PANDUAN

ASSESMEN PASIEN

RS MARDI RAHAYU
JL. AKBP. R. AGIL KUSUMADYA 110 KUDUS
TELP. (0291) 434707 FAX. (0291) 434711
Email. mardirahayu@gmail.com

Pan/RKM/03/Rev.00 1
 BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Asesmen pasien merupakan suatu proses yang dilakukan secara terus menerus dan
dinamis untuk mengumpulkan informasi dari data keadaan fisik, psikologi, sosial,
riwayat kesehatan pasien; analisis informasi dan data termasuk hasil laboratorium dan
radiologi untuk mengidentifikasi kebutuhan pelayanan kesehatan pasien, serta membuat
rencana pelayanan untuk memenuhi semua kebutuhan pasien yang telah diidentifikasi.

B. TUJUAN
1. Tujuan Umum :
Memberikan pelayanan yang berkualitas bagi pasien
2. Tujuan Khusus :
a. Memahami pelayanan yang dicari pasien
b. Mengetahui jenis pelayanan yang terbaik bagi pasien
c. Menetapkan diagnosis
d. Memahami respon pasien terhadap pengobatan sebelumnya.

Pan/RKM/03/Rev.00 2
 BAB II
RUANG LINGKUP KEGIATAN
Pelayanan Asesmen pasien, yang meliputi :
1. Asesmen Pasien di Instalasi Gawat Darurat :
a. Triage
b. Asesmen Medis
c. Asesmen Keperawatan IGD
2. Asesmen Pasien Rawat Inap :
a. Asesmen di Ruang Penerimaan Pasien
b. Asesmen Awal Medis
c. Asesmen Awal Keperawatan :
 Asesmen Awal Keperawatan Umum
 Asesmen Awal Keperawatan Pediatri
 Asesmen Awal Keperawatan Kebidanan
 Asesmen Awal Keperawatan Bayi Baru Lahir
d. Asesmen Ulang
3. Asesmen Pasien Rawat Jalan
4. Asesmen Khusus :
a. Asesmen Nutrisi
b. Asesmen Nyeri
c. Asesmen Resiko Jatuh
d. Asesmen Pemulangan Pasien

Pan/RKM/03/Rev.00 3
 BAB III
TATA LAKSANA

A. Asesmen Pasien di Instalasi Gawat Darurat

Di ruang IGD Asesmen pasien dilakukan secara singkat menyesuaikan dengan kondisi
pasien.
Isi asesmen minimal di Ruang Gawat Darurat adalah :
1. Triage
Triage adalah system seleksi pasien yang datang berobat ke Instalasi Gawat Darurat
dalam keadaan sehari-hari dan/ atau dalam keadaan bencana. Dalam hal ini triage juga
meliputi cara mendiagnosis serta memilah penderita berdasarkan kebutuhan terapi dan
sumber daya yang tersedia.
Triage harus dilakukan oleh dokter atau perawat yang telah mendapat pelatihan
ATLS/ ACLS/ PPGD /GELS dengan sertifikat yang masih berlaku.
Keluaran triage adalah pasien digolongkan dalam 5 level : Level 1- Level 5
Pelaksanaan triage sesuai dengan Panduan Triage.

Pasien kiriman dokter RS untuk Rawat inap apabila hasil triage level 3-5 dapat
langsung ke Ruang Penerimaan Pasien
Bila surat pengantar dari dokter RS sama dengan atau lebih dari 30 hari, maka harus
dilakukan asesmen oleh dokter jaga IGD.

Pasien yang datang ke IGD kiriman dokter luar atau yang datang sendiri, setelah
proses triage, dilakukan asesmen medis dan keperawatan di IGD oleh dokter dan
perawat IGD

2. Asesmen Medis oleh Dokter IGD, meliputi :

a. Anamnesa singkat, meliputi keluhan utama dan riwayat penyakit
b. Pemeriksaan Fisik : keadaan umum, tanda vital, pemeriksaan fisik umum dan
status lokalis
c. Diagnosis
d. Penatalaksanaan pasien
Pada keadaan darurat, asesmen terbatas pada kebutuhan sesuai kondisi pasien.
Asesmen dapat dilakukan bersamaan dengan penatalaksanaan pasien dalam hal kasus
gawat yang memerlukan resusitasi.
Bila pada asesmen singkat tersebut pasien harus segera menjalani operasi, dibuat
diagnosis preoperasi dan catatan ringkas kondisi pasien.
Hasil asesmen medis dituangkan dalam lembar Rekam Medis Instalasi Gawat Darurat

3. Asesmen Keperawatan IGD, meliputi :

Pengkajian Singkat tentang Airway, Breathing, Circulation, Disability, Eliminasi dan
Cairan, Pencernaan, Integumen/ Skeletal dan Diagnosa Keperawatan.

Pan/RKM/03/Rev.00 4
 Pada keadaan darurat, asesmen terbatas pada kebutuhan sesuai kondisi pasien.
Asesmen dapat dilakukan bersamaan dengan penatalaksanaan pasien dalam hal kasus
gawat yang memerlukan resusitasi.

