PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SURADADI

KABUPATEN TEGAL

PANDUAN
ASESMEN PASIEN POPULASI KHUSUS

EDISI II
TAHUN 2021

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SURADADI

JLN. RAYA TEGAL PEMALANG KM. 12 SURADADI-KABUPATEN TEGAL
TELEPON (0283) 4532151, FAX (0283) 4532182
 DAFTAR ISI

Halaman
HALAMAN JUDUL………………....………………………………… 1
DAFTAR ISI ……………………………………………...………….. 2
ASESMEN PASIEN .............................................................. 3
1. Definisi .....……......……………………………........................ 3
2. Ruang 5
Lingkup ................................................................ 7
3. Tata 7
Laksana ................................................................... 8
A. Asesmen Neonatus .................................................... 10
B. Asesmen Anak............................................................ 11
C. Asesmen Remaja................. ...................................... 14
D. Asesmen Geriatri ...................................................... 15
E. Asesmen Pasien Terminal........................................... 19
F. Asesmen Nyeri .......................................................... 21
G. Asesmen Kelainan Emosional atau Gangguan Jiwa ... 22
H. Asesmen Pasien Korban Kekerasan dan Terlantar...... 23
I. Asesmen Pasien Infeksius atau Penyakit Menular...... 24
J. Asesmen Pasien Status Imunisasi Direndahkan ........
4.Dokumentasi....................................................................

2
 ASESMEN PASIEN POPULASI KHUSUS

1. DEFINISI
Asesmen pasien populasi khusus adalah pengkajian pada
pasien atau kelompok yang mendapatkan asesmen khusus secara
individual di masing-masing bagian/unit.
a. Asesmen pasien adalah serangkaian proses yang berlangsung
sejak dari fase pre-rumah sakit hingga manajemen pasien di
rumah sakit.
b. Asesmen awal pasien rawat jalan adalah tahap awal dari proses
dimana dokter dan perawat mengkaji data pasien baru rawat
jalan.
c. Asesmen ulang pasien rawat jalan adalah tahap lanjut dari proses
dimana dokter dan perawat mengevaluasi data pasien setiap
terjadi perubahan yang signifikasi atas kondisi klinisnya.
d. Asesmen awal pasien rawat inap adalah tahap awal dari proses
dimana dokter ,perawat dan dietisien mengevaluasi data pasien
dalam 24 jam pertama sejak pasien masuk rawat inap atau biasa
lebih cepat tergantung kondisi dan dicatat dalam rekam medis.
e. Asesmen ulang pasien rawat inap adalah proses pengkajian ulang
pada interval tertentu untuk mengkaji respon terhadap
pengobatan berdasarkan asesmen awal pasien tersebut.
f. Asesmen awal medis adalah tahap awal dari pengkajian pasien
yang dilakukan oleh dokter sebelum 24 jam pertama yang dicatat
pada form rekam medis.
g. Asesmen ulang medis adalah proses pengkajian ulang oleh dokter
atau DPJP pada interval waktu tertentu berdasarkan kondisi dan
pengobatan pasien untuk mengetahui respon pengobatan,
perawatan lanjutan dan dicatat pada form catatan perawatan
pasien terintegrasi (CPPT).
h. Asesmen pasien gawat darurat adalah suatu proses yang
dilakukan secara sengaja sistematis dan terencana untuk
mendapatkan informasi dari seseorang individu yang dating
kerumah sakit sesegara mungkin untuk mengidentifikasi kondisi

3
 yang mengancam nyawa, melakukan intervensi secepat mungkin
dan menatalaksanakan cedera yang tidak mengancam nyawa serta
manajemen transfer di instalsi Gawat darurat.
i. Asesmen awal keperawatan pasien rawat inap didokumentasikan
dalam form asesmen awal keperawatan secara lengkap dan
dilakukan maksimal 24 jam sejak pasien masuk diruang rawat
inap.
j. Asesmen ulang keperawatan pasien rawat inap dilakukan minimal
sekali dalam 1 hari kecuali ada perubahan kondisi pasien dan
/atau diagnosis pasien dan untuk menentukan respon pasien
terhadap intervensi .Asesmen ulang keperawatan
didokumentasikan dalam form catatan perawatan pasien
terintegrasi ( CCPT).
k. PPA yang berkompeten sesuai perizinan, Undang-Undang dan
peraturan yang berlaku dapat melakukan asesmen awal dan ulang
medis dan keperawatan di unit gawat darurat , rawat inap dan
rawat jalan. Yang termasuk dalam PPA adalah : dokter, perawat,
bidan, fisioterapis, ahli gizi dan apoteker.
l. Asesmen tempat kejadian adalah suatu tindakan yang dilakukan
oleh paramedis saat tiba di tempat kejadian.
m. Asesmen awal adalah suatu proses untuk mengidentifikasi dan
menangani kondisi yang mengancam nyawa, berfokus pada tingkat
kesadaran pasien, stabilisasi leher dan tulang belakang, menjaga
patensi jalan napas, pernapasan, dan sirkulasi.
n. Asesmen segera-kasus trauma dilakukan terhadap pasien yang
mengalami cedera signifikan untuk mengidentifikasi cedera yang
berpotensi mengancam nyawa. Perkirakan juga derajat keparahan
cedera, tentukan metode transfer, dan pertimbangkan Bantuan
Hidup Lanjut (BHL).
o. Yang dimaksud dengan cedera signifikan adalah tabrakan motor;
tabrakan mobil-pejalan kaki; penetrasi pada kepala, dada, atau
perut; terjatuh melebihi jarak 6 meter (dewasa) dan 3 meter (anak).

