian

Model pendokumentasian adalah merupakan cara menggunakan dokumentasi dalam
penerapaan proses asuhan. Ada beberapan model pendokumentasian yaitu model
pendokumentasi secara POR (Problem Oriented Record), SOR (Source Oriented Record), CBE
(Charting By Exception).

POR (Problem Oriented Record)

Model pendokumentasian ini diperkenalkan oleh Dr. Lawrence Weed At Case Wester Reserve
Universiti Incleveland Introduce pada tahun 1969, tujuannya adalah memperbaiki dokumentasi
prawatan pasien diklinik dengan mempokuskan semua pendokumentasian pada masalah pasien.
Model pendokumentasian ini mengembangkan model pencatatan dan pelaporan yang
menekankan pada pasien dan segala permasalahannya. Secara menyeluruh, model pencatatan
dan pelaporan ini dikenal dengan nama Problem Oriented Medical Record (POMR).
1. Pengertian
Model ini memutuskan data tentang klien dan didokumentasikan dan disusun menurut
masalah klien. Sistem dokumentasi jenis ini mengintegrasikan semua data mengenai masalah
yang dikumpulkan oleh dokter, perawat atau tenaga kesehatan lain yang terlibat dalam
pemberian layanan kepada klien.
2. Komponen
Model pendokumentasian ini terdiri dari empat komponen yaitu:
a. Data Dasar
Data dasar berisi kumpulan dari data atau semua informasi baik subyektif maupun obyektif yang
telah dikaji dari klien ketika pertama kali masuk rumah sakit atau pertama kali diperiksa.
Data dasar mencakup :
- Pengkajian keperawatan
- Riwayat penyakit/ kesehatan
- Pemeriksaan fisik
- Pengkajian ahli gizi
- Data penunjang (hasil laboratorium)
Data dasar yang telah terkumpul selanjutnya digunakan sebagai sarana mengidentifikasi masalah
dan mengembangkan daftar masalah klien
b. Daftar Masalah
Daftar masalah merupakan suatu daftar inventaris masalah yang sudah dinomori menurut
prioritas. Untuk memudahkan mencapainya daftar masalah ini bisa mencerminkan keadaan
pasien, masalah-masalah ini diberi nomor sehingga akan memudahkan bila perlu dirujuk
kemasalah tertentu dalam catatan klinik tersebut.
- Daftar masalah berisi tentang masalah yang telah teridenfikasi dari data dasar, kemudian
disusun secara kronologis sesuai tanggal identifikasi masalah.
- Daftar masalah ditulis pertama kali oleh tenaga yangpertama bertemu dengan klien atau orang
yang diberi tanggung jawab.
-Daftar masalah dapat mencakup masalah fisiologis, psikologis, sosiokultural, spiritual, tumbuh
kembang, ekonomi dan lingkungan.
- Daftar ini berada pada bagian depan status klien dan tiap masalha diberi tanggal, nomor,
dirumuskan dan dicantumkan nama orang yang menemukan masalah tersebut.
c. Awal Rencana
Dokter mendokumentasikan rencana medis awal setelah anamnesis riwayat penyakit dan
pemeriksaan fisik selesai dilakukan. Dokter mendokumentasikan rencana awal berupa
perencanaan tindakan medis (Medical Plan). Perencanaan tindakan medis ini ditulis pada setiap
daftar masalah, termasuk tes diagnostik, pemberian terapi pencegahan dan pendidikan.
Rencana awal bidan disusun berupa rencana asuhan yang menyeluruh dan didokumentasikan
setelah data dasar dikumpulkan dan analysis data/assessment dirumuskan. Penulisan rencana
awal harus disertai waktu dan nama bidan yang menyusunnya. Pada pendokumentasian metode
SOAP, rencana awal dimasukkan dalam planning, termasuk didalamnya catatan tentang
pelaksanaan dan evaluasi terhadap keefektian asuhan.
d. Catatan Perkembangan
Catatan perkembangan adalah semua catatan yang berhubungan dengan keadaan pasien
selama menjalani asuhan. Ada beberapa bentuk pendokumentasian catatan perkembangan ini,
antara lain: catatan berkesinambungan atau lembar alur (Flowsheet), catatan naratif (Notes) dan
catatan pulang atau catatan sembuh (Dischager).
Pada rekam medis yang terintegrasi, Dokter, Bidan, Perawat, Fisioterapi, Ahli gizi dan tenaga
kesehatan yang lain, masing masing mendokumentasikan catatan perkembangan pasien yang
sama.
Dalam catatan naratif format SOAP Notes, S adalah data Subjektif, O adalah data objektif, A adalah analysis dan
P adalah planning. Data Subjektif adlah ekspresi atau ungkapan verbal dari pasien, sedangkan data objektif
hasil pengamatan tingkah laku pasien dan hasilpemeriksaan – pemeriksaan. Analysis adalah kesimpulan yang
didapat dari data subjek tif dan objektif yang selanjutnya ditulis didalam format diagnosis kebidanan. Planning
adalah perencanaan yang mengacu pada analysis/kesimpulan data.

