BAB I

DEFINISI

RSU Bunda Purwokerto terus beusaha memberikan pelayanan yang terbaik salah
satunya dengan pelaksanaan pelayanan asuhan pasien yang terintegrasi dan terkoordinasi.
Hal tersebut dikarenakan proses asuhan (pengkajian, perencanaan, pelaksanaan dan
evaluasi) pasien yang melibatkan banyak praktisi pelayanan kesehatan dan berbagai unit
kerja dalam pelayanan sehingga diperlukan pengintegrasian dan koordinasi. Asuhan yang
diberikan pada setiap pasien oleh para pemberi asuhan harus terintegrasi dan terkoordinasi
meliputi:
a. Hasil asesmen-perencanaan-implementasi dan evaluasi asuhan pasien ditulis di
rekam medis
b. Instruksi atau perintah dituliskan di catatan terintegrasi dalam rekam medis pasien.
c. Semua prosedur yang dilaksanakan, dicatat dalam rekam medis pasien.
d. Pasien dan keluarga diberikan informasi tentang hasil asuhan dan pengobatan
termasuk kegiatan yang tidak dilaksanakan dan dicatat pada rekam medis.

Terkait proses asuhan yang terintegrasi dan terkoordinasi antar praktisi

kesehatan digunakan perangkat sebagai berikut:
a. Metode asuhan tim modifikasi di rawat inap
b. Case manager oleh perawat penanggungjawab senior
c. Rekam medik pasien terintegrasi
d. Perawatan tim pada pasien yang dirawat lebih dari 3 dokter, dalam waktu 2x24 jam
belum terdeteksi diagnosa pasti, pasien yang dirawat lebih dari 7 hari atau melebihi
hari rawat sesuai dengan clinical pathway.

Asuhan untuk setiap pasien harus dilaksanakan oleh Dokter Penanggung Jawab
Pelayanan (DPJP), perawat dan pemberi pelayanan kesehatan lain dalam waktu 24 jam
sesudah pasien masuk rawat inap. Rencana asuhan pasien harus individual dan
berdasarkan data penilaian awal pasien. Kemajuan yang

1
diantisipasi dicatat atau direvisi sesuai kebutuhan berdasarkan hasil penilaian ulang atas
pasien oleh praktisi pelayanan kesehatan. Rencana asuhan/tindakan untuk setiap pasien
harus di tinjau ulang dan diverifikasi oleh Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP)
dengan mencatat kemajuannya.
Praktisi kesehatan yang dijinkan memberikan perintah terkait asuhan pasien adalah
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP), dokter jaga ruangan, perawat yang
merawat, ahli gizi, farmasi dan profesi lain yang terlibat dalam asuhan pasien. Setiap
permintaan pemeriksaan diagnostic imaging dan laboratorium klinis harus menyertakan
indikasi klinis dan alasan pemeriksaan yang rasional dan tertulis pada pengantar
pemeriksaan kecuali untuk kasus gawat darurat dan dilakukan oleh dokter yang kompeten.
Tindakan diagnostik dan tindakan invasif, tindakan diagnostik non invasif dan prosedur
terapi hasil tindakan yang dilakukan dicatat dalam rekam medis pasien. Praktisi pelayanan
kesehatan yang memberikan asuhan ke pasien wajib melihat pasien dan keluarga serta
memberitahukan tentang hasil proses keperawatan termasuk hasil tentang hasil asuhan
yang tidak diharapkan bedasarkan prosedur yang telah ditetapkan.
Setiap perintah harus didokumentasikan secara tertulis, jelas dan lengkap pada
catatan perkembangan pasien terintegrasi, oleh pemberi pelayanan dengan pola SOAP
(Subjektif, Objektif, Assesmen, Planning) dengan ketentuan sebagai berikut:
S (Subjective)
Atau Subyektif adalah keluhan pasien saat ini yang didapatkan dari anamnesa (auto
anamnesa atau alloanamnesa).
O (Objective)
Atau Objektif adalah hasil pemeriksaan fisik termasuk pemeriksaan tanda- tanda
vital, skala nyeri dan hasil pemeriksaan penunjang pasien pada saat itu.
A (Assessment)
Atau penilaian keadaan adalah berisi diagnosis kerja, diagnosis diferensial atau
problem pasien, yang didapatkan dari menggabungkan penilaian subyektif dan obyektif.
P (Plan)
Atau rencana asuhan adalah berisi rencana untuk menegakan diagnosis
(pemeriksaan penunjang yang akan dilakukan untuk menegakkan diagnosis