Hasil asesmen keperawatan dituangkan dalam lembar Pengkajian keperawatan IGD

B. Asesmen Pasien Rawat Inap

1. Asesmen di RuangPenerimaanPasien
a. Petugas Admisi/ Pendaftaran melakukan :
Pencatatan data sosial pasien meliputi, nama, tanggal lahir, alamat, agama,
pendidikan, status perkawinan, termasuk siapa yang menanggung biaya perawatan
pasien, permintaan kelas rawat inap.
b. Perawat di Ruang Penerimaan Pasien melakukan Pengkajian keperawatan pasien.

Bila ada kegawatan atau pada pasien kiriman dokter RS sebelum 30 hari apabila
ada perubahan kondisi dan ketidak sesuaian dengan surat pengantar rawat inap,
perawat RPP harus melaporkan kepada dokter jaga IGD.

2. Asesmen Awal Medis :

Asesmen awal medis minimal terdiri dari :
a. Anamnesa lengkap tentang keluhan utama, riwayat penyakit sekarang, riwayat
penyakit dahulu, riwayat penyakit keluarga, riwayat alergi, riwayat obat yang
dikonsumsi, riwayat psikologi.
b. Pemeriksaan fisik meliputi keadaan umum, tanda vital, pemeriksaan fisik lengkap
head to toe dan status lokalis
c. Pemeriksaan Penunjang
d. Asesmen/ Diagnosis
e. Rencana Penatalaksanaan Pasien

Hasil asesmen awal dituangkan dalam Formulir Pengkajian Medis Umum, Formulir
Pengkajian Medis Perinatologi/NICU, dan Formulir Pengkajian Medis Bayi Baru
lahir
Asesmen awal dilakukan oleh Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP)
Asesmen awal diselesaikan dalam waktu tidak lebih dari 24 jam sejak pasien masuk
sebagai pasien rawat inap, kecuali apabila kondisi pasien gawat asesmen awal harus
diselesaikan dalam waktu yang lebih singkat.

Apabila pada temuan asesmen awal teridentifikasi kebutuhan akan asesmen lain
selain diagnosa utama (seperti gigi, pendengaran, dst), maka DPJP akan
mengkonsultasikan pasien kepada dokter spesialis yang berkompeten apabila
pelayanan tersebut ada di dalam RS atau merujuk ke RS lain apabila pelayanan yang
dibutuhkan tidak ada di RS (dengan persetujuan pasien dan atau keluarga).

Pan/RKM/03/Rev.00 5
3. Asesmen Awal Keperawatan , minimal meliputi :
a. Anamnesa Umum
b. Pengkajian Fisik : Tanda vital dan Pemeriksaan Fisik Head to Toe
c. Penilaian persistem

Asesmen awal Keperawatan dituangkan dalam Pengkajian Keperawatan Umum,

Pengkajian Keperawatan Pediatri, Pengkajian Keperawatan Kebidanan, Pengkajian
Keperawatan Bayi Baru Lahir, dan Pengkajian Keperawatan Stroke.

Asesmen awal Keperawatan diselesaikan dalam waktu tidak lebih dari 24 jam sejak
pasien masuk sebagai pasien rawat inap, kecuali apabila kondisi pasien gawat
asesmen awal harus diselesaikan dalam waktu yang lebih singkat.

Asesmen awal keperawatan dapat dilakukan oleh satu atau lebih perawat yang
berkompeten.

4. Asesmen awal dari populasi pasien tertentu memerlukan modifikasi, yaitu untuk
populasi di bawah ini, tambahan asesmen awal minimal meliputi :
a. Anak-anak
 Riwayat imunisasi
 Riwayat kehamilan dan persalinan ibu
 Riwayat sosial : Pengasuh, teman sebaya, lingkungan rumah
 Riwayat tumbuh kembang
 Skala jatuh : Humpty Dumpty
 Skala Nyeri : FLACSS
 Asesmen tambahan yang bertujuan melindungi anak-anak dari kekerasan dan
penculikan.
Hasil pengkajian awal medis pediatri dicatat dalam formulir pengkajian medis umum,
sedangkan pengkajian keperawatan dicatat dalam formulir pengkajian keperawatan
pediatri.

b. Lanjut Usia yang Lemah

Terdapat beberapa penyebab mengapa penderita geriatrik berbeda dengan
penderita golongan populasi lain, yaitu :
 Terjadi berbagai perubahan pada semua orang yang mencapai usia lanjut yang
tidak disebabkan oleh proses penyakit. Penurunan daya ingat ringan,
penurunan pendengaran dan penglihatan bulkanlah suatau penyakit.
 Terjadi akumulasi proses patologik kronik yang biasanya bersifat degeneratif.
Semakin banyak gejala sisa penyakit degeneratif ini akan memperberat
penyakit lain.

