B 

A B I

DEFINISI

   Asesmen pasien adalah suatu proses dinamis dan berlangsung terus menerus diberbagai
keadaan baik rawat inap, rawat jalan maupun Instalasi gawat darurat untuk :

1. Mengumpulkan informasi dan data mengenai status fisik, psikologis, sosial ekonomi sertariwayat
kesehatan pasien. ( I )

2. Analisis data dan informasi termasuk hasil tes laboratorium dan pencitraan diagnostikuntuk

mengidentifikasi kebutuhan perawatan kesehatan pasien. ( A )

3. Pengembangan rencana perawatan untuk memenuhi kebutuhan pasien yang telah diidentifikasi.

(R)

Asesmen pasien perlu mempertimbangkan kondisi, usia, dan kebutuhan kesehatandan permintaan
atau preferensi pasien.

Proses yang paling efektif apabila ada kerjasamayang baik di antara petugas medis dan
keperawatan yang merawat pasien.Istilah-istilah :

ESI : Emergency Severity Index

GCS : Glasgow Coma Scale

 AVPU : Alert, Voice, Pain, Unresponsive

VAS : Visual Analog Scale

FLACC : Face, Leg, Activity, Cry, Consolability

CRIES : Crying, Requires oxygen, Increased vital signs, Expression, Sleep

CCPOT : Critical Care Pain Observation.

 Pemeriksaan Pasien non akut adalah pasien yang termasuk kriteria sebagai berikut :

1. Pasien dengan medical check up.

 2. Pasien dengan persiapan pulang yang memerlukan perawatan di rumah, contoh sepertipasien

yang mendapat terapi insulin, pasien stroke.

3. Pasien yang sudah dinyatakan dapat dirawat jalan, tapi masih membutuhkan keterapian fisik

(rehabilitasi medis).
4. Pasien pulang lebih lama karena keinginan keluarga, terdapat kendala geografi dan sosial untuk
dirawat jalan.

5. Pasien dengan kasus orthopedi dengan terapi konservatif pada fraktur tertutup.

BAB II

RUANG LINGKUP

1. Semua pasien yang dirawat di Klinik DR.INDRAJANA di identifikasi kebutuhan perawatan

kesehatannya melalui suatu proses asessmen yang telah ditetapkan Klinik DR.INDRAJANA,
menetapkan ruang lingkup dan isi asessmen berdasarkan undang-undang, peraturan serta standar
prosedur operasional yang berlaku.

2. Asesmen awal setiap pasien mencakup evaluasi faktor fisik, psikologis, sosial dan ekonomi

termasuk pemeriksaan fisik dan riwayat kesehatan.

3. Kebutuhan medis dan keperawatan pasien diidentifikasi sejak asesmen awal dan dicatat dalam

rekam medis.

4. Asesmen medis dan keperawatan awal pasien gawat darurat didasarkan pada kebutuhan dan

kondisi pasien

5. Penilaian diselesaikan dalam kurun waktu 24 jam setelah pasien masuk sebagai pasien rawat

inap atau sebelumnya seperti yang diidentifikasikan oleh kondisi pasien.

6. Temuan dari asesmen didokumentasikan dalam rekam medis pasien dan tersedia bagi mereka

yang bertanggung jawab untuk perawatan pasien.

7. Asesmen medis awal didokumentasikan sebelum perawatan anestesi atau pembedahan.

8. Pasien diperiksa status gizi dan kebutuhan fungsionalnya dan dirujuk untuk asesmen

pengobatan lebih lanjut bila diperlukan.

9. Semua pasien rawat jalan dan rawat inap diperiksa apakah mengalami rasa nyeri dan diperiksa

mengenai lokasi, frekuensi, kapan dirasakan, berapa lama dan kualitas nyerinya.