4
 p. Asesmen segera-kasus medis dilakukan terhadap pasien yang tidak
sadar, delirium, atau disorientasi; berupa identifikasi segera kondisi
yang berpotensi mengancam nyawa.
q. Asesmen terfokus-kasus trauma dilakukan terhadap pasien yang
tidak mengalami cedera signifikan, dan telah dipastikan tidak
memiliki cedera yang dapat mengancam nyawa. berfokus pada
keluhan utama pasien.
r. Asesmen terfokus-kasus medis dilakukan pada pasien yang sadar,
memiliki orientasi baik, dan tidak mempunyai kondisi yang
mengancam nyawa. Berfokus pada keluhan utama pasien.
s. Asesmen secara mendetail hanya dilakukan jika terdapat jeda
waktu di tempat kejadian saat menunggu ambulans tiba atau pada
saat transfer ke rumah sakit. Pemeriksaan dilakukan dari kepala-
kaki untuk mengidentifikasi masalah yang tidak mengancam nyawa
yang dimiliki oleh pasien.
t. Asesmen berkelanjutan dilakukan selama transfer terhadap semua
pasien, untuk mengidentifikasi adanya perubahan pada kondisi
pasien, berupa perburukan/perbaikan kondisi.

2. RUANG LINGKUP
Pengkajian awal Meliputi :
a. Status fisik ; psiko – sosial
b. Spiritual ; Ekonomi ;riwayat kesehatan pasien ;riwayat alergi ;
pengkajian nyeri ; resiko jatuh ; pengkajian fungsional ; risiko
nutrisional ; kebutuhan edukasi ; perencanaan pemulangan
pasien ( Dischange planning ) Riwayat penggunaan Obat.

Isi Minimal Asesmen Rawat Jalan

a. Identitas pasien
b. Tanggal dan waktu
c. Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan
riwayat penyakit
d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik disesuaikan
setiap disiplin klinis

5
 e. Diagnosis
f. Rencana penatalaksanaan
g. Pengobatan dan/tindakan
h. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
i. Persetujuan tindakan bila diperlukan

Isi Minimal Asesmen Rawat Inap

a. Identitas pasien
b. Tanggal dan waktu
c. Perintah opname
d. Persetujuan umum dan daftar hak dan kewajiban pasien dan
keluarga
e. Pemilihan DPJP dan daftar DPJP
f. Hasil anamnesis
g. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik disesuaikan
setiap disiplin klinis
h. Asesmen dan monitoring risiko jatuh
i. Asesmen dan monitoring nyeri
j. Pengkajian dan perencanaan edukasi pasien dan keluarga
k. Diagnosis
l. Rencana penatalaksanaan
m. Pengobatan dan tindakan
n. Persetujuan/penolakan tindakan bila diperlukan
o. Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan
p. Ringkasan pulang (discharge summary)
q. Nasehat untuk pasien waktu pulang (discharge planning)
r. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga
kesehatan lainnya yang memberikan pelayanan kesehatan
s. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.

Isi Rekam Medis Untuk Pasien Gawat Darurat

a. Identitas pasien
b. Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan
c. Tanggal dan waktu

6
 d. Hasil anamnesis
e. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
f. Diagnosis
g. Pengobatan dan/tindakan
h. Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan IGD dan
rencana tindak lanjut
i. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga
kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan
yang memberikan pelayanan kesehatan
j. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
k. Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan
dipindahkan ke sarana pelayanan kesehatan lain.

3. TATA LAKSANA
Asesment Pasien Dengan Kebutuhan Atau Populasi Khusus
Tindak lanjut yang dilakukan apabila pasien dirawat inap
menggunakan pengkajian khusus sebagai berikut:

a. Asesmen Neonatus
Penting untuk melakukan pemeriksaan sistematis karena bayi
tidak dapat mengungkapkan secara verbal. Amati pergerakan
spontan dan reflek-reflek pada bayi.
Tahapan asesmen berupa :
1) Riwayat persalinan dan kehamilan
Penolong persalinan, usia gesatasi, riwayat penyakit
selama hamil, riwayat ANC, riwayat persalinan
sebelumnya, cara persalinan, ketuban pecah, penilaian
apgar skor, resusitasi yang diberikan.
2) Pemeriksaan fisik
a. Data bayi
Jenis kelamin, berat badan, panjang badan,
lingkar kepala, lingkar dada
b. Pernafasan

7
 pernafasan spontan, frekuensi, sekret, suara
nafas, retraksi.
c. Sirkulasi
Denyut nadi, suhu kulit pada ekstremitas,
d. Makanan cairan dan elektrolit
Reflek rooting, reflek hisap, cara minum,
kelembaban lidah, turgor, selaput lendir, kelainan
bawaan.
e. Neurosensori
Reflek moro, reflek pegang, tingkat kesadaran,
tangis kuat, ubun-ubun, pupil, tonus otot, kejang.
f. Kebersihan kulit
Warna kulit, kebersihan kulit, suhu, integritas
kulit, kulit kepala, puntung umbilikal
g. Genitalia
Kebersihan genitalia, vagina/prepitium,
mekonium, miksi, anus
h. Motorik
Pergerakan ekstremitas atas, bawah, kanan, kiri.

