PANDUAN CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI (CPPT)

DI RSUD TELUK WONDAMA

I. DEFINISI
Catatan perkembangan pasien terintegrasi (CPPT) adalah proses asuhan pasien yang
dilakukan oleh petugas kesehatan dari berbagai unit kerja/pelayanan dan terkoordinasi
satu dengan lainnya agar menghasilkan asuhan yang efektif dan pasien.

II. RUANG LINGKUP

Pencatatan perkembangan pasien terintegrasi dilaksanakan di unit gawat darurat, kamar
bersalin, unit rawat jalan dan unit rawat inap. Selain kondisi perkembangan pasien,
catatan terintegrasi juga meliputi nutrisi/gizi pasien dengan formatnya sendiri.

III. TATA LAKSANA

S-O-A-P dilaksanakan pada saat dokter menulis penilaian ulang terhadap pasien rawat
inap atau saat visit pasien. S-O-A-P di tulis dicatatan terintegrasi pada status rekam
medis pasien rawat inap, sedangkan untuk pasien rawat jalan S-O-A-P di tulis di dalam
status rawat jalan pasien.
Cara menulis metode S-O-A-P adalah sebagai berikut :
Subjective (S):
Lakukan anamnesa untuk mendapatkan keluhan pasien saat ini, riwayat penyakit yang
lalu, riwayat penyakit keluarga. Kemudian tuliskan pada kolom S
Objective (O) :
Lakukan pemeriksaan fisik dan kalau perlu pemeriksaan penunjang terhadap pasien, tulis
hasil pemeriksaan pada kolom O.
ASSESSMENT (A) :
Buat kesimpulan dalam bentuk suatu Diagnosis Kerja, Diagnosis Differensial, atau suatu
penilaian keadaan berdasarkan hasil S dan O. Isi di kolom A
PLAN (P):
Tuliskan rencana diagnostik, rencana terapi / tindakan, rencana monitoring, dan rencana
edukasi.

IV. DOKUMENTASI
1
Catatan dokter dengan S-O-A-P terdokumentasi dalam status rekam medis pasien baik
rawat inap (didalam catatan terintegrasi) dan rawat jalan di status rekam medis rawat
jalan. Semua catatan ini akan dievaluasi secara periodik.