10. Untuk melayani pasien dengan kebutuhan khusus, Klinik DR.INDRAJANA melakukan asessmen
secara individual.

11. Asesmen awal mencakup penentuan dibutuhkan atau tidaknya asesmen khusus tambahan.

12. Asesmen awal mencakup penentuan dibutuhkan atau tidaknya rencana pemulangan pasien.
13. Semua pasien diasessmen ulang dengan interval tertentu berdasarkan kondisi dan pengobatan
untuk mengetahui respon pasien terhadap pengobatan. Selain itu juga untuk merencanakan
perawatan lanjutan atau pemulangan.

14. Individu yang memenuhi kualifikasi melaksanakan asesmen awal dan asesmen ulang.

15. Dokter, perawat serta individu dan layanan lain yang bertanggung jawab terhadap perawatan
pasien bekerja sama untuk menganalisis dan mengintegrasikan asesmen pasien

16. Kebutuhan perawatan yang paling mendesak atau paling penting diidentifikas

 B A B III

T A T A L A K S A N A

A. PENGKAJIAN PASIEN RAWAT JALAN
1.Setelah pasien selesai dilakukan pengkajian keperawatan, dokter melakukan pengkajian
medis berupa :
a. Anamnesis dan pemeriksaan fisik lengkap (ttv,keluhan pasien) untuk
menegakkan diagnosis kerja sesuai kompetensi dokter tersebut dan mencantumkannya
dalam kolom Anamnesis (S) dan Pemeriksaan fisik (O).
b. Ceklist kesan status gizi.
c. Mengisi diagnosis yang didapat dalam kolom diagnosis (A).
d. Menentukan rencana penatalaksanaan dan terapi yang akan dilakukan danmenuliskan
dalam kolom rencana penatalaksanaan (P).
e. Menuliskan Edukasi yang sudah diberikan pada pasien dan atau keluarga sehubungan
dengan masalah kesehatannya dalam kolom edukasi.
f. Lakukan ceklist dalam kolom dirujuk / konsul, menuliskan nama unit yang dituju,apabila
pasien memerlukan rujukan atau harus dikonsul ke unit lain.
g. Menuliskan nama dokter yang melakukan pengkajian dan tanda tangan.
2. Pengkajian pasien klinik Gigi, Mata, dan THT memiliki format tersendiri dengan tidak
menghilangkan format standar pengkajian pasien rawat jalan

B. PENGKAJIAN PASIEN RAWAT INAP :

1. Pengkajian Awal :

a. Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP) secepatnya memeriksa pasien segera setelah

pengkajian keperawatan selesai dilakukan, dengan menuliskandalam bentuk Subjektif (S),
Objektif (O), Asesmen (A), Rencana Penatalaksanaan(P), pada formulir catatan terintegrasi,
selanjutnya laporkan keadaan pasienkepada Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP) utama.
Ketika pengkajian dilakukan, pasien memerlukan tindakan medis segera maka dokter jaga segera
melapor ke Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP) utama, tetapi jika pasien dalam kondisi stabil
maka pelaporan ke DPJP dilakukan oleh perawat.

b. Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP) harus melengkapi pengkajian awal medis kurang dari
24 jam setelah pasien masuk ke rawat inap. ditentukan sejak awal pasien masuk rawat inap oleh
DokterPenanggung Jawab Pelayanan (DPJP) utama, berupa :
1) Perkiraan lama perawatan

2) Perawatan lanjutan yang diberikan di rumah / setelah pasien pulang.

2. Pengkajian Ulang :

a. Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP) utama memeriksa pasien rawat inap :

1) Setiap hari, minimal satu kali, termasuk di akhir pekan dan hari libur.

 2) Saat ada perubahan signifikan.