b. Asesmen Anak (Usia 0 – < 18 Tahun)

Penting untuk melakukan pemeriksaan sistematis karena anak
sering tidak dapat mengungkapkan secara verbal
1) Anamnesis sangat diperlukan terutama autoanamnesis dari
pihak ibu atau keluarga dekat, terutama mengenai riwayat
tumbuh kembang dan imunisasi anak
2) Amati adanya pergerakan spontan pasien terhadap area
tertentu yang dilindungi
3) Tahapan asesmen berupa:
1) Keadaan Umum
- Tingkat kesadaran, kontak mata, perhatian terhadap
lingkungan sekitar
- Tonus otot (normal, menigkat, menurun / flaksid)

8
 - Respon kepada orang tua / pengasuh (gelisah,
menyenangkan)
2) Kepala
- Tanda trauma
- Ubun – ubun besar (jika masih terbuka) : cekung atau
menonjol
3) Wajah
- Pupil : ukuran, kesimetrisan, reflek cahaya
- Hidrasi : air mata, kelembapan mukosa mulut
4) Leher (kaku kuduk)
5) Dada
- Inspeksi : stridor, retraksi sela iga, peningkatan usaha
nafas
- Palpasi : simetris kiri dan kanan
- Perkusi : sonor / redup / hipersonor
- Auskultasi :
 Paru: Suara nafas meningkat / menurun, ronki,
wheezing
 Jantung: regular, kecepatan, irama jantung, murmur
6) Abdomen
- Inspeksi : cembung, datar, cekung
- Palpasi : turgor kulit, perabaan hepar dan lien, nyeri
- Perkusi : timpani, redup
- Auskultasi : bising usus meningkat / normal /
menurun
7) Ekstremitas/Anggota Gerak
- Nadi brachialis
- Tanda trauma
- Tonus otot dan pergerakan
- Suhu, warna kulit dan capillary refill
- Nyeri
8) Pemeriksaan Neurologis

Glasgow Coma Scale Anak

9
 Mata (E) Nilai
Buka mata spontan 4
Perlu rangsang suara 3
Perlu rangsang nyeri 2
Tidak ada respon 1
Verbal (V) Nilai
Babbling 5
Irritable, menangis 4
Menangis dengan rangsang nyeri 3
Mengerang dengan rangsang nyeri 2
Tidak ada respon 1

Motorik (M) Nilai

Pergerakan spontan 6
Menarik dengan sentuhan 5
Menarik dengan rangsang nyeri 4
Postur fleksi 3
Postur ekstensi 2
Tidak ada respon 1

c. Asesmen Remaja (Dewasa muda)

Usia remaja/dewasa muda adalah seorang individu yang masih
produktif.
Tahapan asesmen berupa :
1) Keadaan Umum
- Tingkat kesadaran, kontak mata, perhatian terhadap
lingkungan sekitar
- Tonus otot (normal, menigkat, menurun / flaksid)
- Respon kepada orang tua / pengasuh (gelisah,
menyenangkan)
2) Kepala
- Tanda trauma
- Ubun – ubun besar (jika masih terbuka) : cekung atau
menonjol

10
 3) Wajah
- Pupil : ukuran, kesimetrisan, reflek cahaya
- Hidrasi : air mata, kelembapan mukosa mulut
4) Leher (kaku kuduk)
5) Dada
- Inspeksi : stridor, retraksi sela iga, peningkatan usaha
nafas
- Palpasi : simetris kiri dan kanan
- Perkusi : sonor / redup / hipersonor
- Auskultasi :
 Paru: Suara nafas meningkat / menurun, ronki,
wheezing
 Jantung: regular, kecepatan, irama jantung, murmur
6) Abdomen
- Inspeksi : cembung, datar, cekung
- Palpasi : turgor kulit, perabaan hepar dan lien, nyeri
- Perkusi : timpani, redup
- Auskultasi : bising usus meningkat / normal /
menurun
7) Ekstremitas/Anggota Gerak
- Nadi brachialis
- Tanda trauma
- Tonus otot dan pergerakan
- Suhu, warna kulit dan capillary refill
- Nyeri
d. Asesmen wanita hamil dan melahirkan
1) Asesmen Yang Dilakukan
(a) Riwayat kehamilan sebelumnya, meliputi :
(1) Kehamilan pertama dan seterusnya sampai
kehamilan sekarang ; ditulis Gravida 1, 2, 3 dst
(2) Siapa yang menolong persalinan pertama dan
seterusnya; misal dokter spesialis, dokter umum,
bidan, dukun beranak dll

11
 (3) Jenis persalinan ; apakah persalinan normal /
pervaginam atau melalui operasi Sectio Caesaria
(4) Penyulit kehamilan/persalinan ; dituliskan bila ada
kelainan selama hamil atau pada saat persalinan
(5) Kondisi anak ; diberikan keterangan kondisi anak
waktu lahir, hidup, cacat atau meninggal
(b) Riwayat kontrasepsi : apa selama sebelum hamil memakai
kontrasepsi, ditulis pula jenis kontrasepsi dan dipakai
sejak berapa lama
(c) Riwayat haid: kapan Hari Pertama Haid Terakhir (HPHT).
Siklus berapa lama. Lamanya saat haid, banyaknya darah
haid diukur dari berapa kali mengganti pembalut per hari,
ada tidaknya nyeri waktu haid

