RUMAH SAKIT KRISTEN LINDIMARA

Jl.Prof. DR. W. Z. Yohanes No. 6 Payeti

Waingapu - Sumba Timur – NTT
Telp.(0387) 61064 Fax:(0387) 61742

NO MR
PENGKAJIAN PASIEN GERIATRI NAMA
(USIA > 60 TAHUN, MULTIDISIPLIN) TGL LAHIR/ UMUR
ALAMAT
RUANGAN/KELAS
DPJP
Dr konsulan

I. DATA UMUM
Tgl / jam masuk Tgl / jam pengkajian
Pendidikan / pekerjaan
Diagnosa medik
Jenis kelamin  Perempuan  Laki - laki
No telp : Data diperoleh dari :
 Pasien
 Orang lain :
Suku / Bangsa :
II. ANAMNESIS
Keluhan Utama (Alasan masuk RS) :

Riwatyat penyakit sekarang :

Waktu dan tempat pengobatan terakhir :

Riwayat alergi :  Makanan :  Obatan :

Reaksi alergi :
 RUMAH SAKIT KRISTEN LINDIMARA
Jl.Prof. DR. W. Z. Yohanes No. 6 Payeti
Waingapu - Sumba Timur – NTT
Telp.(0387) 61064 Fax:(0387) 61742

Riwayat penyakit dahulu :  Penyakit jantung  Gangguan jiwa  Asma  Diabetes  TBC  Stroke
 Ginjal  Asma  Hipertensi  Hepatitis
 Lain – lain :

Keterangan : bila diagnosa medik sudah ditegakan merupakan infeksi , lanjut ke asesmen pasien dengan infeksi atau
penyakit menular.
Riwayat imunokompromais :
 Infeksi telinga baru sebanyak 8 kali atau lebih dalam setahun
 Infeksi berat pada sinus sebanyak 2 kali atau lebih dalam setahun
 Penggunaaan antibiotika tanpa dampak selama 2 bulan atau lebih
 Pneumonia sebayak 2 kali atau lebih dalam setahun
 Adanya abses dalam atau berulang pada kulit atau organ lainnya adanya sariawan yang menetap atau luka pada kulit.
 Memerlukan antibiotika intravena untuk infeksi
 Terdapat dua atau lebih infeksi dalam ( misalnya meningitis , osteomielitis, selutis, sepsis)
 Adanya riwayat keluarga terhadap imunodefisiensi primer
 Adanya infeksi yang tidak bersepon dengan terapi antibiotika
 Adanya proses pemulihan yang terlambat atau tak sempurna
 Adanya jenis kanker ( misalnya sarkoma kaposi atau limfoma non-Hodgkins
 Adanya infeksi oportunistik ( misalnya pneumonia pneumocystis carinii atau infeksi jamur berulang)
Jika ada satu yang dicentang , lanjut dengan daya imun yang di lemahkan/ imunosupresi.
Pernah dirawat :  Ya  Tidak Kapan :
Dimana :
Sakit apa :
Pernah operasi :  Ya  Tidak Kapan :
Dimana :
Sakit apa :

III. SKRINING NYERI

Nyeri :  Ya Skala nyeri :
 RUMAH SAKIT KRISTEN LINDIMARA
Jl.Prof. DR. W. Z. Yohanes No. 6 Payeti
Waingapu - Sumba Timur – NTT
Telp.(0387) 61064 Fax:(0387) 61742

 Tidak
Keterangan :

IV. PEMERIKSAAN FISIK

Td : / MmHg , S : C, N : x/m , Rr : x/m, SPO2 : 
Kesadaran :  CM  Apatis  Somnolen  Soporcoma  Coma
GCS : E : V: M:
Total :
Kepala :  Tidak ada kelainan  Asimetris  Haematom, lokasi :
 Lesi, lokasi :
Rambut :  Tidak ada kelainan  Kotor  Berminyak  Kering  Rontok
Muka :  Tidak ada kelainan  Asimetris
Mata :  Tidak ada kelainan  Gangguan penglihatan  Sklera ikterik
 Konjungtiva merah  Konjungtiva anemis
Pupil :  Isokor  Anisokor  Midriasis  Miosis
Refleks cahaya :  Positif  Negatif
Telinga :  Tidak ada kelainan  Berdengung  Penurunan pendengaran  Keluar cairan 
Serumen  Nyeri  Memakai alat bantu dengar
Hidung :  Tidak ada kelainan  Asimetris  Epistaksis  Lain – lain :
Mulut :  Simetris  Asimetris  Pucat  Sianosis
Gigi :  Tidak ada kelainan  Karies  Goyang  Tambal  Gigi palsu
 Geraham asimetris  Lain – lain :
Lidah :  Tidak ada kelainan  Kotor  Mukosa kering  Deviasi lateral / asimetris
Tenggorokan :  Tidak ada kelainan  Faring merah  Sakit menelan  Tonsil membesar
 Lainnya :
Leher :  Tidak ada kelainan  Pembesaran tiroid  Bendungan vena junggularis  Kaku kuduk 
Keterbatasan gerak  Lain – lain :
Dada :  Tidak ada kelainan  Wheezing  Bradikardia  Asimetris  Murmur
 Palpitasi  Retraksi  Nyeri dada  Ronchi  Aritmia  Rales
 RUMAH SAKIT KRISTEN LINDIMARA
Jl.Prof. DR. W. Z. Yohanes No. 6 Payeti
Waingapu - Sumba Timur – NTT
Telp.(0387) 61064 Fax:(0387) 61742

