DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 03.04.

03
RUMAH SAKIT TINGKAT III 03.06.01 CIREMAI

BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG

Rumah Sakit Tk.III 03.06.01 Ciremai adalah badan pelaksanaan Ditkesad yang
bertugas menyelenggarakan fungsi rumah sakit di jajaran TNI AD yang menjadi
kebanggaan prajurit dan masyarakat. Untuk menjadi kebanggan pelayanan yang
diberikan harus melalui proses asesmen pasien yang efektif yang akan
menghasilkan keputusan mengenai kebutuhan penanganan pasien segera.
Proses asesmen pasien merupakan suatu proses dinamis dan berlangsung terus
menerus diberbagai keadaan rawat inap dan rawat jalan serta departemen dan klinik.
Asesmen pasien melibatkan seluruh disiplin kesehatan yang memiliki kompetensi
dibidangnya, secara bersama-sama saling berkoordinasi untuk mencapai pelayanan
yang paripurna kepada pasien.
Untuk dapat mencerminkan pelayanan kesehatan yang professional dan
komprehensif maka perlu dibuat pedoman asesmen pasien sebagai proses untuk
menilai kebutuhan pasien selama dalam perawatan.

B. MAKSUD DAN TUJUAN

1. MAKSUD
Maksud dari pedoman asesmen pasien Rumah Sakit Tk.III 03.06.01 Ciremai
untuk memberikan kejelasan dalam petunjuk pelaksanaan pedoman asesmen
pasien berdasarkan standar akreditasi rumah sakit.

2. TUJUAN
Tujuan pedoman asesmen pasien agar dijadikan sebagai pedoman pelaksanaan
asesmen dalam mengidentifikasikan kebutuhan pasien oleh semua praktisi
kesehatan sampai pasien mendapatkan rencana perawatannya secara
profesional, efektif dan efisien.

C. RUANG LINGKUP DAN TATA URUT.

1
 1. RUANG LINGKUP.
Ruang lingkup pedoman asesmen pasien meliputi pengumpulan informasi dan
data, analisa data dan informasi serta pengembangan rencana keperawatan
yang seluruh hasil temuan didokumentasikan dalam catatan rekam medis
pasien.

2. TATA URUT
Tata urut pedoman asesmen pasien disusun sebagai berikut:
a. Bab I Pendahuluan
b. Bab II Asesmen Pasien
c. Bab III Tata laksana asesmen Pasien
d. Bab IV Pola ketenagaan dan Kualifikasi Personel
e. Bab VI Pelayanan Laboratorium
f. Bab VII Pelayanan Radiologi
g. Bab VIII Penutup

D. LANDASAN.
1. Undang-undang RI Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit
2. Undang-undang RI Nomor 29 tahun 2004 tentang praktik Kedokteran
3. Instrumen Penilaian Standar Akreditasi Rumah Sakit, Edisi 1 Direktorat
Jenderal Bina Upaya Kesehatan Kementerian Kesehatan Republik
Indonesia dengan Komisi Akreditasi Rumah Sakit (KARS) September 2011
4. Undang-undang RI Nomor 1691/Menkes/PER/VIII/2011 tentang Keselamatan
Pasien Rumah Sakit

E. STANDAR
1. AP 1 : Semua pasien yang dirawat oleh Rumah Sakit diidentifikasi
kebutuhan perawatan kesehatannya melalui suatu proses asesmen yang
telah ditetapkan.
2. AP 2 : Semua pasien diasesmen ulang dengan interval tertentu
berdasarkan kondisi dan pengobatan mereka mengetahui respon mereka
terhadap pengobatan. Selain itu juga untuk merencanakan perawatan
lanjutan atau pemulangan.

3. AP 3 : Individu yang memenuhi kualifikasi melaksanakan asesmen.

4. AP 4 : Dokter, perawat serta individu dan layanan lain yang bertanggung
jawab terhadap perawatan bekerja sama untuk menganalisis dan

2
 mengintegrasikan asesmen pasien.
5. AP 5 : Layanan laboratorium tersedia untuk memenuhi kebutuhan pasien.
Semua layanan seperti itu memenuhi standar lokal dan nasional, undang
undang dan peraturan yang berlaku.
6. AP 6 : Layanan radiologi dan pencitraan diagnostik tersedia untuk
memenuhi standar lokal dan nasional, undang-undang dan peraturan yang
berlaku

BAB II
ASESMEN PASIEN

3
A. Asesmen awal
1. Seluruh pasien baik rawat inap maupun rawat jalan harus mendapat asesmen
awal sesuai standar profesi medis, keperawatan dan profesi lain yang berlaku di
Rumah Sakit Ciremai.
2. Asesmen awal minimal meliputi anamnesis dan pemeriksaan fisik, serta
terdokumentasi dalam rekam medis.
3. Asesmen awal harus menghasilkan pemahaman tentang penanganan yang
sebelumnya telah diterima pasien, serta kebutuhan pasien saat dilakukan
Asesmen, keputusan tentang pelayanan apa yang terbaik untuk pasien (best
setting of care) serta adanya diagnosis awal.
B. Asesmen lanjutan
1. Asesmen lanjutan dilakukan bertujuan untuk mengevaluasi respon terhadap
pengobatan dan penanganan yang diberikan.
2. Interval waktu asesmen lanjutan dilakukan tergantung kondisi pasien. Misalnya
pada pasien gawat, Asesmen lanjutan yang bertujuan melihat respon terapi
dilakukan dalam hitungan menit, sedangkan asesmen lain dapat dalam hitungan
hari (misal melihat respon dari antibiotik), hal ini ditetapkan dalam standar
profesi medis dan standar profesi keperawatan di Rumah Sakit Ciremai.
3. Format Asesmen lanjut di Rumah Sakit Ciremai meliputi SOAP :
S (Subjective) merupakan keluhan pasien.
Ditulis di rekam medis keluhan yang relevan dengan terapi yang
diberikan, serta sebisa mungkin guna kepentingan evaluasi terapi harus
menunjukkan kuantifikasi (misalkan skala nyeri, mual sampai tidak bisa makan,
atau bisa makan tapi sedikit)
O (Objective) merupakan hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis.
Ditulis di rekam medis hasil pemeriksaan fisik dan penunjang yang
relevan dalam diagnosis dan terapi yang diberikan saja.
A (Assesment) merupakan kesimpulan Asesmen.
Dituliskan di rekam medis hanya kesimpulan asesmen yang relevan
dengan rencana perubahan terapi (penambahan maupun pengurangan) atau
yang merupakan tindak lanjut dari Asesmen sebelumnya. Termasuk perubahan
diagnosis harus dituliskan.