(d) Pemeriksaan Fisik

 Keadaan Umum : dilihat kondisi keseluruhan baik,
tampak sakit sedang atau sakit berat
 Kesadaran : Compos mentis atau menurun, bila
menurun deskripsikan dalam GCS
 Tekanan Darah : dituliskan Systole dan Diastolic
nya dalam mmHg
 Berat Badan : ditulis dalam kg BB
 Nadi : dihitung berdasarkan denyut nadi arteri
radialis berapa kali per menit
 Pernafasan : dihitung pernafasan berapa kali
per menit
 Suhu : dilakukan pencatatan suhu axilla atau
pun di telinga dalam derajat Celsius
 Mata : periksa apa konjungtiva anemis atau
tidak, sclera ikterik atau tidak
 Leher : apakah normal, ada pembesaran kelenjar
getah bening atau tidak
 Paru : suara pernafasan vesikuler atau ada
kelainan, ronchi ada/tidak, wheezing ada/tidak

12
  Jantung : pada auskultasi bagaimana bunyi jantung
I dan II, ada irama gallop atau tidak
 Abdomen : bagaimana turgor kulit, adakah nyeri
tekan atau tidak, peristaltic usus normal, menurun
atau meningkat
 Ekstremitas : apa ada edema tungkai atau tidak
 Varices : apakah ada avarices atau tidak

(e) Pemeriksaan Obstetri

Tidak semua pasien dilakukan pemeriksaan Obstetrik,
tergantung umur kehamilannya. Pemeriksaan luar
meliputi :
 Inspeksi : apakah perut tampak
memmbuncit
 Palpasi : sesuai Leopold I – IV
 Kontraksi : apakah ada atau tidak
 Auskultasi : periksa denyut jantung
janin dengan Laenec atau CTG
 Pemeriksaan dalam : tidak semua dilakukan
pemeriksaan ini
 Vaginal Toucher : bagaimana keadaan portio,
apakah sudah ada pembukaan atau belum, bila
sudah ada berapa pembukaannya, apakah ketuban
teraba atau tidak
(f) Pemeriksaan Ginekologi
 Inspeksi
Bagaimana keadaan vulva apakah ada perdarahan
atau ada cairan yang keluar, juga adakah oedem atau
tidak. Periksa juga uretra
 Inspekulo
Bagaimana keadaan vagina, normal atau ada
kelainan, bagaimana portio apa ada kelainan atau
normal
 Vagina Toucher

13
  Uterus apakah teraba, posisi antefleksi atau posisi
lainnya. Ada nyeri pada adnexa atau tidak, menonjol
atau normal. Adakah nyeri pada daerah cavum
douglassi atau tidak
e. Asesmen Geriatri (Usia Diatas 65 Tahun)
Pasien geriatric memiliki beberapa ciri khas yaitu
multipatologi, tampilan gejala dan tanda penyakit tidak khas,
daya cadangan faali menurun, biasanya disertai gangguan
status fungsional dan terkadang disertai dengan gangguan
nutrisi. Pengkajian pasien geriatric dilakukan pada usia  60
tahun.
Tahapan asesmen berupa:
1) Keadaan umum dan tanda vital:
(a) Tingkat kesadaran
(b) Kontak mata
2) Kepala:
a) Tanda-tanda trauma
b) Tonus dan kekuatan otot wajah: paralisis atau
kelemahan

3) Mata:
Ketajaman penglihatan menggunakan snellen chart dan
funduscopi, periksa ada/tidaknya kelainan refraksi, katarak,
glaucoma dan kelainan mata lainnya
4) Telinga:
(a) Periksa ketajaman pendengaran (apakah pasien dapat
mendengar suara dengan baik saat berkomunikasi)
(b) Pemeruksaan otoskop diperlukan untuk melihat
ada/tidaknya kelainan pada liang telinga (serumen prop,
membrane timpani perforasi)
5) Gigi, mulut, dan tenggorokan: (gigi palsu dilepaskan saat
pemeriksaan)
a) Gigi geligi: ada tidaknya karang gigi, gigi berlubang atau
sisa akar gigi

14
 b) Mukosa gusi: mudah berdarah/tidak, adakah tanda-
tanda lesi pre cancer (leukoplakia)
c) Dinding faring, tonsil: hiperemis, hipertrofi
6) Leher: pembesaran tiroid
7) Dada:
(a) Inspeksi: stridor, retraksi sela iga
(b) Palpasi: simetris kiri dan kanan
(c) Perkusi: sonor/redup/hipersonor
(d) Auskultasi:
8) Paru: suara nafas meningkat/menurun, ronki, wheezing
9) Jantung: regular, kecepatan, irama jantung, murmur, gallop
10) Abdomen:
(a) Inspeksi: cembung, datar, cekungd
(b) Palpasi: turgor kulit, perabaan hepar dan lien, nyeri
(c) Perkusi: timpani, redup
(d) Auskultasi: bising usus meningkat/normal/menurun
11) Ekstremitas/anggota gerak:
(a) Nadi brachialis
(b) Tanda trauma
(c) Tonus otot dan pergerakan : ada tidaknya kelemahan
atau kelumpuhan
(d) Suhu, warna kulit dan capillary refill
(e) Nyeri
12) Pemeriksaan neurologis:
(a) Pemeriksaan neurologis umum : kaku kuduk, reflex,
kekuatan motoris sensoris
(b) Fungsi kognitif
Short Portable Mental Status Questionnaire
No Pertanyaan Benar Salah
1. Tanggal berapa sekarang
(hari/tanggal/tahun)
2. Hari apa sekarang
3. Apa nama tempat ini
4. Berapa nomor telepon anda