 Takikardia  Lain –lain :

Abdomen :  Tidak ada kelainan  Kembung  Ascites  Benjolan / massa,
lokasi :  Nyeri tekan, lokasi :
 Bising usus : x/m
Genitalia :  Tidak ada kelainan  Ada
Keterangan :
Integumen :  Tidak ada kelainan  Ada
Keterangan :
Ekstermitas :  Tidak ada kelainan  Ada
Keterangan :
Eliminasi :  Tidak ada kelainan  Ada
Keterangan :

Obat – obatan di rumah ( daftar obat, dosis, frekuensi, kapan terakhir kali di konsumsi )
Nama obat Dosis Rute /cara Kapan terakhir minum

V . RESIKO CEDERA / DEKUBITUS (Norton scale)

Lingkari skor sesuai dengan jawaban ( total skor adalah jumlah skor yang di lingkar )!
Keadaan pasien Skor
 RUMAH SAKIT KRISTEN LINDIMARA
Jl.Prof. DR. W. Z. Yohanes No. 6 Payeti
Waingapu - Sumba Timur – NTT
Telp.(0387) 61064 Fax:(0387) 61742

Kondisi fisik Baik 4

Cukup baik 3
Buruk 2
Sangat buruk 1
Status mental Waspada / composmentis 4
Apatis 3
Apatisconfuse/delirium/kacau 2
Stupor / koma 1
Aktifitas Bergerak bebas/ aktif berjalan 4
Jalan dengan bantuan / dipapah 3
Dengan kursi roda / sangat 2
terbatas
Tidak bisa bergerak / tirah 1
baring
Mobilitas Penuh 4
Agak terbatas 3
Sangat terbatas 2
Imobilitas 1
Inkontinensia Tidak ada 4
Kadang kala 3
Sering 2
Selalu 1
TOTAL SKOR

Kesimpulan : Resiko Dekubitus  Rendah ( 18)  Sedang ( 14- 18 )

 Tinggi ( 10 )  Tinggi ( 10 – 13 )
 RUMAH SAKIT KRISTEN LINDIMARA
Jl.Prof. DR. W. Z. Yohanes No. 6 Payeti
Waingapu - Sumba Timur – NTT
Telp.(0387) 61064 Fax:(0387) 61742

VI. STATUS FUNGSIONAL

( Tulis hasil /skor dengan hasil pengkajian .Total skor adalah jumlah total skor sesuai hasil pengkajian)
No Fungsi skor Keterangan Hasil skor
Saat masuk RS Saat pulang
dari RS
Tgl pemeriksaan: Tgl
pemeriksaan:
1. Mengendalikan 0 Tak terkendali/ tak teratur
rangsang defekasi ( perlu pencahar)
5 Kadang – kadang tak
terkendali
10 Terkendali teratur
2. Mengendalikan 0 Tak terkendali/pakai
rangsang kateter
berkemih 5 Kadang – kadang tak
terkendali ( 1 x 24 jam )
10 Mandiri
3. Membersihkan 0 Butuh pertolongan orang
diri ( cuci muka,
5 Mandiri
sisir rambut, sikat
gigi )
4. Penggunaan 0 Tergantung pertolongan
jamban masuk orang lain
dan keluar 5 Perlu pertolongan pada
( melepaskan, bebrapa kegiatan tetapi
memakai celana, dapat mengerjakan sendiri
membersihkan, kegiatan yang lain.
menyiram) 10 Mandiri