P (Plan) merupakan kelanjutan rencana perawatan.

Dituliskan di rekam medis secara lengkap setiap perubahan terapi/
penanganan. Termasuk penambahan obat, pengurangan obat, perubahan dosis
obat, perubahan diit, konsultasi dengan spesialisasi lain, rencana pemulangan,
edukasi dan pelatihan pasien dan keluarga yang akan dilakukan.

4
 komponen-komponen SOAP di atas harus dituliskan guna menjamin kontinuitas
penanganan, sekaligus justifikasi dari terapi yang diberikan sehingga pada proses audit
informasi yang diberikan lengkap, sekaligus memenuhi aspek hukum.
Penulisan Asesmen harus jelas tanggal dan jam dilakukan Asesmen dan
tertulis / terdokumentasikan di rekam medis secara kronologis waktu.
C. Asesmen gawat darurat
Asesmen dilakukan di instalasi gawat darurat dan di seluruh unit yang
menemukan pasien dalam keadaan gawat.
1. Asesmen awal gawat darurat dilakukan oleh dokter di Rumah Sakit Ciremai atau
perawat yang terlatih dalam melakukan asesmen gawat darurat.
2. Asesmen gawat darurat minimal harus meliputi : riwayat singkat kejadian gawat
darurat, kesadaran, Airway, Breathing, Circulation (ABC), dan tanda vital yang
meliputi tekanan darah, nadi, dan pernapasan. Untuk Asesmen di IGD, asesmen
tambahan dilakukan sesuai format yang tertera di FORMULIR ASESMEN AWAL
INSTALASI GAWAT DARURAT.
3. Asesmen gawat darurat harus dilakukan maksimal dalam waktu 5 menit sejak
pasien tiba di Rumah Sakit Ciremai atau mengalami kejadian gawat darurat di
Rumah Sakit Ciremai .
4. Hasil asesmen gawat darurat didokumentasikan di rekam medis dalam kronologi
waktu yang jelas, dan menunjang diagnosis kerja serta penanganan yang
dilakukan.

D. Asesmen Rawat Jalan

Asesmen pasien rawat jalan ada dua diantaranya :
1. Asesmen Awal Medis Rawat Jalan.
Dilakukan oleh dokter umum dan dokter spesialis di unit rawat jalan Rumah Sakit
Ciremai atau dokter IGD jika diluar jadwal operasional unit rawat jalan Rumah
Sakit Ciremai,dan dibubuhi paraf dokter pemeriksa.
Asesmen medis rawat jalan didokumentasikan di rekam medis sesuai ketentuan /
kebijakan rekam medis dengan keterangan yang jelas mengenai waktu
pemeriksaan (tanggal dan jam), dan minimal menuliskan hasil anamnesis dan
pemeriksaan fisik yang relevan untuk justifikasi diagnosis dan terapi.

2. Asesmen Awal Keperawatan Rawat Jalan.

Dikerjakan oleh perawat poliklinik dan dibubuhi tanda tangan perawat pemeriksa.
Asesmen awal rawat jalan dilakukan terhadap setiap pasien baru dan pasien
yang sudah satu tahun tidak berobat ke Rumah Sakit Ciremai.

5
E. Asesmen Rawat Inap
1. Asesmen awal pasien rawat inap dilakukan oleh dokter ruangan (Ward doctors)
sesaat setelah pasien masuk ke ruang rawat inap. Hasil Asesmen
didokumentasikan di Form ANAMNESA / PEMERIKSAAN FISIK dan dilaporkan
ke DPJP. Asesmen medis rawat inap dilakukan oleh dokter penanggung jawab
pasien (DPJP) pada saat admission (saat pasien masuk ruang perawatan)
sekaligus melakukan review hasil Asesmen dokter ruangan.
a. Jika sebelum masuk rawat inap pasien telah mendapatkan Asesmen dokter
yang akan merawat, maka jika pasien dilakukan Asesmen kurang dari 24
jam, pasien dalam keadaan tanpa kegawatdaruratan medis dapat langsung
menjalani proses admission, sedangkan jika pasien dengan Asesmen lebih
dari 24 jam sebelum pasien tiba di RUMAH SAKIT CIREMAI , maka pasien
harus menjalani Asesmen ulang di IGD RUMAH SAKIT CIREMAI guna
memastikan bahwa diagnosis masih tetap dan tidak ada kegawatan lain
sebelum pasien masuk ke ruang rawat inap.
b. Asesmen medis rawat inap didokumentasikan di rekam medis sesuai
ketentuan / kebijakan rekam medis, dan minimal terdiri dari anamnesis dan
pemeriksaan fisik (dan penunjang jika ada) yang relevan untuk justifikasi
diagnosis dan terapi.
c. Asesmen spesialistik dilakukan sesuai format sebagai berikut :
1) Asesmen spesialistik dilakukan sesuai format sebagai berikut :
 Asesmen penyakit dalam dan bedah tidak memiliki standar khusus,
dilakukan sesuai keluhan pasien dan standar profesi.
 Asesmen gigi, mata, THT, obstetri & ginekologi, anak, neonatus dan
psikiatrik dilakukan sesuai format yang ada di form Asesmen khusus
 Asesmen pasien saraf sedikitnya meliputi : kesadaran, saraf kranial,
motorik, sensorik, otonom dan keseimbangan.
 Asesmen pasien dengan kelainan jantung, paru dan penyakit dalam
lainnya harus meliputi sedikitnya inspeksi, perkusi, palpasi dan
auskultasi dari jantung, paru dan organ lainnya.