3) Terdapat masalah baru dalam masa perawatannya.

b. Apabila Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP) utama berhalangan melaksanakan tugasnya

maka wajib menghubungi dokter spesialis yang setara untuk melakukan pengkajian ulang terhadap
pasien. Bila tidak ada maka dokter lain yang mewakili harus memiliki keahlian yang mendekati dan
atas seijin manajemen / direksi agar kualitas pengkajian ulang yang dilakukan tetap terjaga.

c. Dokter ruangan melakukan pengkajian ulang pada:

1. Pasien yang baru pindah dari ruang ok ke ruang perawatan atau sebaliknya

2. Pasien yang baru selesai dilakukan tindakan operasi, endoscopy bess dan dirawat inap.

3. Pasien yang mengalami perubahan signifikan, dengan masalah baru dalam masa perawatannya.

d. Pengkajian ulang ditulis pada formulir catatan terintegrasi.

e. Semua pasien rawat inap mendapat asuhan medis dan keperawatan sesuai dengan kompetensi
profesinya mengikuti format Subjective-Objective- Assessment- Planning  ( yang meliputi
perkembangan pasien, respon pengobatan,rencana pengobatan dan rencana pulang) yang di
dokumentasikan di catatan terintegrasi di dalam rekam medis.

f. Yang berhak mengisi catatan terintegrasi antara lain:

1) Dokter

2) Perawat

3) Ahli gizi

4) Apoteker

5) Fisioterapis

g. Catatan terintegrasi bukan merupakan pengganti asuhan keperawatan.

h. Perawat mengisi catatan terintegrasi pada saat:

a. Menerima pasien baru.

b. Operan jaga/shift

c. Terjadi perubahan kondisi pasien diluar rencana kerja.

d. Pasien dilakukan perpindahan ruangan. (form catatan serah terima pasien antar ruangan)

3. Pengkajian Pasien Non Akut:

 a. Pengkajian ulang dapat dilakukan oleh dokter beberapa hari sekali.

b. Pada saat pasien rencana pulang (pasien rawat inap).

c. Jika Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP) utama membutuhkanpengkajian ulang oleh

konsultan lain, maka dapat membuat konsultasi ulangsesuai kebutuhan pasien.

d. Konsultan dapat menentukan kebutuhan interval pengkajian ulang sesuaikeadaan pasien.

e. Pengkajian ulang didokumentasikan dalam rekam medis pasien

4. ASESMEN NYERI KRONIS DAN INTENS

a. SKRINING PASIEN YANG BERISIKO NYERI

Dilakukan pada seluruh pasien di Klinik Utama DR.INDRAJANA baik pasien rawat jalan,pasien rawat
inap maupun pasien emergency, baik pada kunjungan pertama maupun hari berikutnya. Kegiatan
yang dilakukan setiap hari terhadap individu yang berisiko mengalami nyeri bersamaan dengan
pelaksanaan asuhan medis maupun asuhan keperawatan, dengan menanyakan kepada individu
tersebut maupun keluarga terdekatnya (pada individu usia anak atau usia lanjut) dan/ atau
melakukan inspeksi visual terhadap tingkah laku yang berhubungan dengan respon terhadap nyeri.
Beberapa hal yang dapat dijadikan alat untuk pertanda adanya nyeri atau rasa tidak nyaman atas
kondisi sakitnya:

1. Individu/ pasien menyatakan saat ini masih merasakan nyeri

2. Adanya perubahan kondisi/ penyakit individu/ pasien

3. Pasien didiagnosa penyakit kronis yang berisiko mengalami nyeri (chronic painful disease)

4. Pasien mempunyai riwayat keluhan nyeri kronis

5. Pasien mendapatkan pengobatan yang dapat menimbulkan efek sampingberupa nyeri dalam 72

jam
6. Individu yang menunjukkan tingkah laku yang berhubungan dengan kondisi distress (distress
related behaviour)

7. Keluarga memberitahukan bahwa individu mengalami nyeri

b. ASESMEN PASIEN DENGAN NYERI

1. Pengkajian Dilakukan bilamana hasil skrining menunjukkan adanya nyeri.

Pengkajian nyeri meliputi sedikitnya :

a. Lokasi nyeri

b. Penjalaran nyeri

c. karakter nyeri

d. intensitas nyeri

e. Onset dan durasi nyeri

f. Gejala penyerta yang menyertai nyeri

g. Faktor- faktor yang memperberat maupun memperingan nyeri

2. Visual Analogue Scale

a. Indikasi: Digunakan pada pasien dewasa dan anak berusia > 9 tahun yang dapat menggunakan
angka untuk melambangkan intensitas nyeri yang dirasakannya.

