BAB I

DEFINISI

A. Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi ( CPPT)

Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi ( CPPT ) adalah lembar pada
berkas rekam medis pasien dimana semua kondisi dan perkembangan penyakit
pasien serta tindakan yang di alami pasien di catat. Rumah sakit menetapkan bahwa
mereka yang di ijinkan memberikan perintah / order menuliskan perintah ini dalam
rekam medis pasien di lokasi yang seragam dan lokasi itu adalah pada lembar
Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi ( CPPT ).

B. Profesional Pemberi Asuhan ( PPA)

Profesional Pemberi Asuhan ( PPA ) adalah orang yang memberikan pelayanan
kepada pasien , yang termasuk dalam Profesional Pemberi Asuhan adalah : Dokter,
Perawat, Ahli Gizi/ Dietisien, Fisiotherapis, Analis Laboratorium,
Apoteker/petugas Farmasi , dll.

C. SOAP ( Subjek Objektif Asesmen Planning) adalah metode yang di pakai dalam
penulisan CPPT yang meliputi pengkajian subjektif berupa keluhan utama, keluhan
tambahan, pengkajian obektif pasien berupa hasil pemeriksaan fisik/klin is,
laboratorium dan penunjang lainnya yang kemudian disimpulkan sebagai asesmen
dan ditindaklanjuti dengan program perencanaan yang akan dilakukan terhadap
pasien sesuai asuhan masing-masing profesi kesehatan.

D. Terintegrasi adalah komunikasi antar profesi yang bertujuan untuk mencegah

kesalahan informasi, koordinasi inter disipliner, mencegah informasi berulang,
membantu perawat dalam manajemen waktunya (Klehr et al., 2009)

1
 BAB II

RUANG LINGKUP

A. Ruang Lingkup Kelompok Staf Med is (KSM)

Semua KSM di Rumah Sakit harus menggunakan pormat S-0-A-P untuk mengisi
CatatanTerintegrasi dalam menilai Pasien. KSM yang ada adalah:

1. KSM Bedah: Bedah Umum, Kebidanan dan Kandungan.

2. KSM Non Bedah Penyakit Dalam , Anak, Syaraf.
3. KSM Gigi.
B. Ruang Lingkup Perawatan.
1. Pasien Rawat jalan.
2. Pasien Rawat inap.

2
 BAB Ill

TATA LAKSANA
A. Asuhan Pasien
Semua proses Asuhan pasien oleh Profesional Pemberi Asuhan ( PPA } harus di
catat dalam formulir Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi ( CPPT) yang di
simpan di berkas rekam medis pasien secara runtut sesuai dengan perjalanan
asuhan yang di alami pasien di rumah sakit mulai dari Assesmen Awai sampai
Resume pasien pulang. PPA menuliskan dalam CPPT dengan ciri penulisan dan
identitas masing - masing.

Dokter, Perawat, Ahli Gizi/Dietisien, Fisioterapi, apoteker dan PPA yang lain wajib
menuliskan semua kondisi dan perkembangan serta kegiatan dan tindakan yang di
berikan kepada pasien dalam catatan perkembangan Terintegrasi. Jika pasien dalam
kasus yang kompleks dan melibatkan pemberi pelayanan yang beragam atau
dengan DPJP yang lebih dari satu, bisa di lakukan diskusi atau Case Conference
dimana hasilnya di tuliskan kedalam CPPT.

B. Dokter Penanggung Jawab Pasien

Dokter penanggung jawab pasien menuliskan perkembangan kondisi pasien setiap
hari dalam lembar CPPT dan memverifikasi setiap pemberi pelayanan oleh PPA
dalam waktu 1 X 24 jam, dengan memberikan contreng / paraf pada kolom kanan
bawah setiap lembar CPPT sebagai bentuk integrasi pelayanan terhadap pasien.

C. Prosedur Pencatatan
a. Assesmen ulang di catat di CPPT dengan metode SOAP/ ADIME.
b. Dokter, Perawat, Farmasi dan Fisiotherapi mencatat dengan metode SOAP
tentang progres atau perkembangan pasien sedangkan catatan keperawatan di
catat dalam form lain.
c. Ahli Gizi/ Dietisien mencatat dengan metode ADIME, Assesmen Diagnosis
Intervention (+Goals) Monitoring, Evaluation.
d. Hasil diskusi antar DPJP atau dengan PPA lain yang membahas tentang suatu
kasus penyakit yang agak rumit, jika dirapatkan secara tersendiri, notulen rapat
disertakan di belakang lembar CPPT, jika hanya secara lisan ditulis di dalam
lembar CPPT.