2) Dokter membubuhkan tanda tangan DAN nama atau inisialnya di

akhir dari penulisan di rekam medis
3) Asesmen medis rawat inap oleh DPJP maksimal dilakukan 24 jam
sejak admission atau lebih cepat sesuai dengan kondisi pasien.

F. Asesmen Awal Keperawatan Rawat Inap

Asesmen keperawatan dilakukan oleh perwat yang memiliki SIP.
1. Asesmen awal keperawatan pasien rawat inap didokumentasikan dalam form
asuhan keperawatan secara lengkap, sesuai form ASESMEN AWAL
KEPERAWATAN RAWAT INAP dan dilakukan maksimal 24 jam sejak pasien
masuk di ruang rawat inap

6
 2. Asesmen ulang keperawatan pasien rawat inap dilakukan minimal 3 kali
sehari dimana masing-masing shif dilakukan sekali, kecuali ada perubahan
kondisi pasien. Asesmen ulang keperawatan rawat inap dilakukan sesuai
form ASUHAN KEPERAWATAN dan Lembar Catatan Perkembangan pasien
terintegrasi.
3. Asesmen keperawatan intensif dan semi intensif dilakukan secara kontinyu,
dan didokumentasikan sesuai form asesmen Rencana Pemulangan Pasien
(DISCHARGE PLANNING)
4. Asesmen awal pasien meliputi kebutuhan akan adanya perencanaan untuk
pemulangan pasien (discharge Planning). Pada kondisi tertentu, pasien
memerlukan perencanaan pemulangan sedini mungkin, demi kepentingan
penanganan selanjutnya di rumah. Hal mana berhubungan dengan
kelanjutan pengobatan, kepatuhan minum obat, proses rehabilitasi dan lain
sebagainya.
 Asesmen perlu tidaknya discharge planning harus setidaknya meliputi:
Siapa yang akan melanjutkan perawatan di rumah saat pulang
nantinya.
 Bagaimana tingkat ketergantungan pasien setelah di rumah
(dilihat dari jenis dan berat dan ringannya penyakit yang diderita)
 Pemahaman dari pasien / keluarga/ yang merawat di rumah tentang
penyakit pasien dan rencana penanganan yang ada, termasuk obat-
obat yang diberikan, serta asesmen lain (pemeriksaan penunjang)
yang dilakukan.
5. Hasil akhir asesmen cukup didokumentasikan sebagai perlu /tidak perlu
discharge planning.
6. Instruksi pelatihan maupun edukasi yang diperlukan, termasuk perencanaan
transportasi didiskusikan oleh dokter maupun perawat dengan keluarga /
pengampu / Penanggung jawab pasien.
Perencanaan pemulangan Perlu dilakukan pada pasien sebagai berikut:
 Pasien yang tinggal sendiri
 Pasien yang penyakitnya tidak akan sembuh total dan memerluan
perawatan lanjutan di rumah atau di tempat lain
 Pasien dengan gangguan mental
 Pasien ICU
 Bayi prematur, cacat
 Pasien yang memerlukan pembedahan
 Pasien warga asing yang mungkin memerlukan pemulangan ke
negara asalnya.

G. Asesmen Pre Operatif

7
 1. Asesmen pre operatif dilakukan oleh dokter operator utama atau dokter lain
dengan kompetensi yang sama yang telah mendapatkan pelimpahan tertulis
dari dokter operator utama.
2. Asesmen pre-operatif menghasilkan diagnosis pre-operatif, dan dokumentasi
di rekam medis yang minimal meliputi anamnesis dan pemeriksaan fisik
(serta penunjang jika standar profesi medis mengharuskan demikian) harus
menunjukkan justifikasi dari tindakan operatif yang akan dilakukan.
3. Asesmen pasca operasi dilakukan sesuai dengan standar profesi masing-
masing,dan didokumentasikan dalam rekam medis. Diagnosis pasca operasi
harus dituliskan, serta rencana penanganan pasca operasi (lihat ketentuan
Asesmen lanjutan)
4. Pasien tidak dilakukan tindakan pembedahan bilamana Asesmen pasien
belum dilakukan dan didokumentasikan di rekam medis, termasuk proses
untuk mendapatkan persetujuan tindakan medis (informed-consent), dan
skrining dilakukan oleh unit kamar bedah.