Contoh Penerapan Catatan Naratif SOAP Notes

tanggal jam SOAP

30 juni 2008 14.00 S: mengeluh kenceng-kenceng semakin sering semakin lama dan semakin
sakit. Ibu ibu ingin mengejan.

O: Pirenium menonjol,anus membuka, Vaginal

Toucher : pembukaan 10cm,ketuban utuh,kepala janin Hodge 3,lendir
darah positif.

A : Inpartu Kala II awal

P : Menyiapkan partus set, mengatur posisi sesuai yang diinginkan dan

nyaman bagi ibu, memimpin ibu mengejan, menolong kelahiran bayi.
Jam 14.40 Bayi lahir spontan, laki-laki, APGAR Score 8.
Selain dengan format SOAP Notes, format lain yang digunakan dalam catatan naratif adalah SOAPIE Notes dan
SOAPIER Notes. Seperti halnya SOAP Notes, dalam SOAPIE Notes S adalah Subjektif, O adalah data objektif, A
adalah analysis,P adalah planning, ditambah dengan Implementation (I), dan Evaluation (E). Implementation
mencerminkan kegiatan asuhan yang telah diberikan. Evaluation adalah respon pasien terhadap
penyakit,tindakan pengobatan atau asuhan yang telah diberikan.

Contoh Penerapan Catatan Naratif SOAPIE Notes

tanggal jam SOAPIE

30 juni 2008 14.00 S: mengeluh kenceng-kenceng semakin sering semakin lama dan
semakin sakit. Ibu ibu ingin mengejan.

O: Pirenium menonjol,anus membuka, Vaginal

Toucher : pembukaan 10cm,ketuban utuh,kepala janin Hodge
3,lendir darah positif.

A : Inpartu Kala II awal

P : Siapkan partus set, pimpin persalinan.

I : Menyiapkan partus set, mengatur posisi sesuai yang diinginkan

dan nyaman bagi ibu, memimpin ibu mengejan, menolong kelahiran
bayi.

E : Bayi lahir spontan, laki-laki, APGAR Score 8.

 Dalam SOAPIER Notes, S adalah data Subjektif, O adalah data objektif, A adalah analysis dan P adalah planning, I adalah
Implementation, E adalah Evaluation dan R adalah Revised. Revised mencerminkan perubahan rencana asuhan dengan
cepat,memperhatikan hasil evaluasi serta implementasi yang telah dilakukan.
Catatan pulang atau ringkasan pemulangan pasien terdiri atas pembahasan singkatan setiap masalah yang ada dalam
daftar masalah dan bagaimana masalah tersebut berakhir, apakah berhasil atau tidak berhasil diselesaikan. Ringkasan ini
menjadi referensi untuk masalah yang tidak terselesaikan, agar dikomunikasikan ke institusi lain apabila pasien harus
dirujuk.

Contoh Penerapan Catatan Naratif SOAPIER Notes

tanggal jam SOAPIER

30 juni 2008 14.00 S: mengeluh kenceng-kenceng semakin sering semakin lama dan semakin
sakit. Ibu ibu ingin mengejan.

