RUMAH SAKIT UMUM MITRA SEHAT Nama :

Jl. Wates Km.9 Yogyakarta

Telp. (0274) 6498555, 6498556, 085100383031 Fax. (0274) 6498555 Tanggal Lahir :
ASESMEN TAMBAHAN REMAJA No. RM :

Kesehatan Reproduksi

1. Berapa usia remaja dalam keluarga anda? ................ .......... ..................

2. Apa jenis kelamin remaja?
a. Laki-laki
b. Perempuan

Jika perempuan, sudahkah menstruasi ?

a. Sudah
b. Belum

Haid pertama kali: ........... tahun

Siklus haid;
a. Teratur/ tidak
b. Lamanya…… hari
c. Siklus……… hari

Darimana sumber informasi tentang pubertas?

3. Adakah keluhan saat menstruasi ?

a. Ya
b. Tidak

4. Jika Ya, apa yang dilakukan?

a. Minum obat
b. Minum jamu
c. Dibiarkan
d. Lain-lain sebutkan

5. Jika Laki-laki, sudahkah mimpi basah ?

a. Sudah
b. Belum

Mimpi basah pertama kali :…………… tahun

Darimana sumber informasi tentang pubertas?
Riwayat Kesehatan
Komponen Pertanyaan Jawaban
Penyakit masa kecil 1. Apakah remaja pernah sakit?
2. Jika pernah, sakit apa?
3. Berapa lama?
Dirawat di rumah 1. Apakah remaja pernah dirawat di rumah
sakit sakit?
2. Jika pernah, Kapan dirawat dan diagnose
apa? Berapa lama perawatannya?
Obat-obatan yang 1. Adakah klien menggunakan obat rutin?
digunakan 2. Obat apa yang digunakan? Berdasarkan
resep dokter atau beli sendiri?
Tindakan operasi 1. Apakah remaja pernah mengalami
tindakan operasi?
2. Jika pernah, Kapan dan tindakan operasi
apa?
Alergi 1. Apakah remaja memiliki riwayat alergi?
2.Jika ada, alergi apa?
Kecelakaan 1. Apakah remaja pernah mengalami
kecelakaan?
2. Jika pernah, kecelakaan apa yang
dialami? Berapa kali?
3. Apakah sampai mengalami perawatan di
RS?

Riwayat psiko-sosial
Komponen Pertanyaan Jawaban
Pengasuhan 1. Remaja tinggal bersama siapa?
2. Siapa saja anggota keluarga yang tinggal
di rumah?
Perilaku 1. Apakah remaja pernah atau masih
merokok?
2. Apakah remaja pernah atau masih
menggunakan NAPZA
3. Siapa yang mempengaruhi remaja untuk
merokok atau menggunakan NAPZA
4. Apa alas an remaja merokok atau
menggunakan NAPZA
Hubungan Sosial 1. Apakah Remaja mengikuti suatu
organisasi?
2. Jika ya, Organisasi apa?
3. Jika tidak, apa alasannya?

Pandaan, ……………………… Pukul : …………..

Tanda Tangan Perawat Yang Mengkaji

(…………………………………………………………..)