15
 Dimana alamat anda (tanyakan
bila
tidak memiliki telephon)
5.
Berapa umur anda
6.
Kapan anda lahir
7.
Siapa Presiden Indonesia sekarang
8.
Siapa Presiden sebelumnya
9.
Siapa nama kecil ibu anda
Kurangi 3 dari angka 20,
10.
kemudian kurangi 3 lagi untuk
hasil angka pertama

KETERANGAN :
Kesalahan 0 – 2 : Fungsi Intelektual Utuh
Kesalahan 3 – 4 : Kerusakan Intelektual Ringan
Kesalahan 5 – 7 : Kerusakan Intelektual Sedang
Kesalahan 7 – 10 : Kerusakan Intelektual Berat

f. Asesmen Pasien Penyakit Terminal

Penyakit pada stadium lanjut, penyakit utama yang tidak
dapat diobati, bersifat progresif dan pengobatan hanya bersifat
paliatif (mengurangi gejala dan keluhan, memperbaiki kualitas
hidup). Kriteria penyakit terminal :
1) Penyakit tidak dapat disembuhkan
2) Mengarah pada kematian
3) Diagnosa medis sudah jelas
4) Tidak ada obat untuk menyembuhkan
5) Prognosa jelek
6) Bersifat progresif
Asesmen pada pasien penyakit terminal :
1) Asesmen Fisik
Meliputi pemeriksaan secara menyeluruh dan sistematis
sesuai standar disiplin klinis yang difokuskan pada skrining
nyeri.

16
 2) Asesmen Psikologi
Dilakukan oleh psikiater atau psikolog yang terlatih. Pada
prinsip asesmen ini dibutuhkan untuk mencegah terjadinya:
(a) Ketergantungan tinggi
(b) Kehilangan control
(c) Kehilangan produktifitas
(d) Hambatan dalam berkomunikasi
3) Asesmen Sosial
(a) Menarik diri
(b) Isolasi sosial
4) Asesmen spiritual
Asesmen biasanya dilakukan oleh pemuka agama sesuai
dengan agama yang dianut pasien. Pada prinsipnya asesmen
ini bertujuan memberikan kenyamanan secara spiritual
kepada pasien, memberikan harapan kesembuhan pada
pasien.

g. Assesmen Nyeri
1) Dokter atau perawat/bidan melakukan asesmen awal
mengenai nyeri terhadap semua pasien yang datang ke IGD,
poliklinik ataupun pasien rawat inap.
2) Dokter atau perawat/bidan menanyakan mengenai faktor
yang memperberat dan memperingan nyeri kepada pasien.
3) Tanyakan juga mengenai deskripsi nyeri:
 Lokasi nyeri
 Kualitas dan atau pola penjalaran
 Onset, durasi dan factor pemicu
 Riwayat penanganan nyeri sebelumnya dan efektivitas
 Efek nyeri terhadap aktivitas sehari – hari
 Obat-obatan yang dikonsumsi pasien
4) Pada pasien dalam pengaruh obat anastesi atau dalam
kondisi sedasi sedang/dalam dan pasien tidak sadar,
asesmen, dan penanganan nyeri dilakukan saat pasien

17
 menunjukkan respon berupa ekspresi tubuh atau verbal
akan rasa nyeri.
5) Penilaian nyeri menggunakan skala:
(a) Skala Numeric
Untuk pasien dewasa dan kooperatif. Tools assesmen
nyeri dapat menggunakan skala numerik:
 Indikasi : digunakan pada pasien dewasa dan anak
berusia > 9 tahun yang dapat menggunakan angka
untuk melambangkan intensitas nyeri yang
dirasakan
 Instruksi : pasien akan ditanya mengenai intensitas
nyeri yang dirasakan dan dilambangkan dengan
angka 0 – 10
0 : tidak nyeri
1–3 : nyeri ringan (sedikit mengganggu aktivitas
sehari-hari)
4–6 : nyeri sedang (gangguan nyata terhadap
aktivitas sehari-hari)
7 – 10 : nyeri berat (tidak dapat melakukan
aktivitas sehari-hari, terkontrol)
(b) Wong Baker (Face of Pain Scale )
Untuk pasien anak/pasien dengan penurunan
kesadaran/tidak kooperatif. Pada pasien yang tidak
dapat menggambarkan intensitas nyerinya dengan
angka, misalnya pada pasien anak usia < 9 tahun dan
pada pasien yang tidak dapat mengungkapkan secara
verbal, penurunan kesadaran, tidak kooperatif, dapat
menggunakan asesmen nyeri Wong Baker (Face of Pain
Scale) (gambar wajah tersenyum, cemberut, menangis).