O: Pirenium menonjol,anus membuka, Vaginal

Toucher : pembukaan 10cm,ketuban utuh,kepala janin Hodge 3,lendir darah
positif.

A : Inpartu Kala II awal

P : Siapkan partus set, pimpin persalinan.

I : Menyiapkan partus set, mengatur posisi sesuai yang diinginkan dan

nyaman bagi ibu, memimpin ibu mengejan, menolong kelahiran bayi.

E : Bayi lahir spontan, laki-laki, APGAR Score 8, Ibu Inpartu Kala III awal

R : Manajemen aktif kala III

3. Keuntungan
1. Pencatatan sistem ini berfokus atau lebih menekankan pada masalah klien dan proses
penyelesaian maslah dari pada tugas dokumentasi.
2. Pencatatan tentang kontinuitas atau kesinambungan dari asuhan kebidanan
3.Evaluasi masalah dan pemecahan masalah didokumentasikan dengan jelas, susunan data
mencerminkan masalah khusus. Data disusun berdasarkan masalah yanga spesifik. Keduanya
ini memperlihatkan penggunaan logika untuk pengkajian dan proses yang digunakan dalam
pengobatan pasien.
4. Daftar masalah, setiap judul dan nomormerupakan “checklist” untuk diagnosa kebidanan
dan untuk masalah klien. Daftar masalah tersebut membantu mengingatkan bidan untuk
masalah-masalah yang meminta perhatian khusus.
5. Daftar masalah bertindak sebagai daftar isi dan mempermudah pencarian data dalam
proses asuhan.
6. Masalah yang membutuhkan intervensi (yanga teridentifikasi dalam data dasar)
dibicarakan dalam rencana asuhan
4.Kerugian
1. Penekanan pada hanya berdasarkan masalah, penyakit, ketidakmampuan dan
ketidakstabilan dapat mengakibatkan pada pendekatan pengobatan dan tindakan yang
negatif.
2. Sistem ini sulit digunakan apabila daftar tidak dimulai atau tidak secara terus menerus
diperbaruhi dan konsensus mengenai masalah belum disetujui atau terpelihara.
3. Kemungkinan adanya kesulitan jika daftar masalah dilakuakan tindakan atau timbulnya
masalah yang baru.
4. Dapat menimbulkan kebingungan jika setiap hal harus masuk dalam daftar masalah.
5. SOAPIER dapat menimbulkan pengulangan yang tidak perlu, jika sering adanya target
evaluasi dan tujuan perkembangan klien sangat lambat.
6. Perawat yang rutin mungkin diabaikan dalam pencatatan jika flowsheet untuk pencatatan
tidak tersedia.
7. P (dalam SOAP) mungkin terjadi duplikasi dengan rencana tindakan.
8. Tidak ada kepastian mengenai perubahan pencatatan distatus pasien,kejadian yang tidak
diharapkan misalnya pasien jatuh, ketidakpuasan mungkin tidak lengkap pencatatannya,
9. Kadang – kadang membingungkan kapan pencatatan dan tanggung jawab untuk followup.
 SOR ( SOURCE ORIENTED RECORD)
1. Pengertian SOR
Suatu model pendokumentasian sisitem pelayanan kesehatan
yang beriorentasi pada sumber informasi. Model ini menempatkan
catatan atas dasar disiplin orang atau sumber yang mengelola
pencatatan. Dokumentasi dibuat dengan cara setiap anggota tim
kesehatan membuat catatan sendiri dari hasil observasi.
Kemudian semua hasil dokumentasi dikumpul jadi satu. Sehingga
masing – masing anggota tim kesehatan melaksanakn kegiatan sendiri
tanpa tergantung anggota tim kesehatan yang lain. Misalnya,
kumpulan dokumentasi yang bersumber dari dokter, bidan, perawat,
fisioterapi, ahli giji, dan lain-lain. Dokter menggunakan lembar untuk
mencatat instruksi, lembaran riwayat penyakit dan perkembangan
penyakit, Bidan menggunakan catatan kebidanan, begitu pula disiplin
lain mempunyai catatan masing – masing.
2. KOMPONEN KOMPONEN SOR
Catatan beriorentasi pada sumber terdiri dari lima
komponen yaitu:
A. Lembar penerimaan berisi biodata
B. Lembar order dokter
C. Lembar riwayat medik atau penyakit.
D. Catatan bidan
E. Catatan dan laporan khusus
3. KEUNTUNGAN SOR
Keuntungan SOR ada 3 yaitu:
1. Menyajikan data yang secara berurutan dan mudah
diidentifikasi.
2. Memudahkan perawat untuk secara bebas bagaimana
informasi akan dicatat.
3. Format dapat menyederhanakan proses pencatatan
masalah, kejadian, perubahan intervensi dan respon klien
atau hasil.
4. KERUGIAN SOR
Kerugian SOR ada 7 yaitu:
1. Potensial terjadinya pengumpulan data yang
terfragmentasi, karena tidak berdasarkan ururtan waktu.
2. Kadang-kadang mengalami kesulitan untuk mencari data
sebelumnya, tanpa harus mengulang pada awal.
3. Superficial pencatatan tanpa data yang jelas.
Memerlukan pengkajian data dari beberapa sumber
untuk menentukan masalah dan tindakan kepada klien.
4. Memerlukan pengkajian data dari beberapa sumber
untuk menentukan masalah dan tindakan kepada klien.
5. Waktu pemberian asuhan memerlukan waktu yang
banyak.
6. Data yang berurutan mungkin menyulitkan dalam
interpretasi/ analisa.
7. Perkembangan klien sulit di monitor
1. Pengertian CBE (Charting By Exception)
Adalah sistem dokumentasi yang hanya mencatat secara naratif
dari hasil atau penemuan yang menyimpang dari keadaan normal
atau standar.