H. Asesmen Peri Anestesi / Sedasi

1. Asesmen peri anaestesi meliputi :
a. Asesmen pre anestesi (dilakukan pada hari sebelum anestesi), untuk operasi
cito dapat digabungkan dengan Asesmen pre induksi.
b. Asesmen pre induksi (dilakukan saat pasien sudah di kamar operasi, sesaat
sebelum induksi dimulai)
c. Monitoring durante anestesi / sedasi
d. Asesmen pasca anestesi / sedasi
2. Asesmen peri anestesi dilakukan oleh dokter yang memiliki kompetensi sesuai
standar Ikatan Dokter Anestesi Indonesia (IDSAI).
3. Asesmen pre-sedasi dilakukan oleh dokter / perawat yang telah mendapat
pelatihan mengenai sedasi sesuai kebijakan pelayanan anestesi & sedasi
RUMAH SAKIT CIREMAI.
 Pelatihan terhadap dokter / perawat pelaksana sedasi harus sedikitnya
meliputi :
a. Jenis-jenis obat sedatif dan farmakologi singkatnya.
b. Pengenalan berbagai brand / variasi obat sedasi dan kemasannya.
c. Cara pemberian obat sedasi
d. Indikasi dan Kontra Indikasi obat sedasi.
e. Efek samping dan monitoring selama pemberian sedasi
f. Penanganan efek samping dan kegawatan sehubungan dengan obat
sedasi
g. Reversal agent dari obat sedasi
4. Dokter / perawat yang perlu mendapat sertifikasi pelaksana sedasi adalah:
a. Dokter IGD
b. Dokter ICU
c. Dokter Ranap / Ruangan
d. Perawat IGD
e. Perawat ICU
f. Perawat Anestesi

8
 g. Perawat Unit lain yang bertugas memasukkan obat-obat sedatif intravena
5. Asesmen pre, durante dan post anestesi / sedasi dilakukan dan
didokumentasikan dalam rekam medis secara lengkap.
6. Pasien tidak dilakukan tindakan anestesi & sedasi bilamana Asesmen pasien
belum dilakukan dan didokumentasikan di rekam medis, termasuk proses untuk
mendapatkan persetujuan tindakan medis (informed-consent), dan skrining
dilakukan oleh unit kamar bedah atau unit lain yang melakukan sedasi.

I. Asesmen Kemampuan aktivitas Harian ( Asesmen Status Fungsional)

1. Asesmen kemampuan melakukan aktivitas harian dilakukan sebagai bagian dari
Asesmen awal pasien rawat inap oleh perawat.
2. Asesmen ini perlu meliputi:
a. metode mobilitas yang paling nyaman untuk pasien
b. apakah kondisi ruang perawatan dan atau unit ambulatory / pelayanan yang
dibutuhkan pasien sudah sesuai dengan kondisi dan kemampuan pasien.
c. Apakah pasien memiliki pendamping atau penunggu yang sesuai dengan
tingkat ketergantungannya? Jika tidak, pastikan staf (dokter / perawat) yang
merawat pasien ini mengetahui kebutuhan pasien akan bantuan.
Untuk mengetahui Kemampuan pasien dalam melakukan aktifitasnya, pada saat
asesmen perawat menggunakan form pengisian Barthel index.
Termasuk dalam Asesmen ini adalah Asesmen resiko jatuh yang akan dibahas
secara terpisah di poin berikut ini.

J. Asesmen Resiko Jatuh / Fall Risk Asesmen

1. Asesmen resiko jatuh didokumentasikan di form ASESMEN AWAL
KEPERAWATAN
2. Asesmen resiko jatuh dilakukan oleh perawat ketika pasien pertama datang
ke rumah sakit di unit rawat inap, unit gawat darurat dan unit-unit ambulatory
lainnya.
3. Asesmen ini dilanjutkan dengan tindak lanjut yang sesuai dengan tingkat
resiko jatuh dari pasien.
4. Asesmen resiko jatuh diulang bila :
a. Pasien jatuh
b. Pasien menerima obat yang meningkatkan resiko jatuh (termasuk
pasien post operatif maupun tindakan lainnya)
c. Pasien mengeluh pusing atau tanda gangguan keseimbangan
lain.

K. Skrining & Asesmen Nyeri / Pain screening & assessment

1. Skrining nyeri dilakukan terhadap setiap pasien, baik rawat jalan, gawat darurat
maupun rawat inap
2. Skrining dilakukan dengan menanyakan apakah pasien merasakan nyeri / sakit.
3. Jika hasil skrining positif (pasien merasakan nyeri), maka perawat yang
melakukan skrining melaporkan kepada dokter penanggung jawab pasien.

9
 4. Dokter akan melakukan Asesmen nyeri terhadap pasien, dan melakukan
penanganan nyeri sesuai standar profesi.
5. Skrining nyeri pasien rawat jalan dilakukan untuk setiap kunjungan pertama
setiap harinya. Kunjungan kedua dan seterusnya tidak perlu diulang. (Bila dalam
sehari pasien mengunjungi lebih dari satu dokter / klinik)
6. Skrining nyeri pasien rawat inap diulang sedikitnya setiap 24 jam dan
didokumentasikan dalam catatan keperawatan.
7. Bila pasien mengalami nyeri atau sedang dalam terapi nyeri, maka Asesmen
dilakukan setiap sebelum pemberian obat nyeri, atau sesuai instruksi dokter.
8. Asesmen nyeri juga perlu diulang sebelum 24 jam bila :
 Setelah menjalani tindakan pembedahan atau invasif lain
 Jatuh
 Mengeluh nyeri

L. Skrining & Asesmen Nutrisi

1. Skrining status nutrisi dilakukan oleh:
 Perawat untuk pasien ambulatory
 Ahli gizi untuk pasien rawat inap
2. Jika pada hasil skrining ditemukan pasien beresiko tinggi mengalami Protein
Energy Malnutrition (PEM), maka perawat atau ahli gizi yang melakukan skrining
melaporkan kepada dokter penanggung jawab pasien.
3. Dokter akan melakukan Asesmen nutrisi yang lebih lengkap, dan bilamana perlu
pasien akan dikonsultasikan ke dokter spesialis gizi klinik.Namun karena
Rs.Ciremai belum memiliki dokter spesialis gizi maka dikonsultasikan hanya ke
ahli gizi saja
4. Hasil Asesmen status nutrisi dan aspek-aspek lain terkait pola makan pasien
pasien didokumentasikan dalam rekam medis.
5. Pendokumentasian juga meliputi diagnosis gizi serta rencana tindakan terapetik
berkaitan dengan status gizi pasien.
6. Terkait dengan kepercayaan atau budaya yang dimiliki pasien, untuk pasien
rawat inap perlu ditanyakan apakah ada pantangan atau pola makan khusus
yang dimiliki pasien sebagai bagian dari Asesmen.