Pan/RKM/03/Rev.00 6
  Berbagai keadaan sosial ekonomi lingkungan sering tidak membantu
kesehatan dan kesejahteraan pasien lanjut usia. Penurunan kemampuan fisik
dengan lanjutnya usia akan menurunkan kemampuan ekonomi yang secara
berkesinambungan akan membatasi gerak sosial. Keterbatasan sosial-ekonomi
tersebut berhubungan pula dengan kesulitan dalam memperoleh lingkungan
yang memadai.
 Penyakit iatrogenik, atau penyakit akibat obat-obatan. Berbagai penyakit yang
diderita oleh orang lanjut usia sering menyebabkan pasien minum obat dalam
jumlah banyak. Perubahan efek farmakodinamik dan farmakokinetik obat di
dalam tubuh juga memegang peranan terjadinya penyakit iatrogenik tersebut.
 Penyakit atau episode akut baik fisik (infeksi, infark jantung, trauma) maupun
psikologik (kematian pasangan hidup) merupakan keadaan yang akan
memperberat berbagai keadaan di atas dan seringkali menyebabkan kematian.

Pelaksanaan asesmen geriatri :

Pada dasarnya sebuah asesmen lengkap geriatri sebaiknya dapat mengungkap
kelainan terutama fungsional dari semua organ atau sistema pasien usia lanjut
secara keseluruhan, bukan saja fungsi yang bersifat organ fisik, tetapi juga fungsi
kejiwaan dan fungsi sosial pasien.
Sistematika asesmen :
 Anamnesa
Awal anamnesa serupa dengan semua anamnesa yang lain, yaitu berupa
identitas pasien, tetapi pertanyaan berikutnya dilakukan lebih terinci dan
terarah sebagai berikut :
1) Identitas Pasien
Nama, alamat, umur, perkawinan, anak (jumlah, jenis kelamin, dan berapa
yang masih tinggal bersama pasien), pekerjaan, keadaan sosial ekonomi.
Termasuk dalam bagian ini adalah anamnesa mengenai faktor resiko sakit
yaitu usia sangat lanjut (>70 tahun), duda hidup sendiri, baru kematian
orang terdekat, baru sembuh dari sakit/ pulang opname, gangguan mental
nyata, menderita penyakit progresif, gangguan mobilitas, dan lain-lain.
2) Anamnesa tentang obat, baik sebelum sakit ini atau yang diminum di
rumah, baik yang berasal dari resep dokter atau yang dibeli bebas
(termasuk jamu-jamuan).
3) Penilaian sistem
Bagian ini berbeda dengan anamnesa pasien golongan umur lain, karena
tidak berdasarkan “model medik” (tergantung pada keluhan utama). Pada
usia lanjut, keluhan tidak selalu menggambarkan penyakit yang diderita,
seringkali justru memberikan keluhan yang tidak khas. Penilaian sistem
dilakukan secara urut, mulai dari sistema syaraf pusat, saluran nafas atas
dan bawah seterusnya sampai kulit integumen, dan lain-lain.

Pan/RKM/03/Rev.00 7
 Untuk mendapatkan jawaban yang baik, seringkali diperlukan alloanamnesa
dari orang/ keluarga yang merawatnya sehari-hari.
1) Anamnesa tentang kebiasaan yang merugikan kesehatan (merokok,
mengunyah tembakau, minum alkohol, dan lain-lain)
2) Anamnesa tentang berbagai gangguan yang terdapat : menelan, masalah
gigi, gigi palsu, gangguan komunikasi/ bicara, nyeri/ gerak yang terbatas
pada anggota badan, dan lain-lain.
3) Kepribadian perasaan hati, kesadaran dan afek (alloanamnesa atau
pengamatan) konfusio, curiga/ bermusuhan, mengembara, gangguan tidur
atau keluhan malam hari, daya ingat, dan lain-lain. Apabila hasil anamnesa
ini membingungkan atau mencurigakan, perlu dicatat untuk dapat
dilaksanakan asesmen khusus kejiwaan atau konsultasi psiko-geriatrik.
4) Riwayat tentang problema utama geriatri (sindrom geriatrik) : pernah
stroke, TIA/RIND, hipotensi ortostatik, jatuh, inkontinensia urine/alvi,
demensia, dekubitus, patah tulang.

 Pemeriksaan Fisik
1) Pemeriksaan fisik dimulai dengan pemeriksaan tanda vital (seperti pada
golongan umur lain), rinciannya terdapat beberapa perbedaan, yaitu :
Pemeriksaan tekanan darah, harus dilaksanakan dalam keadaan tidur,
duduk, dan berdiri, masing-masing dengan selang 1-2 menit, untuk melihat
kemungkinan terdapatnya hipotensi ortostatik. Kemungkinan hipertensi
palsu juga harus dicari.
2) Pemeriksaan fisik untuk menilai sistem. Pemeriksaan organ dan sistem ini
perlu disesuaikan dengan tingkat kemampuan pemeriksa. Pada
pelaksanaannya dilakukan pemeriksaan fisik dengan urutan seperti pada
anamnesa penilaian sistem yaitu :
- Pemeriksaan syaraf kepala
- Pemeriksaan panca indera, saluran mafas atas, gigi mulut.
- Pemeriksaan leher, kelenjar tiroid, bising arteri karotis.
- Pemeriksaan dada, paru-paru, jantung, dan seterusnya sampai pada
pemeriksaan ekstremitas, refleks- refleks, kulit- integumen.