2
pasti), rencana terap (tindakan, diet, obat-obat yang akan diberikan), rencana monitoring
(tindakan monitoring yang akan dilakukan, misalnya pengukuran tensi, nadi, suhu,
pengukuran keseimbangan cairan, pengukuran skala nyeri) dan rencana pendidikan
(misalnya apa yang harus dilakukan, makanan apa yang boleh dan tidak, bagaimana posisi
tidur, perawatan luka dan lain-lain).

3
 BAB II
RUANG
LINGKUP

A. Ruang Lingkup Kelompok Medis (KSM) dan PPA lainnya

Semua PPA di RSU Bunda harus mengunakan format S-O-A-P untuk mengisi catatan
terintegrasi dalam menilai pasien.
1. KSM Bedah: Bedah Umum. Kebidanan dan Kandungan,
2. KSM non Bedah: Penyakit Dalam,Gastroenterologi- Hepatologi, Anak, Saraf ,
Paru
3. Perawat
4. Analis
5. Farmasi
6. Gizi
7. Fisioterapi
8. Radiografer

B. Ruang Lingkup Tempat Perawatan.

1. Pasien Rawat Jalan.
2. Pasien Rawat Inap.

4
 BAB III
TATA LAKSANA

Di RSU Bunda Purwokerto S-O-A-P dilaksanakan pada saat dokter menulis

penilaian ulang terhadap pasien rawat inap atau saat visit pasien. S-O-A-P di tulis dicatatan
terintegrasi pada status rekam medis pasien rawat inap, sedangkan untuk pasien rawat jalan
S-O-A-P di tulis di dalam SIMRS rawat jalan pasien. Cara menulis metode S-O-A-P
adalah sebagai berikut:
S (Subjective)
Lakukan anamnesa untuk mendapatkan keluhan pasien saat ini, riwayat penyakit yang lalu,
riwayat penyakit keluarga. Kemudian tuliskan pada kolom S
Contoh :
S: Nyeri ulu hati, mual, pusing, lemas, riwayat hipertensi (+)

O (Objective)
Lakukan pemeriksaan fisik dan kalau perlu pemeriksaan penunjang terhadap pasien, tulis
hasil pemeriksaan pada kolom O.
Contoh :
O: Keadaan umum: gelisah, TD: 110/80 mmHg N: 86 x/mnt RR: 24 x/mnt
S: 36,8 C
Abdomen: NT Epigastric, NT suprapubic (+)

A (Assessment)
Buat kesimpulan dalam bentuk suatu Diagnosis Kerja, Diagnosis Differensial, atau suatu
penilaian keadaan berdasarkan hasil S dan O. Isi di kolom A
Contoh :
A: Hipertensi Grade II dengan Dyspepsia susp. Gastritis

P (Plan)
Tuliskan rencana diagnostik, rencana terapi/tindakan, rencana monitoring, dan rencana
edukasi.
Contoh:
Inf. RL 20 tpm

5
Inj. Ceftriaxon 2 x 1 gr (skin test)
Inj. Omeprazole 2 x 1 Amp
Po: Zypras 1 x 1 (malam)
Rontgen Thorax PA
Diet Rendah Garam

6
 BAB IV
DOKUMENTASI

Catatan profesional pemberi asuhan dengan S-O-A-P terdokumentasi dalam status

rekam medis pasien baik rawat inap (didalam catatan terintegrasi) dan rawat jalan di status
rekam medis elektronik rawat jalan. Semua catatan ini akan dievaluasi secara periodik.