M. Skrining Psikologis
1. Skrining psikologis dilakukan pada seluruh pasien rawat jalan sesuai format yang
ada
2. Skrining psikologis dilakukan pada seluruh pasien rawat inap sesuai format yang
ada.
3. Asesmen lebih lanjut oleh psikolog dilakukan atas konsultasi jika pada Asesmen
awal ditemukan indikasi untuk Asesmen lanjut.
4. Asesmen psikologi didokumentasikan dalam rekam medis.

N. Asesmen untuk korban penganiayaan

10
 1. Korban penganiayaan adalah pasien yang mengalami tindak kekerasan fisik
diluar kemauannya
2. Kelompok yang rentan menjadi korban penganiayaan dapat anak-anak,
pasangan hidup, orang lanjut usia, dan lain lain orang yang secara sosio-
ekonomi budaya dan fisik tergantung kepada orang lain . Jika menjumpai
kelompok ini, petugas harus mewaspadai kemungkinan terjadinya penganiayaan
3. Saat menerima kasus medis yang dicurigai merupakan korban penganiayaan,
maka di samping penanganan terhadap cederanya, maka korban harus
mendapat Asesmen lebih dalam dan penanganan khusus yang meliputi :
a. Privasi pasien dari orang yang mengantar agar mereka dapat bicara bebas.
b. Bila korban anak-anak, Asesmen mungkin perlu dilakukan terhadap orang
tuanya secara terpisah, atau keluarga lain di luar orang tuanya untuk
mendapat gambaran lebih lengkap mengenai kejadiannya
c. Untuk orang lanjut usia atau yang tidak mampu mengutarakan keinginannya
sendiri, Asesmen perlu dilakukan terhadap seluruh keluarga yang ada,
termasuk orang yang sehari-hari merawat korban.
d. Asesmen terhadap kemungkinan fraktur multipel dilakukan, terutama pada
korban yang tidak dapat mengeluhkan nyeri untuk dirinya sendiri (anak kecil,
bayi maupun orang tua atau dengan kecacatan / keterbatasan)
e. Konsultasi psikologi dilakukan pada pasien dengan curiga korban kekerasan /
penganiayaan.

O. Asesmen pasien dengan kecurigaan ketergantungan alkohol / obat

1. Jenis zat yang perlu diwaspadai menimbulkan ketergantungan :
 Alkohol
 Nikotin
 Golongan barbiturat (flunitrazepam, triazolam, temazepam, and
nimetazepam)
 Golongan opiat (kodein, morfin, fentanil, oxycodon)
 Amfetamin& Metamfetamin
2. Identifikasi populasi beresiko:
 Pasien yang “meminta” obat secara spesifik (terutama obat tranquilizer atau
opiat) dengan frekuensi yang sering dari rekam medis (dokter/ perawat
melihat rekam medis untuk melihat riwayat obat-obatan pasien)
 Dokter/perawat baik IGD/rawat inap perlu juga waspada bagi pasien yang
mengeluh nyeri kronik dan “meminta” pain killer yang kuat atau meminta
peningkatan dosis.
 Keluhan keluarga yang mengantar (anak, istri, orang tua) tentang masalah
obat, alkohol maupun merokok.
 Farmasi dapat mendeteksi riwayat pengobatan pasien. Bila hal ini terjadi,
maka petugas farmasi perlu melaporkan ke dokter penanggung jawab pasien
yang bersangkutan.

11
  Memasukkan riwayat minum alkohol dan merokok sebagai bagian dari
pertanyaan rutin untuk Medical Check Up.
3. Tergantung dari kondisi pasien, dokter yang mengidentifikasi (mencurigai adanya
masalah ketergantungan) dapat melakukan Asesmen awal berupa pertanyaan-
pertanyaan sebagai berikut.
a. Berapa banyak merokok? Minum alkohol?
b. (Jika drug abuse : ditanya, obat apa yang digunakan? Darimana didapatkan?)
c. Sejak usia berapa?
d. Pernah mencoba berhenti atau mengurangi?
e. Apakah pasien sadar bahaya dan resiko dari merokok?
4. Bila ditemukan populasi berresiko, pasien dibuatkan rujukan ke psikiater untuk
Asesmen dan penanganan lebih lanjut.
5. Penanganan meliputi : psikoterapi, medisamentosa.
6. Seluruh proses penanganan ini didokumentasikan dalam rekam medis.

P. Asesmen & penanganan pasien dengan kondisi terminal

1. Identifikasi pasien dengan kondisi terminal. Identifikasi dilakukan diseluruh unit,
baik oleh dokter maupun oleh perawat.
2. Pada pasien terminal perlu dilakukan secara khusus Asesmen mengenai
kebutuhan unik dari pasien maupun keluarga dengan mengkaji :
 Metode penyampaian berita buruk yang paling sesuai untuk pasien. Dokter
berunding dengan keluarga terlebih dahulu mengenai bagaimana dan kapan
waktu yang sesuai untuk menyampaikan berita buruk.
 Setelah pasien mengetahui kondisinya, perlu ditawarkan suatu bentuk
pendampingan psikologis / psikiatrik yang mungkin diperlukan untuk melalui
fase denial, fase anger hingga sampai fase acceptance. Hal ini dapat
dilakukan dalam outpatient / inpatient setting.
 Hal-hal seputar pilihan yang dimiliki pasien seperti ingin meninggal di mana,
serta berbagai kehendak pasien terkait dengan akhir hidupnya (advanced
directives) yang terkait dengan penanganan pasien.
 Kadang pasien tidak dalam kondisi sadar / mampu berkomunikasi, maka
langkah di atas mungkin pula diperlukan untuk keluarga pasien.
 Kebutuhan akan Layanan spiritual, yang dapat disediakan oleh rumah sakit
dan dapat ditawarkan kepada pasien atau keluarga pasien, namun pasien /
keluarga dapat juga memilih untuk mengundang penasehat spiritual
pilihannya sendiri dengan menginformasikan kepada perawat ruangan (untuk
inpatient)
 Kelonggaran dalam berdoa dan jumlah pengunjung diberikan melihat kondisi
ruang perawatan dan diberikan oleh penanggung jawab ruang perawatan
bagi pasien terminal dengan catatan tidak mengganggu pasien lain.

