RSUD TELUK KERAMAT Nama Pasien : ....................................................

Jl. Raya Puringan Kecamatan Teluk Keramat No. RM : ....................................................

Kode 79465 Tgl Lahir/Umur : ....................................................
Jenis Kelamian :L/P
PENGKAJIAN POPULASI KHUSUS
Lengkapi selambat-lambatnya 24 jam setelah pasien masuk
PENYAKIT MENULAR
1. Pasien mengetahui penyakitnya saat ini : □ Ya □ Tidak
2. Sumber Informasi tentang Penyakit : □ Keluarga □ Dokter
diperoleh dari □ Perawat □ Lain-lain……………
3. Menerima informasi jangka waktu : □ Ya, □ Tidak
pengobatan (minggu/bulan/tahun)*
4. Melakukan pemeriksaan rutin : □ Ya, di □ Tidak
5. Cara Penularan : □ Airbone □ Droplet
□ Kontak langsung □ Kontak langsung
6. Penyakit Penyerta : □ Ya, □ Tidak
PASIEN YANG MENGALAMI KEKERASAN DAN PENGANIAYAAN
1. Apakah pernah mengalami : □ Ya □ Tidak
kekerasan/penganiayaan
2. Jenis kekerasan/penganiayaan apa yang :
dialami
3. Sudah berapa lama mengalami tindak :
kekerasan/penganiayaan
4. Siapa yang melakukan kekerasan/ :
penganiayaan
5. Apakah korban memerlukan : □ Ya, □ Tidak
pendampingan
ANALISA MASALAH KEPERAWATAN / KEBIDANAN
□Bersihan Jalan napas tidak efektif □Konstipasi
□Kerusakan pertukaran gas □Kelebihan/ kurang volume cairan
□Pola napas tidak efektif □Resiko infekesi/ sepsis
□Penurunan curah jantung □Resiko jatuh
□Intoleransi aktifitas □Keseimbangan cairan & elektrolit
□Risiko cedera □Inkontinensia/ retensi urine
□Nyeri □Gangguan integritas kulit/ jaringan
□Diare □Hipertermia/ hipotermia
□Perubahan perfusi jaringan jantung paru/ jaringan otak/ perifer □Cemas
□Gangguan mobilitas fisik □Gangguan pola tidur
□Koping individu tidak efektif □Menyusui kurang efektif
□Konflik peran □Kurang
□Perdarahan perawatandiri Lain-
□Ketidakseimbangan Nutrisi kurang/ lebih dari kebutuhan lain :
DiagnosaKebidanan
:
Tanggal Pengkajian :
TTD :

Nama Perawat :