 Pemeriksaan tambahan
Pemeriksaan tambahan rutin untuk usia lanjut meliputi :
- Foto thoraks, EKG
- Laboratorium :
 Darah rutin/ feses rutin
 Gula darah, lipid, fungsi hati, fungsi ginjal
 Fungsi tiroid (T3,T4,TSH)

Pan/RKM/03/Rev.00 8
 Apabila terdapat kecurigaan adanya kelainan yang belum jelas atau diperlukan
tindakan diagnostik lain, dapat dilakukan konsultasi/ rujukan kepada disiplin
lain.

 Pemeriksaan fungsi
Pelaksanaan asesmen fungsi fisik dan psikis pasien dibagi beberapa jenis,
yaitu
1) Aktivitas hidup sehari-hari (AHS dasar), yang hanya memerlukan
kemampuan tubuh untuk berfungsi sederhana, misalnya bangun dari
tempat tidur, berpakaian, ke kamar mandi/ WC
2) Aktivitas hidup sehari-hari instrumental (AHS instrumental), yang selain
memerlukan kemampuan dasar, juga memerlukan berbagai koordinasi
kemampuan otot, susunan syaraf yang lebih rumit, juga kemampuan
berbagai organ kognitif lain.
3) Kemampuan mental dan kognitif, terutama menyangkut fungsi intelek,
memori lama dan memori tentang hal-hal yang baru saja terjadi.
Dari asesmen ketiga fungsi tersebut dapat ditentukan tiga tingkat kemampuan
dari seorang penderita lanjut usia, yaitu :
- Kemampuan untuk melakukan kegiatan tersebut diatas tanpa bantuan
orang lain.
- Kemampuan untuk melakukan kegiatan dengan sedikit bantuan.
- Sama sekali tidak mampu untuk melakukan kegiatan diatas tanpa bantuan
orang lain.

 Asesmen Lingkungan
Asesmen lingkungan dengan menanyakan berbagai hal mengenai keadaan
rumah, adanya hambatan, halangan bagi mobilitas pasien, keadaan penerangan
di kamar mandi, dan lain sebagainya.

 Daftar Masalah
Daftar masalah berisi kesimpulan berbagai hasil asesmen yang telah
dikerjakan. Daftar masalah ini kemudian dikembangkan untuk
penatalaksanaan pasien.
Asesmen tambahan lain yang diperlukan bertujuan untuk melindungi pasien
geriatri dari tindak kekerasan

Hasil pengkajian medis awal pasien geriatri dicatat dalam formulir pengkajian
medis umum, pengkajian keperawatan dicatat dalam formulir pengkajian
keperawatan umum.

Pan/RKM/03/Rev.00 9
 c. Pasien Tahap Terminal
Pasien tahap terminal adalah pasien yang mengalami sakit yang secara medis
tidak mempunyai harapan untuk sembuh atau dekat dengan proses kematian.
Respon pasien dalam kondisi terminal sangat individual tergantung kondisi fisik,
psikologis, sosial yang dialami, sehingga dampak yang ditimbulkan pada tiap
individu juga berbeda. Pada kondisi terminal pasien harus tetap menerima
pelayanan sesuai haknya yaitu : hak diperlakukan sebagai manusia yang hidup
sampai ajal, hak menerima perhatian dalam pengobatan dan perawatan yang
berkesinambungan, hak untuk bebas dari rasa sakit, hak untuk meninggal dengan
damai dan bermartabat, hak untuk memperoleh bantuan dari perawat atau medis
untuk keluarga yang ditinggalkan agar dapat menerima kematiannya. Untuk
pasien tahap terminal perlu modifikasi asesmen berupa pengkajian yang lebih
sering atau pengkajian tambahan yang memperhatikan :
 Kondisi klinis pasien : keluhan pasien, tanda vital
 Kondisi Psikososial Pasien
 Kebutuhan pendampingan spiritual pasien dan atau keluarga
Pelaksanaan Asesmen untuk Pasien Tahap Terminal mengacu kepada Panduan
Pelayanan Pasien Tahap Terminal.
Hasil pengkajian pasien terminal dituliskan di Catatan Perkembangan
Terintegrasi.

d. Wanita dalam proses melahirkan

Melahirkan/ bersalin adalah proses pengeluaran hasil konsepsi yang dapat hidup
dari dalam uterus. Wanita dalam proses persalinan memerlukan modifikasi
asesmen yang meliputi :
 Anamnesa
1) Riwayat perkawinan
2) Riwayat menstruasi
3) Riwayat kehamilan dan persalinan sebelumnya
4) Riwayat kehamilan sekarang : HPHT, KB, ANC
5) Riwayat pemakaian obat/ jamu
 Pemeriksaan fisik umum : keadaan umum, tanda vital, pemeriksaan fisik head
to toe
 Pemeriksaan khusus :
1) Inspeksi perut
2) Palpasi TFU, TBJ, Leopold I-IV, His
3) DJJ
4) Genitalia : PPV, kulit ketuban, pembukaan serviks, penurunan kepala

Pan/RKM/03/Rev.00 10
 Hasil pengkajian medis pasien dalam proses melahirkan dicatat dalam formulir
pengkajian medis umum, pengkajian keperawatan dicatat dalam formulir
pengkajian keperawatan khusus kebidanan, perkembangan persalinan dicatat
dalam partograf.