18
 Nilai yang didapat dikonversikan kedalam skala numeric
(skala nyeri dikalikan dengan 2). Misalnya: skala Wong
Baker yang didapat 2, maka penulisan skala nyeri
adalah 4 ( 2 x 2 = 4 ). Metode Wong Baker (face of pain
scale) adalah mengamati ekspresi wajah yang ditandai
angka 0 – 5, dengan ekspresi yang berbeda-beda.
Skala :
Nilai 0 : nyeri tidak dirasakan
Nilai 1 : nyeri dirasakan sedikit saja
Nilai 2 : nyeri dirasakan hilang timbul
Nilai 3 : nyeri dirasakan lebih banyak
Nilai 4 : nyeri dirasakan secara keseluruhan
Nilai 5 : nyeri sekali dan menjadi menangis
Pengkajian nyeri dituliskan dalam skala numeric.
Asesmen ulang nyeri dilakukan pada pasien yang
dirawat lebih dari beberapa jam dan menunjukkan
adanya rasa nyeri:
 Lakukan asesmen nyeri yang komprehensif setiap
kali melakukan pemeriksaan fisik pada pasien
 Dilakukan pada pasien yang mengeluh nyeri 1 jam
setelah tatalaksana nyeri, setiap shift (pada pasien
sadar/bangun), pasien yang mengalami prosedur
menyakitkan, sebelum transfer pasien dan
saat ,enerima pasien transfer serta sebelum pasien
pulang
 Pada pasien yang mengalami nyeri cardiac (jantung),
lakukan asesmen ulang setiap 5 menit setelah
pemberian nitrat atau obat intravena sampai skala
nyeri kurang dari 3 numerik
 Petugas mendokumentasikan penatalaksanaan nyeri
dan evaluasinya di dalam rekam medis pasien
(c) Skala FLACC (Face, Leg, Activity, Cry, Consolability)
Untuk anak dibawah 3 tahun
SKALA FLACC UNTUK ANAK <3 TAHUN

19
 SKOR
KRITERIA
0 1 2 NILAI
Face (Wajah) Tidak ada Sesekali Dagu
ekspresi meringis gemetara
tertentu atau n secara
atau mengerut berkala
senyum kan atau
kening, konstan,
menarik rahang
diri, tidak mengepal
tertarik
Legs (Kaki) Posisi Gelisah, Menenda
normal khawatir, ng atau
atau tegang menarik
santai kaki
Activity Berbaring Menggelia Melengku
(Aktivitas) tenang, t, ng, kaku
posisi mondar- atau
normal, mandir, menyenta
bergerak tegang k
dengan
mudah
Cry (Tangis) Tidak ada Mengeran Menangis
teriakan g atau secara
(terjaga merintih, terus
atau sesekali menerus,
tertidur) mengeluh menjerit
atau isak
tangis,
sering
mengeluh

20
 Consolability Puas / Sesekali Sulit
(Bersuara) senang, diyakinka untuk
santai n dengan dihibur
Sentuha atau
pelukan merasa
atau nyaman
diajak
berbicara,
dialihkan
TOTAL SKOR

Sebisa mungkin berikan analgesic melalui jalur yang

paling tidak menimbulkan nyeri.
(a) Tatalaksana non-farmakologis:
- Berikan heat / cold pack
- Lakukan reposisi, mobilisasi yang dapat ditoleransi
oleh pasien
- Latihan relaksasi, seperti tarik nafas dalam,
bernafas dengan irama / pola teratur dan atau
meditasi pernafasan yang menenangkan
- Distraksi / pengalihan perhatian
(b) Berikan edukasi kepada pasien dan keluarga
mengenai:
- Factor psikologis yang dapat menjadi penyebab
nyeri
- Menenangkan ketakutan pasien
- Tatalaksana nyeri
- Anjurkan untuk segera melaporkan kepada
petugas jika merasa nyeri yang dirasakan
bertambah berat

h. Asesmen Pasien Dengan Kelainan Emosional Atau Gangguan

Jiwa

21
Penting untuk melakukan pemeriksaan pada pasien dengan
masalah kesehatan jiwa karena kejadian masa lalu yang sama
dengan kejadian saat ini, tetapi mungkin muncul gejala yang
berbeda. Banyak pasien dengan masalah kesehatan jiwa tidak
dapat menceritakan masalahnya bahkan mungkin
menceritakan hal yang berbeda dan kontradiksi. Kemampuan
mereka untuk berperan dalam menyelesaikan masalah juga
bervariasi. Tahapan asesmen keperawatan jiwa:
1) Keluhan Utama
Riwayat penyakit sekarang
2) Alasan Dirawat
Marah-marah, ngomel-ngomel, tidak mau bicara,
menyendiri, tidak mau makan minum, tidak mau mandi,
susah tidur, gelisah, reaksi lepas obat dll
3) Pernahkah Mengalami Gangguan Jiwa
a. Ya/tidak
b. Pengobatan sebelumnya : berhasil/tidak
c. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa
: ada/tidak
d. Trauma sebelumnya : penolakan, tekanan, kegagalan,
konflik, kehilangan dll