5 Makan 0 Tidak mampu

5 Perlu pertolongan
 RUMAH SAKIT KRISTEN LINDIMARA
Jl.Prof. DR. W. Z. Yohanes No. 6 Payeti
Waingapu - Sumba Timur – NTT
Telp.(0387) 61064 Fax:(0387) 61742

memotong makanan
10 Mandiri
6 Berubah sikap 0 Tidak mampu
dari berbaring ke 5 Perlu banyak bantuan
duduk untuk bisa duduk ( 2
orang )
10 Mandiri
7. Berpindah / 0 Tidak mampu
berjalan 5 Bisa ( pindah ) dengan
kursi roda
10 Berjalan dengan bantuan
satu orang
15 Mandiri
8. Memakai baju 0 Tergantung orang lain
5 Sebagian dibantu (
misalnya mengancing
baju)
10 Mandiri
9. Naik turun 0 Tidak mampu
tangga 5 Butuh pertolongan
10 Mandiri
10. Mandi 0 Tergantung orang lain
10 Mandiri
Total Skor :
Kesimpulan :  Ketergantungan total ( 0 – 20 )  Ketergantungan berat ( 25 -40 )
 Ketergantungan sedang ( 45 – 55 )  Ketergantungan ringan ( 60 – 95 )
 Mandiri ( 100 )
Perlu bantuan, sebutkan :
Alat bantu jalan, sebutkan :
 RUMAH SAKIT KRISTEN LINDIMARA
Jl.Prof. DR. W. Z. Yohanes No. 6 Payeti
Waingapu - Sumba Timur – NTT
Telp.(0387) 61064 Fax:(0387) 61742

V11. Kualitas Hidup

Pertanyaan terkait perasaan pasien terhadap kualitas hidup pada empat minggu terakhir
Pertanyaan Sangat Buruk Biasa – Baik Sangat
buruk biasa saja Baik
Bagaimana menurut anda 1 2 3 4 5
kualitas hidup anda?

Pertanyaan Sangat Tidak Biasa – Memuaskan Sangat

tidak memuas biasa memuaskan
memuskan kan saja

Seberap puas anda terhadap 1 2 3 4 5

kesehatan anda?
Pertanyaan berikut adalah seberapa sering anda telah megalami hal – hal berikut ini dalam
empat minggu terakhir
Pertanyaan Tidak Sedikit Dalam Sangat Dalam
sama jumlah Sering jumlah
sekali sedang berlebihan
Seberapa jauh rasa sakit fisik 5 4 3 2 1
anda mencegah anda dalam
beraktifitas sesuai kebutuhan
anda?
Seberapa sering anda 5 4 3 2 1
membutuhkan terapi medis
untuk dapat berfungsi kembali
dalam kehidupan sehari hari?
Seberapa jauh anda menikmati 1 2 3 4 5
kehidupan anda?

Seberapa jauh anda merasa 1 2 3 4 5

hidup anda berarti ?

Seberapa jauh anda mampu 1 2 3 4 5

berkosentrasi?
 RUMAH SAKIT KRISTEN LINDIMARA
Jl.Prof. DR. W. Z. Yohanes No. 6 Payeti
Waingapu - Sumba Timur – NTT
Telp.(0387) 61064 Fax:(0387) 61742

Secara umum sebarapa aman 1 2 3 4 5

anda rasakan dalam kehiduan
anda sehari – hari?
Seberapa sehat lingkungan 1 2 3 4 5
anda diamana anda tinggal (
berkaitan dengan sarana
prasarana )

Pertanyaan berikut adalah tentang seberapa penuh anda alami hal – hal berikut dalam 4 minggu
terakhir
Pertanyaan Tidak Sedikit Sedang Sering Sepenuhnya
sama kali Dialami
sekali
Apakah anda memiliki vitalitas 1 2 3 4 5
yang cukup untuk beraktifitas
sehari – hari?
Apakah anda dapat menerima 1 2 3 4 5
penampilan tubuh anda?

Apakah anda memiliki cukup 1 2 3 4 5

uang untuk memenuhi
kebutuhan anda?
Seberapa jauh ketersediaan 1 2 3 4 5
informasi bagi kehidupan anda
dari hari ke hari?
Seberapa sering anda memiliki 1 2 3 4 5
kesempatan untuk bersenang
senang/ rekreasi ?

Sangat Buruk Biasa – Baik Sangat baik

buruk biasa
saja
Seberapa baik kemampuan 1 2 3 4 5
anda dalam bergaul?
 RUMAH SAKIT KRISTEN LINDIMARA
Jl.Prof. DR. W. Z. Yohanes No. 6 Payeti
Waingapu - Sumba Timur – NTT
Telp.(0387) 61064 Fax:(0387) 61742

Sangat Buruk Biasa- Memuaskan Sangat

buruk biasa saja memuaskan
Seberapa baik kemampuan 1 2 3 4 5
anda dalam bergaul?

Pertanyaan ini merujuk pada seberapa sering anda merasakan atau mengalami hal – hal berikut
dalam empat minggu terakhir
Tidak Jarang Cukup Sangat Selalu
pernah sering sering

Seberapa sering anda 5 4 3 2 1

memiliki persaan negatif
seperti : cemas, kesepian,
putus asa dan depresi?