b. Instruksi : Pasien akan ditanya mengenai intensitas nyeri yang dirasakandan dilambangkan dengan
angka antara 0 – 10

 c. Skor Nyeri:

0 : Tidak nyeri

1-3 : Nyeri ringan : secara obyektif klien dapat berkomunikasi dengan baik

4-6 : Nyeri sedang : Secara obyektif klien mendesis, menyeringai,dapat menunjukkan lokasinyeri,

dapat mendeskripsikannya,dapat mengikuti perintah dengan baik

7-9 : Nyeri berat : secara obyektif klien terkadang tidak dapatmengikuti perintah tapi masihrespon

terhadap tindakan,dapat menunjukkan lokasi nyeri, tidak dapatmendeskripsikannya, tidak dapat
diatasi dengan alih posisi nafas panjang dan distraksi

10 : Nyeri sangat berat : Pasien sudah tidak mampu lagi berkomunikasi, memukul.
3. Skala Nyeri Wong-Baker Faces Pain Rating Scale.

a.Indikasi:

- Pada pasien (dewasa dan anak >9 tahun) yang tidak dapat menggambarkan intensitas
nyerinya dengan angka.

- Pada anak- anak < 9 tahun.

b. Instruksi :

- Pasien diminta untuk menunjuk/ memilih gambar mana yang palingsesuai dengan yang ia rasakan.

Tanyakan juga lokasi dan durasi nyeri.

- Keterangan:

0-1 : sangat bahagia karena tidak merasa nyerisamasekali

2-3 : sedikit nyeri

4-5 : cukup nyeri

6-7 : lumayan nyeri

8-9 : sangat nyeri

10 : amat sangat nyeri (tak tertahankan)

PENGKAJIAN ULANG NYERI

1. Perawat melakukan penilaian ulang nyeri pada keadaan sebagai berikut :

a. Pasien yang berpotensi mengalami nyeri (pasien pasca operasi, pasien dengan nyeri kronik)

sedikitnya setiap 2 jam pada 24 jam pertama, kemudian setiap 4 jam pada 24 jam berikutnya.

b. Dalam waktu 15-30 menit setelah intervensi penanganan nyeri dengan obat intravena, 60-120

menit setelah intervensi melalui jalur oral atau intramuskular.

c. Dapat lebih sering apabila rasa nyeri tidak teratasi

d. Bila nyeri telah teratasi, kembali dilakukan pengkajian setiap shift perawat

e. Untuk rawat jalan, penilaian ulang dilakukan apabila diperlukan sesuai dengan proses kunjungan

pasien (misalnya apabila terjadi perubahan terapi atau dilakukan tindakan rawat jalan)

2. Pada penilaian ulang nyeri dikaji :

a. Ada/ tidaknya nyeri

b. Intensitas nyeri
c. Lokasi nyeri, bila berubah

d. Kualitas nyeri, bila berubah

e. Onset nyeri, lama nyeri, variasi, dan pola nyeri, bila berubah

f. Efek samping obat nyeri yang diberikan

g. Pemeriksaan fisik berkaitan dengan lokasi nyeri

3. Hal-hal yang perlu segera dilaporkan ke Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP) adalah
sebagai berikut :

a. Nyeri yang tidak terkontrol, tidak dapat diatasi

b. Intervensi nyeri yang tidak mencapai tujuan penanganan nyeri dalam jangka waktu yang

sesuai dengan intervensi

c. Nyeri baru atau nyeri yang memberat

d. Efek samping pengobatan nyeri, termasuk namun tidak terbatas pada:depresi napas, sesak napas,

perubahan status mental, mioklonus, mual dan muntah yang tidak teratasi, retensi

e. Sensorik/motorik