3
D. Metode Pencatatan
Pencatatan dalam berkas medis mengikuti kaidah Problem Oriented Medical
Record (POMR) yaitu dengan pola: S (Subjektif), keterangan/ keluhan pasien), O
(Objektif, fakta yang ditemukan pada pasien melalui pemeriksaan fisik dan
penunjang), A (Analisis, merupakan kesimpulan/ diagnose yang dibuat berdasarkan
S dan O) dan P (Plan, rencana asuhan yang akan diterapkan pada pasien).
Cara menulis metode S-O-A-P adalah sebagai berikut:
1. Subjective (S)
Lakukan anamneses untuk mendapatkan keluhan pasien yang saat ini,
Anamnese berpedoman empat pokok pikiran (The Fundamental Four) dan
tujuh butir Mutiara Anamnese (The Sacred Seven), yaitu:

Empat pokok pikiran meliputi:

a. Riwayat Penyakit Sekarang.

b. Riwayat Penyakit Dahulu.
c. Riwayat Kesehatan Keluarga.
d. Riwayat Sosial Ekonomi

Tujuh butir Mutiara meliputi:

a. Lokasi
b. Onset/ awitan dan kronologis
c. Kuantitas keluhan (ringan/ berat seberapa besar sering terjadi)
d. Kualitas keluhan (rasa seperti apa)
e. Faktor-faktor yang memperberat keluhan.
f. Faktor-faktor yang memperingan keluhan.
g. Analisis system yang mempengaruhi keluhan utama.
Kemudian tuliskan pada kolom “S”

Contoh S: sesak napas sejak 3 jam yang lalu, riwayat asma sejak 5 tahun

2. Objective (O)
Objective meliputi yang ada dari hasil pengamatan atau pemeriksaan,
mulai dari tanda vital, tinggi badan berat badan, pemeriksaan fisik, hasil

4
 dari pemeriksaan laboratorium atau penunjang diagnostic yang lain.
Tulis hasil pemeriksaan pada kolom “O”.
Contoh: O : Ku gelisah, Tensi…, Nadi…, Ronkhi -/-: Wheezeng +/+

3. Plan (P)
Hasil evaluasi dari informasi yang didapatkan dari anamneses dan
pemeriksaan dibuat kesimpulan dalam bentuk suatu diagnosis kerja.
Diagnosis differensial, atau suatu penilaian keadaan berdasarkan hasil S
dan O diisi di kolom “A”.
Contoh: A : WD/ Status Asmatikus, DD/ALO…

4. Plan (P)
Tuliskan rencana diagnostic, rencana terapi/ diagnostic, rencana terapi/
tindakan, rencana monitoring dan rencana edukasi.
Contoh:
Rencana diagnostik (D) : lakukan foto thorax PA, periksa GD.
Rencana Tindakan (TX) : Pasang infus.
Rencana Monitoring (M) : Pasang monitor, catat tanda tanda vital tiap 4
jam.
Rencana Edukasi (E) : Posisi harus…, kegiatan fisik terbatas…
SOAP ditulis di kolom ketiga dari kiri, sedangkan kolom kedua dari
kanan yang berupa instruksi, ditulis perintah dari DPJP atau PPA lain.
Cara penulisan Alhi Gizi/ Dietisien menggunakan metode ADIME,
yaitu:
1. Assessment Gizi (A)
Semua data yang berkasan dengan pengambilan keputusan antara
lain riwayat gizi, antropometri, laboratorium dan hasil pemeriksaan
fisik klinis yang terkait masalah gizi, asupan makan, perkiraan
kebutuhan zat gizi dan data lain yang terkait gizi.
2. Daignosis Gizi (D)
Pernyataan Diagnosis Gizi berdasar data pengkajian dengan format
PES (Problem (masalah gizi), Etiologi (penyebab), Sign/ Symptoms
(gejala atau tanda))
3. Intervensi Gizi. (I)
a. Rekomendasi Diet atau rencana yangakan dilakukan
sehubungan dengan diagnose gizi

5
 b. Rekomendasi makanan atau suplemen atau perubahan diet yang
diberikan.
c. Edukasi gizi.
d. Konseling gizi.
e. Koordinasi asuhan gizi.
4. Monitoring dan evaluasi gizi
a. Indikator yang akan di monitor untuk menentukan keberhasilan
intervensi.
b. Umunya berdasarkan gejala dan tanda dari diagnosis gizi antara
lain: berat badan, asupan makanan, hasil laboratorium terkait
gizi dan gejala klinis yang berkaitan.
Monitoring:
Pada kunjungan ulang mengkaji:
- Asupan total energi, prosentase asupan karbohidrat, protein,
lemak dari total energi, dan asupan zat gizi mikro terkait
diagnosis gizi pasien.
- Perubahan BB/ status gizi.
- Identifikasi hasil laboratorium terkait misalnya: kadar gula
darah, ureum, lipid darah, elektrolit, Hb, Albumin, Ureum,
Creatinin dll.
- Keptuhan pasien terhadap anjuran gizi.
- Memilih makanan dan pola makan.

Evaluasi

- Dampak perilaku dan lingkungan terkait gizi yaitu tingkat

pemahaman perilaku, akses, dan kemampuan yang mungkin
mempunyai pengaruh pada asupan makan dan zat gizi.
- Dampak asupan makanan dan zat gizi yang dikonsumsi dari
makanan, minuman, suplemen, baik melalui rute oral,
enteral, maupun parenteral.
- Dampak terhadap tanda dan gejala fisik yang terkait gizi.
- Dampak terhadap pasien atau klien terkait gizi, pengukuran
yang terkait dengan persepsi pasien atau klien terhadap
intervensi yang diberikan dan dampak pada kualitas
hidupnya.

6
 BAB IV

DOKUMENTASI

Metode pencatatan dengan SOAP terdokumentasi dalam Status Rekam Medik

pasien baik Rawat Inap di dalam Catatan Terintegrasi dan Rawat Jalan di Status Rekam
Medik Elektronik (RME). Semua catatan ini akan dievaluasi secara periodik.