Skor : 65 - 80 Sangat baik

49 - 64 Baik
35 - 48 Cukup
17 - 32 Buruk
16 Sangat buruk

V111 . KEBUTUHAN KOMUNIKASI / PENDIDIKAN DAN PENGAJARAN

Bicara :  Normal  Gangguan bicara, jelaskan :
Perlu penerjemah :  Tidak  Ya, bahasa : Bahasa isyarat :  Ya  Tidak
Hambatan belajar :  Tidak  Ya , sebutkan hambatanya (boleh mencentang lebih dari satu)
 Pendengaran  Penglihatan  Kognitif  Fisik  Budaya  Agama
 Emosi  Bahasa  Lainnya :
Kebutuhan pembelajaran ( pilih topik pembelajaran pada kotak yang tersdia)
Pasien / keluarga menginginkan informasi tentang :
 Proses penyakit  Terapi/obat  Diet dan nutrisi  Rehabilitasi  Manajemen nyeri
 Lainnya :
 RUMAH SAKIT KRISTEN LINDIMARA
Jl.Prof. DR. W. Z. Yohanes No. 6 Payeti
Waingapu - Sumba Timur – NTT
Telp.(0387) 61064 Fax:(0387) 61742

1X . STATUS EKONOMI
Penanggung jawab :  Pribadi  Asuransi  Tanggungan:
X. RIWAYAT PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL
Tinggal bersama :  Keluarga  Orang tua  Anak  Mertua  Teman  Sendiri  Panti Jompo
Pekerjaan :  Wiraswasta  Pegawai  Tidak bekerja  Pensiun Lainnya :
Keluarga terdekat : Hubungan : Telepon :
Status emosional :  Kooperatif Cemas  Depresi  Ingin mengakhiri hidup
 Lainnya :
Status mental :  kooperatif  Tidak kooperatif
 Gelisah atau Delirium dan Berontak
 Ketidakmampuan dalam mengikuti perintah untuk tidak meninggalkan RS.
Restain :  Tidak  Ya ,
Curiga penganiayaan/ penelantaran :  Tidak  Ya , sebutkan :
Hubungan pasien dengan anggota keluarga :  Baik  Tidak baik
Spiritual , perlu di bantu dalam ibadah :  Tidak  Ya , sebutkan :
XI. POLA AKTIFITAS DAN ISTIRAHAT
Istirahat/ tidur :  Tidak ada kelainan  Insomnia  Lain – lain :
Penggunaan obat tidur :  Ya  Tidak
Olahraga :  Tidak  Ya , jenis : frekuensi : x/minggu
X1I. POLA KEBIASAAN SEHARI – HARI
Merokok :  Tidak  Ya, Btg/bks/hr, selama th.
Kopi :  Tidak  Ya gelas/hari.
XI11 . KETERGANTUNGAN TERHADAP ZAT/OBAT TERTENTU
Alkohol :  Tidak  Ya gelas/hari
Obat – obatan :  Tidak  Ya , jenis :  Metadon  Kokain  Analgesik
 Heroin  Amfetamin  Lain – lain :
X1V . DATA PENUNJANG ( EKG, LABORAT, RADIOLOGI )
a.
b.
 RUMAH SAKIT KRISTEN LINDIMARA
Jl.Prof. DR. W. Z. Yohanes No. 6 Payeti
Waingapu - Sumba Timur – NTT
Telp.(0387) 61064 Fax:(0387) 61742

XVI. ORIENTASI PADA PASIEN/KELUARGA

 Ruangan / kamar  Pengatur tempat tidur  Lemari  WC / kamar mandi  Sistem bel
 Pengaman tempat tidur  TV dan remote kontrol  ATM dan Bank  Apotek

XV . INFORMASI PADA PASIEN/ KELUARGA

 Perawat yang melakukan perawatan  Waktu dokter visite dan konsultasi  Jam berkunjung
XVI. PENGGUNAAN ALAT MEDIK
 Tidak  ya ,  Infus : tgl pasang 
 Kateter : tgl pasang 
 NGT : tgl pasang 
XV11 . MASALAH KEPERAWATAN
 Ansietas  Bersihkan jalan napas tidak efektif  Infeksi  Depresi
 Perubahan nutrisi : kurang/lebih  Keterbatasan / intoleransi aktifitas
 Resiko tinggi kekurangan / kelebihan cairan  Resiko tinggi jatuh/ cedera  Hipertermi
 Gangguan perfusi jaringan cerebral  Defisit keperawatan diri  Depresi  Gangguan pertukaran
gas  Resiko tinggi kerusakan integritas kulit  Kurang pengetahuan  Nyeri
 Penurunan curah jantung  Lainnya :

No Nama perawat yang mengkaji Tanggal Jam Tanda tangan

1.

2.