FRM 2.

7
PT NUSANTARA SEBELAS MEDIKA
RUMAH SAKIT ELIZABETH
Jalan WR. Supratman No.2 Situbondo
Telp. (0338) 671174 Fax. (0338) 678061
Email : rs.elizabeth11@gmail.com

TERAKREDITASI

NAMA PASIEN : ......................................................

TGL. LAHIR : ......................................................
NO. REKAM MEDIS : ......................................................

ASESMEN TAMBAHAN KHUSUS PASIEN AKHIR KEHIDUPAN

Beri tanda garis bawah pada pilihan sesuai pengkajian, isi pada item penjelasan
1. Spiritual
a. Respon pasien terhadap keadaannya : menolak/marah/tawar menawar/sedih/menerima
b. Respon keluarga terhadap keadaan pasien : menolak/marah/tawar menawar/sedih/menerima
c. Perasaan yang dialami saat menjelang akhir hayat : putus asa/menderita/merasa
bersalah/keinginan untuk dimaafkan dan memaafkan.
d. Kebutuhan pendampingan rohani dari keluarga/orang terdekat/kelompok keagamaan/petugas
rohani.

2. Psikososial
a. Kebutuhan relasi : keinginan untuk didampingi orang terdekat/ didampingi keluarga/ kelompok
sosialnya/petugas kesehatan
b. Kebutuhan kelanjutan perawatan : perawatan di rumah/perawatan alternatif/ lain-lain
c. Kebutuhan pelayanan dukungan : berada di ruangan khusus/kamar tersendiri/lain-lain
d. Kebutuhan lain-lain

3. Respon Fisik
a. Pernafasan : sesak nafas/ pernafasan cuping hidung/ periode apnoe/ sianosis
b. Pencernaan : mual/ muntah/ asam lambung berlebihan
c. Sirkulasi : akral dingin/ lembab/ pengisian kapiler memanjang
d. Eliminasi :
- Urine : inkontinensia/ poliuri/ oliguri/ anuri
- Defekasi : konstipasi/ diare

4. Mental Sensori
a. Penglihatan : tidak bisa menilai/ melihat benda yang tidak nyata/ melihat orang yang tidak
nyata/ lain-lain
b. Pendengaran : tidak dapat dinilai/ mendengar suara-suara yang tidak nyata
c. Penghidu : tidak dapat dinilai
d. Peraba : tidak dapat dinilai/ merasakan sesuatu sentuhan

Situbondo,…………………………… Jam…………………..
Perawat

(..............................)
Nama Terang