5. Asesmen Ulang
Asesmen ulang atau reasesmen adalah asesmen yang dilakukan terhadap semua
pasien rawat inap selama dirawat dengan interval waktu tertentu atau sesuai dengan
kebutuhan pasien. Asesmen ulang dilakukan setiap hari oleh DPJP dan dokter yang
melakukan perawatan bersama, setiap pergantian shift oleh perawat, untuk tenaga
kesehatan lain adalah sesuai dengan kebutuhan pasien.

a. Medis
Petugas : DPJP, Dokter Spesialis lain yang melakukan perawatan bersama DPJP
Interval waktu : setiap hari termasuk hari libur, kecuali dokter Spesialis
Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi yang melakukan perawatan bersama DPJP
setiap 2 hari.
Hasil reasesmen dicatat dalam Catatan Perkembangan Terintegrasi.
Penulisan : SOAP
S Subyektif keluhan subyektif pasien, disebutkan sesuai dengan istilah pasien,
bukan istilah medis. Termasuk di dalamnya adalah keluhan
negative pasien.
O Obyektif penemuan obyektif seperti hasil pemeriksaan fisik, pemeriksaan
penunjang.
A Asesmen kesimpulan yang didapat dari data diatas (diagnosa). Pada satu
pasien bisa ada lebih dari satu asesmen
P Perencanaan rencana tindakan atau pemeriksaan berdasarkan asesmen diatas

b. Keperawatan
Petugas : Perawat
Interval waktu : Setiap shift, kecuali karena kondisi pasien asesmen ulang dapat
dilakukan lebih sering (ada keluhan pasien, ada perubahan kondisi pasien, sehabis
melakukan tindakan)
Reasesmen oleh perawat dicatat dalam Catatan Perkembangan Terintegrasi.
Penulisan : SOAP

c. Asesmen lanjut oleh tenaga medis lain

 Ahli Gizi : setiap hari
Penulisan : ADIME
Hasil pengkajian awal setelah skrining oleh perawat ditulis di Formulir
Skrining Gizi dan Asuhan Gizi
Hasil reasesmen dicatat dalam Formulir Catatan Perkembangan Terintegrasi.

 Petugas Keterapian Fisik : setiap hari

Penulisan : SOAP
Hasil reasesmen dicatat dalam Formulir Catatan Perkembangan Terintegrasi.
Pan/RKM/03/Rev.00 11
C. Asesmen Pasien Rawat Jalan
1. Asesmen Pasien di Pendaftaran Rawat jalan :
Petugas Pendaftaran meminta pasien mengisi Formulir Pengkajian Pasien untuk
pasien baru dan mengidentifikasi kebutuhan pasien untuk mendapatkan pelayanan
2. Asesmen Pasien di Klinik Rawat Jalan minimal terdiri dari :
 Anamnesa : Keluhan, RPS, RPD, Riwayat Alergi
Petugas : perawat dan dokter berkolaborasi
 Pemeriksaan Fisik : Tanda Vital, Pemeriksaan Fisik Umum, Status lokalis oleh
dokter poliklinik gigi/ spesialis

Hasil asesmen dituangkan dalam Formulir Pengkajian Rawat Jalan atau Formulir
Pengkajian Rawat Jalan Ulang
Asesmen Rawat jalan harus sudah selesai pada saat pasien meninggalkan ruang klinik
rawat jalan.
Apabila pada temuan asesmen teridentifikasi kebutuhan akan asesmen lain selain
diagnosa utama (seperti gigi, pendengaran, dst), maka dengan persetujuan pasien akan
dikonsultasikan kepada dokter spesialis yang berkompeten apabila pelayanan tersebut
ada di dalam RS atau merujuk ke RS lain apabila pelayanan yang dibutuhkan tidak
ada di RS.

D. Asesmen Khusus
1. Asesmen Nutrisi
Asesmen Nutrisi terdiri dari :
a. Skrining Gizi untuk pasien rawat jalan maupun rawat inap yang dilakukan oleh
perawat pada saat asesmen rawat jalan maupun asesmen awal keperawatan rawat
inap.

b. Asesmen gizi oleh ahli gizi

Asesmen gizi oleh ahli gizi merupakan asesmen terhadap pasien rawat inap yang
telah dilakukan skrining nutrisi oleh perawat.