12
  Ke-adekuatan(adequacy) dari obat-obatan paliatif yang diberikan (terutama
obat nyeri), serta Asesmen nyeri dan gejala lain yang mungkin timbul pada
pasien terminal.
3. Pasien terminal yang terpasang alat medis dan rencana akan dirawat di rumah
dengan alat medis tersebut (misalnya ventilator) perlu dikaji mengenai siapa
yang akan melakukan pengawasan terhadap pengoperasian alat medis tersebut.
Edukasi dan pelatihan terhadap pasien atau yang merawat selanjutnya perlu
dilakukan hingga dipastikan bahwa mereka mampu mengoperasikan alat medis
tersebut dengan benar.
Q. Asesmen pasien dengan gangguan kejiwaan / psychiatric disorder
1. Identifikasi pasien dengan gangguan kejiwaan.
a. Pasien dengan gangguan kejiwaan dapat teridentifikasi baik di rawat jalan,
rawat inap, maupun Instalasi Gawat Darurat.
b. Pasien dengan percobaan bunuh diri perlu selalu dikonsulkan ke psikiater,
disamping penanganan kegawatdaruratannya (baik medical maupun surgical)
c. Pasien dengan depresi yang dicurigai berat yang ditemukan harus
dikonsulkan ke psikiater.
d. Pasien dengan gangguan cemas dan ringan yang belum dirasa mengganggu
aktivitas harian dapat diberi terapi oleh dokter penanggung jawabnya.
e. Pasien dengan kecurigaan gangguan psikotik, dengan atau tanpa organic
underlying disease perlu dikonsulkan ke psikiater.
f. Pasien dengan ketergantungan zat (obat, alkohol, rokok) lihat poin 15 di atas.
2. Penanganan pasien dengan gangguan kejiwaan.
a. Pasien dengan gangguan psikotik dirawat di ruang khusus perawatan
gangguan jiwa
b. Pasien dengan percobaan bunuh diri atau ancaman bunuh diri dirawat
dengan kewaspadaan tinggi dibawah tanggung jawab psikiater, atau dirujuk
bila dinilai ancaman bunuh dirinya tinggi, karena RUMAH SAKIT CIREMAI
tidak memiliki fasilitas yang memadai untuk pencegahan bunuh diri.
c. Pasien lain ditangani sesuai kondisi psikiatriknya.
d. Pasien dengan kecanduan obat (lihat kebijakan di atas)

13
 BAB III

TATA LAKSANA

Dengan mengacu dan berpedoman pada ketentuan diatas, Karumkit TK. III Ciremai
dengan surat keputusannya : KEPUTUSAN KEPALA RUMAH SAKIT TK III O3.06.01
CIREMAI NOMOR : Kep / 01.03.01/01/ XI /2017 TENTANG KEBIJAKAN ASESMEN
PASIEN DI RUMAH SAKIT TK III 03.06.01 CIREMAI memberlakukan standar prosedur
operasional asesmen awal dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan Rumah Sakit TK III
03.06.01 Ciremai, maka diperlukan penyelenggaraan proses pemberian informasi di unit
rawat inap dan rawat jalan, pelayanan Instalasi rawat inap dan rawat jalan Rumah Sakit TK
III 03.06.01 Ciremai dapat terlaksana dengan baik.

Adapun tatacara dalam mengasesmen pasien awal sebagai berikut :

1. Dokter dan perawat menganamnesa keluhan utama dan riwayat perjalanan penyakit
pasien dapat diperoleh dari pasien dan keluarganya dengan menanyakan langsung
kepada pasien atau kepada keluarga pasien
2. Anamnesis meliputi : identitas pasien, sosial ekonomi tanggal dan waktu pemeriksaan,
keluhan utama, riwayat penyakit
3. Selanjutnya dokter dan perawat melaksanakan pemeriksaan fisik, psikologis (depresi,
ketakutan, agresif dan potensi menyakiti diri sendiri atau orang lain), status gizi, nyeri,
resiko jatuh, pemeriksaan penunjang, dengan cara ceklist pada lembar asesmen yang
telah disediakan