2. CBE merupakan gabungan dari tiga komponen yang antara satu

dengan yang lain saling mempengaruhi sehingga membentuk
suatu kesatuan, sebagai berikut:

• Lembar alur, yang berisi kesimpulan atau penjabaran terhadap

indikator pengkajian dan temuan klinis, instruksi dokter/ perawat,
catatan pendidikan dan catatan pemulangan.
• Dokumentasi dilakukan berdasarkan standar praktik keperawtan.
Oleh karena itu, standart harus spresifik dan menguraikan dengan
jelas praktik keperawatan yang harus dilakukan.
• Biasanya ditempatkan di ujung tempat tidur klien sehingga
pencatatan dapat dengan mudah dilakukan. Data yang ditulis pada
pencatatan ini tidak perlu dipindahkan ke dalam pencatatan yang
lebih permanen.
3. Keuntungan metode pendokumentasian CBE.
1) Tersusunnya standar minimal untuk pengkajian dan intervensi.
2) Data yang tidak normal nampak jelas.
3) Data yang tidak normal secara mudah ditandai dan dipahami.
4) Data normal atau respon yang diharapkan tidak mengganggu informasi lain.
5) Menghemat waktu karena catatan rutin dan observasi tidak perlu dituliskan.
6) Pencatatan dan duplikasi dapat dikurangi.
7) Data klien dapat dicatat pada format klien secepatnya.
8) Informasi terbaru dapat diletakkan pada tempat tidur klien.
9) Jumlah halaman lebih sedikit digunakan dalam dokumentasi.
10) Rencana tindakan keperawatan disimpan sebagai catatan yang permanen.

4. Kerugian metode pendokumentasian CBE.

1) Pencatatan secara narasi sangat singkat. Sangat tergantung pada checklist.
2) Kemungkinan ada pencatatan yang masih kosong atau tidak ada.
3) Pencatatan rutin sering diabaikan.
4) Adanya pencatatan kejadian yang tidak semuanya didokumentasikan.
5) Tidak mengakomodasikan pencatatan disiplin ilmu lain.
6) Dokumentasi proses keperawatan tidak selalu berhubungan dengan adanya
suatu kejadian.