1) Ahli Gizi melakukan Pengkajian Gizi untuk semua pasien baru yang telah
diskrining oleh perawat dengan metode NRS dalam waktu 2x24 jam.
2) Ahli gizi melakukan asuhan gizi lengkap untuk pasien rawat inap yang
memiliki criteria NRS ≥ 3. Untuk pasien yang nilainya < 3 akan dilakukan
pengkajian ulang 7 hari kemudian.
Hasil pengkajian dituliskan di Formulir Skrining Gizi nak daan Skrining Gizi
Pasien Dewasa.
3) Ahli Gizi melakukan asuhan Gizi lengkap menggunakan ADIME :
a) Asesmen :
 Pengukuran Antropometri
 Biokimia
 Keadaan Klinis/ Fisik
Pan/RKM/03/Rev.00 12
  Riwayat Gizi
 Pola makan pasien
b) Diagnosis Gizi
Diagnosis Gizi berdasarkan Problem, Etiologi, dan Sign
c) Intervensi Gizi
Ahli Gizi menentukan diet dan menghitung kebutuhan zat gizi pasien dan
melakuakn perencanaan intervensi lainnya seperti konsultasi gizi.
d) Monitoring dan Evaluasi
Hasil asuhan gizi dituliskan dalam Formulir Asuhan Gizi Dewasa, Formulir
Asuhan Gizi Anak, Formulir Asuhan Gizi Neonatus.

2. Asesmen Nyeri
Asesmen nyeri adalah suatu tindakan melakukan penilaian rasa nyeri pada pasien di
rumah sakit yang terdiri dari asesmen awal dan asesmen ulang nyeri.
Asesmen nyeri awal adalah suatu tindakan melakukan penilaian rasa sakit/ nyeri pada
saat pasien dilayani pertama kali di rawat jalan, IGD, maupun rawat inap.
Asesmen nyeri ulang adalah suatu tindakan melakukan penilaian ulang rasa sakit/
nyeri pada pasien yang telah dilakukan asesmen nyeri awal maupun yang telah
dilakukan pengelolaan nyeribaik baik di rawat jalan, IGD, rawat inap, rawat khusus
ICU, HDN, maupun Hemodialisa, sampai pasien terbebas dari rasa nyeri.

Pelaksanaan asesmen nyeri sesuai dengan Panduan Manajemen Nyeri :

a. Asesmen Awal Nyeri
1) Semua pasien yang diperiksa di Rumah Sakit Mardi Rahayu baik pasien aanak
maupun dewasa, pasien yang ada di IGD, Instalasi Rawat Jalan, Instalasi
Rawat Inap, pasien yang akan operasi, pasien di ICU, HDN, maupun Peresti
harus dilakukan asesmen awal nyeri.
2) Asesmen awal nyeri dilakukan dengan cara anamnesa kepada pasien,
pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan tanda-tanda vital.
3) Anamnesa terhadap keluhan nyeri pada pasien, hal-hal yang ditanyakan pada
pasien saat melakukan anamnesa adalah sebagai berikut :
 Onset
 Provocating (Penyebab)
 Quality (Kualitas)
 Region (Lokasi)
 Severate (Skala)
b. Asesmen Ulang Nyeri
1) Asesmen ulang nyeri dilakukan kepada pasien yang telah dilaakukan
penanganan/ pengelolaan nyeri atau dilakukan tiap 30 menit s/d 1 jam setelah
pemberian obat nyeri.

Pan/RKM/03/Rev.00 13
 2) Asesmen ulang nyeri dilakukan oleh perawat pada waktu :
 Tiap shift
 Pada saat pengukuran tanda-tanda vital pasien
 1 jam setelah tatalaksana nyeri atau sesuai jenis dan onset obat.
 Setelah pasien menjalani prosedur operasi/ tindakan lain yang
menimbulkan rasa sakit.
 Sebelum transfer pasien antar ruang/ bagian
 Sebelum pasien pulang dari Rumah Sakit
3) Untuk pasien yang mengalami nyeri kardiak (jantung), dilakukan asesmen
ulang tiap 5 menit setelah pemberian nitrat atau obat-obat intravena.
c. Penilaian rasa sakit/ nyeri dilakukan dengan menggunakan alat ukur yang sesuai
untuk masing-masing pasien.
d. Dokter/ perawat melakukan tindakan/ intervensi sesuai dengan derajat nyeri yang
diderita pasien.
e. Hasil asesmen nyeri awal didokumentasikan dalam rekam medis pasien, yaitu di
Formulir Pengkajian IGD, Pengkajian Keperawatan, dan Pengkajian Medis pasien
rawat inap, serta Pengkajian medis rawat jalan, untuk asesmen ulang nyeri, dicatat
pada formulir “Catatan Perkembangan Terintegrasi”.
f. Hasil asesmen nyeri diinformasikan kepada pasien/ keluarga dan
didokumentasikan dalam rekam medis pasien.
g. Penilaian/ Pengukuran Nyeri
Untuk menilai nyeri ada beberapa cara/ tool yang dipakai untuk mengukur nyeri.
Dibawah ini skala nyeri yang digunakan di Rumah Sakit Mardi Rahayu :
 Numeric Rating Scale (NRS) untuk pasien dewasa dan anak diatas usia 7
tahun dan dapat menggunakan angka untuk melambangkan intensitas nyeri
yang dirasakan.
 Wong Baker Faace Pain Scale (WBFPS) untuk pasien dewasa dan anak > 3
tahun yang tidak dapat menggambarkan intensitas nyerinya dengan angka.
 Face, Leg, ctivity, Cry, Consolability (FLACC) digunakan pada anak usia < 3
tahun yang belum dapat berkomunikasi, atau pada pasien NICU yang tidak
dalam pengaruh sedasi.
 Critical Care Pain Observation Tools (CCPOT) digunakan pada pasien yang
dalam pengarug sedasi/ tidak sadar dan pasien yang dirawat di ICU dengan
menggunakan ventilator.