14
4. Kemudian dokter menetapkan diagnosis, rencana penatalaksanaan (pengobatan dan
tindakan), meminta persetujuan tindakan bila diperlukan (informed concent), agar
kebutuhan dan jenis pelayanan pasien baik kebutuhan pelayanan medis ataupun
pelayanan keperawatan sehingga pelayanan dan pengobatan dapat dimulai.
5. Semua hasil temuan dari hasil asesmen termasuk apabila ada observasi klinis ,
konsultasi, spesialistik dan hasil pengobatan, didokumentasikan pada rekam medis,
dicantumkan tanggal dan waktu pemeriksaan serta ditandatangani oleh dokter
pemeriksa
6. Kerangka waktu asesmen awal pasien :
a. Kerangka waktu asesmen awal pasien rawat inap dilakukan dalam waktu 24 jam
setelah pasien masuk rawat inap atau kurang dari 24 jam sesuai kondisi pasien.
1) Untuk kasus – kasus yang mengancam jiwa (life saving) dan yang dapat
menimbulkan kerusakan organ asesmen awal medis harus dilaksanakan dalam
waktu 1 x 24 jam setelah pasien dirawat untuk mendapatkan pengobatan dan
tindakan segera dari dokter sesuai dengan kompetensinya.
2) Untuk kasus – kasus non akut yang tidak mengancam jiwa (life saving) asesmen
awal medis dilakukan paling lama 2 x 24 jam setelah pasien dirawat.
b. Kerangka waktu asesmen awal medis dan keperawatan pada pasien rawat jalan
ditetapkan dalam waktu 15 sampai dengan 30 menit.
c. Kerangka waktu asesmen awal medis dan keperawatan pasien IGD dilakukan
dalam waktu 15 sampai dengan 30 menit. Apabila diperlukan pemeriksaan
penunjang ataupun konsultasi spesialistik maka asesmen dapat dilakukan dalam
waktu 2 jam.
d. Kerangka waktu asesmen dari luar rumah sakit sampai pasien dirawat inap :
1) Kurang dari 30 hari, bagian – bagian asesmen dapat diulang atau diverifikasi
(radiologi, laboratorium dan perubahan kondisi pasien yang signifikan) dan setiap
perubahan kondisi pasien yang signifikan dicatat dalam rekam medis.
2) Lebih dari 30 hari harus diasesmen ulang.
e. Kerangka waktu asesmen lain medis dan keperawatan pada kelompok pasien
tertentu dilakukan dalam waktu kurang dari 24 jam.
7. Respon time untuk asesmen awal medis IGD adalah 5 (lima ) menit setelah pasien tiba
di IGD.
8. DPJP dapat memberikan kewenangan untuk melakukan asesmen awal dan asesmen
ulang dirawat inap kepada dokter ruangan atau dokter jaga ruangan yang sudah diatur
sesuai dengan surat perintah karumkit.
9. Apabila DPJP berhalangan untuk melakukan asesmen awal maupun asesmen ulang
medis sesuai dengan kerangka waktu yang ditentukan, maka dapat didelegasikan
kepada sesama dokter spesialis yang ada dibagiannya atau dokter ruangan yang sudah
diatur sesuai dengan surat perintah karumkit.

15
10. Dalam hal melakukan asesmen awal dan asesmen ulang medis yang didelegasikan
kepadanya, dokter ruangan maupun dokter jaga ruangan harus melaporkan hasil
asesmen pasien kepada DPJP untuk diberikan penatalaksanaan selanjutnya oleh DPJP.
11. Pada hari libur asesmen awal medis pasien rawat inap dapat dilakukan oleh dokter
ruangan. Pada kondisi tertentu yang perlu penanganan segera maka dokter ruangan
melaporkan / mengkonsultasikan kepada dokter DPJP atau konsultasi spesialistik sesuai
kebutuhan pasien untuk pengobatan dan tindakan lebih lanjut.
12. Dokter umum yang bertugas di instalasi rawat jalan maupun instalasi rawat inap
(poliklinik, rawat inap, ICU, hemodialisa) Rumah Sakit Tk.III Ciremai merupakan asisten
dari dokter spesialis dibagiannya masing – masing.
13. Asesmen ulang medis dilakukan setiap hari pada :
a. Kasus - kasus yang mengancam jiwa (life saving) dan yang menimbulkan kerusakan
organ.
b. Fase akut dari perawatan dan pengobatannya.
14. Asesmen ulang pasien rawat inap pada hari libur untuk kasus – kasus non akut yang
tidak mengancam jiwa (life saving) atau pada pasien yang sudah dalam kondisi
perbaikan yang signifikan dapat dilakukan oleh dokter ruangan.
15. Untuk pasien yang membutuhkan pelayanan berbeda (misal pasien yang membutuhkan
pelayanan lebih dari satu spesialistik) maka tiap-tiap disiplin klinis yang memberikan
pelayanan pada pasien melakukan asesmen awal masing – masing sesuai dengan
bidangnya.
16. Asesmen awal dan asesmen ulang medis dilakukan oleh dokter penanggung jawab
pasien (DPJP) apabila pasien mungkin menjalani banyak jenis asesmen oleh berbagai
unit kerja dan pelayanan, maka staf yang bertanggung jawab atas pasien bekerjasama
menganalisis temuan pada asesmen dan mengkombinasi informasi dalam suatu
gambaran komprehensif dari kondisi pasien.
17. Dalam asesmen awal medis rawat jalan maupun IGD, dokter menetapkan apakah
pasien membutuhkan perawatan (rawat inap), perawatan ICU, dirujuk atau dapat
dipulangkan.
18. Dalam melaksanakan tugasnya, dokter penanggung jawab ICU dibantu oleh dokter
umum yang sudah memiliki spesifikasi pelatihan ACLS, FCCS atau PFCCS.
19. Tugas dokter intensivist / dokter spesialis / dokter di ICU
a. Bertindak sebagai anggota tim pelayanan ICU .
b. Melaksanakan re-evaluasi pasien dan menentukan program selanjutnya bagi
pasien.
c. Mengirim kembali dan menyampaikan jawaban konsultatif kepada dokter pengirim.
d. Bertanggung jawab atas pelaksanaan program pelayanan ICU kepada koodinator /
penanggung jawab pelayanan ICU
20. Tugas perawat ICU :
a. Mengelola pelayanan dan asuhan keperawatan secara komprehensif meliputi
pengkajian, diagnosis keperawatan, perencanaan tindakan keperawatan serta
evaluasi pada pasien ICU .