4) Psikososial
a. Faktor keluarga: acuh, sabar, keras dll
b. Hubungan social: dominasi, tergantung, menarik diri,
dalam batas normal
c. Konsep diri: kebingungan, harga diri rendah
d. Spiritual: menjalankan/tidak

5) Status Mental
a. Kesan umum: rapi/tidak
b. Kesadaran: berubah, sopor, stupor dll
c. Proses berpikir
- Bentuk : nonrealistic/realistic
- Arus : inkohern, kohern, aslong, dll

22
 d. Persepsi: waham, ptm, obsesi dll
e. Afek/emosi: datar, tumpul, dangkal
f. Psikomotor: meningkat, menurun, dalam batas normal
g. Kemauan: meningkat/menurun

6) Indikasi Rawat Inap Pasien Gangguan Jiwa

a) Kondisi Gaduh Gelisah
- Delirium (dirawat sendiri)
- Skizofrenia (dirujuk)
- Psikotik akut dan sementara (dirawat sendiri)
- Gangguan afektif bipolar (dirujuk)
- Amok / kesurupan (dirawat sendiri)
b) Tindak Kekerasan
- Pernah melakukan tindakan kekerasan beberapa saat
yang lalu (dirujuk)
- Kata-kata kasar / keras atau ancaman akan
kekerasan (dirujuk)
- Membawa benda-benda tajam / senjata (dirujuk)
- Adanya perilaku agitatif (dirujuk)
- Adanya pikiran dan perilaku paranoid (dirujuk)
- Adanya intoksikasi alkohol atau obat (dirawat sendiri)
- Adanya halusinasi dengar yang memerintah untuk
tindak kekerasan (dirujuk)
- Kegelisahan katatonik (dirujuk)
- Gangguan Mental Organik (dirawat sendiri)
c) Tentamen suicide / percobaan bunuh diri
- Depresi ringan sampai sedang (dirawat sendiri)
- Depresi berat (dirujuk)
- Skizofrenia (dirujuk)
d) Gejala ekstra piramidal akibat penggunaan obat (dirawat
sendiri)
- SNM (sindroma neuroleptik malignan (dirujuk)
- Delirium (dirawat sendiri)
- Tidak ada Kemampuan merawat diri sendiri (dirujuk)

23
i. Asesmen Pasien Korban Kekerasan dan Terlantar
1) Definisi
Korban kekerasan meliputi kejadian cedera fisik yang
terjadi karena kesengajaan (intentional physical injury) dan
juga trauma psikologis sebagai akibat kekerasan antar
pribadi, perkosaan, penganiayaan, serangan pada
kriminalitas dan kejadian yang terkait lainnya.
Penelantaran anak (child neglect) adalah setiap penelantara
oleh orang dewasa sebagai orang tua atau wali.
2) Pemeriksaan dan tatalaksana
a) Anamnesa / riwayat yang umum didapatkan pada kasus
penganiayaan
- Keterlambatan dalam mencari pertolongan
- Adanya perilaku anak yang merangsang terjadinya
kemarahan pengasuh
- Sikap pengasuh / orang tua / wali yang tidak wajar
- Adanya pola bertambah berat dan lebih sering terjadi
cidera apabila tidak dilakukan intervensi
- Stress atau krisis dalam keluarga / pengasuh
b) Asesmen medik dugaan kekerasan fisik
- Adanya abrasi, botak, gigitan, memar, luka bakar,
trauma gigi, fraktus, laserasi, bekas ikatan dll
- Cedera dapat dalam berbagai fase penyembuhan
- Pemeriksaan radiologis untuk trauma survey atas
indikasi
- Skrining gangguan perkembangan mengikuti alur
Manajemen Terpadu Balita Sakit (MTBS)
- Skrining gangguan perilaku yang dilakukan oleh
psikiater atau psikolog
c) Asesmen medik korban seksual
- Pemeriksaan fisik menurut standar pemeriksaan
kasus pemerkosaan
- Pengobatan trauma fisik dan psikologik

24
 - Pengobatan dan atau pencegahan penyakit hubungan
seksual dan kelamin

j. Asesmen Pasien Infeksius / Penyakit Menular

1) Definisi
Penyakit yang disebabkan oleh virus, bakteri dan jamur
yang menyerang tubuh manusia dan dapat menular
kepada orang lain.
2) Pembagian infeksi menular
a) Penularan melalui kontak
Transmisi kontak langsung dapat terjadi pada kontak
kulit dengan kulit dan berpindahnya organisme pada
pasien atau antar dua pasien. Misal pada pasien herpes
zoster, MRSA, rabies
b) Penularan melalui percikan (droplet)
Transmisi droplet dapat melalui kontak dengan
konjungtiva, membrane mukosa hidung atau mulut
individu yang rentan oleh percikan partikel besar yang
mengandung mikroorganisme. Misal pada infeksi
parotitis, rubella, pertussis
c) Penularan melalui udara (airbone)
Penularan melalui penyebaran pertikel kecil ke udara
secara langsung atau melalui partikel debu yang
mengandung mikroorganisme infeksius. Missal pada
infeksi tuberculosis, campak, varicella
3) Asesmen umum
Meliputi pemeriksaan yang dilakukan secara sistematis
dari kepala sampai ekstremitas sesuai standar
pemeriksaan yang ada
4) Asesmen khusus
Ditujukan lebih kearah diagnostic, terapi, dan
perlindungan terhadap penularan infeksi baik terhadap diri
pasien maupun ke orang lain. Penempatan pasien pada