3. Asesmen Resiko Jatuh

Setiap pasien yang masuk dan dirawat di rumah sakit memiliki resiko untuk jatuh
terkait dengan penyakitnya atau alasan pasien dirawat. Oleh karena itu pengkajian
reiko jatuh dilakukan untuk mengidentifikasi/mengenali apakah pasien memiliki
kemungkinan besar untuk jatuh (berisiko tinggi jatuh) atau tidak (berisiko rendah
jatuh). Untuk pasien rawat jalan juga harus dinilai resiko jatuh dengan melihat
kondisi pasien sehingga dapat dilakukan intervensi terhadap kondisi pasien tersebut.

Pan/RKM/03/Rev.00 14
 a. Penilaian Resiko jatuh menggunakan Skala Humpty Dumpty (modifikasi) untuk
pasien anak – anak dan Skala Morse (modifikasi) untuk pasien dewasa dan
geriatri.
b. Penilaian dilakukan saat pasien akan dirawat
c. Penilaian ulang dilakukan :
1) Setiap 3 hari sekali
2) Jika akan transfer ke unit lain, unit baru membuat penilaian
3) Jika pasien jatuh saat dalam masa perawatan di RS
4) Terjadi perubahan status klinis meliputi perubahan kondisi fisik, fisiologis,
dan psikologis; contohnya perubahan kesadaran, perubahan pola eliminasi,
perubahan perilaku, hipotensi, hipoglikemi, kelemahan fisik, dll.
5) Dilakukan apabila pasien mendapat penambahan obat-obat yang
mengakibatkan kelemahan umum, penurunan tekanan darah, penurunan kadar
gula, dan yang mengakibatkan mengantuk. Diantaranya: obat-obat anesthesia,
sedative, hipnotik, diuretik, antidiabetik, dan antihipertensi
6) Post operasi
d. Pasien untuk resiko jatuh dilakukan intervensi dan monitoring setiap shift.
e. Untuk mengubah kategori beresiko jatuh menjadi tidak beresiko, dinilai ulang
setiap shift, 2 kali berturut – turut

Pelaksanaan pengkajian resiko jatuh sesuai dengan Panduan Resiko Jatuh.

4. Asesmen Discharge
Rencana pemulangan pasien dimulai dari asessmen awal saat pasien masuk rumah
sakit, saat pasien di ruang rawat inap dan saat pasien akan dipulangkan dari rumah
sakit.
a. Asesmen awal saat pasien masuk rumah sakit.
Identifikasi pasien : pasien dengan resiko tinggi membutuhkan discharge planning
yang baik dan optimal, yang masuk dalam kriteria pasien resiko tinggi adalah :
 Usia ≥ 65 tahun
 Pasien yang tinggal sendirian
 Pasien dengan kasus Stroke, serangan jantung, PPOK,AIDS atau pasien
dengan penyakit yang mengancam jiwa lainnya.
 Pasien berasal dari panti jompo
 Pasien tunawisma
 Dirawat kembali dalam 30 hari
 Pasien dengan percobaan bunuh diri
 Pasien tidak dikenal/ tanpa identitas
 Pasien korban kasus kriminal
 Pasien tidak bekerja/ tidak memiliki asuransi
 Pasien Perinatologi resiko tinggi

Pan/RKM/03/Rev.00 15
 b. Saat pasien di ruang rawat inap
1) Membuat prioritas tentang hal – hal yang dibutuhkan oleh pasien.
2) Pendekatan multidisiplin dalam menyusun perencanaan dan pengelolaan
pasien.
3) Diskusi dengan pasien dan keluarga mengenai alasan pasien dirawat,
tatalaksana, prognosis dan rencana pemulangan pasien.
4) Menanyakan kepada pasien siapa yang diinginkan untuk merawatnya setelah
pulang dari rumah sakit.
5) Apabila pasien ingin dirawat oleh keluarganya, libatkan keluarga dalam
rancangan discharge planning.
6) Hal – hal yang perlu diketahui oleh pemberi pelayanan/ keluarga pasien
sepulangnya dari rumah sakit
a) Rencana pemulangan pasien
b) Kondisi medis pasien
c) Perawatan pasien selanjutnya
d) Dampak finansial
e) Penggunaaan alat bantu pasien bila diperlukan
7) Jika pasien menolak keterlibatan keluarga dalam diskusi, petugas harus
mengkomunikasikan dengan keluarga dan menghargai keinginan pasien.
8) Jika terdapat konflik antara keinginan pasien dan keluarganya dalam
merancang discharge planning maka petugas harus melakukan peninjauan
ulang mengenai rencana perawatan dan mencari pemecahan masalah tersebut
dengan mendiskusikannya dengan multidisiplin.
9) Mempersiapkan apabila ada peralatan tambahan yang diperlukan pasien
setelah pulang dari rumah sakit, seperti : krug, walker,tripot, oksigen, kasue
dikubitus.
10) Mendiskusikan dengan keluarga alat transportasi yang dapat digunakan,
seperti ambulan atau mobil pribadi

c. Saat pasien akan dipulangkan dari rumah sakit :