16
 b. Bertindak sebagai anggota tim ICU disemua jenis pelayanan.
c. Melaksanakan semua program perawatan sesuai rencana keperawatan yang
disepakati oleh tim
d. Melaksanakan re-evaluasi pasien dengan mengusulkan program keperawatan
selanjutnya bagi pasien.
e. Bertanggung jawab atas pelaksanaan program perawatan ICU kepada koordinator
/ penanggung jawab pelayanan ICU.
21. Setelah dokter menetapkan rencana penatalaksanaan terhadap pasien, dokter harus
menjelaskan tentang indikasi dan efek samping yang mungkin timbul dari hasil
pengobatan maupun tindakan.
22. Pendokumentasian hasil asesmen medis :
a. Untuk asesmen awal medis, semua hasil asesmen didokumentasikan pada
lembar / form asesmen awal medis sesuai dengan disiplin klinis masing – masing.
b. Untuk asesmen ulang medis didokumentasikan pada lembar terintegrasi dengan
menggunakan ball-point tinta hitam.
23. Asesmen awal dan asesmen ulang keperawatan dilakukan oleh perawat di unit kerjanya
masing – masing sesuai dengan kompetensi dan tanggung jawabnya yang ditetapkan
secara tertulis, termasuk asesmen gawat darurat.
24. Pendokumentasian hasil asesmen keperawatan :
a. Untuk asesmen awal keperawatan rawat jalan didokumentasikan pada lembar
pengkajian awal rawat jalan dengan menggunakan ball-point tinta biru.
b. Untuk asesmen awal keperawatan IGD didokumentasikan pada lembar asuhan
keperawatan IGD dengan menggunakan ball-point tinta biru.
c. Untuk asesmen awal dan ulang keperawatan rawat inap didokumentasikan pada
lembar asesmen awal keperawatan, asuhan keperawatan dan lembar catatan
terintegrasi dengan menggunakan ball-point tinta biru.
d. Perawat mendokumentasikan asesmen ulang setiap harinya. Semua instruksi
dokter dan perubahan yang signifikan pada pasien didokumentasikan pada lembar
terintegrasi dan asuhan keperawatan dibubuhi nama dan tandatangan/paraf
perawat pemeriksa.
25. Asesmen awal keperawatan rawat jalan dilakukan dalam kerangka waktu 15 – 30 menit.
Apabila jumlah pasien yang berobat ke poliklinik dalam jumlah banyak, maka asesmen
awal disesuaikan dengan waktu kedatangan pasien dan kondisi kegawatdaruratan
pasien.
26. Asesmen awal keperawatan IGD dilakukan dalam kerangka waktu 15 – 30 menit.
Apabila jumlah pasien yang datang ke IGD dalam jumlah banyak pada saat bersamaan,
maka asesmen awal disesuaikan dengan kondisi kegawatdaruratan pasien.
27. Asesmen awal keperawatan pasien rawat inap dilakukan segera setelah pasien masuk
perawatan dalam kerangka waktu 10 – 15 menit.
28. Asesmen ulang keperawatan rawat jalan (pengisian form asesmen keperawatan)

17
 a. Untuk pasien baru : Dilakukan asesmen kembali saat pasien
kontrol pertama kali dan yang sudah 1 tahun
tidak berobat. Untuk kontrol berikutnya,
asesmen keperawatan menilai keluhan pasien,
tanda – tanda vital, tinggi badan dan berat
badan. Hasil asesmen didokumentasikan
dilembar terintegrasi
b. Untuk pasien lama / kronis : Asesmen dilakukan setiap 30 hari saat pasien
kontrol berikutnya.
c. Apabila pasien mendapat pelayanan lebih dari satu liklinik, maka perawat tiap –
tiap klinik melakukan asesmen dibagiannya masing – masing.
29. Asesmen ulang keperawatan rawat inap dilakukan setiap hari oleh perawat dan diulang
kembali setiap shift pergantian jaga perawat. Hasil asesmen didokumentasikan dilembar
integrasi, apabila ada hal-hal khusus misalnya perburukan, harus dilakukan asesmen
segera dan dilaporkan kepada dokter ruangan untuk tindakan lebih lanjut.
30. Perawat memberikan pelayanan lain baik kepada pasien ataupun kepada keluarganya,
diantaranya kebutuhan edukasi tentang:
a. Terdapat hambatan dalam pembelajaran, pendengaran, penglihatan, kognitif, fisik,
budaya, agama, emosi, bahasa (butuh penerjemah atau tidak)
b. Menjelaskan diagnosis dan manajemen penyakit
c. Obat – obatan
d. Diet nutrisi
e. Tindakan keperawatan
f. Rehabilitasi manajemen nyeri.
31. Dalam melakukan tindakan, perawat harus menjelaskan indikasi dilakukannya tindakan
dan kemungkinan timbulnya efek samping (misalnya, pemasangan infus, NGT,
penyuntikan, pemberian obat dan tindakan lainnya).

BAB IV

POLA KETENAGAAN DAN KUALIFIKASI PERSONIL

Staf yang berkompeten dan berhak mengisi asesmen pasien adalah tenaga medis
dan Paramedis. ( Data Terlampir )

18
 BAB V

PELAYANAN LABORATORIUM

Dijelaskan secara terpisah.

19
 BAB VI

PELAYANAN RADIOLOGI

Dijelaskan secara terpisah.

20
 BAB VII

PENUTUP

Demikian pedoman asesmen Pasien ini dibuat sebagai acuan dalam pelaksanaan asesmen
pasien di Rumah Sakit Tingkat III 03.06.01 Ciremai.

Ditetapkan di : Cirebon

Pada tanggal :

21
 Kepala Rumah Sakit Ciremai

dr. Wildan Sani ,Sp.U

Letkol Ckm NRP 11970014880970

22
23