25
 kamar isolasi diperlukan bagi pasien dengan infeksi
menular.

k. Asesmen Pasien Status Imunitas Direndahkan

1) Definisi
Kondisi abnormal dimana kemampuan seseorang untuk
melawan infeksi menurun. Keadaan-keadaan yang
menyebabkan penurunan daya tahan tubuh:
a) Kanker seperti leukemia, limfoma, dan multiple
myeloma dll
b) Penyakit kronis, seperti gagal ginjal stadium akhir,
diabetes, sirosis hepatis
c) Pasien yang mendapatkan pengobatan seperti
kemoterapi, radiasi
d) Penyakit autoimun seperti SLE, ITP, dan lain – lain
2) Urutan asesmen
a) Anamnesa
b) Keluhan utama
c) Riwayat penyakit sekarang
d) Riwayat penyakit dahulu dan pengobatan sebelumnya,
riwayat penyakit yang dialami pasien sebelumnya
sepertid diabetes, HIV, kanker dll
e) Riwayat pemakaian obat – obatan immunocompremise
f) Riwayat sosioekonomi : HIV (riwayat seksual,
penggunaan obat terlarang)
Pada prinsipnya asesmen pada pasien immunocompremise
mengkhususkan pada kelainan-kelainan yang umumnya
didapatkan pada pasien :
1) Tanda-tanda penyakit kronis: clubbing finger, acites, oedema,
pembesaran organ limpa/spleen, pembesaran kelenjar getah
bening (limfadenopati), tanda penggunaan obat steroid yang
lama (moon face diikuti kenaikan berat badan)

26
 2) Pada pasien dengan penurunan kesadaran, perlu diingat
adakah tanda-tanda operasi: luka bekas operasi transplantasi
hati, ginjal atau bekas luka operasi jantung
3) Status nutrisi: adakah tanda-tanda penurunan berat badan
yang signifikan, adakah gangguan penyakit gastrointestinal
yang berat
4) Evaluasi lebih lanjut pencetus / yang memberatkan terjadinya
infeksi pada pasien: kateter urin, NGT dll
5) Infeksi-infeksi nosocomial yang umumnya terjadi: candidiasis
oral, infeksi paru dengan perburukan yang cepat (pneumonia
dan tuberculosis) dan sepsis
Pasien dengan penurunan imunitas ditempatkan di ruang isolasi
dengan tekanan positif dan petugas kesehatan harus
menggunakan APD (Alat Pelindung Diri).

4. DOKUMENTASI

Panduan ini dibuat sebagai acuan dalam pengelolaan pasien di

Lingkungan RSUD Suradadi Kabupaten Tegal. Adapun hal-hal selain
diatas dalam Standar Prosedur Operasional.
Mendokumentasikan pemeriksaan pasien merupakan langkah kritikal
dan penting dalam proses asuhan pasien. Hal ini umumnya dipahami
pelaksana praktek kedokteran bahwa “jika anda tidak
mendokumentasikannya, anda tidak melakukannya”. Dokumentasi
adalah alat komunikasi berharga untuk pertemuan dimasa
mendatang dengan pasien tersebut dan dengan tenaga ahli asuhan
kesehatan lainnya. Saat ini, beberapa metode berbeda digunakan
untuk mendokumentasikan asuhan pasien dan PCP, dan beragam
format cetakan dan perangkat lunak komputer tersedia untuk
membantu farmasi dalam proses ini. Dokumentasi yang baik adalah
lebih dari sekedar mengisi formulir, akan tetapi, harus memfasilitasi
asuhan pasien yang baik. Ciri – ciri yang harus dimiliki suatu
dokumentasi agar bermanfaat untuk pertemuan dengan pasien

27
 meliputi : informasi tersusu rapi, terorganisir dan dapat ditemukan
dengan cepat.

DIREKTUR RSUD SURADADI

KABUPATEN TEGAL

dr. RUSZAENI, S.H., M.M

NIP. 19710118 200212 1 001

REFERENSI

Lucas County Emergency Medical Services. Tab 600: Pre-Hospital Patient

Assessment. Ohio: Toledo; 2010.

28
Montana State Hospital Policy and Procedure. Patient Assessment Policy;
2009.

Patient Assessment Definitions.

San Mateo County EMS Agency. Patient Assessment, Routine Medical

Care, Primary and Secondary Survey; 2009.

Denver Paramedic Division. Pre-Hospital Protocols; 2012.

Malnitrition Advisory Group: A Standing Commitees of BAPEN.

Malnutrition Universal Screening Tool (MUST); 2010.

Sizewise. Understanding Fall Risk, Prevention, and Protection. USA:

Kansas.

Sentara Williamsburg Community Hospital. Pain Assessment and

Management Policy; 2006.

National Institute of Health Warren Grant Magnuson Clinical Center. Pain

Intensity Instruments: Numeric Rating Scale; 2003.

Pain Management. [Diakses Tanggal 23 Februari 2012]. Diunduh Dari:

www.hospitalsoup.com

Craig P, Dolan P, Drew K, Pejakovich P. Nursing Assessment, Plan of Care,

and Patient Education: The Foundation of Patient Care. USA: HCPro,
Inc; 2006.

29