1) Setelah pasien dinyatakan tidak memerlukan perawatan di rumah sakit maka
sebaiknya pasien segera dipulangkan dan memperoleh discharge planning
yang sesuai.
2) Yang berwenang memutuskan bahwa pasien boleh pulang atau tidak adalah
dokter penanggung jawab pasien (DPJP) dan atau konsultan penanggungjawab
pasien.
3) Pastikan bahwa pasien dan keluarga berperan aktif dalam perencanaan dan
pelaksanaan pemulangan pasien.
4) Lakukan penilaian pasien secara menyeluruh, baik kondisi fisik, mental,
emosional, spiritual dengan mempertimbangkan juga aspek sosial, budaya dan
finansial pasien
Pan/RKM/03/Rev.00 16
 5) Kriteria pasien yang diperbolehkan pulang sesuai dengan asesmen ulang rawat
inap tentang asesmen pemulangan yaitu :
a) Status fungsional : pasien dapat menerima diet tanpa mual muntah
setidaknya 12 jam sebelum dipulangkan,mampu melakukan aktivitas
sehari –hari secara mandiri atau aktivitas tersebut dapat dilakukan dengan
bantuan pengasuh/keluarga tanpa bantuan tenaga profesional, mampu
BAB/BAK tanpa hambatan setidaknya 12 jam sebelum pemulangan
pasien.
b) Tanda – tanda vital : Tekanan Darah, Nadi, Respirasi, Suhu dalam batas
normal.
6) Tentukan tempat perawatan selanjutnya setelah pasien dipulangkan dari rumah
sakit sesuai kondisi dan kebutuhan pasien, seperti :
a) Perawatan di rumah dengan menggunakan peralatan tambahan untuk
penunjang perawatan pasien.
b) Perawatan di rumah tanpa perawatan khusus
c) Perawatan di rumah dengan pendampingan perawat/ carer
d) Rumah sakit/fasilitas perawatan jangka panjang
e) Panti jompo
7) Jika tempat perawatan selanjutnya tidak memadai maka pasien tidak dapat
dipulangkan.
8) Identifikasi pasien yang memerlukan perawatan khusus seperti perawatan
kebersihan diri, nutrisi dan diskusikan dengan keluarga cara memenuhinya dan
berikan dukungan tambahan.
9) Diskusikan dengan pasien dan keluarga kesepakatan mengenai rencana
keperawatan yang harus dilakukan selanjutnya.
10) Mengatur proses pemulangan pasien.
11) Memastikan bahwa pasien dan keluarga telah memperoleh informasi secara
adekuat/ lengkap.
12) Untuk pasien yang menghendaki pulang atas permitaan sendiri /APS harus
diberi penjelasan mengenai resiko yang dapat timbul akibat pulang atas
permintaan sendiri.
13) Ringkasan/ resume discharge planning pasien berisi :
a) Alasan dirawat, diagnosa, komorbiditas.
b) Tindakan/ prosedur untuk diagnosa atau therapi.
c) Ringkasan riwayat dan pemeriksaan fisik.
d) Hasil laboratorium, Rongent ( yang penting/berhubungan ).
e) Therapi/ pengobatan.
f) Keadaan pulang.
g) Anjuran, seperti waktu kontrol, perawatan selanjutnya.
h) Nomor kontak yang dapat dihubungi apabila terjadi kondisi emergensi/
muncul masalah medis pasien.
Pan/RKM/03/Rev.00 17
 BAB IV
DOKUMENTASI

1. Kebijakan Asesmen dan Reasesmen Pasien

2. Panduan Asesmen Pasien
3. SPO-SPO terkait asesmen Pasien :
 SPO Asesmen Pasien Rawat Jalan
 SPO Asesmen Keperawatan
 SPO Asesmen Medis
 SPO Catatan Perkembangan Terintegrasi
4. Formulir-formulir asesmen seperti termuat dalam lampiran
5. Metodologi pendokumentasian proses kerja ini
 Dokter mendokumentasikan hasil asesmen di formulir asesmen medis dan Catatan
Perkembangan Terintegrasi
 Perawat mendokumentasikan hasil asesmen di formulir asesmen keperawatan dan
Catatan Perkembangan Terintegrasi
 Ahli Gizi mendokumentasikan hasil asesmen di formulir asesmen gizi dan Catatan
Perkembangan Terintegrasi.
 Tenaga Keterapian Fisik mendokumentasikan hasil asesmen di formulir asesmen
Rehabilitasi Medik dan Catatan Perkembangan Terintegrasi.
 Apoteker mendokumentasikan hasil asesmen di Formulir Asesmen Farmasi dan
Catatan Perkembangan Terintegrasi.

Ditetapkan di Kudus
Pada tanggal 2 Januari 2014
Plt. Direktur Utama

Dr. Khrisna Nugraha Widjaja

Pan/RKM/03/Rev.00 18